Avances en el diagnóstico y tratamiento del estreñimiento crónico primarioⅢ

El tratamiento no farmacológico es el tratamiento de primera línea para el estreñimiento. Si el efecto no es significativo, se puede considerar el tratamiento farmacológico. Entre ellos, la terapia de biorretroalimentación anorrectal tiene un efecto significativo en pacientes con trastorno de sinergia defecatoria. En la actualidad, el tratamiento microecológico se ha convertido en un método de tratamiento eficaz y popular para el tratamiento del estreñimiento crónico primario y tiene buenas perspectivas de desarrollo. Para los pacientes con estreñimiento cuyos síntomas son graves y el tratamiento conservador es ineficaz, o que han cumplido las indicaciones para la cirugía, el tratamiento quirúrgico también es una estrategia de tratamiento de último recurso.

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(1) Tratamiento no farmacológico

1. Ajustar la dieta y el estilo de vida: ajustar la dieta y el estilo de vida se utiliza a menudo como estrategia de tratamiento de primera línea para pacientes con estreñimiento crónico. La validez de este enfoque se basa en estudios epidemiológicos que vinculan el estreñimiento con diversos factores dietéticos y de estilo de vida, como la ingesta baja de fibra dietética, la ingesta baja de líquidos y la falta de actividad física. Los mecanismos que impulsan el efecto laxante de la fibra dietética varían: las partículas de fibra insoluble grandes o gruesas (como el salvado) estimulan mecánicamente la mucosa intestinal, estimulando la secreción de agua y moco; Las fibras solubles formadoras de gel (como hongos, pectina) tienen una alta capacidad de retención de agua, que puede resistir la deshidratación y transportar agua al colon para aflojar la consistencia de las heces [15]. Aunque a menudo se recomienda aumentar la ingesta de líquidos para mejorar los síntomas en personas con estreñimiento, no hay evidencia ni ensayos controlados de que aumentar la ingesta de líquidos sea eficaz para tratar el estreñimiento. El aumento de la actividad física en pacientes jóvenes con estreñimiento grave tiene pocos beneficios para aliviar el estreñimiento [1]. Para los pacientes mayores que están significativamente inactivos físicamente, aumentar la actividad física como parte de un programa de rehabilitación general puede ser beneficioso para el estreñimiento.

2. Terapia de biorretroalimentación anorrectal: para pacientes con trastorno de sinergia defecatoria, se ha demostrado que la terapia de biorretroalimentación anorrectal es más efectiva que los tratamientos no farmacológicos (ajustes en el estilo de vida), los laxantes o el ansiolítico diazepam, con buenos efectos a largo plazo. Puede utilizarse como tratamiento de primera elección para el trastorno de sinergia defecatoria [16]. El 70% de los pacientes responden a la terapia de biorretroalimentación, que ha sido calificada como recomendación de Nivel A por la Sociedad Estadounidense y Europea de Neurogastroenterología y Dinámica.

(2) Tratamiento farmacológico

Los fármacos actualmente aprobados para el tratamiento del estreñimiento incluyen principalmente laxantes osmóticos, laxantes estimulantes, secretagogos y agonistas del receptor de 5-hidroxitriptamina (5-HT).

1. Laxantes osmóticos: para los pacientes con estreñimiento crónico que no responden a los cambios en la dieta y el estilo de vida, los siguientes tratamientos comúnmente utilizados son los laxantes osmóticos como el polietilenglicol y la lactulosa. Los laxantes osmóticos pueden crear un gradiente osmótico en la luz intestinal, provocando que se segreguen agua y electrolitos en la luz intestinal, reduciendo así la consistencia de las heces y aumentando el volumen de las heces [17]. El laxante osmótico polietilenglicol se probó en varios ensayos controlados aleatorios de alta calidad que duraron hasta 6 meses y mostró mejoras en los síntomas del estreñimiento crónico en comparación con el placebo [18]. El objetivo del uso de laxantes osmóticos es mejorar los síntomas primarios del paciente. El metabolismo bacteriano de los carbohidratos no absorbidos puede provocar producción de gases y calambres abdominales, lo que puede limitar el uso prolongado de laxantes osmóticos [19].

