Prevalencia, mecanismos, tratamiento y complicaciones de la hipertensión posdonación de riñón en vida

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Stuart Deoraj et al.

Vivirriñónlos donantes representan una población única de pacientes. Los donantes potenciales se seleccionan con base en la creencia de que es probable que su estado físico preoperatorio mitigue los riesgos de daño a corto y largo plazo después de la no realización de una nefrectomía. Los estudios realizados sobre los resultados posteriores a la donación se han centrado en gran medida en la mortalidad y el riesgo de insuficiencia renal terminal, pero también han investigado resultados secundarios como la morbilidad cardiovascular y la hipertensión. Se ha postulado que la hipertensión es un resultado posible de vivirriñóndonación. Se han realizado una variedad de estudios para investigar la prevalencia, la epidemiología, los mecanismos, las estrategias de tratamiento y las ramificaciones a largo plazo de la hipertensión después de la donación. Estos estudios son heterogéneos en su población, diseño, metodología y medidas de resultado y han presentado resultados contradictorios. Además, la ausencia de un grupo de control bien emparejado ha dificultado la interpretación y generalización de los hallazgos informados. Como tal, no es posible concluir definitivamente que la hipertensión ocurre a una tasa mayor entre los donantes que en la población general. Este artículo revisará la evidencia de la prevalencia, los mecanismos, el tratamiento y las complicaciones de la hipertensión posdonación.

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1. Introducción

Riñóntrasplante, para la mayoría de los pacientes conEtapa finalrenalfalla, sigue siendo el tratamiento de elección de la terapia de reemplazo renal (TRS) [1] [2]. A pesar de los albores del tratamiento inmunosupresor complejo, dirigido por el paciente y la evidencia, en comparación con la donación de riñón de cadáver, la donación de riñón de vivo se asocia significativamente con mejores resultados físicos, bioquímicos y psicológicos a largo plazo de los receptores [3, 4]. Independientemente, sin embargo, la donación de personas fallecidas actualmente representa más del 60 por ciento de los trasplantes de riñón que ocurren tanto en el Reino Unido como en los Estados Unidos, aludiendo un poco a las complejidades y desafíos asociados con la selección adecuada de donantes [5, 6].

Existe una gran cantidad de evidencia sobre las complicaciones de salud a largo plazo asociadas conEtapa finalrenalfallay diálisis, particularmente con respecto a los efectos sobre los resultados cualitativos relacionados con el paciente y la mortalidad cardiovascular, que se ajusta siguiendoriñóntrasplante [7-10]. El volumen de literatura de alta calidad sobre los resultados a largo plazo después de una nefrectomía electiva de un donante por lo demás sano es comparativamente escaso. Esta revisión tiene como objetivo evaluar la literatura previa en busca de evidencia de las secuelas a largo plazo en la donación de riñón en vida, centrándose en el inicio, la epidemiología, la prevalencia, los resultados y la carga de la hipertensión después de la nefrectomía del donante.

2. Desafíos en la revisión de la literatura sobre donantes vivos de riñón

VivirriñónLos donantes de trasplantes representan un subconjunto único de la población general tanto antes como después de la donación. Históricamente, el proceso de realizar un procedimiento quirúrgico con la intención de extraer un órgano en pleno funcionamiento de un individuo sano ha sido debatido como un área gris potencialmente ética, que se contrarresta con la creencia de que el daño inducido al donante es insignificante y comparativamente compensado por el beneficio potencial proporcionado al receptor [11].

En un entorno ideal, un sólido proceso de selección deriñóndonantes, incluido el asesoramiento preoperatorio y la evaluación física, tiene como objetivo identificar donantes potenciales en el punto máximo de salud y existe en el extremo superior de la curva de distribución normal de la población para sus pares de la misma edad y sexo. Tras la donación, representan una cohorte de individuos sanos con solitariariñones. Estas características hacen que esta cohorte de pacientes sea inherentemente difícil de emparejar de manera efectiva con los grupos de control de la población general, incluso cuando se ajusta por edad y sexo. Las conclusiones extraídas de estos datos sobre los resultados cuantitativos y cualitativos son, por lo tanto, difíciles de interpretar o generalizar [12].

