Recurrencia de la nefropatía por IgA después del trasplante de riñón Ⅱ
Jan 11, 2023
3 Factores de riesgo de recurrencia de NIgA tras trasplante renal
Debido a que los factores de riesgo se identificaron a través del análisis de estudios de cohortes basados en la población, es difícil determinar la verdadera causalidad y los resultados de los diferentes estudios varían un poco. Sin embargo, varios estudios retrospectivos con un largo período de seguimiento han examinado el riesgo derecurrencia de IgANdespuéstrasplante. Sin embargo, varios estudios retrospectivos con un largo período de seguimiento han investigado los efectos de la edad joven en el momento del trasplante, la rápida progresión de laenfermedad primaria, aausencia de glucocorticoides(hormonas) o interrupción temprana del uso de glucocorticoides. Sin embargo, varios estudios retrospectivos con un largo período de seguimiento han informado sobre la relación entre la edad temprana en el momento del trasplante, la progresión rápida de la enfermedad primaria, los regímenes de inmunoterapia sin glucocorticoides (hormonas) o la interrupción temprana de las hormonas, los factores del donante y los subconjuntos de alelos HLA.
Existe un consenso sobre varios factores de riesgo para los subtipos de alelos HLA [4,33]. Una edad más temprana en el momento del trasplante es un factor de riesgo de recaída, probablemente debido a la formación y depósito de complejos inmunitarios anormales en pacientes jóvenes con NIgA en comparación con pacientes mayores y, por lo tanto, una tasa de recurrencia relativamente más alta [34-35]. La rápida progresión de la progresión de la enfermedad primaria, incluido el número de semilunas, la gravedad de la proteinuria preoperatoria se correlaciona con un mal resultado después de la recurrencia [34,36]. La duración del seguimiento posoperatorio El seguimiento posoperatorio más largo y los regímenes inmunosupresores posoperatorios también tienen un impacto en la recurrencia de NIgA El impacto del seguimiento posoperatorio y los regímenes inmunosupresores posoperatorios en la recurrencia de NIgA [35,37]. Los estudios han demostrado que el uso de hormonas reduce el riesgo de recurrencia y que el tiempo de abstinencia posoperatoria de hormonas se asocia con la recurrencia de NIgA [35,37].
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El momento de la abstinencia posoperatoria de hormonas está asociado con latasa de recurrencia de IgAN[38]. Otros inmunosupresores No se ha establecido claramente la asociación de otros fármacos inmunosupresores, incluidos ciclosporina, morte-macrolimus y tacrolimus, con NIgA recurrente. La asociación de otros fármacos inmunosupresores, como ciclosporina, morte-macrolimus y tacrolimus, con NIgA recurrente no se ha establecido de manera concluyente [22]. Moroni et al [27] demostraron que la ausencia de morte-macrólido o el uso de menos de tres inmunosupresores Moroni et al [27] demostraron que la ausencia de mortificación o el uso de menos de tres inmunosupresores era un factor de riesgo para la recurrencia de IgAN. Por el contrario, Di Vico et al [38] demostraron que los inhibidores de la proteína diana de la rapamicina de mamíferos, los mortimolatos, el tacrolimus y los mamíferos estaban asociados con la recaída de la enfermedad. los inhibidores de la proteína diana no se asociaron con la recurrencia de la enfermedad. Varios biomarcadores, incluido el Gd-Igg sérico, incluido el Gd-IgA1 sérico, los autoanticuerpos IgG y los complejos IgA-sCD89 son predictivos de la recurrencia de IgAN [7-8]. Además, la pérdida previa del injerto, el tiempo en diálisis posoperatoria La duración de la diálisis posoperatoria también es un factor de riesgo para la recurrencia de NIgA [22,34].
