Parte 2: El tratamiento de la insuficiencia cardíaca en pacientes con enfermedad renal crónica: dudas y novedades de las últimas directrices de ESC

Para más información. contactotina.xiang@wecistanche.com

4. Exámenes de diagnóstico renal y comparación entre diferentes criterios

Se han propuesto varios métodos y enfoques diagnósticos para la evaluación defunción renalen condiciones crónicas. Hasta ahora, no existe una definición y clasificación universales, lo que contribuye a complicar la definición y la gravedad de la ERC.

La modificación simplificada de la dieta enEnfermedad renalLa fórmula (MDRD) mostró algunas limitaciones, como el uso de masa corporal y la edad de los pacientes que mostraron una relación incorrecta entre la creatinina sérica y la variabilidad de la masa muscular. La fórmula de Cockcroft-Gault mostró la peor precisión en la medición de la TFGe; sin embargo, fue preciso en la mejora de la estratificación del riesgo de muerte en pacientes con IC, tal vez debido a la inclusión del peso en su fórmula (no incluida en mdRD). La modificación simplificada de la dieta en la enfermedad renal elriñón crónicoLa fórmula de colaboración epidemiológica (ERC-EPI), basada en creatinina sérica y cistatina C sérica, estimó con mayor precisión la TFGe real en todos los pacientes con IC, particularmente en aquellos con función renal preservada o moderadamente deteriorada [52,53]. La concentración de cistatina C se vio menos afectada por la edad,sexo, masa muscular, o dieta que la creatinina. En detalle, CKD-EPIcrea/cys y CKD-EPIys(CKD-EPI creatinina y fórmula de cistatina:177.6×(creatinina sérica(mg dL))-0.65×(cistatina sérica C(mg L))-0.57×edad-0.2) proporcionaron menos sesgo y estimaciones más precisas de la TFGe que la ERC-EPlcrea [54]. Recientemente, la nueva ecuación del Consorcio Europeo de la Función Renal mostró una mejor exactitud y precisión con un menor sesgo relacionado con la edad en comparación con las ecuaciones comúnmente utilizadas para estimar la TFG a partir de los niveles de creatinina sérica (SCr).

Haga clic aquí para conocer los beneficios del extracto de cistanche tubulosa

La limitación de la TFGe y la creatinina en la evaluación de la función renal debe conducir a la adición de varios marcadores y exámenes de laboratorio, con el fin de controlar profundamente la función renal. El nitrógeno ureico en sangre (BUN) se evaluó comúnmente en asociación con la función renal y la filtración glomerular reflejada, la reabsorción tubular y la activación neurohormonal. La principal diferencia entre sCr y BUN fue la reabsorción de BUN a nivel tubular. Recientemente, la relación BUN a creatinina fue capaz de diferenciar las enfermedades renales prerrenales e intrínsecas; en particular, la activación neurohormonal condujo a una reabsorción desproporcionada de BUN en comparación con la creatinina. Tanto el BUN como el cociente BUN-creatinina identificaron pacientes con IC con un mayor riesgo de resultados adversos. Además, la relación BUN a creatinina en orina predijo la eficiencia diurética y una diferencia significativa en la rehospitalización de la IC y la tasa de mortalidad a los 180 días [56]. La albuminuria fue principalmente un marcador de aumento de la permeabilidad glomerular y fracaso de la reabsorción tubular y afectó a alrededor del 20-30% de los pacientes con IC, particularmente aquellos con ERC asociada. La albuminuria fue un marcador de disfunción endotelial, inflamación, daño a los podocitos, reabsorción tubular interrumpida y congestión, y proporcionó información adicional sobre el mecanismo de insuficiencia renal además de la relación eGFR o BUN a creatinina [57l. La micro y macroalbulinuria se asociaron con un aumento de la mortalidad en la población de IC, independientemente de la TFGe, destacando así el concepto de que la albuminuria en sí misma podría acelerar la progresión de la disfunción renal a través de un deterioro en las células de recuperación en el espacio de Bowman y una sobrecarga crónica y daño al sistema transportador de megalina cubilina en el túbulo proximal.

La lesión tubulointersticial en la IC, medida por el aumento de las concentraciones urinarias de lipocalina asociada a la gelatinasa neutrófilos (NGAL), puede indicar daño renal, incluso en presencia de filtración glomerular normal. Poniatowski et al. reconocieron los NGALas en suero y orina como marcadores tempranos sensibles de disfunción renal en pacientes con IC crónica y creatinina sérica normal, pero redujeron la TFGe [58]. En detalle, la extensión del daño tubular se relacionó con el aumento de las concentraciones urinarias de tres marcadores urinarios de daño tubular: NGAL, N-acetil-beta-D-glucosaminidasa (NAG) ylesión renalmolécula 1 (KIM-1). Los aumentos en estos marcadores tubulares se relacionaron con un resultado más pobre en los pacientes con IC, incluso cuando la TFGe era normal.

Recientemente, el sodio urinario, evaluado en muestras urinarias puntuales, mostró datos interesantes en pacientes con IC aguda y crónica; La medición de la natriuresis temprana después de la hospitalización podría identificar de manera confiable a los pacientes con una respuesta diurética deficiente durante la hospitalización, que podrían requerir un ajuste de sus estrategias diuréticas [59]. En un estudio de un solo centro de pacientes ambulatorios con IC, se encontró una caída en la concentración de sodio en el punto urinario una semana antes de la hospitalización por IC. Por lo tanto, la evaluación ambulatoria del sodio urinario puntual puede ser un marcador fácilmente aplicable para guiar o iniciar el tratamiento y prevenir la hospitalización por AHF [60]. La etiología de la hipocloremia en pacientes con IC no solo se relacionó con el diurético utilizado, sino que también se asoció con la activación del RAAS y un efecto estimulante sobre las quinasas sin lisina, lo que puede aumentar la actividad renal del cotransportador de cloruro de sodio [61]. Un subanálisis del ensayo de evaluación de supervivencia de betabloqueantes (BEST) mostró que tanto la hipocloremia urinaria como la hiponatremia estaban relacionadas con un mal pronóstico en pacientes con IC, lo que sugiere el uso rutinario de muestras urinarias puntuales para monitorear la respuesta renal y ajustar el tratamiento de la IC [62].