Además, la mayoría de los donantes son dados de alta del seguimiento con relativa rapidez dada la baja incidencia de morbilidad y mortalidad perioperatoria [13, 14]. En el Reino Unido, faltan en gran medida datos de seguimiento a largo plazo en estos pacientes porque su seguimiento no forma parte de la práctica clínica estándar para la mayoría de los donantes.

Otro escollo importante en la literatura existente sobre donantes es la falta de transparencia y estandarización uniforme en la selección y las pruebas de aptitud de los donantes potenciales. La incertidumbre con respecto a los parámetros de aptitud entre los donantes en la literatura anterior aumenta drásticamente los desafíos que se enfrentan al generalizar los hallazgos informados anteriormente, particularmente cuando se asesora a estos pacientes en la clínica. Es probable que el diagnóstico de hipertensión sea una de las indicaciones para el seguimiento a más largo plazo de los donantes, un fenómeno que puede introducir sesgos al aparentemente inflar la proporción de donantes hipertensos que se incluyen en los estudios.

Cabe señalar que la evidencia bioquímica sugiere que después de la nefrectomía, el ritmo circadiano del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) sufre una remodelación significativa [15]. Las inconsistencias en la metodología de medición y el tiempo bien pueden sesgar los hallazgos de estos estudios longitudinales. Otro problema identificado incluye la heterogeneidad en el origen étnico entre los grupos de estudio, lo que afecta significativamente la generalización a la práctica clínica en sociedades multiétnicas [16, 17].

Además de lo anterior, a pesar de la aparente salud de los posibles donantes, la demografía de estos pacientes es un aspecto clave a tener en cuenta. La gran mayoría de los estudios sobre el tema de la hipertensión como resultado a largo plazo de la vidariñóndonación no discriminan entre donantes relacionados y no relacionados. Los datos epidemiológicos sugieren que la enfermedad renal se observa predominantemente en pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular. Estas enfermedades primarias también prevalecen entre los grupos socioeconómicos más bajos. Los donantes vivos emparentados o en pareja pueden compartir rasgos genéticos y socioeconómicos similares a los de sus receptores y, como tales, pueden estar expuestos a riesgos cardiovasculares similares [18–20].

Lo que tampoco está claro en la literatura es el resultado de la presión arterial de los receptores, específicamente de los donantes que desarrollan hipertensión de novo. Dado que el perfil de presión arterial en pacientes trasplantados depende en gran medida del fenotipo del trasplantadoriñón, la hipertensión entre los receptores puede aludir a un proceso subyacente específico del donante, en lugar de una simple uninefrectomía.

Comprensiblemente, los estudios controlados aún tienen que lograr un emparejamiento que se adapte más allá de la edad y el sexo y que también considere el papel de los factores socioeconómicos y genéticos compartidos en el pronóstico entre esta cohorte única. Junto a esto, el aspecto cualitativo de los estresores psicológicos asociados con la vidariñónla donación se ha hecho evidente recientemente y representa otro aspecto más de la predicción de la hipertensión que no se ha explorado ni emparejado adecuadamente en ensayos y estudios previos [21-24].

3. Prevalencia de hipertensión posdonación en donantes vivos de riñón

La literatura sobre la incidencia y prevalencia de la hipertensión arterial en los años posteriores a la vidariñónla donación se caracteriza predominantemente por la inconsistencia en el diseño y los resultados del estudio [12]. Si bien la mayoría de estos documentos evaluaronriñóndonantes retrospectivamente como una cohorte, se presentan pocos datos sobre los parámetros clínicos previos a la donación, incluido el tabaquismo, la aptitud cardiovascular o los antecedentes familiares.

Entre estos estudios, existe una amplia variabilidad en el momento posterior a la donación en el que se evalúa e informa la presión arterial. Los criterios de exclusión varían entre los estudios, en ocasiones, incluyendo individuos con hipertensión previa a la donación o subgrupos con una variabilidad estadísticamente significativa en su presión arterial previa a la donación [16, 25]. La falta de cohesión en las cohortes de donantes de la literatura reportada genera un grado significativo de incertidumbre en la generalización de los datos. A menudo, el tamaño de la cohorte dentro de estos estudios es pequeño, obstaculizado por las pérdidas durante el seguimiento, en sí mismo una forma de sesgo como se destacó anteriormente [26, 27]. En estos estudios, hay una variación significativa de las características de los donantes. Particularmente relevante para los estudios más pequeños, la comparación con controles pareados por edad y sexo se vuelve un desafío para los análisis de subgrupos.