Un estudio de seguimiento a largo plazo en la población china mostró que el trasplante de riñón de un pariente vivo era un factor de riesgo independiente pararecurrencia de IgAN, con una mayor tasa de pérdida del injerto que el trasplante renal de donante vivo no familiar. En un estudio de seguimiento a largo plazo de pacientes chinos, se demostró que el trasplante de riñón de donante pariente vivo era un factor de riesgo independiente pararecurrencia de IgAN, con una mayor tasa de pérdida del injerto que el trasplante renal de donante vivo no emparentado [39]. La tasa de supervivencia del injerto a largo plazo del trasplante renal de donante familiar vivo La menor tasa de supervivencia del injerto a largo plazo del trasplante renal de donante vivo familiar puede estar relacionada con factores genéticos familiares [20,35]. Esto puede estar relacionado con factores genéticos familiares [20,35]. Por lo tanto, se requiere la exclusión preoperatoria de familiares con riesgo familiar potencial de NIgA. El riesgo de familiares de donantes vivos con posible IgAN familiar debe excluirse antes de la operación. Varios estudios también han demostrado que el depósito de IgA en el tracto glomerular del donante también es un factor de riesgo de recurrencia posoperatoria [22]. También hay estudios de Sofue et al [40] que encontraron que el depósito de IgA en el riñón del donante se asoció con la supervivencia del riñón trasplantado. En contraste, Sofue et al [40] encontraron que la deposición de IgA en el donanteriñónno se correlacionó con la supervivencia, la función renal, el análisis de orina anormal o la recurrencia de IgAN en el riñón trasplantado. No hubo correlación entre el depósito de IgA en el donanteriñón y supervivencia, función renal,análisis de orina anormalyrecurrencia de IgAN.
Como HLA es un factor relacionado con el donante y el receptor, un estudio informó que la recurrencia de IgAN en el receptor se ha asociado con la especificidad de HLA. El estudio actual encontró que HLA-B35, DR4, B8 y DR3 son más comunes en la población de IgAN recurrente posterior al trasplante [22]. El estudio actual encontró que HLA-B35, DR4, B8 y DR3 son más comunes en la población de IgAN recurrente posterior al trasplante [22]. Receptores de trasplante renal de donante vivo familiar con NIgA recurrente La recurrencia de NIgA en los receptores de trasplante renal de donante vivo se correlaciona con el grado de compatibilidad HLA donante-receptor, mientras que en los receptores de trasplante renal de donante vivo no familiar o donante cadavérico, la recurrencia de NIgA es más común.
La recurrencia de NIgA en receptores de trasplante renal de donante familiar vivo se correlaciona con la compatibilidad HLA entre donante y receptor, pero no en trasplantes renales de donante vivo o de donante cadavérico no emparentado [41]. Se encontró que, en comparación con cero El estudio encontró que los receptores de trasplante de riñón con una o más incompatibilidades de HLA tenían una tasa más baja de recurrencia de IgAN en comparación con los donantes sin incompatibilidad. La tasa de recurrencia de IgAN fue más baja en los receptores de trasplante de riñón con una o más incompatibilidades de HLA en comparación con los riñones de donantes sin incompatibilidad, lo que sugiere que la insuficiencia renal del trasplante puede ser causada por otros factores El estudio encontró una tasa de recurrencia más baja de IgAN en los receptores de trasplante de riñón con uno o Desajustes de HLA en comparación con donantes no compatibles, lo que sugiere que la insuficiencia renal del trasplante puede ser causada por factores distintos al rechazo [42].
4 Tratamiento de la recurrencia de IgAN después de trans renalplantación
Teniendo en cuenta el estado inmunosupresor de los receptores de trasplante de riñón, el curso clínico de la recurrencia de IgAN puede ser diferente al de otros pacientes, y también existen grandes diferencias entre individuos. En la actualidad no existe un plan eficaz de prevención y tratamiento de la recurrencia de NIgA, debiendo realizarse un tratamiento individualizado según el estado del receptor.
4.1 Tratamiento conservador
De acuerdo con las directrices de la Organización Mundial para laMejorar el pronóstico de las enfermedades renales, elPrincipios del tratamiento de la NIgA recurrenteson los mismos que para la IgAN primaria, con el objetivo de controlar la presión arterial, reducir la proteinuria y suprimir el estado inflamatorio. Por lo tanto, el pilar del tratamiento incluye el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de angiotensina II.
(bloqueador del receptor de angiotensina Ⅱ, ARB), etc. bloquea el sistema renina-angiotensina-aldosterona (sistema renina-angiotensina-aldosterona, SRAA), reduce la presión arterial sistémica y la presión interna glomerular, reduce la excreción de proteínas e insuficiencia renal secundaria Lesión de balón [43 ].