5. Estrategia potencial para el uso correcto de los tratamientos de inhibición neurohormonal según la gravedad de la disfunción renal

Históricamente, la ERC representa una verdadera "pesadilla" al adaptar y optimizar la terapia de IC. Aunque las últimas guías de ESC recomendaron el uso concomitante de cuatro agentes después del diagnóstico de IC, no se dilucidó la posible estrategia de tratamiento en el espectro de ERC. Sobre la base del análisis de un ensayo más amplio que evaluó el antagonismo simpático y el tratamiento con inhibidores del RAAS, se recomendó el uso de terapia inhibitoria neurohormonal común en la ERC leve a moderada, incluso si algunos estudios parecían sugerir un papel protector de los bloqueadores B en pacientes con disfunción renal más grave. Las nuevas guías esc recomendaron el tratamiento cuádruple en pacientes con TFGe>60 ml/min/1,73 m². Se recomendaron inhibidores de SGLT-2 para todos los pacientes con HFrEF además de ACE-I/ARNI, un betabloqueante y un ARM. Este enfoque combinado puede cambiar repentinamente la fisiología renal, lo que podría conducir a un mayor riesgo de una disminución progresiva de la TFGe, incluso en pacientes con función renal normal. En esos pacientes, se debe realizar un seguimiento cuidadoso de la función renal y los electrolitos 3 o 4 semanas después del inicio de la terapia, con el fin de evitar el deterioro repentino de la TFGe y el aumento de potasio (K). En pacientes con TFGe 30-60 ml/min/1,73 m², se debe prescribir terapia triple con dosis bajas de bloqueador B, RAASinhibitores o ARNI y una dosis completa de inhibidores SGLT-2. Durante el seguimiento, podemos agregar ARM de dosis bajas si los niveles de creatinina permanecen estables, o aumentan en menos del 30%, y si K es<5 meq/l.="" more="" attention="" should="" be="" paid="" to="" patients="" with="" egfr="" 15-30="" ml/min/1.73="" m-,="" where="" we="" suggest="" starting="" with="" low-dose="" b-blockers="" and="" sglt-2="" inhibitors,="" adding="" raas="" inhibitors="" after="" the="" up-titration="" of="" the="" first="" two="" agents="" only="" if="" creatinine="" increases="" by=""><30% or="" k+=""><5 mmol/l.="" in="" patients="" with="" severe="" renal="" dysfunction,="" the="" multi-drug="" approach="" may="" become="" deleterious.="" the="" administration="" of="" lower="" dosages="" of="" b-blocker="" with="" the="" subsequent="" addition="" of="" ace-i="" without="" up-titration="" may="" be="">

En general, en pacientes con disfunción renal, recomendamos verificar la función renal y Kt después de 15 días de comenzar la terapia y luego cada 2 a 3 meses para alcanzar la dosis máxima tolerada. Si la creatinina sérica aumenta en>50% o más de 3.5mg/dL. el tratamiento debe suspenderse. La hiperpotasemia fue la causa más frecuente de interrupción del fármaco; se recomendó la titulación a la baja de los fármacos para la IC si K estaba entre 5,5 meq/L y 6 meq/L, y se aconsejó la interrupción temporal si el potasio estaba por encima de 6 megas/L (Figura 2). Al ajustar por la interrupción de ACE-I/ARB, la hiperpotasemia ya no se asoció con la mortalidad, lo que sugiere que puede ser un marcador de riesgo para la interrupción de ACE-I/ARB en lugar de un factor de riesgo para peores resultados. En pacientes con función renal normal y aumento aislado de K, el nuevo aglutinante de K como el patiromero y el ciclosilicato de circonio sódico redujeron sustancialmente los niveles séricos de Kf a largo plazo, lo que permitió la titulación y el mantenimiento de los inhibidores raAS y la terapia ARNI. Por lo tanto, ambos agentes se han probado de forma segura en pacientes con IC crónica como proveedores de efectos beneficiosos sobre el riesgo CV.

Por lo tanto, la combinación de fármacos actuales que salvan vidas de IC mejoró significativamente los criterios de valoración duros en la población de IC; por lo tanto, el objetivo fue utilizar una titulación secuencial de agentes individuales mientras se verificaba la función renal, los electrolitos y la presión arterial, evitando así los riesgos de efectos secundarios del tratamiento.

6. Conclusiones

La ERC en la IC se asocia con un peor pronóstico en todo el espectro de tfge. La recientemente propuesta "terapia cuádruple" de ic reduce significativamente la mortalidad y la hospitalización por IC también en pacientes con IC y ERC. A pesar de los efectos favorables de estos medicamentos para la IC, los estudios específicos que investigan el impacto del tratamiento con una TFGe inferior a 30 ml/min/m² siguen siendo escasos, y su seguridad debe confirmarse durante un largo período de observación. Por el contrario, el falso mito de administrar dosis objetivo inadecuadas o retirar las terapias de IC para evitar la enfermedad renal en etapa terminal resultó en un menor uso de estas terapias que salvan vidas, con un impacto significativo en el pronóstico de la IC. La aplicación extensiva de múltiples agentes de IC necesita precaución y monitoreo frecuente de patrones de laboratorio específicos, con especial atención durante la fase de titulación y la recurrencia de HF.