Segunda parte Erradicación de Helicobacter Pylori en candidatos a trasplante renal

Resultados

En total, se analizaron 83 pacientes con una mediana de edad de 47 años (RIC: 38 - 56). Las principales enfermedades de base fueron la hipertensión arterial sistémica y la diabetes mellitus, mientras que el principal tipo de diálisis fue la hemodiálisis. La mediana de duración de la diálisis antes de la endoscopia digestiva alta fue de 14 meses (RIC: 6 - 48). En la tabla 1 se presentan las características demográficas y clínicas de los pacientes pretrasplante.

El estudio mostró una prevalencia del 61,4 por ciento de H. pylori. La histología demostró 98 por ciento de positividad como método diagnóstico para H. pylori y la prueba rápida de ureasa, 60,8 por ciento. La prueba rápida de ureasa detectó H. pylori por separado en un solo paciente. De los 51 pacientes que dieron positivo para H. pylori, 18 se perdieron durante el seguimiento. Así, 33 pacientes formaron parte del protocolo de tratamiento. La tasa de erradicación de la infección fue del 48,5 por ciento (Figura 1).

Los resultados fueron positivos en el 96,4 por ciento de las endoscopias. La lesión más frecuente fue la pangastritis exantemática. Pocos pacientes tenían úlceras. Solo un paciente presentó una lesión precancerosa, que fue el esófago de Barrett. No se detectaron lesiones malignas. No hubo asociaciones entre los hallazgos endoscópicos, la sintomatología y la presencia de H. pylori según la prueba exacta de Fisher (tabla 2).

Los síntomas gastrointestinales fueron reportados por el 61,4 por ciento de los pacientes. No se presentó dolor epigástrico en pacientes con hallazgos endoscópicos de úlcera. Las náuseas y la pirosis fueron síntomas frecuentes. Hubo una tendencia a que los vómitos se asociaran más con pangastritis exantemática (tabla 3).

Tras 7 días de seguimiento por contacto telefónico, todos los pacientes presentaban un buen cumplimiento del tratamiento. El cumplimiento completo se confirmó cuando los pacientes regresaron a un nefrólogo después de 14 días de tratamiento; el tratamiento no incluía la toma de píldoras supervisada.

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Discusión

Se encontró una alta prevalencia de H. pylori en candidatos a trasplante renal. La asociación de métodos diagnósticos fue desventajosa para la detección de H. pylori por endoscopia digestiva alta. La tasa de erradicación tras utilizar el esquema triple durante 14 días fue baja en los pacientes incluidos.

La tasa de erradicación de H. pylori en la población general tras el tratamiento con el esquema triple de primera línea (inhibidor de la bomba de protones, amoxicilina y claritromicina) ha disminuido en los últimos años, especialmente tras el uso del esquema más corto (7 días)15. Era del 93,5 por ciento en 2003 y para el 2012 se había reducido al 78,8 por ciento 15. Algunos metanálisis muestran tasas de erradicación más altas con un tratamiento más largo de 14 días16,17,18,19. Revisiones recientes de la literatura demostraron que el aumento de la duración de la triple terapia aumentó la tasa de erradicación de H. pylori (72,9 vs. 81,9 por ciento), independientemente del tipo y la dosis de antimicrobianos17.

La tasa de erradicación de H. pylori en pacientes con enfermedad renal crónica varía según los esquemas antimicrobianos utilizados, ya sean triples, cuádruples o secuenciales. En el estudio de Seyyedand y colaboradores, el esquema triple con 30 mg de lansoprazol dos veces al día, 250 mg de claritromicina dos veces al día y 500 mg de amoxicilina dos veces al día durante 14 días, presentó una tasa de erradicación de H. pylori del 76,7 por ciento20. Otro estudio clínico prospectivo doble ciego comparó dos grupos de pacientes con enfermedad renal crónica. Un grupo de 35 pacientes recibió la dosis completa del esquema con 20 mg de omeprazol, 500 mg de claritromicina y 1000 mg de amoxicilina dos veces al día durante 14 días, mientras que el otro grupo de 31 pacientes recibió los mismos medicamentos durante el mismo período, pero una vez. un día. La tasa de erradicación de ambos grupos fue del 73 por ciento sin diferencia estadística entre los dos regímenes (p= 0.973)21.

