MAT asociada al embarazo en una paciente de 13- años de edad tratada con éxito con eculizumab: informe de caso
Jul 04, 2024
curso hospital pediátrico
A su llegada, el paciente tenía hipertensión e insuficiencia respiratoria que requirieron BiPAP. Debido a la sobrecarga de líquidos, comenzó a recibir aguaféresis duranteultrafiltración continua. Se eliminaron siete litros de volumen en las siguientes 48 horas (Figura 1 complementaria), con mejoría en supresión arterial. Una vez estabilizada, fue sometida a unbiopsia de riñónel día 10 del posparto, que revelómicroangiopatía trombótica(TMA), ver Fig. 1. La histología mostró trombos y hemorragia arteriolar en glomérulos, algunos con necrosis completa, y arterias pequeñas muestrannecrosis fibrinoidee hinchazón endotelial, sin que se observen lesiones en eltúbulos renaleso intersticio. Los estudios adicionales demostraron una actividad normal de ADAMTS13 (67%) y una evaluación normal del complemento, incluido sC5B9 (237ng/mL; normal<244ng/mL), C3 (115mg/dL; normal 71–150mg/ dL), C4 (30.2mg/dL; normal 15.7–47.0mg/dL), and CH50 (272units; normal 101–300units) values, normal factor H and I levels, and absence of Factor H autoanti bodies. Hemolysis labs showed elevated LDH at 1751U/L and low haptoglobin at <8mg/dL (See Fig. 2). Shiga toxin testing was not performed due toausencia de diarrea.
NUEVAS HIERBAS PARAENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Las enzimas hepáticas eran tranquilizadoras, con ALT normal en 14 unidades/l. La paciente comenzó con bloqueo del complemento con eculizumab inmediatamente después de los resultados de la biopsia (día 11 posparto) después de recibir la inmunización meningocócica (ver Figura 2 complementaria). Se inició profilaxis con penicilina y se continuó durante el tratamiento con eculizumab.
Debido a la mejora del estado del volumen, el estado respiratorio y los parámetros hematológicos, pasó rápidamente de la terapia de reemplazo renal continua a la iHD (consulte la figura complementaria 1). Poco después del inicio de eculizumab, su hemólisis mejoró (ver Fig. 2). Su peso seco estimado finalmente se estableció en 62,5 kg (ver
Fig. 1 A H&E, aumento de 400x. Hay tres glomérulos, uno de ellos (flecha) que muestra una lesión necrótica completa y otros que muestran trombos y hemorragia arteriolar. B H&E, aumento de 400x. Las arterias pequeñas muestran necrosis fibrinoide e inflamación endotelial. C Tricromo, aumento de 400x: el tricrómico resalta algunos de los trombos de fibrina en las asas capilares glomerulares. La microscopía electrónica muestra un estrechamiento de la luz capilar glomerular con el levantamiento del endotelio reactivo y regordete lejos de la membrana basal y el material amorfo entre el endotelio y la MO.
Figura complementaria 1). Recibió eculizumab 900 mg cada 72 h en cuatro dosis. La eficacia de eculizumab se evaluó mediante evaluación de laboratorio de CH50 (objetivo<14U), ecuomalizumab drug levels (goal >99 mcg/mL), sC5b9 (ng/ml), así como marcadores como hemólisis (incluyendo hemoglobina y LDH, Fig. 2). Al alta, se le pasó a una dosis de mantenimiento de eculizumab de 1200 mg cada semana. Estaba en diálisis 3 días por semana y comenzó a producir orina.
Seguimiento del paciente
función renaly la producción de orina continuó mejorando como paciente ambulatorio. Los niveles de CH50 y los niveles de eculizumab se mantuvieron terapéuticos (eculizumab 277 mcg/ml, CH50 12U, figura complementaria 2). Se pudo espaciar la frecuencia de dosificación de eculizumab, inicialmente a cada 2 semanas, seguida de cada 4 semanas a los 6 meses de la presentación de la enfermedad, con estabilidad en los laboratorios de hemólisis (ver Fig. 2). A las 6 semanas de la presentación, producía 2 litros de orina por día y se suspendió la hemodiálisis. Su Cr sérica se estabilizó en 1,3–1,5 mg/dL (consulte la figura complementaria 3) con una tasa de filtración glomerular (TFG) estimada de 53 ml/min/1,73 m2 y se suspendieron todos los suplementos/terapias para la enfermedad renal crónica. Continuó únicamente con tratamiento antihipertensivo, incluido un inhibidor de la ECA para la proteinuria persistente (que se inició una vez que la paciente inició un agente anticonceptivo de acción prolongada). Su eculizumab se suspendió a los 12 meses, momento en el cual sus marcadores de hemólisis (LDH, hapto globina) eran normales, con plaquetas y hemoglobina estables (ver Fig. 2). El panel de pruebas genéticas del complemento de 10 genes asociados con el SHUa (C3, CFB, CFH, CFHR1, CFHR3, CFHR5, CFI, DGKE, MCP, THBD) no mostró variantes de importancia clínica.