2. Laxantes estimulantes: si los laxantes osmóticos no son eficaces, puede elegir laxantes estimulantes para el tratamiento. Los laxantes estimulantes inducen la secreción de agua y electrolitos, estimulan la motilidad intestinal, liberan prostaglandinas y aceleran el tránsito colónico [20]. Los laxantes estimulantes incluyen derivados de difenilmetano (bisacodilo y picosulfato de sodio) y derivados de antraquinona (sen, aloe vera), que generalmente se usan para tratar pacientes con síntomas urgentes, como durante 2 a 3 días. pacientes con deposiciones [19]. Un estudio evaluó la eficacia de varios laxantes estimulantes para el estreñimiento y encontró que el bisacodilo era más eficaz que el picosulfato de sodio, la prucaloprida y el lubiprost para inducir más de tres deposiciones espontáneas completas por semana. cetona y linaclotida y otros fármacos [21]. El sen también se usa comúnmente para tratar el estreñimiento crónico, pero ningún ensayo controlado con placebo está evaluando su eficacia. Existen pocos estudios a largo plazo sobre laxantes estimulantes o comparaciones con otros medicamentos, y su uso suele estar limitado por los efectos adversos del dolor abdominal y la diarrea. Los ensayos clínicos han demostrado que los laxantes estimulantes son resistentes y menos eficaces después de un uso prolongado.

3. Secretagogos: Si el paciente no responde a los laxantes convencionales, se pueden probar los secretagogos. Actualmente, los secretagogos disponibles (como lubiprostona, linaclotida y plicanatida) actúan mediante acción directa. Tratan el estreñimiento aumentando la secreción de líquido en las células epiteliales intestinales. La lubiprostona hace esto activando los canales de cloruro en las células epiteliales luminales, mientras que la linaclotida y la plicanatida son agonistas del receptor de guanilil ciclasa C que aumentan el GMPc epitelial intestinal, lo que en última instancia conduce a la apertura del canal de cloruro regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística [22]. Li et al [23] realizaron un metanálisis y resumieron 9 ensayos controlados aleatorios de lubiprostona versus placebo. Los resultados encontraron que la frecuencia de las deposiciones aumentó y la gravedad del estreñimiento mejoró significativamente después de usar lubiprostona durante 4 semanas. , se redujeron la fatiga y la hinchazón y se aliviaron los síntomas generales de estreñimiento. Las náuseas son la reacción adversa más común de la lubiprostona [24]. La linaclotida puede mejorar los síntomas intestinales y abdominales en pacientes con estreñimiento crónico acompañado de distensión abdominal de moderada a grave. La diarrea es la reacción adversa más común al tomar linaclotida [25]. La eficacia de plicanatida es similar a la de linaclotida [26].

4. 5-Agonista del receptor HT4: la prucaloprida es un agonista del receptor 5-HT4 altamente selectivo que activa las señales de las neuronas aferentes para aumentar la motilidad intestinal. Un metanálisis de seis ensayos controlados aleatorios de fase III y IV mostró que después de 12 semanas de tratamiento con 2 mg de prucaloprida una vez al día, más pacientes con estreñimiento tenían un promedio de 3 síntomas de estreñimiento por semana en comparación con el placebo. o más deposiciones espontáneas [27]. La prucaloprida es bien tolerada y no tiene efectos cardiovasculares sustanciales ni interacciones medicamentosas. Sus reacciones adversas más comunes son alteraciones gastrointestinales (como diarrea, náuseas y dolor abdominal) y dolor de cabeza. El veluxostato y la nanafilida, al igual que la prucaloprida, son agonistas selectivos del receptor 5-HT4 con efectos procinéticos. Estos medicamentos se han mostrado prometedores en ensayos clínicos de fase II, pero aún no se han evaluado más a fondo. La Tabla 1 resume los medicamentos comúnmente utilizados actualmente para tratar el estreñimiento crónico.

