Tumor graso posquirúrgico: ¿los angiomiolipomas (AML) están relacionados con la técnica quirúrgica?

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Las masas renales benignas que fueron expuestas después de la cirugía conservadora de nefronas: "Tumor graso posquirúrgico". ¿Tiene relación con la técnica quirúrgica?

Mehmet Balasar, Mehmet Serkan Özkent, Arif Aydin, Hakan Hakkı Taskapu, Ahmet Atici, Gokhan Ecer, Mehmet Giray Sonmez

Resumen

Después de la cirugía conservadora de nefronas (NSS), la grasa posquirúrgicatumorpodría ser reportado erróneamente comoangiomiolipomadurante la obtención de imágenes radiológicas de algunos pacientes. En el presente trabajo estudiamos la grasa posquirúrgicatumordetectado después de NSS pero no cubierto antes en la literatura. Además, también evaluamos si la grasa posquirúrgicatumorestuvo relacionado con la técnica quirúrgica empleada. Se evaluaron de forma retrospectiva los pacientes ingresados ​​en el servicio de urología de nuestro hospital universitario desde 2014 hasta 2019 y operados con NSS abierto. Detectamos que esos 156 pacientes fueron operados con NSS. Nueve pacientes conangiomiolipomacomo patología primaria y se excluyeron del estudio cuatro pacientes con borde quirúrgico positivo. Los pacientes se dividieron en dos grupos en función de la reparación de latumorregión de extracción. En el Grupo 1, se utilizó tejido adiposo para la reparación y el Grupo 2 es el grupo de reparación primaria. En total, se incluyeron en el estudio 143 pacientes (Grupo 1=79 y Grupo 2=64). Sin diferencias demográficas y radiológicas, como número de pacientes, edad, género, posicionamiento detumor, localización masiva,tumordiámetro y sistema de puntuación de nefelometría RENAL, se detectaron entre los dos grupos. grasa posquirúrgicatumoresse detectaron en 28 pacientes del Grupo 1 y en dos pacientes del Grupo 2 (P < 0.001).="" en="" pacientes="" con="" márgenes="" quirúrgicos="" negativos="" después="" de="" nefrectomía="" parcial,="" las="" lesiones="" que="" se="" detectaron="" radiológicamente="">angiomiolipomase definió como "grasa posquirúrgicatumor." Esta masa que contenía solo tejido adiposo no mostró vascularización y realce ni aumento de tamaño durante al menos 1 año. Asumimos que estas lesiones deben seguirse como lesiones benignas que no requieren tratamiento adicional.

Introducción

Los carcinomas de células renales (RCC) constituyen del 90 al 95 por ciento de las masas detectadas en los riñones. Los CCR son la tercera neoplasia maligna más común entre los urogenitales.tumores(1). Su prevalencia ha aumentado tanto en Europa como a nivel mundial en los últimos 20 años. El tratamiento consiste en la resección quirúrgica total o parcial del riñón (2). Si bien en el pasado todas las masas renales se trataban con nefrectomía radical, en la actualidad, la nefrectomía parcial se ha convertido en la primera opción para tratar las masas renales. Inicialmente, esta técnica se aplicaba únicamente en el tratamiento de masas renales menores de 4 cm; sin embargo, la cirugía conservadora de nefronas (NSS) se utiliza incluso en el caso de masas renales que miden más de 7 cm (3-5). De acuerdo con las pautas de la Asociación Europea de Urología (EAU), se sugiere la planificación de NSS para tratar todas las masas Tla adecuadas (6). Las aplicaciones abiertas, laparoscópicas y robóticas son los modos aplicados para la nefrectomía parcial. Muchos estudios han demostrado resultados oncológicos similares para los tres enfoques. El principio fundamental es eliminar la masa por completo, dejando la capacidad máxima de los tejidos parenquimatosos normales sin que quede nada.tumoraltejidos (7-10).