Discusión y conclusiones
The diagnosis of pregnancy-associated TMA can be difficult, as preeclampsia, HELLP syndrome and pregnancy-associated HUS have overlapping features. However, these diagnoses are a spectrum of TMA. Pregnancy-related acute kidney injury (PR-AKI) has seen a rising incidence in the United States in the past decade, from 2.3 to 4.5 per 10,000 deliveries, with hypertensive disorders of pregnancy, such as preeclampsia, being a common cause of PR-AKI [1–3]. The incidence of pregnancy-associated TMA is rare, estimated at 1 in 25,000 pregnancies. Pregnancy-associated TMA is defined by the occurrence of fibrin and/ or platelet thrombi in the microvasculature, leading to mechanical hemolysis and thrombocytopenia during pregnancy or postpartum, not resolved by delivery. The only treatment for pre-eclampsia and HELLP syndrome is delivery, with resolution of the associated pre-eclampsia and HELLP syndrome symptoms typically seen within 72 hours of delivery [4–6]. Pregnancy-associated HUS in pregnancy is associated with dysregulation of the alternative complement pathway and is often a diagnosis of exclusion [4, 5]. Pregnancy-associated HUS primarily occurs postpartum in three-fourths of cases, and the combination of LDH>600 U/L con Cr > 1,9 mg/dL se asocia con la diferenciación del SUH asociado al embarazo del HELLP en el período posparto [4-7]. Nuestra paciente se ajusta a esta descripción, con inicio posparto, elevación de LDH y Cr, así como presentación patológica de trombos de fibrina y plaquetas en la microvasculatura. La hemólisis persistente con insuficiencia renal progresiva e hipertensión (que persistió más allá de las 72 h posparto), así como la exclusión de PTT, también apoyan el diagnóstico.
La MAT es poco común entre los pacientes que presentan hipertensión maligna causada por enfermedades distintas del SUH asociado al embarazo, lo que hace que la hipertensión maligna sea una causa poco probable de la enfermedad del paciente [8].
Los factores de riesgo del SHU-P incluyen la desregulación del sistema del complemento, la preeclampsia, la hemorragia posparto, el desprendimiento de placenta, la nuliparidad y los antecedentes personales o familiares de SHU atípico [1]. Una gran proporción de pacientes con SUH relacionado con el embarazo pueden tener IRA grave que requiere diálisis; Las complicaciones a largo plazo pueden incluir enfermedad renal crónica versus insuficiencia renal que debe tratarse con terapia de diálisis crónica y/o un eventual trasplante de riñón [1, 2, 5, 6]. Históricamente, el tratamiento del SUH asociado al embarazo incluía intercambio plasmático, con una tasa de respuesta de alrededor del 50% [5]. En la era del bloqueo del complemento con medicamentos como eculizumab, los resultados han mejorado enormemente [9]. No se han realizado ensayos clínicos controlados; sin embargo, se estima que casi el 90% de los pacientes logran la remisión hematológica y renal. Los resultados a largo plazo y la duración del tratamiento siguen sin estar claros, y un nuevo embarazo requeriría una evaluación multidisciplinaria, ya que sería de alto riesgo tanto para la madre como para el bebé [5]. Un estudio reciente de Rondeau et al [10] evaluó 44 embarazos en 41 pacientes con diagnóstico previo de SHUa, de los cuales 24 embarazos estuvieron expuestos a eculizumab. Hubo cuatro pacientes que informaron cada una de un evento de MAT durante el embarazo, y solo 1 recibió eculizumab antes del evento de MAT. Las pacientes posteriores recibieron eculizumab, dos de las cuales dieron a luz bebés sanos.
Abreviaturas MAT: Microangiopatía trombótica;ERC: Enfermedad renal crónica; IRA: lesión renal aguda; PR-AKI: lesión renal aguda relacionada con el embarazo; CR: creatinina; HELLP: Hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas bajas; HDi: hemodiálisis intermitente; TFG: tasa de filtrado glomerular; SUH: Síndrome Urémico Hemolítico; MICU: Unidad de Cuidados Intensivos Médicos.
Información complementaria
La versión en línea contiene material complementario disponible en https://doi. org/10.1186/s12882-022-02766-y. Archivo adicional 1: Figura complementaria 1. Peso al ingreso. Las flechas verdes representan el inicio de la HD y cada punto representa el peso después del tratamiento. La línea roja representa el tiempo en acuaféresis. La línea violeta representa el tiempo en CRRT. Después de la transición de CRRT nuevamente a HD, el último tratamiento de HD del paciente está marcado con la flecha naranja. Archivo adicional 2: Figura complementaria 2. Los puntos azules representan los niveles de eculizumab del paciente a lo largo del curso de la enfermedad. La línea azul discontinua es el nivel objetivo de eculizumab (99 mcg/ml). Los puntos verdes representan el nivel de CH50 del paciente a lo largo del curso de la enfermedad, y una línea verde discontinua representa el objetivo de supresión de CH50 (12 U). Los puntos rojos/azules representan los niveles de sC5b9 del paciente a lo largo del curso, y la línea roja discontinua representa el nivel objetivo (244 ng/ml). La flecha negra representa la primera y última dosis de eculizumab. Archivo adicional 3: Figura complementaria 3. Creatinina sérica a lo largo del curso clínico. La flecha verde representa el inicio de la HD y el tratamiento final. Agradecimientos Los autores desean agradecer a Katherine VandenHeuval, MD, por su ayuda con las imágenes de la biopsia de riñón. Contribuciones de los autores EC, DC, VT y EE contribuyeron a la concepción y diseño del estudio. La preparación del material, la recopilación de datos y el análisis fueron realizados por EC. El primer borrador del manuscrito fue escrito por EC y DC, VT y EE comentaron versiones anteriores del manuscrito. EC, DC, VT y EE leyeron y aprobaron el manuscrito final. La financiación no aplica. Disponibilidad de datos y materiales No aplicable.