(3) Tratamiento microecológico

En los últimos años, las investigaciones sobre las enfermedades intestinales y la flora intestinal han revelado la relación entre el estreñimiento crónico y los trastornos de la flora intestinal, proporcionando una base teórica para el tratamiento microecológico del estreñimiento crónico. Dado su amplio papel en diferentes enfermedades gastrointestinales y no gastrointestinales, la terapia con microbiota se ha convertido en un enfoque terapéutico popular entre los posibles agentes terapéuticos. Los métodos de tratamiento microbiano incluyen principalmente probióticos, prebióticos, simbióticos, posbióticos, antibióticos y trasplante de flora.

1. Probióticos: los lactobacilos y las bifidobacterias se utilizan a menudo como probióticos para tratar el estreñimiento. Casi todos los estudios sobre probióticos para tratar el estreñimiento en adultos demuestran su eficacia. Dimidi et al [28] descubrieron que el uso de ciertas cepas de probióticos para cambiar el ambiente intestinal puede afectar la motilidad y la secreción intestinal, beneficiando así a los pacientes con estreñimiento. Además, los probióticos pueden aliviar el estreñimiento y mejorar otros síntomas provocados por el estreñimiento. Por ejemplo, los probióticos protegen las neuronas activando las vías de señalización de la proteína quinasa, aliviando así la depresión causada por el estreñimiento [29]. Sin embargo, la simple suplementación de probióticos no necesariamente cambia la flora de la mucosa intestinal humana. Debido a la especificidad del huésped, los probióticos y la flora intestinal tienen diferente resistencia a la colonización de la mucosa intestinal entre diferentes huéspedes [30], lo que puede afectar la función de los probióticos. Por ejemplo, en un estudio de Russo et al. [31] sobre el impacto de los probióticos en niños con estreñimiento, la eficacia del polietilenglicol + probióticos no mejoró significativamente en comparación con el tratamiento con polietilenglicol solo.

2. Prebióticos: Los prebióticos son un tipo de carbohidratos no digeribles, como los oligosacáridos y la inulina, que pueden aumentar la cantidad de probióticos comunes en el cuerpo humano, como Bifidobacterium y Lactobacillus, mejorando así los síntomas del estreñimiento. Los prebióticos disponibles actualmente incluyen oligosacáridos de la leche humana, lactulosa y derivados de inulina. Huang et al. [32] utilizaron lactulosa para tratar pacientes con estreñimiento posparto y descubrieron que los síntomas de estreñimiento mejoraron significativamente mejor que los del grupo de control, incluido un mayor tiempo de alivio, días prolongados sin estreñimiento y reducción del tiempo de defecación.

3. Simbióticos: Los simbióticos son agentes biológicos que se utilizan en combinación con probióticos y prebióticos. La característica es que los probióticos y prebióticos actúan al mismo tiempo. Los simbióticos pueden regular eficazmente la flora intestinal y mejorar la frecuencia y la consistencia de las deposiciones y los síntomas relacionados con el estreñimiento [33]. Bazzocchi et al [34] realizaron un estudio sobre el tratamiento del estreñimiento con simbióticos. Fueron tratados con simbióticos y maltodextrina (placebo) durante 8 semanas, y los resultados mostraron que los pacientes tratados con simbióticos tuvieron mejoras significativas en la frecuencia de las deposiciones y la consistencia de las heces. Además, el tiempo de tránsito colónico se redujo significativamente en el grupo simbiótico, y se encontraron cinco tipos de Lactobacillus eficaces para mejorar el estreñimiento en las muestras de heces de la mitad de los pacientes del grupo simbiótico, incluidos Lactobacillus planetarium, Lactobacillus acidophilus y Lactobacillus rhamnosus. En los estudios mencionados anteriormente, rara vez se observaron reacciones adversas como dolor abdominal, hinchazón, náuseas y vómitos. Por lo tanto, los probióticos, prebióticos y simbióticos pueden ser opciones eficaces para tratar el estreñimiento.