Se aplican métodos como la resección en cuña y la enucleación según la experiencia del cirujano. Después de la remoción completa de la masa, la apertura es reparada principalmente mediante la colocación de tejido graso o agentes hemostáticos, como Surgicel y Spongostan, para controlar el sangrado(11).

angiomiolipomas(AML) se consideran masas renales benignas. En el pasado se consideraban hamartomas, pero en la actualidad están formados por una heterogéneatumorgrupo. Generalmente contienen tejido adiposo, muscular y vascular(12). Aunque todas las AML (angiomiolipomas)son células epitelioides perivascularestumores, la mayoría presentan diferentes patologías, características imagenológicas y comportamientos clínicos. Dado que la mayoría de las AML (angiomiolipomas)contienen una cantidad significativa de tejido graso, generalmente se diagnostican mediante tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN) al definir las características de imagen de los tejidos grasos en la masa(13). Aunque las AML (angiomiolipomas), que tienen un alto contenido de grasa y pueden diagnosticarse mediante imágenes, se denominan "LMA clásicas". (angiomiolipomas), "los desarrollos recientes los han presentado como diferentes tipos de AML renales (angiomiolipomas). Por ejemplo, se sabe que, además de los clásicos AML (angiomiolipomas), algunas AML trifásicas (angiomiolipomas), conocidos como AML bajos en grasa (angiomiolipomas), contienen solo una pequeña cantidad de células grasas y, a veces, se confunden con cánceres de riñón (14). El término “grasa posquirúrgicatumor" no se informó anteriormente en la literatura. Definimos este término como lesiones benignas que contienen tejido adiposo solamente y simulan AML en imágenes radiológicas, posiblemente debido a la reparación con tejido adiposo en la región de nefrectomía en pacientes que se sometieron a nefrectomía parcial; sin embargo, estos son AML no reales (angiomiolipomas).

La grasa posquirúrgicatumorse informa en imágenes de algunos pacientes después de NSS. Nuestro objetivo en este estudio fue compartir información sobre la grasa posquirúrgicatumorque detectamos después de NSS pero no se trató antes en la literatura. Además, evaluamos si estaba relacionado con la técnica quirúrgica aplicada.

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Materiales y métodos

Se evaluaron pacientes ingresados ​​en nuestro policlínico de urología con diferentes quejas o prediagnóstico de masa renal entre 2014 y 2021. Se les aplicó NSS abierta tras la detección de masa renal. Un total de 156 pacientes tuvieron nefrectomía parcial. Nueve pacientes con LMA (angiomiolipomas)como patología primaria y se excluyeron del estudio cuatro pacientes con borde quirúrgico positivo. En total, 143 pacientes fueron incluidos en el estudio.

Después de un examen completo, se registraron hallazgos tales como quejas de los pacientes al ingreso en el hospital, presencia de enfermedad adicional, dimensión y localización de la masa preoperatoria, tiempo operatorio, cantidad de sangrado, duración de la hospitalización y resultados patológicos. Se tomó preoperatoriamente una TC de abdomen contrastada (CACT) de todos los pacientes incluidos para evaluar la masa renal. Todos los pacientes también se sometieron a una TC de tórax para la estadificación preoperatoria.

Se utilizó el sistema de puntuación de nefelometría RENAL para decidir la intervención quirúrgica. Se registraron las medidas bioquímicas y hemogramas pre y postoperatorios y se compararon entre dos grupos. Todos los pacientes fueron divididos en grupos de riesgo para control de rutina 15 días después del alta. El protocolo de seguimiento postoperatorio se evaluó según lo mencionado en las guías de la EAU (15).

Para la población de pacientes se utilizó el protocolo de seguimiento de la American Urological Association (AUA) y/o las guías de la EAU(15,16). La evaluación postoperatoria en pacientes de bajo riesgo se realizó con ultrasonografía (USG) en el 6.° mes, CACT en el 12.° mes, USG en el 2.° año y CACT en el 3.° año. Los pacientes de riesgo medio y alto fueron evaluados con CACT en los meses postoperatorios 6, 12, 24 y 36. Los pacientes con patología benigna fueron evaluados con USG en el 6° mes postoperatorio. Se registraron todos los hallazgos de USG y CACT de los seguimientos postoperatorios de los pacientes.

