Investigación sobre la fatiga relacionada con el cáncer, parte A
Mar 19, 2022
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Visión general
Fatigaes un síntoma común en pacientes con cáncer. Es casi universal en quienes reciben quimioterapia citotóxica, radioterapia, trasplante de médula ósea o tratamiento con modificadores de la respuesta biológica.1–3 Según una encuesta de 1569 pacientes con cáncer,fatigaes experimentado por el 80 por ciento de las personas que reciben quimioterapia y/o radioterapia.4,5 En pacientes con enfermedad metastásica, la prevalencia de fa relacionada con el cáncerfatiga (CRF) excede el 75 por ciento .6–9 Usando un punto de corte de 4 o más para fatiga moderada y 7 o más para fatiga severafatigaen una escala de 0- a 10-puntos, 983 de 2177 pacientes (45 %) que estaban recibiendo tratamiento ambulatorio activo informaron fatiga de moderada a severa, y 150 de 515 sobrevivientes (29 %) experimentaron una remisión completa de cáncer de mama, próstata, colorrectal o de pulmón.10 Los sobrevivientes de cáncer informan que la fatiga es un síntoma perturbador que se experimenta meses o incluso años después de que termina el tratamiento.11–18 La distinción entre cansancio, fatiga y agotamiento no se ha hecho en la práctica, a pesar de que diferencias conceptuales.19,20 Los pacientes perciben la fatiga como el síntoma más angustioso asociado con el cáncer y su tratamiento, más angustioso incluso que el dolor o las náuseas y los vómitos, que generalmente pueden controlarse con medicamentos.21 La fatiga en pacientes con cáncer ha sido reportados, subdiagnosticados y subtratados. La CRF persistente afecta la calidad de vida (QOL) porque los pacientes se cansan demasiado para participar plenamente en los roles y actividades que dan sentido a la vida. tan plenamente comprometido con la vida como sea posible. Debido a los éxitos en el tratamiento del cáncer, ahora es probable que los profesionales de la salud vean pacientes con estados prolongados de fatiga relacionados con los efectos tardíos del tratamiento. Los temas relacionados con la discapacidad son relevantes y, a menudo, desafiantes, especialmente para pacientes con cáncer que se curaron de la neoplasia maligna pero que continúan con fatiga.23 A pesar de la literatura biomédica que documenta esta entidad, a menudo es difícilpara que los pacientes con CRF obtengan o retengan los beneficios por discapacidad de las aseguradoras. Los profesionales de la salud deben abogar por los pacientes que requieren beneficios por discapacidad y educar a las aseguradoras sobre este tema. A pesar de la prevalencia de la IRC, se desconocen los mecanismos específicos implicados en su fisiopatología. Los mecanismos propuestos incluyen citocinas proinflamatorias,24–26 desregulación del eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal (HPA),24 desincronización del ritmo circadiano,27 desgaste del músculo esquelético,28 y desregulación genética29; sin embargo, la evidencia limitada apoya estos mecanismos propuestos. Para abordar el importante problema de CRF, NCCN convocó a un panel de expertos. Las Pautas de NCCN para enfermedades relacionadas con el cáncerFatiga, publicado por primera vez en 200030 y actualizado anualmente, sintetiza la investigación disponible y la experiencia clínica en este campo y brinda recomendaciones para el cuidado del paciente.