Aunque nuestros pacientes prefirieron el marco de tiempo prolongado del tratamiento triple, encontramos una tasa de erradicación más baja. Esto pudo deberse a un mal cumplimiento del tratamiento prolongado oa una resistencia desconocida a alguno de los medicamentos utilizados, especialmente a la claritromicina. La resistencia a la claritromicina sigue siendo la causa más común de fracaso de la triple terapia, y el período de tratamiento no afecta las altas tasas de resistencia a la claritromicina en la población general13. En un estudio anterior que evaluó las 5 macrorregiones de Brasil, la resistencia bacteriana a la claritromicina varió del 15 al 20 por ciento 22. El presente estudio no pudo evaluar la resistencia a la claritromicina, ya que no se realizó cultivo ni antibiograma13.

La influencia de los parámetros histológicos preterapéuticos en la tasa de erradicación de H. pylori sigue siendo controvertida. Georgopoulos y colaboradores sugirieron que la coexistencia de puntajes elevados de grado y actividad de gastritis antral con cualquier grado de gastritis del cuerpo puede afectar favorablemente el resultado del tratamiento, apoyando la idea de la difusión facilitada de antibióticos en la mucosa inflamada23. Sin embargo, en el presente trabajo encontramos una menor tasa de erradicación, aunque el hallazgo endoscópico más prevalente fue la pangastritis y el enema.

H. pylori es el factor etiológico más importante del cáncer gástrico. H. pylori causa inflamación gástrica crónica que puede progresar a alteraciones precancerosas en gastritis atrófica y metaplasia intestinal. El riesgo de cáncer gástrico aumenta según la extensión y severidad de estas alteraciones precancerosas. La erradicación de H. pylori puede inducir la resolución de la inflamación gástrica, detener la progresión del daño de la mucosa gástrica, prevenir daño adicional al ADN inducido por H. pylori, mejorar la secreción de ácido gástrico y restaurar la normalidad del ambiente interno8. Por lo tanto, creemos que se debe considerar el tratamiento con un régimen antimicrobiano en pacientes con H. pylori y enfermedad renal crónica.

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Los pacientes con enfermedad renal crónica presentan un mayor riesgo de trastornos gastroduodenales. Se recomienda que todos los pacientes en hemodiálisis y diálisis peritoneal sean sometidos a evaluación endoscópica para reducir las posibilidades de desarrollar úlceras pépticas, especialmente en pacientes con antecedentes de sangrado gastroduodenal o uso de anticoagulantes y/o antiinflamatorios no esteroideos24. Utilizamos dos métodos de diagnóstico asociados con la endoscopia digestiva alta para aumentar la probabilidad de detección de H. pylori. La literatura demuestra alta sensibilidad y especificidad de la prueba rápida de ureasa, variando entre 80 y 100 por ciento y 97 y 99 por ciento, respectivamente16,25. Sin embargo, en el estudio actual, la detección de H. pylori mediante la prueba rápida de ureasa fue baja. Una desventaja de la prueba que podría explicar esta situación son los resultados falsos negativos debido a la reducción de la actividad de la ureasa causada por el uso reciente de antimicrobianos, compuestos de bismuto o PBI, o por aclorhidria. Además, la presencia de sangrado gástrico por uremia reduce la sensibilidad y especificidad del método. Además, la cantidad de bacterias presentes afecta la sensibilidad de la prueba; las cantidades superiores a 10,000 en la muestra indican resultados positivos, mientras que las cantidades inferiores pueden generar falsos negativos. La prueba rápida de ureasa debe realizarse con una biopsia de una región gástrica (antro), a diferencia de la histología de una biopsia de dos regiones gástricas (cuerpo y antro). Por ahora, sugerimos que la asociación de ambos métodos en nuestros pacientes aumentó los costos de evaluación y no condujo a un aumento en la tasa de detección.