La definición y la solidez de un diagnóstico de hipertensión varían; algunos estudios se basan en gran medida en listas de medicamentos y solo un estudio investiga el uso de mediciones ambulatorias de la presión arterial (MAPA) en el diagnóstico de hipertensión. Holscher et al. evaluó a más de 41000 pacientes con un período de seguimiento relativamente corto de dos años divididos en bloques a partir de los cuales se utilizó la estimación estadística para llegar a un diagnóstico de hipertensión debido a importantes lagunas de datos [19]. Identificaron un aumento exponencial en la prevalencia de la hipertensión a los dos años, pero basaron su diagnóstico en datos informados por el centro en lugar de medidas objetivas de la presión arterial. Comparativamente, Yadav et al. realizó un estudio observacional prospectivo en un grupo más pequeño de solo 51 pacientes, de los cuales la mayoría eran mujeres que fueron seguidas durante solo tres meses pero utilizaron MAPA [18, 27]. Otro estudio de Holscher et al., extraído del ensayo estadounidense WHOLE-Donor, se basó en gran medida en el uso de diagnósticos autoinformados de hipertensión y no utilizó medidas objetivas de referencia de la presión arterial en el cálculo de la prevalencia posterior a la donación.

Este estudio informó un cociente de riesgos instantáneos de 1,19 (p=0:04), para el resultado de la hipertensión autoinformada entre los donantes en comparación con los controles sanos [28]. Los datos de ensayos preexistentes de un estudio de población se utilizaron como marcador sustituto para el resultado de la hipertensión entre la población general. Se ponderó por edad, raza y sexo, pero no se validó para que coincidiera con características de salud más detalladas de la población de donantes. Entre los estudios, la edad promedio de donación varía significativamente, lo que permite amplios márgenes de error [25, 29]. Además, como se discutió anteriormente, la ausencia de un grupo de control verdaderamente comparable que cumpla con un umbral adecuado del cual sacar conclusiones sobre la historia natural de la vida.riñónla donación crea una oscuridad significativa en la comprensión de los hallazgos del estudio.

El estudio controlado de referencia más grande que evalúa los resultados a largo plazo en 1900 donantes en comparación con un grupo de 30000 controles emparejados por edad, género, IMC (índice de masa corporal) y presión arterial, realizado por Mjøen et al., informa al asesoramiento sobre los resultados de la insuficiencia renal a largo plazo en posiblesriñóndonantes [26]. Este estudio no informó sobre la prevalencia de hipertensión, pero evaluó la mortalidad cardiovascular y por todas las causas. El cociente de riesgos instantáneos ajustado para la mortalidad por todas las causas después deriñónla donación, una vez ajustada por múltiples imputaciones, fue de 1,4 (p=0:03). Cabe destacar que este valor es muy diferente del índice de riesgo no ajustado de 3,18 (p<0:001), suggestive="" of="" the="" misleading="" potential="" of="" inappropriate="" control="" matching.="" other="" types="" of="" studies="" including="" projected="" analyses="" using="" simulation="" software="" suggest="" a="" significantly="" higher="" prevalence="" of="" hypertension="" should="" be="" expected="" among="" donors="" compared="" to="" controls,="" but="" the="" reliability="" of="" these="" types="" of="" studies="" remains="" undermined="" by="" the="" problematic="" nature="" and="" uncertainty="" of="" predicting="" late="" events="">

No sorprende, dado lo anterior, que los estudios que evalúan la prevalencia de la hipertensión después de la uninefrectomía electiva en donantes sanos tengan resultados informados muy variables en comparación con los controles o individuos de estudios epidemiológicos de la población general de la misma edad y sexo. Los estudios que han propuesto que existe un riesgo significativo de desarrollar un aumento de la presión arterial después de la donación se ven afectados por un diseño deficiente, la ausencia de un grupo de control significativo y un tamaño de muestra pequeño [2, 12, 16, 25, 31, 32].