Palabras clave:cáncer, fatiga,Fatiga relacionada con el cáncer, tratamiento
Definición de fatiga relacionada con el cáncer
El panel define CRF como una sensación angustiosa, persistente y subjetiva de cansancio o agotamiento físico, emocional y/o cognitivo relacionado con el cáncer o el tratamiento del cáncer que no es proporcional a la actividad reciente e interfiere con el funcionamiento habitual. Comparado con elfatigaexperimentada por personas sanas, la CRF es más grave, más angustiosa y es menos probable que se alivie con el descanso. En cuanto a las características definitorias, es importante señalar la sensación subjetiva de cansancio relatada por el paciente. Al igual que con el dolor, el médico debe confiar en la descripción de la fatiga y la angustia que la acompaña proporcionada por el paciente. La fatiga que interfiere con el funcionamiento habitual es otro componente sustancial de la definición de CRF y la fuente de mucha angustia para los pacientes.31 Las investigaciones han documentado un efecto significativo de la fatiga en el funcionamiento físico durante el tratamiento del cáncer, y si los pacientes recuperan el funcionamiento completo cuando finaliza el tratamiento. es incierto.32,33
Estándares de atención para la evaluación y el manejo
El panel desarrolló los Estándares de atención para el manejo de la CRF usando las Pautas de práctica clínica en oncología de NCCN (Pautas de NCCN) para el dolor del cáncer en adultos y para el manejo de la angustia como modelos ejemplares (consulte "Estándares de atención paraFatigaenNiños/Adolescentes y Adultos", página 1014 [FT-2]; para ver las versiones más recientes de todas las Pautas de NCCN, visite NCCN.org). Estos estándares de fatiga representan el mejor nivel de atención para la evaluación y el manejo de la fatiga en pacientes con cáncer, incluidos niños, adolescentes y adultos, y deben brindar orientación a los profesionales de la salud a medida que implementan estas pautas en sus respectivas instituciones y entornos clínicos. El objetivo general de las normas y directrices es garantizar que todos los pacientes con cáncer que experimentan fatiga sean identificados y reciban un tratamiento rápido y eficaz.
El primer estándar reconocefatigacomo una experiencia subjetiva que debe evaluarse sistemáticamente utilizando autoinformes de los pacientes y otras fuentes de datos. Debido a que es un síntoma que percibe el paciente, la fatiga se puede describir con mayor precisión a través del autoinforme. La historia y el examen físico, los datos de laboratorio y las descripciones del comportamiento del paciente proporcionadas por los miembros de la familia, especialmente con respecto a los niños, son fuentes importantes de información adicional.
La fatiga debe ser examinada, evaluada y manejada en la mayoría de los pacientes de acuerdo con las guías de práctica clínica. Las Pautas de NCCN brindan información sobre la "mejor atención" basada en la evidencia actual para respaldar el tratamiento.34 Se debe evaluar a los pacientes para detectar la presencia y la gravedad de la fatiga en su visita clínica inicial, a intervalos apropiados durante y después del tratamiento del cáncer, y según esté clínicamente indicado. La detección debe identificar la fatiga. Se debe informar a los pacientes y sus familias que el control de la fatiga es una parte integral de la atención médica total. Todos los pacientes deben recibir control de los síntomas. Además, si los pacientes no pueden tolerar su tratamiento contra el cáncer o si deben elegir entre el tratamiento y la calidad de vida, el control de su enfermedad puede disminuir.35
Profesionales de la salud con experiencia enfatigala evaluación y la gestión deben estar disponibles para su consulta en el momento oportuno. Las pautas para la fatiga se implementan mejor mediante un comité institucional interdisciplinario, que incluya expertos en medicina, enfermería, trabajo social, fisioterapia y nutrición.36 El panel reconoce que se necesitan programas de educación y capacitación para preparar a los expertos en oncología en el manejo de la fatiga. Ahora se están ofreciendo, pero es necesario prestar mucha más atención a estos programas dentro del marco institucional si se quiere que los profesionales se vuelvan expertos en el manejo de la fatiga. Existe una variación entre las instituciones con respecto a qué disciplinas profesionales y personal pueden brindar una consulta especializada adecuada para la fatiga. Por lo tanto, además de la aplicación de la fatigatratamientodirectrices, los proveedores de atención médica deben familiarizarse con el tipo de personal de atención de apoyo disponible en su institución.