El comité de ética de investigación humana local (Universidad Necmettin Erbakan, Comité de Ética de la Facultad de Medicina de Meram) aprobó el protocolo "2015/236". El análisis y la recopilación de datos se realizaron siguiendo la Declaración de Helsinki después de obtener el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes.

técnica quirúrgica

La cirugía se realizó bajo anestesia general aplicada a todos los pacientes. La resección en cuña o la enucleación se planificó según la preferencia del cirujano o el estado del paciente. Se ingresó al peritoneo después de una incisión subcostal anterior en el lado de la operación. El colon descendente o ascendente se diseccionó en función de la posición deltumor; se liberó el colon mediante disección y se alcanzó la zona retroperitoneal tras medialización. La fascia de Gerota y el tejido adiposo perirrenal se diseccionaron completamente del riñón y se extirparon. Se extirpó el tejido graso de la masa y se envió a patología. La isquemia caliente se realizó en pacientes con base entumortamaño y sistema de puntuación de nefelometría RENAL o preferencia del cirujano, o la cirugía se completó sin aplicación de isquemia. En pacientes con aplicación de isquemia, se aplicó un procedimiento quirúrgico con una duración de la isquemia de menos de 20 minutos.Tumorel tejido se eliminó por completo con 2-3- mm de tejido normal del borde en los pacientes a los que se les aplicó una resección en cuña. En la enucleación, la masa se eliminó por completo extirpando el borde de la pseudocápsula mediante disección roma. Los pacientes se dividieron en los dos grupos siguientes en función de la reparación de latumorregión de extracción.

Grupo 1. Grupo en el que se utilizó tejido graso para la reparación: Se preparó envolviendo en rollo con Surgicel alrededor del tejido graso extraído de latumoralárea. En la apertura y eltumorfue retirado de esta zona. La apertura se cerró con una sutura absorbible 2/0. La técnica aplicada se presenta en la Figura 1.

Grupo 2. Grupo de reparación primario: La abertura donde setumorse retiró se cerró primero con sutura absorbible 3/0 y luego con sutura absorbible 2/0. Se usó gel quirúrgico y/o de fibrina (FLOSEAL, Baxter Healthcare, Fremont, CA) como agente hemostático sin usar tejido adiposo para detener el sangrado entre las suturas.

En cualquiera de las técnicas mencionadas, se colocaba un catéter en la zona perirrenal previo control del sangrado y se interrumpía la cirugía suturando las capas en el plano anatómico. Se registraron hallazgos como el tiempo operatorio y la cantidad de sangrado. Los catéteres colocados en todos los pacientes se retiraron el día 1 postoperatorio y se observó diuresis espontánea. Los pacientes fueron dados de alta tras la retirada de los catéteres. Fueron llamados para control y seguimiento de rutina en la 2.ª semana del alta.

Definición de tumor graso posquirúrgico

Pacientes que no tenían AML (angiomiolipomas)como patología primaria y con borde quirúrgico negativo después de una nefrectomía parcial también se definieron para lesiones detectadas radiológicamente y que simulan LMA (angiomiolipomas). Dichos pacientes incluían solo tejido graso, no presentaban vascularización ni contraste, y no tenían aumento dimensional en un seguimiento mínimo de 1-años. La imagen radiológica de la grasa posquirúrgicatumorse presenta en la Figura 2.

Análisis estadístico

Los análisis de conjuntos de datos se realizaron utilizando el paquete estadístico para ciencias sociales, volumen 23.0(IBM Corp., IL, Chicago). Las variables continuas se presentaron como valores medios y desviaciones estándar. Se utilizaron la prueba t independiente y la prueba U de Mann-Whitney para analizar dos grupos. Se aplicó la prueba de Chi-cuadrado(x) para el análisis de relación entre variables categóricas. PAGS<0.05 was="" accepted="" as="" statistically="">

Resultados

Se aplicó nefrectomía parcial después de la exploración retrospectiva de datos en 143 pacientes. No se detectaron diferencias entre los dos grupos en cuanto a parámetros demográficos y radiológicos como el número de pacientes, edad, sexo, posicionamiento detumor, localización masiva,tumordiámetro y sistema de puntuación de nefelometría RENAL. Los parámetros demográficos y radiológicos de los grupos se proporcionan en la Tabla 1.