Entre estos estudios, Thiel et al. informó sobre una cohorte suiza prospectiva de 1214 donantes con un seguimiento de 10 años e identificó que, en comparación con los datos de Framingham de controles emparejados por edad y sexo, el riesgo de hipertensión a 1 año se triplicó porriñóndonación en comparación con la población general [25]. Este estudio informó que el riesgo previsto de desarrollar hipertensión en comparación con los controles sanos fue de 3,64 (p < 0:001).="" a="" pesar="" del="" diseño="" prospectivo="" de="" este="" estudio,="" se="" emplearon="" brechas="" de="" datos="" significativas="" que="" requirieron="" análisis="" de="" sensibilidad.="" se="" perdió="" el="" seguimiento="" del="" 26="" por="" ciento="" de="" los="" pacientes,="" y="" el="" diseño="" de="" este="" estudio="" no="" excluyó="" del="" análisis="" a="" los="" pacientes="" que="" tenían="" una="" presión="" arterial="" sistólica="" significativamente="" más="" alta="" antes="" de="" la="">

Comparativamente, se pueden identificar limitaciones similares entre los estudios que sugieren que la prevalencia de hipertensión es equivalente o menor que la esperada de la población general [17, 33–4{{10}}]. Sánchez et al. realizó un análisis sólido de 3700 donantes emparejados con controles basados ​​en estudios epidemiológicos de NHANES e informó sobre la prevalencia de hipertensión entre donantes predominantemente caucásicos, basándose en gran medida en el autoinforme de los donantes. El emparejamiento realizado en este estudio no incluyó criterios de exclusión sólidos entre la cohorte NHANES. Como tal, los datos informaron sobre estadísticas de población entre grupos de la misma edad, pero carecían de un subgrupo intensivo que constaba de controles con otras características de referencia que los harían más comparables con los donantes. Identificaron que la prevalencia de la hipertensión fue significativamente menor que la esperada de los controles de la misma edad, un hallazgo que es difícil de generalizar dadas las limitaciones anteriores. Este estudio realizó análisis de subgrupos que identificaron que la incidencia de hipertensión depende en gran medida de la acumulación de factores de riesgo además de la uninefrectomía. Cabe destacar que los pacientes que desarrollaron hipertensión posdonación fueron categóricamente distintos de los que no la desarrollaron. Eran mayores, tendían a ser fumadores con IMC más altos y mediciones más altas de creatinina y colesterol después de la donación. La presión arterial media inicial en pacientes que desarrollaron hipertensión fue mayor que la de aquellos que no desarrollaron hipertensión después de 50 años. Además, la pendiente del aumento de la presión arterial con el tiempo fue más pronunciada para aquellos que desarrollaron hipertensión por un margen pequeño pero estadísticamente significativo de 0,9 mmHg/década (p <>

Durante un período de cuarenta y cinco años, se identificó un aumento progresivo de la presión arterial en todos los pacientes. En aquellos que lograron hipertensión, se registró una tasa de aumento de 2,9 mmHg por década en la presión sistólica, en comparación con una tasa de aumento de 2 mmHg por década entre los pacientes no hipertensos. Previamente se ha demostrado un aumento progresivo de la presión arterial en adultos y se ha atribuido a fenómenos relacionados con la edad, factores genéticos y ambientales-mentales y remodelación vascular.

Las características subyacentes de estos pacientes eran distintas, con presión arterial más alta identificada entre personas con IMC más alto (p < 0:001),="" fumadores="" (p="">< {{7="" }}:001),="" donantes="" mayores="" (p="">< 0:001),="" tasa="" de="" filtración="" glomerular="" estimada="" (tfge)="" más="" baja="" (p="">< 0:001)="" y="" familiares="" de="" primer="" grado="" del="" receptor="" (p="">< 0:="" 001).="" además,="" este="" estudio="" identificó="" que="" el="" riesgo="" de="" hipertensión="" se="" vio="" exacerbado="" por="" la="" presencia="" acumulada="" de="" estos="" factores="" de="" riesgo="">

Entre los estudios más sólidos, Saran et al. sugirió que un grupo de donantes comparado con los datos epidemiológicos de los estudios NHANES III y Whickham mostró una tendencia estadísticamente significativa hacia una mayor prevalencia de hipertensión a lo largo del tiempo, particularmente después de los 60 años [32]. Dado que esta publicación se relaciona con una pequeña cohorte de pacientes evaluados entre los años 1963 y 1982, los hallazgos informados en este artículo son difíciles de aplicar a la práctica clínica actual [32].

Un metanálisis clave de estudios publicados de donantes por Boudville concluyó que, con el tiempo, se observó un aumento promedio de 5 mmHg en la presión arterial sistólica en los donantes en comparación con los controles. Habiendo evaluado cuarenta y ocho artículos que acumulaban más de 5000 pacientes, los autores mencionaron que la certeza de este hallazgo se vio constantemente obstaculizada por el diseño deficiente del estudio, el seguimiento incompleto y los estudios individuales pequeños con criterios de valoración y exclusión variables [12].

Un hallazgo consistente a lo largo de la literatura es la certeza de que la presentación de la hipertensión arterial no es un fenómeno unánime. De forma recurrente, se observó una tendencia a la hipertensión predominante en las minorías étnicas, los donantes con mayor IMC, los hombres y los donantes de mayor edad de forma longitudinal a lo largo del tiempo [2, 19, 34, 35, 41]. Si bien es probable que este efecto esté a la par con el aumento esperado de la presión arterial dentro de este grupo con el tiempo, es posible una prevalencia inflada entre los donantes, pero es difícil de cuantificar o probar de manera concluyente dado el conjunto de evidencia actual. Sin embargo, una consideración importante incluye un pequeño estudio realizado por Doshi et al., realizado en 100 donantes afroamericanos en el que todos los donantes fueron genotipados para mutaciones del gen APOL1 y estratificados por riesgo [42]. Aunque se cree que los donantes homocigotos son el genotipo más patógeno de APOL1, el estudio identificó que el riesgo de hipertensión posdonación entre estos pacientes era equivalente a variaciones genotípicas de menor riesgo.

Los pocos estudios que tuvieron el poder estadístico adecuado para evaluar subgrupos dentro de la cohorte de donantes también coincidieron en que la hipertensión era más frecuente entre los familiares y parejas de los receptores de trasplante renal, lo que indica un fenómeno social o genético que puede contribuir a los resultados identificados [19].

Cabe señalar que otros estudios en humanos que pueden proporcionar información sobre la prevalencia de la hipertensión incluyen los análisis de subgrupos de pacientes con tumores renales menores de 75 años que se sometieron a una nefrectomía radical o a una terapia conservadora de nefronas. Como grupos directamente comparables, existe una propensión a la hipertensión entre las personas con nefrectomía radical [43].

En contraste con la naturaleza de los estudios en humanos, un estudio controlado clínico-bioquímico publicado en un modelo animal de uninefrectomía con seguimiento durante un período de 18 meses apoyó los hallazgos de una prevalencia estadísticamente significativa de hipertensión entre ratas macho nefrectomizadas versus no nefrectomizadas. machos En este estudio, el manejo renal de la sal y la diuresis parecieron significativamente mejores entre las ratas hembra en comparación con las ratas macho. A pesar de los escollos de los estudios en animales, los hallazgos de este artículo sirven como una herramienta de modelado en ausencia de una respuesta clara entre los estudios en humanos [44].

En general, es razonable concluir a partir de la bibliografía que la prevalencia de hipertensión entre los donantes es probable, al menos en la misma proporción esperada entre los controles emparejados durante la primera década posterior a la donación. Más allá de este período de tiempo, los datos son cada vez menos claros debido a las importantes lagunas en el seguimiento. Es poco probable que esta tasa sea uniforme entre todos los donantes, pero puede depender de factores de riesgo coincidentes modificables y no modificables, como la raza, la edad, el sexo, la presión arterial antes de la donación y el IMC.

4. Mecanismos potenciales de hipertensión posdonación en donantes vivos de riñón

La hipertensión se asocia frecuentemente con la enfermedad renal crónica a través de mecanismos complejos de varios pasos que incluyen el manejo del agua y la sal, la disfunción endotelial, la activación del SRAA y la hiperactividad del sistema nervioso [46]. Hasta cierto punto, es probable que el trastorno de estos pasos se deba a enfermedades preexistentes, que en gran medida están ausentes entre los donantes de riñón sanos en comparación con la población general.

Una explicación popular para la hipertensión entre los donantes vivos de riñón se refiere a la teoría del "número de nefronas". Esta teoría explica que el riesgo de desarrollar hipertensión es inversamente proporcional al número activo de nefronas (Figura 1) [47]. El mecanismo por el cual el número de nefronas contribuye a la hipertensión es poco conocido. Si bien este fenómeno se ha identificado en modelos de ratas, la verdadera incidencia y el mecanismo de la hipertensión entre los donantes vivos de riñón siguen sin estar claros y probablemente estén amortiguados por una respuesta adaptativa en el riñón restante. En la Tabla 1 se proporciona un resumen de la evidencia actual.

Después de la donación de riñón, el análisis estructural del riñón restante sugiere una serie de cambios adaptativos importantes. Esto incluye en primer lugar una importante hipertrofia y dotación de parénquima rico en nefronas. En segundo lugar, se han observado hiperfiltración benigna adaptativa y aumento del gasto cardíaco [48-50]. Estos mecanismos sugieren que el número de nefronas puede no ser un determinante significativo de la hipertensión entre los donantes.

Esto plantea la posibilidad de un fenómeno de "segundo golpe", que se basa en un insulto agregado después de la nefrectomía [48]. Lo que queda claro de la literatura es que los donantes vivos de riñón son heterogéneos en sus características basales. Es de destacar que una presión arterial inicial más alta, un IMC elevado, una edad avanzada y ciertos orígenes étnicos aumentan la trayectoria de la presión arterial posterior a la donación. Esto sugiere que entre los individuos sanos que se han sometido a una uninefrectomía electiva, la generación de hipertensión está impulsada por mecanismos específicos que interactúan con la remodelación cardiovascular adaptativa, en lugar de estar directamente relacionada con la donación.

Los modelos animales han proporcionado evidencia de la reducción de la eficacia del manejo de la sal y han demostrado que la presión arterial en modelos animales nefrectomizados es sensible a la sal [51]. En este estudio de ratas de 3-semanas de edad que se aleatorizaron a operaciones simuladas o de uninefrectomía, se empleó un período de estudio de 6-8 semanas con la segunda capa de aleatorización a dietas altas o normales en sal. Este estudio demostró que la incidencia de hipertensión fue mayor entre ratas predominantemente machos, unine nefrectomizadas, que fueron expuestas a un alto consumo de sal. Además, una deficiencia relativa de 11 beta-hidroxilasa identificada en modelos de rata representa potencialmente un mecanismo explicativo alternativo [52]. En este estudio, ratas de 8-semanas de edad se asignaron al azar a operaciones simuladas o de uninefrectomía seguidas de un período de control de aldosterona, proteínas y metabolitos de corticosteroides. Estos modelos sugieren que la generación de hipertensión es un evento separado del daño glomerular simplemente estructural e indica que la uninefrectomía no es directamente causante de la hipertensión, sino que resulta en mecanismos posteriores que aumentan la presión arterial [53].

Dada la evidencia de heterogeneidad en el inicio de la hipertensión entre los donantes y una aparente prevalencia de la hipertensión, en particular entre los donantes hombres, hispanos y negros, es probable que el inicio de la hipertensión después de la donación de riñón esté relacionado solo en parte con las adaptaciones estructurales y funcionales. Es probable que haya un componente genético o epigenético que cumpla con el "segundo golpe", que aún no se ha dilucidado por completo.

5. Complicaciones de la hipertensión posdonación en donantes vivos de riñón

En la población general, la hipertensión no controlada tiene un fuerte efecto causal sobre los resultados del daño de órganos diana, en particular la mortalidad cardiovascular, la carga de la polifarmacia, la insuficiencia renal terminal y la proteinuria [54]. De manera similar a lo anterior, la historia natural de la hipertensión en donantes vivos de riñón no está completamente dilucidada y los resultados informados en la literatura están marcados por la inconsistencia. Algunos estudios sugieren que los resultados a largo plazo de la uninefrectomía son beneficiosos para la mortalidad y que no hay diferencia con la población general, mientras que otros sugieren una tendencia significativa hacia una mayor morbilidad y mortalidad.

Mjoen et al. informó que la mortalidad acumulada por todas las causas y la enfermedad renal crónica están infladas entre los donantes [45]. Sin embargo, no está claro el papel de la hipertensión como factor en esta propensión. Este estudio emparejó a más de 1500 donantes con 30000 controles sanos de acuerdo con una variedad de criterios. El protocolo de emparejamiento del estudio fue muy sólido e incluyó la exclusión cuidadosa de los controles en función de las características de salud que les habrían impedido convertirse en donantes vivos de riñón. Es de destacar que el grupo de control tenía criterios estrictos de exclusión de IMC, presión arterial y edad. En consecuencia, el grupo de control empleado probablemente era muy comparable a la población de donantes. El estudio informó que el cociente de riesgos instantáneos de la mortalidad por todas las causas ajustada entre los donantes fue de 1,4 (p=0:03). Además, el análisis de regresión de Cox ajustado para la enfermedad renal en etapa terminal después de imputaciones múltiples fue de 11,38 (p menor o igual a 0:001) para los donantes en comparación con los controles. Es importante destacar que este análisis de subgrupos comparó 31 pacientes con 34522 controles. A pesar de su fuerte significación estadística, la validez de este hallazgo es difícil de traducir a la práctica.

Los datos epidemiológicos sugieren que la enfermedad cardiovascular es una pandemia global directamente asociada con la mortalidad [45]. En contraste con esto, los estudios a largo plazo han sugerido que las neoplasias malignas superan a las enfermedades cardiovasculares como una de las principales causas de muerte en los donantes vivos de riñón [55]. Varios estudios han llegado a postular que el papel de la hipertensión es probablemente un aspecto del cambio fisiológico adaptativo, pero aceptan que existe una incertidumbre adecuada sobre los resultados a largo plazo que se ve fomentada por las limitaciones del estudio [56-60].

Es bien sabido, a partir de estudios cardiovasculares sólidos, que después de la uninefrectomía se producen adaptaciones físicas significativas, incluida la remodelación cardíaca caracterizada por un aumento estadísticamente significativo de la masa ventricular entre los donantes en comparación con los controles [58]. El papel de esto, sin embargo, puede resultar ser representativo de los fenómenos adaptativos en lugar de patogénicos inmediatos.

La evidencia sugiere que la mortalidad cardiovascular en los donantes no es diferente de la población general en la primera década posterior a la donación, lo que sugiere que la remodelación cardíaca y las adaptaciones cardiovasculares pueden no tener el peso de la importancia clínica [61]. Además, la regresión logística múltiple ha identificado que el inicio de la hipertensión se correlaciona mal con la tasa de filtración glomerular, el tabaquismo y la proteinuria [33].

Sin embargo, cabe señalar que este hallazgo puede estar amortiguado por el sesgo de selección de cerezas impuesto en la literatura al tener donantes prístinamente sanos en comparación con la población de la misma edad y sexo, lo que hace que la generalización de estos hallazgos sea en gran medida engañosa.

6. Tratamiento y prevención de la hipertensión posdonación en donantes vivos de riñón

La donación de riñón en vida se asocia con una sólida serie de evaluaciones y asesoramiento de los posibles donantes. La evaluación y el asesoramiento previos a la donación deben desarrollarse a la par de la creciente conciencia de las secuelas posteriores de la donación de riñón, incluidos los elementos físicos y psicológicos. Si bien hay estudios que evalúan el riesgo de depresión después de un trasplante de riñón, sin duda existe un beneficio psicosocial concomitante del trasplante de riñón. Estos elementos psicosociales y su efecto sobre el bienestar físico de los donantes aún no se han descifrado. Se ha identificado una propensión a la hipertensión dentro de ciertos subgrupos dentro de la población de donantes que puede o no tener efectos colaterales posteriores sobre la mortalidad cardiovascular. Como tal, la donación de riñón adecuada debe ir acompañada de una evaluación sólida de los posibles donantes para la hipertensión y la mortalidad cardiovascular. Estos no deberían ser necesariamente barreras para la donación, pero deberían usarse para informar a los donantes potenciales sobre los riesgos de una manera holística.

La evidencia sugiere que la uninefrectomía no es claramente un factor de riesgo para el desarrollo de hipertensión de novo para todos los donantes. El resultado de la hipertensión parece ser el resultado final de los efectos sinérgicos de la donación de riñón con factores de riesgo modificables y no modificables. Como tal, el asesoramiento previo a la donación debe incluir una calculadora de riesgo para brindar a los posibles donantes decisiones basadas en evidencia.