El panel de NCCN recomienda que la evaluación de los niveles de CRF se incluya en la investigación de resultados. La calidad de la gestión de la fatiga debe incluirse en los proyectos institucionales de mejora continua de la calidad. Las instituciones pueden avanzar más rápidamente en la implementación de estas pautas si monitorean el cumplimiento y el progreso con las recomendaciones. Los contratos de atención médica deben reembolsar el manejo de la fatiga, incluidas las derivaciones a un fisioterapeuta, dietista o al servicio de manejo de síntomas de la institución. El seguro de discapacidad debe incluir cobertura para los efectos continuos de la fatiga que conducen a una discapacidad persistente. La rehabilitación debe comenzar con un diagnóstico de cáncer y debe continuar incluso después del cáncer.tratamientotermina
Directrices para la evaluación y el tratamiento
El esquema general del algoritmo de fatiga define 4 fases: detección, evaluación primaria, intervención y reevaluación. Durante la primera fase, el profesional de la salud debe evaluar la fatiga y, si la hay, evaluar el nivel de intensidad. Si el nivel de intensidad es de moderado a grave, durante la fase de evaluación primaria del algoritmo se indica al profesional de la salud que lleve a cabo una anamnesis y un examen físico más centrados. Esta fase también incluye una evaluación profunda de la fatiga y una evaluación de los síntomas concurrentes y los factores contribuyentes asociados frecuentemente con la fatiga y puede tratarse como un paso inicial en el manejo de la fatiga. Sin embargo, si un paciente no tiene uno de estos factores contribuyentes tratables o continúa teniendo fatiga de moderada a severa después del tratamiento de los factores, el profesional de la salud debe recomendar un tratamiento adicional basado en las Pautas de NCCN para CRF.
Después de la fase de evaluación, las pautas delinean un conjunto de intervenciones para mejorar la fatiga según el estado clínico (es decir, tratamiento activo del cáncer, postratamiento, final de la vida). Se cree que la educación y el asesoramiento son fundamentales para el tratamiento eficaz de la fatiga. Se pueden introducir intervenciones adicionales que son tanto no farmacológicas como farmacológicas; en muchos casos, se debe utilizar una combinación de enfoques. El tratamiento de la fatiga es continuo y, como lo indica la reevaluación de los pacientes, conduce a un ciclo iterativo de detección y manejo de la fatiga. Independientemente de si un paciente demuestra fatiga de moderada a severa, los profesionales de la salud deben continuar monitoreando la fatiga tanto durante como después del tratamiento, ya que se ha demostrado que los síntomas de fatiga persisten durante años. Aunque ningún estudio ha evaluado el tratamiento a largo plazo de la fatiga, debe evaluarse y deben tomarse medidas para reducir su impacto en la calidad de vida.
Poner en pantalla
La primera fase del algoritmo enfatiza la detección de la presencia o ausencia de fatiga en cada paciente. Si hay fatiga, se debe realizar y documentar una evaluación cuantitativa o semicuantitativa. Por ejemplo, en una escala de calificación numérica de 0 a 10 (0=sin fatiga; 10=la peor fatiga imaginable), la fatiga leve se indica como una puntuación de 1 a 3, la fatiga moderada como 4 a 6, y la fatiga severa de 7 a 10. La evaluación de la fatiga en los niños puede simplificarse a una escala de 1 a 5 y modificarse aún más en niños pequeños (de 5 a 6 años de edad) a quienes se les puede preguntar de manera más simple si están "cansado" o "no cansado".2,37–39 Si el proceso de detección determina que la fatiga está ausente o en un nivel leve, el paciente y la familia deben recibir educación y estrategias comunes de manejo de la fatiga. Se recomiendan revisiones y reevaluaciones periódicas. Los pacientes hospitalizados deben ser evaluados diariamente y los pacientes ambulatorios deben ser evaluados en las siguientes visitas de rutina y de seguimiento. Los sobrevivientes y los pacientes que han completado el tratamiento aún deben ser monitoreados por fatiga, ya que la fatiga puede persistir más allá del período de tratamiento activo.40
Hay instrumentos válidos y confiables disponibles para medir la fatiga en niños, adolescentes y adultos (Tabla 1, disponible en línea, en estas pautas, en NCCN.org [MS-23]); sin embargo, la efectividad de estos métodos es limitada sin una implementación adecuada. Actualmente, la detección no es sistemática ni efectiva en muchos entornos de práctica por varias razones, que a menudo incluyen barreras del paciente o la familia y barreras del médico. Por ejemplo, es posible que los pacientes no quieran molestar a su profesional de la salud en la clínica o el consultorio o cuando están hospitalizados. A los pacientes también les preocupa que si reportan altos niveles de fatiga, su tratamiento podría ser alterado. Los pacientes no quieren que se perciba que se quejan y, por lo tanto, es posible que no mencionen la fatiga. O bien, pueden suponer que deben vivir con fatiga porque creen que no hay tratamiento para ella.