Figura 1:Tejido adiposo perirrenal tomado del área no tumoral (izquierda); apariencia después de que Surgicel se envuelve alrededor del tejido adiposo (centro); Tejido adiposo envuelto en cirugía que se usó para la reparación de defectos (derecha)

La patología de 119 pacientes (83,2 por ciento) en toda la población de pacientes se detectó como maligna. El tiempo operatorio medio fue de 101,3 ± 14,4 min (75-145 min) y la cantidad media de sangrado se midió como 263,9 ± 147,6 cc (50-750 cc). La mediana del tiempo de seguimiento se determinó en 32 meses (13-95 meses). La evaluación de los resultados de los parámetros de laboratorio, preoperatorios y posoperatorios de ambos grupos no demostró diferencias significativas aparte de la presencia de un tejido adiposo posquirúrgico.tumor. grasa posquirúrgicatumoren el Grupo 1 se detectó en 28 pacientes (35,4 por ciento), en los que se utilizó tejido graso para la reparación. En el Grupo 2, el grupo de reparación primaria, la grasa posquirúrgicatumorse detectó en solo dos pacientes (3.12 por ciento) (P<0.001).in addition,="" a="" positive="" correlation="" was="" observed="" between="" the="" presence="" of="" a="" postsurgical="" fatty="">tumory la técnica quirúrgica utilizada para la reparación del tejido graso (P<0.001). laboratory,="" preoperative,="" and="" postoperative="" results="" of="" both="" groups="" are="" provided="" in="" table="" 2.="" it="" was="" observed="" that="" in="" the="" following="" period="" distant="" metastasis="" developed="" in="" four="" patients(2.8%).in="" addition,="" local="" relapse="" was="" observed="" in="" four="" patients(2.8%)during="" the="" follow-up="" period.="" there="" was="" no="" difference="" in="" metastasis="" and="" relapse="" rates="" between="" both="" groups(p="0.831" and="" p="">

Figura 2: Imagen del tumor graso posquirúrgico mediante tomografía computarizada de abdomen con contraste

Se observó radiológicamente que la grasa posquirúrgicatumoren la región de nefrectomía incluía solo tejido graso y carecía de vascularización y compromiso de contraste. No se observó aumento en el tamaño de la masa de tejido adiposo posquirúrgico detectado.tumoresdespués de un seguimiento mínimo de 1-años.