4. Postbióticos: En 2019, la Asociación Internacional de Ciencias de los Probióticos y Prebióticos definió claramente los posbióticos: los posbióticos son preparaciones de microorganismos inanimados y/o sus componentes que son beneficiosos para la salud del huésped [35]. La flora intestinal puede afectar al huésped al secretar pequeñas moléculas que regulan las células del huésped y las funciones corporales, como el indol y sus derivados, y los ácidos grasos de cadena corta. Estas pequeñas moléculas son medios de comunicación eficaces en las interacciones huésped-microbio. Los posbióticos pueden apuntar a las vías de señalización posteriores que regulan la microbiota en función de estos metabolitos y actuar aliviando los efectos negativos del exceso, la escasez o la desregulación de los metabolitos involucrados en estas vías [36]. Una de las desventajas del tratamiento con postbióticos es que la vida media es más corta que la de las bacterias vivas y, por lo tanto, es posible que se requieran dosis repetidas para tratar los trastornos asociados con el trastorno. Además, debido a la especificidad pleiotrópica y de tipo celular de las acciones de algunos metabolitos asociados a la microbiota, se justifica una mayor exploración de toda la gama de funciones fisiológicas de los diferentes metabolitos. Aún queda por estudiar la eficacia de los postbióticos en el tratamiento del estreñimiento crónico, pero esta estrategia de tratamiento basada en metabolitos es muy prometedora.

5. Antibióticos: estudios anteriores han propuesto un vínculo entre el estreñimiento y las bacterias metanogénicas. La microbiota intestinal metanogénica puede provocar estreñimiento al reducir la defecación [37]. Aunque algunos estudios han demostrado que los antibióticos se pueden utilizar para tratar el estreñimiento, no son el objetivo principal del uso clínico de antibióticos.

6. Trasplante de microbiota fecal (FMT): FMT es la transferencia de toda la comunidad microbiana de un donante sano al intestino del paciente para reemplazar el microbioma relacionado con la enfermedad. Se ha demostrado que el FMT tiene una eficacia significativa en el tratamiento de la infección por Clostridium difficile [38]. En muchos estudios se ha informado sobre la viabilidad del FMT en el tratamiento del estreñimiento crónico. Tian et al [39] llevaron a cabo un ensayo controlado aleatorio en el que 60 pacientes con STC se dividieron en el grupo FMT o el grupo control y recibieron tratamiento laxante convencional. Los resultados mostraron que los pacientes que recibieron FMT experimentaron mejoras significativas en los síntomas de estreñimiento, incluida la frecuencia de las deposiciones y la calidad de las heces. Aunque el tamaño de la muestra fue pequeño, demostraron que el FMT era eficaz en el tratamiento del estreñimiento. Sin embargo, debido a la selección de donantes y el costo y la complejidad, es poco probable que el TMF se considere la primera opción. El FMT debe utilizarse de forma selectiva en pacientes refractarios a las estrategias de tratamiento convencionales.

(4) Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico del estreñimiento tiene pocas indicaciones y requiere criterios estrictos. La cirugía sólo es adecuada para pacientes con STC y no es adecuada para pacientes con disfunción del suelo pélvico que provoca defecación descoordinada o síndrome del intestino irritable relacionado con el estreñimiento. Para pacientes con disinergia defecatoria combinada y STC, la disfunción del suelo pélvico debe corregirse antes de que la intervención quirúrgica se convierta en una opción [40].

Las opciones quirúrgicas para el tratamiento del estreñimiento de tránsito lento incluyen ileostomía, colectomía total con anastomosis ileorrectal, cecostomía anterógrada, rectocele, intususcepción rectal y reparación del prolapso de la mucosa rectal, y estimulación del nervio sacro [41]. Se debe considerar activamente la consulta psiquiátrica antes de la colectomía total y la anastomosis ileorrectal en pacientes con STC combinado con disinergia defecatoria, pero el uso de la colectomía y la anastomosis ileorrectal en lugar de la anastomosis ileal sola para tratar el estreñimiento es controvertido. Los pacientes con STC combinado y falta de coordinación defecativa pueden beneficiarse de la colectomía total si primero se corrige la disfunción del piso pélvico. En presencia de disfunción grave e incorregible del suelo pélvico, el único procedimiento quirúrgico que puede aliviar los síntomas es la ileostomía terminal. La cecostomía anterógrada se prefiere en niños con estreñimiento crónico refractario. La terapia de neuromodulación sacra se considera una terapia experimental para el tratamiento del estreñimiento crónico en adultos. Los estudios nacionales han demostrado que esta terapia es eficaz en el STC y tiene las ventajas de seguridad y facilidad de operación [42].