Es posible que los profesionales de la salud no inicien una discusión sobre la fatiga por muchas de las mismas razones. En primer lugar, es posible que los médicos no reconozcan que la fatiga es un problema para el paciente. Como síntoma, la fatiga no ha sido reconocida ni tratada, mientras que los avances médicos han llevado a un mejor control sobre los síntomas agudos más notorios o menos sutiles de náuseas, vómitos y dolor. Más recientemente, los investigadores han comenzado a documentar la prevalencia y la incidencia de la fatiga, correlacionando estos datos con el grado de alteración de la CdV.41–43 En segundo lugar, es posible que los profesionales de la salud no sepan que hay tratamientos efectivos disponibles para la fatiga a pesar de la falta de conocimiento. sobre la fisiopatología y los mecanismos subyacentes.
Dadas estas barreras, se debe enfatizar la detección de CRF. La experiencia clínica con la evaluación de la fatiga ha demostrado que algunos pacientes no pueden asignar un valor numérico a su fatiga. En consecuencia, algunos pacientes pueden necesitar calificar la fatiga como leve, moderada o severa. En algunas circunstancias, se deben utilizar otras fuentes de datos. Por ejemplo, el paciente puede no ser consciente de que la fatiga ha afectado negativamente a su vida; el cónyuge, los padres u otros miembros de la familia pueden ser más conscientes de estos cambios y del efecto de la fatiga en el paciente.
Usando la escala de calificación numérica (es decir, 0–10), los estudios de fatiga en pacientes con cáncer han revelado una marcada disminución en el funcionamiento físico a un nivel de 7 o más.44 En otro estudio, las calificaciones de la interferencia de los síntomas guiaron la selección de puntos de corte de calificación numérica para los niveles de fatiga leve, moderada y severa. Se encontró que los niveles de interferencia en la escala MD Anderson Symptom Inventory (MDASI) estaban bien diferenciados con los puntos de corte para fatiga leve, moderada o severa.10 Con base en estos niveles validados de intensidad de fatiga, el panel cree que la escala de calificación numérica puede ser utilizado como una guía en la configuración de la práctica y la toma de decisiones.
Fase de evaluación primaria Historia enfocada y examen físicominación
Cuando la fatiga se clasifica como moderada a severa, con una puntuación de 4 a 10, se debe realizar una historia clínica y un examen físico más enfocados como parte de la fase de evaluación primaria descrita en el algoritmo. Un componente de esta evaluación es una evaluación del estado actual de la enfermedad del paciente, que abarca el tipo y la duración del tratamiento, su capacidad para inducir fatiga y la respuesta del paciente al tratamiento (consulte "Evaluación primaria", página 1016 [FT{{3 }}]). Si es posible, los médicos deben determinar si la fatiga está relacionada con una recurrencia de la neoplasia maligna en aquellos pacientes que se supone que están libres de enfermedad o si está relacionada con una progresión de la neoplasia maligna en pacientes con una enfermedad subyacente. Este es a menudo un factor importante que hace que los pacientes con fatiga busquen una evaluación adicional. Si los médicos determinan que la fatiga no está relacionada con la recurrencia de la enfermedad, informar a los pacientes y familiares reducirá sustancialmente sus niveles de ansiedad. Además del tratamiento del cáncer, los médicos deben estar al tanto de cualquier otro medicamento y suplemento recetado o de venta libre que esté tomando el paciente.
Como parte de una historia enfocada, se debe completar una revisión de los sistemas. Esta revisión puede ser útil para determinar los diversos sistemas de órganos afectados y para dirigir la evaluación física y el estudio diagnóstico. Otro componente de la historia enfocada es una evaluación profunda de la fatiga que incluye la evaluación de varios aspectos de la fatiga: inicio, patrón, duración, cambio en el tiempo, factores asociados o de alivio e interferencia con la función. Otros síntomas físicos, emocionales y cognitivos pueden estar asociados con la fatiga. El profesional de la salud debe evaluar el efecto de la fatiga sobre el funcionamiento normal, incluidos los efectos sobre la vida diaria o las actividades placenteras. Debido a que la fatiga es una condición subjetiva que involucra una combinación de síntomas y cada persona la experimenta y la informa de manera diferente, es importante que la evaluación profunda incluya la autoevaluación del paciente sobre las causas de la fatiga.