Discusión

El uso de NSS se ha multiplicado por ocho en los últimos 20 años. Se utiliza en el 90 por ciento de Tla renaltumores(17). La enucleación y la resección en cuña se utilizan como métodos NSS. En ambos métodos quirúrgicos se utilizan diferentes técnicas y materiales en las zonas del defecto renal para cubrir el sistema colector y el parénquima renal y evitar el sangrado postoperatorio trastumorresección (18). Urlesberger et al. afirmaron que las colas de fibrina se utilizaban en la cirugía del parénquima renal (19). Levinson et al. informaron haber proporcionado una hemostasia exitosa usando pegamentos de fibrina en siete pacientes para reparar después de una nefrectomía parcial (20). De manera similar, en una revisión, Ito et al. informaron hemostasia exitosa con pegamentos de fibrina(21). Gill et al. compararon Surgicel con la combinación de sellador de trombina de matriz de gelatina (FLOSEAL, Baxter Healthcare, CA) para la reparación después de una nefrectomía parcial laparoscópica. Los autores afirmaron que el uso de la combinación fue eficaz en la reducción de las complicaciones no hemostáticas(22) debido a la biocompatibilidad completa y a que la alimentación se realiza por ósmosis y no por vasos sanguíneos(23). Al principio, la técnica de apertura y cierre del riñón se emplea ubicando el tejido graso envuelto en Surgicel en el área defectuosa del parénquima renal después detumorresección. El uso de tejido adiposo previene la pérdida de orina, proporciona una hemostasia exitosa y una reparación sin tensión. Ozkan et al. llamó a esta técnica "lipocorticoplastia" en un estudio publicado en 2011(24). Habíamos aplicado reparación con tejido graso en 79 pacientes y reparación libre de tejido graso en 64 pacientes. No observamos diferencias en los resultados oncológicos entre las técnicas. Se observaron cantidades de sangrado y períodos de operación similares en ambos grupos. Durante la evaluación posoperatoria se observó la aparición de grasa posquirúrgicatumoren 28 (35,4 por ciento) pacientes del Grupo l que utilizan tejido graso, y en solo dos pacientes (3,12 por ciento) del Grupo 2, grupo de reparación primaria, que no utilizan tejido graso para la reparación. Estos hallazgos nos hicieron contemplar que las AML (angiomiolipomas)informados durante el período posoperatorio no eran AML reales (angiomiolipomas)pero AML informados radiológicamente (angiomiolipomas)debido al tejido adiposo utilizado durante la cirugía. Los llamamos grasos posquirúrgicostumores.

angiomiolipomasson masas renales benignas. Su prevalencia varía aproximadamente entre 0.3 por ciento y -5 por ciento (25). Se definen como masas benignas que generalmente tienen un crecimiento lento y uniforme y causan mínima morbilidad. Aunque el 80 por ciento tienen una aparición esporádica y no son importantes, casi el 20 por ciento están relacionados con la aterosclerosis. Pueden ser detectados al azar y también pueden causar manifestaciones clínicas como sangrado potencialmente mortal(26). Histológicamente, la AML renal se puede clasificar en típica y atípica. AML típicas (angiomiolipomas)son trifásicos y contienen los tres componentes en diferentes proporciones, a saber, vasos sanguíneos dilatados (angio), células musculares lisas (mio) y adiposidades maduras (lipo). Se considera que estos tres tejidos se desarrollan a partir de la misma célula madre. La mayoría de las AML (angiomiolipomas)pertenecen a este grupo. Sin embargo, algunostumoresconsisten casi exclusivamente en un componente, mientras que otros están presentes en cantidades muy pequeñas. Se llaman LMA monofásicas. (angiomiolipomas), por ejemplo, las variantes epitelioides de AML (angiomiolipomas). LMA epiteloides (angiomiolipomas)no contienen o contienen muy poco tejido adiposo. Generalmente contienen numerosas células musculares epitelioides con abundante citoplasma eosinofílico y granular. Pueden tener progreso local agresivo y presentar transformación maligna. Histológicamente, pueden confundirse con RCC(27). Algunos autores afirmaron que las AML renales (angiomiolipomas)podrían clasificarse radiológicamente a través de los hallazgos de la TC y la RM. Fueron clasificados como AML altos, bajos y sin grasa. (angiomiolipomas)en base a la cantidad de grasa detectada en estudios de imagen(28). En la literatura, la grasa posquirúrgicatumorno se informó en ninguna definición.

Definimos estas lesiones como un adiposo posquirúrgico.tumoresporque consistían únicamente en tejido adiposo y no contenían músculo liso ni tejidos vasculares. Se informan por error como AML (angiomiolipomas)en el postoperatorio.