Aunque el estreñimiento crónico primario es una enfermedad del sistema digestivo, a menudo se complica con trastornos mentales y psicológicos. La falta de atención al estreñimiento y el abuso de drogas son factores importantes que conducen a la recurrencia o incluso al empeoramiento de la enfermedad. El diagnóstico y tratamiento del estreñimiento es un proceso complejo. El diagnóstico preciso de los subtipos de estreñimiento es la base para un tratamiento eficaz del estreñimiento. Al mismo tiempo, es crucial el uso de medicamentos o estrategias terapéuticas de manera razonable y estandarizada de acuerdo con los síntomas clínicos del paciente y la gravedad de la condición, lo que requiere de un equipo clínico más profesional. En la actualidad, los fármacos y las estrategias para tratar el estreñimiento mejoran constantemente y los tratamientos microecológicos emergentes están en auge. A pesar de esto, todavía hay muchos problemas. Por ejemplo, los mecanismos fisiopatológicos de varios subtipos de estreñimiento aún no están claros y aún es necesario mejorar sus niveles de diagnóstico y tratamiento. En los últimos años, la introducción del eje intestino-cerebro-bacterias ha dado lugar a nuevas ideas de investigación, lo que sugiere que la flora intestinal puede ser un posible objetivo de tratamiento para el estreñimiento en el futuro.

Medicina herbaria natural para aliviar el estreñimiento-Cistanche

Cistanche es un género de plantas parásitas que pertenece a la familia Orobanchaceae. Estas plantas son conocidas por sus propiedades medicinales y se han utilizado en la Medicina Tradicional China (MTC) durante siglos. Las especies de Cistanche se encuentran predominantemente en regiones áridas y desérticas de China, Mongolia y otras partes de Asia Central. Las plantas de cistanche se caracterizan por sus tallos carnosos y amarillentos y son muy valoradas por sus potenciales beneficios para la salud. En la medicina tradicional china, se cree que Cistanche tiene propiedades tónicas y se usa comúnmente para nutrir los riñones, mejorar la vitalidad y apoyar la función sexual. También se utiliza para abordar problemas relacionados con el envejecimiento, la fatiga y el bienestar general. Si bien Cistanche tiene una larga historia de uso en la medicina tradicional, la investigación científica sobre su eficacia y seguridad está en curso y es limitada. Sin embargo, se sabe que contiene varios compuestos bioactivos como glucósidos feniletanoides, iridoides, lignanos y polisacáridos, que pueden contribuir a sus efectos medicinales.

Wecistanche'scistanche en polvo, tabletas de cistanche, cápsulas de cistanche,y otros productos se desarrollan utilizandodesiertocistancheComo materias primas, todos los cuales tienen un buen efecto para aliviar el estreñimiento. El mecanismo específico es el siguiente: Se cree que Cistanche tiene beneficios potenciales para aliviar el estreñimiento según su uso tradicional y ciertos compuestos que contiene. Si bien la investigación científica específicamente sobre el efecto de Cistanche sobre el estreñimiento es limitada, se cree que tiene múltiples mecanismos que pueden contribuir a su potencial para aliviar el estreñimiento. Efecto laxante: Cistanche se ha utilizado durante mucho tiempo en la Medicina Tradicional China como remedio para el estreñimiento. Se cree que tiene un efecto laxante suave, que puede ayudar a promover las deposiciones e inducir el estreñimiento. Este efecto puede atribuirse a varios compuestos que se encuentran en Cistanche, como los glucósidos y polisacáridos de feniletanoide. Humedecer los intestinos: según el uso tradicional, se considera que Cistanche tiene propiedades humectantes, dirigidas específicamente a los intestinos. Favoreciendo la hidratación y lubricación de los intestinos, puede ayudar a ablandar las herramientas y facilitar el paso, aliviando así el estreñimiento. Efecto antiinflamatorio: el estreñimiento a veces puede estar asociado con inflamación en el tracto digestivo. Cistanche contiene ciertos compuestos, incluidos glucósidos feniletanoides y lignanos, que se cree que tienen propiedades antiinflamatorias. Al reducir la inflamación en los intestinos, puede ayudar a mejorar la regularidad de las deposiciones y aliviar el estreñimiento.