El panel también reconoció el importante papel del apoyo social a lo largo del curso del tratamiento del cáncer y la supervivencia (revisado por Given et al45). La fatiga es una de las principales causas de la dependencia funcional de los pacientes con cáncer, especialmente entre los ancianos.46 Además de ayudar con la vida diaria, los cuidadores brindan apoyo específico para el cáncer, como monitorear los efectos secundarios del tratamiento, ayudar a controlar la fatiga y el dolor y administrar medicamentos. 47 La disponibilidad de cuidadores confiables puede afectar significativamente la capacidad funcional, emocional y financiera de un paciente que enfrenta el cáncer y la fatiga resultante. También se puede proporcionar una red de apoyo cuando el paciente carece de los recursos económicos y de apoyo para obtener apoyo tangible.
Evaluación de síntomas concurrentes y factores contribuyentes tratables
Como parte de esta evaluación enfocada, el Panel de NCCN identificó factores que a menudo son elementos causales en la experiencia de fatiga y, por lo tanto, deben evaluarse específicamente. Estos factores incluyen dolor, angustia emocional, trastornos del sueño, mala higiene del sueño, anemia, nutrición, nivel de actividad, perfiles de efectos secundarios de medicamentos, abuso de alcohol/sustancias y comorbilidades.
Los estudios descriptivos han demostrado que, en adultos y niños, la fatiga rara vez ocurre sola; más comúnmente se agrupa con trastornos del sueño, mala higiene del sueño, angustia emocional (p. ej., depresión, ansiedad) o dolor.48–51 Es esencial evaluar el dolor junto con la angustia emocional y la institución de un tratamiento eficaz. En un ensayo controlado aleatorizado (RCT) de 152 pacientes con cáncer avanzado, una enfermera coordinó el protocolo de tratamiento personalizado de los síntomas físicos acompañantes y resultó en un mayor impacto en la fatiga que la atención oncológica estándar.52
La fatiga y la depresión se han documentado como síntomas concurrentes en pacientes con cáncer. Hopwood y Stephens53 documentaron la depresión en el 33 por ciento de 987 pacientes con cáncer de pulmón y encontraron que la fatiga era un predictor independiente de depresión en este grupo. En 457 pacientes con la enfermedad de Hodgkin, Loge et al54 encontraron que el 26 por ciento de los pacientes tenían fatiga durante 6 meses o más (definidos como "casos" de fatiga) y que la fatiga se correlacionaba moderadamente con la depresión (r=.41).
Los trastornos del sueño son un problema desatendido en oncología55 y pueden ir desde la hipersomnia hasta el insomnio.56,57 Los trastornos del sueño prevalecen en el 30 % al 75 % de los pacientes con cáncer.58 Varios estudios han demostrado que los pacientes con cáncer que experimentan fatiga durante el tratamiento activo gastan más tiempo de descanso y sueño, pero que su patrón de sueño a menudo se ve severamente interrumpido. Cuando hay alteraciones del sueño, se debe evaluar al paciente para detectar depresión, ya que es una manifestación común.59 Los pacientes pueden beneficiarse de la evaluación y la educación para mejorar la calidad del sueño. Además, la apnea del sueño puede desarrollarse como consecuencia del tratamiento del cáncer en el contexto de una cirugía que afecta las vías respiratorias superiores, cambios en la composición corporal y alteraciones en el estado hormonal (p. ej., tiroides, estrógeno, testosterona); por lo tanto, también se debe evaluar la apnea obstructiva del sueño.
Las malas conductas de higiene del sueño son frecuentes en pacientes con cáncer. Los factores que contribuyen a una mala higiene del sueño incluyen malos hábitos individuales, un entorno deficiente para dormir o la incapacidad para relajarse antes de acostarse. Los hábitos que pueden ser un problema incluyen desviarse de un horario regular de sueño, tomar siestas durante el día e ingerir cafeína, alcohol o alimentos con alto contenido de azúcar antes de acostarse. Un entorno propicio para dormir debe ser oscuro, tranquilo y cómodo para mejorar la calidad del sueño. Los hábitos positivos de higiene del sueño incluyen dormir en una habitación oscura y participar en actividades para reducir el estrés antes de acostarse, como leer, escribir un diario, hacer yoga, meditar o escuchar música tranquila. Aunque todos los pacientes deben ser conscientes de los factores que dificultan la higiene del sueño, los pacientes más jóvenes son especialmente propensos a algunos de estos factores, incluidos los juegos nocturnos, ver la televisión, el uso de computadoras y teléfonos celulares, y el uso de las redes sociales en las horas que interfieren con el sueño . Tanto los adultos como los pacientes en edad escolar también deben ser evaluados por la ansiedad que puede surgir del trabajo o la escuela y la preocupación de quedarse atrás.