Estos hallazgos nos hacen creer que la aparición de grasa posquirúrgicatumoresse relaciona con el tejido adiposo localizado en la región debido a la técnica quirúrgica aplicada. Aunque el método quirúrgico empleado tiene ventajas, como una duración más corta de la operación, aunque estadísticamente insignificante, el diagnóstico erróneo de AML (angiomiolipomas)durante el período postoperatorio es una desventaja principal. Sin embargo, asumimos que estas lesiones no eran AML reales. (angiomiolipomas)pero informados erróneamente como AML (angiomiolipomas)debido a su imagen radiológica altamente grasa. Mientras que la mayoría de las AML (angiomiolipomas)fueron seguidos a través de imagen activa, aquellos que causan manifestaciones clínicas como dolor o tienen riesgo de sangrado deben ser tratados. El tratamiento también debe planificarse en caso de AML. (angiomiolipomas)medir más de 4-5 cm por riesgo de sangrado(12, 29). Por el contrario, no se observó vascularización en la grasa posquirúrgica detectada.tumor. No se observó aumento en cuanto a sus dimensiones durante el seguimiento. No precisó tratamiento adicional por falta de vascularización, afectación del contraste o aumento de dimensiones.

Su mayor prevalencia en el Grupo 1, que utiliza tejido graso para reparación, con aparición de tejido adiposo posquirúrgico.tumores una desventaja de esta técnica. En los pacientes del Grupo 2 (grupo de reparación primaria), en los que no se utilizó tejido graso para la reparación, creemos que apareció la imagen actual debido a otros agentes hemostáticos utilizados independientemente del tejido graso.

La grasa posquirúrgicatumoraparece como lesiones benignas que no requieren tratamiento adicional en la evaluación de masas detectadas posoperatoriamente en pacientes que se sometieron a nefrectomía parcial y cuya patología no se informó como AML (angiomiolipomas). Creemos en la grasa posquirúrgicatumores. Contenían únicamente tejido adiposo y no presentaban vascularización ni realce ni aumento de tamaño durante al menos 1 año. Creemos que estas lesiones deben ser seguidas como lesiones benignas, no requiriendo tratamiento adicional.

Referencias

1. Curti BD. Carcinoma de células renales. JAMA.2004;292(1):97-100. https://doi.org/10.1001/jama.292.1.97

2. Xu C, Lin C, Xu Z, Feng S, Zheng Y.Tumorenucleación versus nefrectomía parcial para el carcinoma de células renales T1: una revisión sistemática y metanálisis. Frente Oncol.2019;9:473.https:/doi. org/10.3389/fonc.2019.00473

3. Li W, Cheng Y, Cheng Y, Ren H, Han N.Eficacia clínica de la nefrectomía radical frente a la cirugía conservadora de nefronas en el carcinoma de células renales localizado.Eur J Med Res.2014;19(1):58.https:/ /doi.org/10.1186/s40001-014-0058-4;

https://doi.org/10.1186/ s40001-015-0148-y

4. Badalato GM, Kates M, Wisnivesky JP, Choudhury AR, McKiernan JM. Supervivencia después de la nefrectomía parcial y radical para el tratamiento del carcinoma de células renales (RCC) en estadio T1bNOMO en los EE. UU.: un enfoque de puntuación de propensión. BJUInt.2012; j.1464-410X.2011.10597.x

5. Janssen M, Linxweiler J, Terwey S, Rugge S, Ohlmann CH, Becker F, et al. Resultados de supervivencia en pacientes con carcinomas de células renales de células claras grandes (27 cm) tratados con cirugía conservadora de nefronas versus nefrectomía radical: resultados de una cohorte multicéntrica con seguimiento a largo plazo. PloS One.2018;13(5). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0196427

6. Ljungberg B, Albiges L, Abu-Ghanem Y, Bensalah K, Dabestani S, Fernandez-Pello S, et al. Directrices de la Asociación Europea de Urología sobre el carcinoma de células renales: la actualización de 2019. Eur Urol.2019;75(5):799-810.https://doi.org/10.1016/j. euro.2019.02.011

7. Volpe A, Blute ML, Ficarra V, Gill IS, Kutikov A, Porpiglia F, et al. Isquemia renal y función después de nefrectomía parcial: una revisión colaborativa de la literatura. Eur Urol.2015;68(1):61-74.https://doi.org/10.1016/j.eururo.2015.01.025

8. Mir MC, Ercole C, Takagi T, Zhang Z, Velvet L, Remer EM, et al. Disminución de la función renal después de la nefrectomía parcial: