Parte Ⅰ La concentración sérica de vancomicina como predictor diagnóstico de daño renal agudo nefrotóxico en pacientes críticos
May 10, 2023
Abstracto
El impacto de las concentraciones séricas de vancomicina es un tema controvertido. Resultados: 182 pacientes críticos fueron evaluados con vancomicina y 63 pacientes fueron incluidos en el estudio. AKI ocurrió en el 44,4 por ciento de los pacientes en el sexto día de uso de vancomicina. La vancomicina superior a 17,53 mg/L entre el segundo y el cuarto día de uso fue predictor de DRA, precediendo al diagnóstico de FRA durante al menos dos días, con un área bajo la curva de 0.80 6 (IC 95 por ciento 0.624–0.987, p=0.011). En total, el 46,03% de los pacientes fallecieron y en el análisis de Cox los factores asociados fueron la edad, el FG estimado, la RCP y la vancomicina entre el segundo y el cuarto día. Discusión: Las pautas actuales de 2020 recomiendan usar el monitoreo AUC derivado de Bayesian en lugar de concentraciones mínimas. Sin embargo, debido al mayor número de análisis de laboratorio y la necesidad de una aplicación para calcular el AUC, muchos centros todavía utilizan niveles mínimos terapéuticos entre 15 y 20 mg/L. Conclusión: Los resultados de este estudio sugieren que un rango más estrecho de concentración sérica de vancomicina fue un predictor de LRA en pacientes sépticos en estado crítico, precediendo al diagnóstico de LRA en al menos 48 h, y puede ser una herramienta de monitoreo útil cuando el AUC no puede ser usado.
Palabras clave
Lesión renal aguda; nefrotoxicidad; vancomicina; septicemia;Beneficios de la cistanche.
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Introducción
El impacto de las concentraciones séricas de vancomicina en pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos (UCI) es un tema controvertido y es necesario mejorar el conocimiento de la sepsis y el uso seguro y eficaz de la vancomicina.
La sepsis es un diagnóstico frecuente en las UCI y corresponde a la etiología primaria de insuficiencia renal aguda en este escenario con alta mortalidad [1–5]. Por lo tanto, se justifica la administración temprana de antibióticos de amplio espectro [6].
La vancomicina se usa ampliamente en las UCI. Debido a los cambios farmacocinéticos del paciente crítico relacionados con la distribución, eliminación y metabolización del fármaco, existe un mayor riesgo de concentraciones subterapéuticas, que pueden comprometer el tratamiento e inducir resistencia bacteriana. Por otro lado, es un fármaco cuyo principal efecto secundario es la nefrotoxicidad [5–9].
Un área bajo la curva sobre la concentración inhibitoria mínima (AUC/MIC) igual o superior a 400, que determina la actividad óptima del antimicrobiano, se obtiene generalmente en pacientes con una concentración sérica de vancomicina en el valle de 15 a 20 mg/L . Dichos valles rara vez son necesarios para lograr este objetivo de AUC y pueden exceder y causar toxicidad [10,11]. La asociación entre la concentración sérica de vancomicina y los resultados clínicos está poco estudiada.
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Materiales y métodos
Los pacientes que ingresaron a la UCI del hospital de la Facultad de Medicina de Botucatu de agosto de 2016 a julio de 2017 e iniciaron vancomicina en las 48 h anteriores fueron incluidos en un estudio de cohorte prospectivo. La herramienta quick-SOFA se utilizó para identificar a los pacientes con sepsis [2]. La dosis inicial de vancomicina fue de 25 mg/kg en el mantenimiento de 15 mg/kg. El intervalo de dosificación fue de 12/12 h hasta 96/96 h, variando según la concentración sérica.
Se excluyeron los siguientes pacientes: pacientes que desarrollaron IRA en menos de 48 h desde el inicio del uso de vancomicina, pacientes con IRA instalada antes de la introducción de vancomicina, pacientes con IRA de otras etiologías (IRA obstructiva, vascular, glomerular o isquémica), trasplante de riñón, o estadio V de enfermedad renal crónica (con aclaramiento de creatinina sérica estimado o medido inferior a 15 ml/min), pacientes que estaban embarazadas o menores de 18 años.
Este estudio fue registrado en el Registro Brasileño de ensayos clínicos (ReBEC) con el Número RBR-4zrwtz y fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Medicina de Botucatu con el número CAAE 65827117.4.0000.5411. Toda la investigación se realizó siguiendo la normativa vigente y se obtuvo un consentimiento informado por escrito de todos los participantes o de sus tutores legales.
Al paciente incluido en el estudio se le tomaba diariamente su evaluación clínica y de laboratorio por el mismo observador, quien consultaba su historia clínica electrónica hasta que finalizaba su tratamiento con vancomicina o su evolución clínica.
Se consideró el valor más bajo de creatinina basal en 6 meses si se disponía de creatinina previa o de creatinina más baja durante la hospitalización por no estar el paciente en diálisis. KDIGO utilizó las definiciones de LRA como cualquiera de las siguientes: aumento de la creatinina sérica de 0,3 mg/dl o más en 48 h, o aumento de la creatinina sérica a 1,5 veces el valor inicial o más en los últimos 7 días, o diuresis inferior a 0,5 ml/kg/h durante 6 h [5].
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Las concentraciones séricas tóxicas, subterapéuticas y terapéuticas se definieron como concentraciones mínimas superiores a 20 mg/L, inferiores a 15 mg/L y entre 15 y 20 mg/L, respectivamente, en dos dosis consecutivas.
Se calcularon frecuencias y medidas de tendencia central y dispersión para las variables categóricas y continuas, respectivamente, y se establecieron como variables de resultado: LRA y muerte. Se utilizó la prueba t de Student para comparar variables paramétricas entre dos grupos y la prueba de Mann-Whitney para variables no paramétricas. Las variables categóricas se compararon con la prueba de chi-cuadrado o exacta de Fisher. Las variables con asociaciones univariadas significativas se consideraron candidatas para el análisis de regresión de Cox, que se realizó mediante selección de variables hacia atrás, con el criterio de salida establecido en p < 0.20.
Se construyeron curvas ROC para evaluar los puntos de corte de la concentración sérica de vancomicina como predictores del diagnóstico y pronóstico de LRA en los momentos hasta el segundo día (T0-2), entre el segundo y el cuarto día (T{{ 1}}), y entre el cuarto y el sexto día (T4-6).
Las áreas bajo la curva (AUC) entre {{0}}.7 y 0.79 se consideraron un desempeño satisfactorio y entre 0.8 y 0.89 un desempeño óptimo.
Usando la fórmula de Lee para un error alfa de 0.05 y un poder de estudio del 80 por ciento, se realizó el cálculo del tamaño de la muestra, y considerando que la prevalencia del resultado AKI sería un 30 por ciento mayor en pacientes con una concentración tóxica de vancomicina [12], se estimaron 30 pacientes con concentraciones tóxicas y 30 sin concentraciones tóxicas (total de 60 pacientes).
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Efectividad de la Cistanche en la Lesión Renal Aguda
La lesión renal aguda (AKI, por sus siglas en inglés) es una afección caracterizada por un daño renal rápido que puede provocar una disminución de la producción de orina, desequilibrios electrolíticos y complicaciones que amenazan la vida del paciente. Actualmente no existen tratamientos convencionales efectivos para prevenir o retrasar la progresión de la LRA, lo que genera interés en terapias alternativas como la medicina tradicional china (MTC).
Se ha descubierto que Cistanche, una planta utilizada durante siglos en la medicina tradicional china, tiene efectos terapéuticos potenciales sobre la LRA. Investigaciones recientes indican que el extracto de Cistanche puede proteger los riñones contra el estrés oxidativo, la inflamación, la apoptosis y la fibrosis renal, todos asociados con la lesión renal aguda.
Los estudios en animales han demostrado que el extracto de Cistanche reduce el daño renal al promover la regeneración en las células tubulares, prevenir la apoptosis celular y mejorar la tasa de filtración glomerular. Además, los ensayos clínicos han demostrado que el extracto de Cistanche aumenta la producción de orina, mejora la TFG y reduce los niveles de nitrógeno ureico en sangre y creatinina sérica en pacientes con LRA.
El extracto de Cistanche se ha utilizado en combinación con otras hierbas medicinales chinas tanto en modelos animales como en ensayos con humanos, lo que indica que la terapia combinada puede mejorar la función renal y prevenir o reducir la formación de cicatrices renales en pacientes con LRA.