Los pacientes deben someterse a una evaluación nutricional para evaluar el aumento y la pérdida de peso, los cambios en la ingesta calórica, los impedimentos para la ingesta nutricional, la anemia y los desequilibrios de líquidos y electrolitos. El peso y los cambios de peso deben anotarse cuidadosamente. El proveedor de atención médica debe revisar y discutir los cambios en la ingesta calórica con el paciente. Si hay anormalidades sustanciales, puede ser apropiado consultar con un experto en nutrición. A menudo, los síntomas de fatiga pueden reducirse mejorando la anemia y modificando la ingesta dietética con intercambios calóricos apropiados. Los desequilibrios en los niveles séricos de sodio, potasio, calcio, hierro y magnesio a menudo son reversibles y, con la suplementación adecuada, pueden reducir la fatiga. La ingesta nutricional puede verse afectada por náuseas, vómitos, pérdida de apetito, desinterés por los alimentos, mucositis, odinofagia, obstrucción intestinal, diarrea y estreñimiento.
Se debe preguntar a los pacientes con fatiga moderada a severa sobre su estado funcional, incluidos los cambios en los patrones de ejercicio o actividad y la influencia del desacondicionamiento. ¿Pueden los pacientes realizar sus actividades diarias normales? ¿Pueden participar en programas de ejercicio formales o informales? ¿Cuál es la cantidad y la frecuencia del ejercicio? ¿Ha modificado el paciente el ejercicio u otros patrones de actividad desde el desarrollo de la fatiga? Esta evaluación es importante cuando se formula un plan de tratamiento que puede incluir ejercicio. El ejercicio ha sido beneficioso para reducir los niveles de fatiga en ciertas poblaciones de pacientes con cáncer.60,61 Sin embargo, antes de recomendar un programa de ejercicios, el proveedor de atención médica o el experto en ejercicios (p. ej., fisiatra, fisioterapeuta) debe evaluar el nivel de acondicionamiento del paciente. . A menudo es difícil convencer a los pacientes fatigados de que el ejercicio mejorará sus síntomas. Puede ser mejor, para empezar, discusiones y actividades de bajo nivel, que aumentan gradualmente con el tiempo. Esto es especialmente importante si el paciente está significativamente desacondicionado.
Durante el examen, los proveedores de atención médica también deben estar atentos a signos de abuso de alcohol o sustancias. Estos hábitos perjudiciales a menudo pueden provocar o agravar otros problemas de salud, como trastornos del sueño, y provocar fatiga.
Estado clínico del paciente
Después de completar la evaluación de la fatiga primaria, se debe determinar el estado clínico del paciente (tratamiento activo del cáncer, postratamiento sin tratamiento activo excepto terapia hormonal o final de la vida) debido a su influencia en el manejo de la CRF y las estrategias de tratamiento. Sin embargo, algunas pautas generales de tratamiento se aplican a todas las categorías clínicas.64
Si alguno de los factores contribuyentes tratables discutidos anteriormente se identifica durante la fase de evaluación primaria, debe tratarse como un enfoque inicial para el manejo de la fatiga. También hay disponibles otras pautas de NCCN para guiar la atención de apoyo, incluidas aquellas para el dolor por cáncer en adultos, el manejo de la angustia, la anemia inducida por el cáncer y la quimioterapia, la antiémesis y la prevención y el tratamiento de infecciones relacionadas con el cáncer (para ver la versión más reciente de estas directrices, visite NCCN.org). El tratamiento de los trastornos del sueño, la mala higiene del sueño, las alteraciones nutricionales y el deterioro físico se analizan en "Intervenciones no farmacológicas" para pacientes en tratamiento activo, postratamiento o al final de la vida en las Pautas de supervivencia y cuidados paliativos de NCCN (para ver las versiones recientes de estas pautas, visite NCCN.org).