El desarrollo de hipertensión y mortalidad cardiovascular, similar al de la población general, probablemente se deba a una combinación de factores modificables y no modificables. Se debe asesorar a los donantes sobre la restricción de sal y el control de la presión arterial en el hogar. Dada la incertidumbre presentada en los datos sobre las secuelas a largo plazo de la hipertensión entre los donantes, no está claro qué presión arterial objetivo debería recomendarse.

Deben abordarse los factores de riesgo modificables, como el tabaquismo y el IMC elevado, que perjudican la salud y el bienestar de los pacientes y parecen contribuir a la hipertensión, aunque no deben considerarse en sí mismos una contraindicación para la donación [62]. Se debe asesorar a los donantes mayores sobre la probabilidad aparentemente mayor de desarrollar hipertensión. Además, dado el hallazgo de un aumento de la mortalidad cardiovascular y por todas las causas con el tiempo, se debe instituir un seguimiento más prolongado de los donantes como parte de la práctica clínica, en particular entre los hombres, los de mayor edad, los que pertenecen a grupos étnicos minoritarios, los que fuman y aquellos con un IMC más alto en el momento de la donación [26]. La mediana de tiempo hasta el diagnóstico de hipertensión según Sánchez et al. tenía 15 años. Como tal, se requiere un seguimiento a largo plazo para estos eventos cardiovasculares tardíos.

Vale la pena señalar que, según la descripción estándar, los donantes de riñón no entran en una categoría que sea verdaderamente comparable a los controles emparejados por edad y sexo en la población general. Dado que la hipertensión bien puede representar el producto final de un proceso adaptativo en un individuo que aparentemente no tiene mayor riesgo de mortalidad cardiovascular, algunos estudios han postulado que probablemente sea apropiado un grado razonable de hipertensión permisiva, en lugar de un control intensivo de la presión arterial [63]. ].

Se requieren más estudios para delinear la prevalencia de la hipertensión entre los donantes de riñón, particularmente dados los cambios en el enfoque de la identificación, selección y manejo de los donantes. Uno de esos estudios que puede arrojar luz sobre el papel de la uninefrectomía en el resultado de la hipertensión puede incluir un análisis de receptores de donantes que desarrollan hipertensión de novo después de la donación. Esto puede indicar un fenómeno específico del donante responsable de la génesis de la hipertensión.

7. Conclusión

Sigue existiendo una gran incertidumbre con respecto a la prevalencia, la fisiopatología, las complicaciones y el tratamiento de la hipertensión después de la donación de riñón en vida. No está claro si existe o no un riesgo significativo de hipertensión en los donantes en comparación con la población general. Parece claro a partir de la evidencia que la propensión a la hipertensión es un fenómeno heterogéneo que afecta a los donantes en diferentes grados y puede estar relacionado con el origen étnico, la edad, el tiempo transcurrido desde el trasplante y el IMC.

Es probable que los mecanismos que impulsan la hipertensión estén inexorablemente vinculados con el manejo renal de la sal y una deficiencia en el número de nefronas contextualizado a las características individuales y, de manera similar, es probable que formen parte de un proceso de adaptación posterior a la uninefrectomía. Las secuelas a largo plazo de la hipertensión entre los donantes siguen sin estar claras.

En general, puede haber un aumento de pequeño a modesto en la presión arterial después de la donación, que es más evidente en ciertos subgrupos de donantes, pero la validez de estos hallazgos se ha visto obstaculizada constantemente por la ausencia de un grupo de control significativo, un sesgo significativo, tamaño de muestra pequeño, diseño retrospectivo y seguimiento deficiente. Además, esta propensión a desarrollar hipertensión de novo probablemente dependa de una interacción compleja de nefrectomía contextualizada a factores de riesgo individuales. Entre estos pacientes, el riesgo de desarrollar hipertensión parece resultar en una remodelación cardiovascular significativa. En la actualidad, estos resultados no parecen tener una influencia significativa en los resultados clínicos, pero se requieren más datos a largo plazo para resolver este asunto de manera concluyente.

Referencias

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