Los pacientes con enfermedad renal crónica tienen una alta incidencia de enfermedades gastrointestinales, aunque la aparición y el tipo de síntomas pueden variar considerablemente entre pacientes11. Muchos síntomas gastrointestinales, como anorexia, náuseas, vómitos y dispepsia, son comunes en pacientes con enfermedad renal crónica que esperan un trasplante renal. Estos síntomas pueden ser indicativos de uremia o el resultado de medicamentos y desequilibrio electrolítico, lo que dificulta predecir con seguridad la presencia de una lesión significativa en el tracto gastrointestinal superior. Sin embargo, muchos pacientes con enfermedad renal crónica con úlcera péptica se encuentran asintomáticos26,27 y pueden presentar importantes complicaciones antes y después del trasplante renal, especialmente durante el período de alta inmunosupresión28. Este hallazgo es muy relevante, ya que una úlcera péptica activa es una contraindicación para el trasplante renal29 y apoya fuertemente la recomendación de endoscopias digestivas altas antes del trasplante. No existe evidencia sólida sobre el papel del triaje de rutina con endoscopia digestiva alta para H. pylori en candidatos asintomáticos durante la evaluación previa al trasplante renal y no hay consenso entre los centros de trasplante30. En un estudio reciente realizado en el mismo centro de trasplante renal, Homse y colaboradores demostraron que se encontraron lesiones en el tracto gastrointestinal en todos los pacientes analizados, a pesar de que los pacientes no presentaban síntomas6. Se cree que los hallazgos del estudio justifican la recomendación de la endoscopia digestiva alta en la rutina de preparación para el trasplante renal en pacientes con enfermedad renal crónica.

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Este es uno de los primeros estudios para evaluar los resultados de las endoscopias gastrointestinales superiores para la preparación previa al trasplante y la eficacia del tratamiento de H. pylori en candidatos a trasplante renal. La verificación del cumplimiento del fármaco por contacto telefónico 7 días después del inicio del tratamiento también se consideró una fortaleza del estudio. El cumplimiento completo se confirmó cuando los pacientes fueron vistos por el nefrólogo después del final del tratamiento, pero no se realizó una toma de píldoras supervisada. Se encontró una asociación entre la infección por H. pylori y los hallazgos de la endoscopia digestiva alta en esta población. Se deben considerar algunas limitaciones del estudio, como el bajo número de pacientes analizados y las pérdidas de seguimiento, que en parte se debieron a las dificultades que tuvieron los pacientes para acceder a los centros de trasplante para repetir la endoscopia digestiva alta. Por lo tanto, nuestros resultados deben interpretarse con cautela. Otra limitación del estudio fue que no se realizó una endoscopia digestiva alta después del trasplante renal. No se incluyó en el estudio original, ya que la cobertura de su actuación en pacientes asintomáticos es limitada en el Sistema Nacional de Salud. Otra limitación fue que dos de los fármacos utilizados contra H. pylori se filtran durante la hemodiálisis (amoxicilina y claritromicina). Para minimizar este efecto, se indicó a los pacientes que tomaran estos medicamentos después de la hemodiálisis.

No existe un protocolo clínico para una evaluación endoscópica detallada y terapia de erradicación de H. pylori en pacientes en diálisis. Por lo tanto, se deben desarrollar estudios futuros para confirmar y ampliar los hallazgos del estudio actual24,31.

Conclusión

Se encontró una alta prevalencia de H. pylori en los candidatos a trasplante renal y la triple terapia antimicrobiana aplicada durante un largo período tuvo una baja tasa de erradicación. La realización de endoscopia digestiva alta de rutina en la evaluación pretrasplante detectó lesiones gastrointestinales en la mayoría de los pacientes y los hallazgos endoscópicos no se relacionaron con los síntomas. La asociación de la prueba rápida de la ureasa con la histología de la mucosa gástrica no incrementó la tasa de detección de H. pylori.

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Referencias

14. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, Bazzoli F, El-Omar E, Graham D, et al. Conceptos actuales en el manejo de la infección por Helicobacter pylori: el Informe de Consenso de Maastricht III. Intestino. 2007 junio;56(6):772-8.

15. Kim SE, Park MI, Park SJ, Moon W, Choi YJ, Cheon JH, et al. Tendencias en las tasas de erradicación de H. pylori por terapia triple de primera línea y factores relacionados en la terapia de erradicación. Korean J Intern Med. 30(6) de noviembre de 2015:801-7.

16. Calvet X, Sánchez-Delgado J, Montserrat A, Lario S, RamírezLázaro MJ, Quesada M, et al. Precisión de las pruebas de diagnóstico para Helicobacter pylori: una reevaluación. Clin Infect Dis. 2009 mayo;48(10):1385-91.

17. Yuan Y, Ford AC, Khan KJ, Gisbert JP, Forman D, Leontiadis GI, et al. Duración óptima de los regímenes para la erradicación de H. pylori. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dic;(12): CD008337.