Intervenciones para Papacientes en Tratamiento Activo
Educación y Consejería del Paciente y la Familia
Se debe ofrecer educación sobre la fatiga y su historia natural a todos los pacientes con cáncer, pero es particularmente esencial que los pacientes comiencen
ning posibles tratamientos que inducen fatiga (como radiación, quimioterapia o bioterapia), antes del inicio. Se debe informar a los pacientes que si se produce fatiga, puede ser una consecuencia del tratamiento y no es necesariamente una indicación de que el tratamiento no está funcionando o de que la enfermedad está progresando. Esta tranquilidad es importante porque el miedo a la progresión es la razón principal del subregistro de la fatiga. El autocontrol diario de los niveles de fatiga en un registro o diario de tratamiento puede ser útil.
Principio generalgías para la Gestión de Fatiga
Además de la educación, el panel recomienda asesorar a los pacientes sobre estrategias generales (conservación de energía y distracción) que pueden ser útiles para sobrellevar la fatiga. La conservación de la energía se define como la gestión deliberadamente planificada de los recursos energéticos personales para evitar el agotamiento. Abarca un enfoque de sentido común que ayuda a los pacientes a establecer expectativas realistas, priorizar y controlar el ritmo de las actividades, y delegar actividades menos esenciales.65 Se debe advertir a los pacientes que está permitido posponer todas las actividades no esenciales si experimentan fatiga de moderada a intensa. Un plan útil es mantener un diario diario y semanal que permita a los pacientes determinar los períodos pico de energía y luego planificar actividades en consecuencia dentro de una rutina estructurada. Un ensayo clínico multicéntrico de conservación de energía en 296 pacientes que recibieron tratamiento contra el cáncer informó una fatiga significativamente menor en los pacientes que recibieron la intervención experimental.66 Algunos participantes en los estudios descriptivos sugirieron que las actividades diseñadas para distraer (p. ej., juegos, música, lectura, socialización) son útiles en la disminución de la fatiga, aunque se desconoce el mecanismo. Las siestas diurnas pueden reponer energías, pero es recomendable limitarlas a menos de una hora para no perturbar el sueño nocturno. Los pacientes también pueden usar técnicas que ahorran trabajo, como usar una bata de baño en lugar de secarse con una toalla, o usar dispositivos, como un andador, herramientas de agarre y un inodoro junto a la cama. Se debe hacer hincapié en encontrar significado en la situación actual, centrándose en interacciones significativas y promoviendo la dignidad del paciente.
no farmacológicoc Intervenciones
De las intervenciones no farmacológicas específicas durante el tratamiento activo del cáncer, la actividad física (categoría 1), las terapias físicas (categoría 1) y las intervenciones psicosociales (categoría 1) tienen la base de evidencia más sólida para tratar la fatiga; sin embargo, la consulta nutricional y la terapia cognitivo-conductual (TCC) para el sueño cuentan con alguna evidencia de apoyo.67 Estas intervenciones se alinean con las recomendaciones de la Oncology Nursing Society (ONS).68–70 Tanto ASCO71 como las guías pancanadienses y de práctica72 utilizaron el método ADAPTE. aprovechar estas pautas existentes (es decir, NCCN, ONS) para mejorar la producción eficiente, reducir la duplicación y promover la actualización local de las recomendaciones de las pautas de calidad por parte de sus organizaciones.
Actividad física:
En pacientes con cáncer, los efectos adversos de la terapia dan como resultado una disminución de la actividad y el rendimiento físico. Aunque varios factores contribuyen a la disminución de la funcionalidad, la fatiga es uno de los principales contribuyentes. Mustian et al73 realizaron un estudio en pacientes que recibían quimioterapia sistémica para determinar el impacto de la fatiga en la función física medida por el índice de actividades de la vida diaria (AVD). De los 753 pacientes inscritos, el 64 por ciento eran mujeres. En el primer y segundo ciclo de quimioterapia, el 85,4 por ciento y el 79,3 por ciento de los pacientes reportaron fatiga, respectivamente. La gravedad media de la fatiga fue de 5,0 para el primer ciclo y de 4,7 para el segundo ciclo (escala de 0-10, con 10=fatiga severa). CRF interfirió con todas las AVD en la mayoría de los pacientes. La interferencia fue moderada y se observó que era mayor en mujeres, no blancos y pacientes con enfermedad metastásica. Se ha realizado una gran cantidad de estudios de tamaño pequeño a moderado para evaluar la viabilidad de las intervenciones diseñadas para aumentar la actividad física durante la terapia y para explorar el impacto del aumento de la actividad en CRF, QOL, efectos secundarios relacionados con el tratamiento y otros criterios de valoración. Una revisión exhaustiva del impacto de la actividad física en estos variados resultados está más allá del alcance de esta discusión. Sin embargo, muchos de estos estudios han evaluado específicamente el efecto del aumento de la actividad sobre el CRF, y se han realizado varios metanálisis en los últimos años para proporcionar una evaluación integral del impacto del aumento de la actividad sobre el CRF.