A pesar de los resultados prometedores, la dosificación ideal y la seguridad a largo plazo del extracto de Cistanche requieren estandarización y una mayor investigación. No obstante, la evidencia actual sugiere que Cistanche tiene el potencial de ser una terapia alternativa o complementaria eficaz para el tratamiento de la LRA. Los pacientes deben consultar con su proveedor de atención médica antes de considerar cualquier terapia alternativa para evitar efectos adversos y garantizar la seguridad.
Para concluir, el desarrollo del extracto de Cistanche como terapia potencial para la LRA podría mejorar significativamente el manejo y la prevención de esta grave afección médica. Se necesitan más estudios y estandarización para evaluar todo el potencial farmacológico del extracto de Cistanche en el tratamiento de la LRA.
Referencias
1. Lentini, P.; DeCal, M.; Clementi, A.; Ángel, A.; Ronco, C. Sepsis y AKI en pacientes de la UCI: el papel de los biomarcadores plasmáticos. crítico Cuidado Res. Practica 2012, 2012, 856401.
2. Cantante, M.; Deutschmann, CS; Seymour, CW; Shankar-Hari, M.; Annane, D.; Bauer, M.; Bellomo, R.; Bernardo, GR; Chiché, J.; Coopersmith, CM; et al. Definiciones del Tercer Consenso Internacional para Sepsis y Shock Séptico (Sepsis3). JAMA 2016, 315, 801–810.
3. Schrier, RW; Wang, W. Insuficiencia renal aguda y sepsis. N. ingl. J.Med. 2004, 351, 159–169.
4. Zarjou, A.; Agarwal, A. Sepsis y lesión renal aguda. Mermelada. Soc. nefrol. 2011, 22, 999–1006.
5. Enfermedad renal: mejora de los resultados globales (KDIGO) Grupo de trabajo sobre lesiones renales agudas. Guía de práctica clínica KDIGO para la lesión renal aguda. Riñón Int. Suplemento 2012, 2, 1–138.
6. Eyler, RF; Mueller, B. Dosificación de antibióticos en pacientes en estado crítico con lesión renal aguda. Nat. Rev. Nephrol. 2011, 7, 226–235.
7. Lewis, SJ; Mueller, BA Dosificación de antibióticos en pacientes con lesión renal aguda. J. Intensiv. Cuidado Med. 2014, 31, 164–176.
8. Zamoner, W.; Freitas, FM; prendas, DSS; Oliveira, MG; Balbi, AL; Ponce, D. Farmacocinética y farmacodinámica de antibióticos en pacientes críticos con lesión renal aguda. Farmacol. Nada Perspectiva. 2016, 4, e00280.
9. Hiramatsu, K. Resistencia a la vancomicina en estafilococos. Resistencia a las drogas. Actualizaciones 1998, 1, 135–150.
10. Rybak, MJ; Lomaestro, BM; Rotschafer, JC; Möllering, R., Jr.; Craig, W.; Billeter, M.; Dalovisio, JR; Levine, DP Monitoreo terapéutico de vancomicina en adultos resumen de recomendaciones de consenso de la Sociedad Estadounidense de Farmacéuticos del Sistema de Salud, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América y la Sociedad de Farmacéuticos de Enfermedades Infecciosas. Farmacoterapia 2009, 29, 1275–1279.
11. Pescador, M.; Lomaestro, B.; Rotschafer, JC; Möllering, R., Jr.; Craig, W.; Billeter, M.; Dalovisio, JR; Levine, DP Monitoreo terapéutico de vancomicina en pacientes adultos: una revisión de consenso de la Sociedad Estadounidense de Farmacéuticos del Sistema de Salud, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América y la Sociedad de Farmacéuticos de Enfermedades Infecciosas. Soy. J. Health-Syst. Farmacia 2009, 66, 82–98.
Soldador Zamoner 1, Karina Zanchetta Cardoso Eid 1 , Lais Maria Bellaver de Almeida 1 , Isabella Gonçalves Pierri 1 , Adriano dos Santos 2 , André Luis Balbi 1 y Daniela Ponce 1
1. Facultad de Medicina de Botucatu, Universidad del Estado de São Paulo—UNESP, Botucatu 18618-687, SP, Brasil; karinaeid27@gmail.com (KZCE); bellaver.lais@gmail.com (LMBdA); isagpierri@gmail.com (IGP); andre.balbi@unesp.br (ALBA); daniela.ponce@unesp.br (PD)
2. Clínicas de Farmacia Hospitalaria, Facultad de Medicina de Botucatu, Botucatu 18618-687, SP, Brasil; adrianosantosbtu@yahoo.com.br