18. Karatapanis S, Georgopoulos SD, Papastergiou V, Skorda L, Papantoniou N, Lisgos P, et al. "7, 10 y 14- días terapias triples estándar basadas en rabeprazol para la erradicación de H. pylori: ¿siguen siendo eficaces? Un ensayo aleatorizado". Acta Gastroenterol Bélgica. 2011;74:407-12.

19. Puig I, Baylina M, Sánchez-Delgado J, López-Gongora S, Suarez D, García-Iglesias P, et al. Revisión sistemática y metanálisis: terapia triple que combina un inhibidor de la bomba de protones, amoxicilina y metronidazol para el tratamiento de primera línea de H. pylori. J Quimioterapia antimicrobiana. 2016 octubre;71(10):2740-53.

20. Majidi MRS, Pirayyatlou PS, Rajabikashani M, Firoozabadi M, Majidi SS, Vafaeimanesh J. Comparación de regímenes de erradicación de Helicobacter pylori en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal. Banco Cama Gastroenterol Hepatol. 2018;11(1):15-9.

21. Ardakani MJE, Aghajanian M, Nasiri AA, MohagheghShalmani H, Zojaji H, Maleki I. Comparación de regímenes de terapia triple de media dosis y dosis completa para la erradicación de Helicobacter pylori en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal. Banco Cama Gastroenterol Hepatol. 2014;7(3):151-5.

22. Sanches BS, Martins GM, Lima K, Cota B, Moretzsohn LD, Ribeiro LT, et al. Detección de resistencia de helicobacter pylori a claritromicina y fluoroquinolonas en Brasil: un estudio observacional de encuesta nacional. Mundial J Gastroenterol. 2016 septiembre;22(33):7587-94.

23. Georgopoulos SD, Ladas SD, Karatapanis S, Mentis A, Spiliadi C, Artikis V, et al. Factores que pueden afectar el resultado del tratamiento de erradicación triple de helicobacter pylori con omeprazol, amoxicilina y claritromicina. Dig Dis Sci. 2000 Ene;45(1):63-7.

24. Sugimoto M, Hideo Y, Andoh A. Estado nutricional e infección por Helicobacter pylori en pacientes que reciben hemodiálisis. Mundial J Gastroenterol. 2018 abril;24(15):1591-600.

25. Vaira D, Perna F. ¿Qué tan útil es la prueba rápida de ureasa para evaluar el éxito de la terapia de erradicación de Helicobacter pylori? Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2007 noviembre;4(11):600-1.

26. Al-Mueilo SH. Lesiones gastroduodenales e infección por Helicobacter pylori en pacientes en hemodiálisis. Saudi Med J. 2004 agosto; 25 (8): 1010-4.

27. Milito G, Taccone-Gallucci M, Brancaleone C, Nardi F, Filingeri V, Cesca D, et al. Evaluación del tracto gastrointestinal superior en pacientes en hemodiálisis en espera de trasplante renal. Soy J Gastroenterol. 1983 junio; 78 (6): 328-31.

28. Ardalan MR, Etemadi J, Somi MH, Ghafari A, Ghojazadeh M. Sangrado gastrointestinal superior durante el primer mes después del trasplante renal en la era del micofenolato de mofetilo. Proceso de trasplante 2009;41:2845-7.

29. Dianne B, McKay EL, Milford NE, Tolkoff R. Manejo del paciente con insuficiencia renal. 6ª ed. Filadelfia: Saunders; 2000.

30. Bunchorntavakul C, Atsawarungruangkit A. Prevalencia de lesiones gastroduodenales asintomáticas e infección por Helicobacter pylori en candidatos a trasplante renal. J Med Assoc tailandés. 2014 noviembre; 97 (suplemento 11): S62-S68.

31. Sugimoto M, Yamaska ​​Y. Revisión de la infección por Helicobacter pylori y la insuficiencia renal crónica. Ther Apher Dial. 2011 febrero; 15 (1): 1-9.

Mariana E. Maioli1 Raquel FN Frange2 Cintia MC Grion2 Vinicius DA Delfino 2

1 Universidade Estadual de Londrina, Departamento de Clínica Médica, Londrina, PR, Brasil.

2 Pontifícia Universidade Católica, Departamento de Clínica Médica, Londrina, PR, Brasil.