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El metanálisis más grande hasta la fecha incluyó 70 estudios y 4881 pacientes con cáncer durante o después del tratamiento.74 El ejercicio redujo el CRF en un efecto medio de 0.32 (IC del 95 por ciento, {{9} },21–0,43) y 0,38 (IC del 95 %, 0,21–0,54) durante y después del tratamiento del cáncer, respectivamente.74 Un análisis Cochrane de 2012 incluyó 56 ensayos aleatorizados (n=4826), 36 de los cuales se realizaron entre participantes que se sometían a un tratamiento activo contra el cáncer.75 El ejercicio resultó en una disminución de la fatiga desde el inicio hasta las 12 semanas de seguimiento. (diferencia de medias estandarizada [SMD], -0.38; IC del 95 por ciento, -0.57 a -0.18) o cuando se comparan las diferencias en las puntuaciones de seguimiento en 12 semanas (DME, –0,73; IC del 95 %, –1,14 a –0,31). Las revisiones sistemáticas han correlacionado el ejercicio con una mejora en la fatiga en pacientes con cáncer de próstata76 y linfoma,77 y en aquellos que se han sometido a trasplantes de células hematopoyéticas.78 Otros análisis más pequeños confirmaron un efecto significativo de una intervención de ejercicio sobre la fatiga.79–83
Es razonable alentar a todos los pacientes a realizar un nivel moderado de actividad física durante y después del tratamiento del cáncer. Actualmente, la evidencia es insuficiente para recomendar una cantidad específica de actividad física. El Cirujano General de EE. UU. recomienda 30 minutos de actividad moderada la mayoría de los días de la semana para todas las poblaciones.84 Algunos estudios observacionales y de intervención han sugerido que los pacientes con cáncer que realizan al menos 3 a 5 horas de actividad moderada a la semana pueden experimentar mejores resultados y tienen menos efectos secundarios de la terapia, incluida la fatiga.60,85–89 Los pacientes pueden requerir derivaciones a especialistas en ejercicio (p. ej., fisioterapeutas, medicina física o especialista en rehabilitación) para una evaluación y una prescripción de ejercicio. El Colegio Estadounidense de Medicina Deportiva desarrolló recientemente un programa de certificación para la rehabilitación del cáncer que está disponible para profesionales del ejercicio que se especializan en el cuidado de pacientes con cáncer. También convocaron una mesa redonda y publicaron pautas específicas para pruebas de actividad física y programas de ejercicio para pacientes con cáncer.90
Los problemas específicos que deberían desencadenar una remisión a fisioterapia incluyen: • Pacientes con comorbilidades (p. ej., enfermedad cardiovascular o enfermedad pulmonar obstructiva crónica) • Cirugía mayor reciente • Déficits funcionales o anatómicos específicos (p. ej., disminución del rango de movimiento debido a la disección del cuello en pacientes con cáncer de cabeza y cuello) • Desacondicionamiento sustancial Las intervenciones de ejercicio deben usarse con precaución en pacientes con cualquiera de los siguientes: • Metástasis óseas • Trombocitopenia (plaquetas bajas) • Anemia (glóbulos rojos bajos) • Fiebre o infección activa • Limitaciones secundarias a metástasis u otras enfermedades comórbidas El programa de ejercicios en sí debe individualizarse en función de la edad, el sexo, el tipo de cáncer y el tipo de cáncer del paciente.nivel de condición física. Considere programas de ejercicios específicos para el cáncer si están disponibles. El programa debe comenzar con un nivel bajo de intensidad y duración, progresar lentamente y modificarse a medida que cambie la condición del paciente.