The treatment standards for IgAN patients are as follows: patients with proteinuria >0.5 g/d usa ACEI o ARB; pacientes con proteinuria<1 g/d strictly control blood pressure <130/80 mmHg (10 mmHg=1.33 kPa); g/d patients with controlled blood pressure <125/75 mmHg; persistent proteinuria >1 g/d y tasa de filtración glomerular estimada (estimada
Glomerular filtration rate, eGFR)>50 ml/(mín·1,73 m2)
Se recomiendan esteroides para los pacientes [43]. Un estudio de cohorte retrospectivo de dos centros confirmó que los bloqueadores del SRAA pueden mejorar el pronóstico de la recurrencia de la NIgA al reducir la proteinuria [44]. Sin embargo, aún es controvertido si el bloqueo del RAAS puede reducir la tasa de recurrencia de la NIgA después del trasplante de riñón y si puede beneficiar a los receptores [45].
Los estudios han demostrado que el uso de ACEI y ARB no tiene ningún beneficio para mejorar la supervivencia del injerto, y el 57,6 por ciento de los receptores que recibieron terapia con ACEI experimentaron pérdida del injerto [38].
4.2 Terapia inmunosupresora
Además del control de los síntomas, los médicos también se centran en cómo prevenir eficazmente la recurrencia de la IgAN. Por lo tanto, se debe considerar el tratamiento inmunosupresor para la recurrencia de NIgA. Se puede considerar la terapia inmunosupresora para pacientes cuya enfermedad no se puede controlar con un tratamiento conservador.
La hormona es actualmente el único fármaco inmunosupresor que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la NIgA. Los pacientes con NIgA deben mantener el uso de hormonas en dosis bajas después del trasplante de riñón para reducir el riesgo de recurrencia. Para evitar los efectos adversos de la terapia hormonal, la retirada temprana de las hormonas es una intervención segura en el trasplante renal de donante vivo,
Sin embargo, se debe tener precaución en receptores con alto riesgo de recurrencia. Los estudios han demostrado que la suspensión de los esteroides puede conducir a la recurrencia de la NIgA y aumentar el riesgo de pérdida del injerto sin afectar la supervivencia general del receptor y del injerto [38]. Un ensayo controlado aleatorizado, doble ciego, multicéntrico internacional mostró que el uso de hormonas
Potentially beneficial to patients with urinary protein >2 g/d, puede reducir el riesgo de empeoramiento de la función renal y ESRD, pero cuando se trata con una dosis suficiente, el riesgo de eventos adversos graves, principalmente infección y muerte, es mayor, lo que indica que se requiere una evaluación cuidadosa Intervención después de reacciones adversas de hormonas [ 46]. Por lo tanto, la raíz
Based on experience, renal transplant recipients with primary IgAN can be treated with low-dose corticosteroids (0.6 mg/kg oral prednisone every other day) [13]. For recurrent IgAN with rapid progression, especially for recipients with urinary protein >1 g/d and eGFR >50 mL/(min·1.73m2), la mayoría de los centros todavía
Se utilizará terapia hormonal en dosis altas [prednisona 1 mg/(kg·d)], que se reducirá lentamente a dosis bajas después de varios meses [22].
Cuando la enfermedad progresa rápidamente y las hormonas no se pueden controlar, los médicos recomendarán a los receptores que reciban una terapia inmunosupresora basada en hormonas combinadas. Los fármacos inmunosupresores de uso común incluyen azatioprina, inhibidores de calcineurina, ciclofosfamida, micofenolato mofetilo, rituximab y leflunomida, etc., pero los datos de investigación sobre su eficacia son mixtos. Todavía hay una falta de estudios prospectivos para confirmar [47]. Los inhibidores de la calcineurina pueden inhibir la síntesis de interleucina (interleucina, IL-2, IL-4, TNF- ) al inhibir la activación y proliferación de las células T, pero pueden proteger la función renal de los receptores de recaída de IgAN después trasplante renal. Los datos sobre el efecto de la ciclosporina son relativamente limitados y las tasas de recaída fueron significativamente más bajas en los que recibieron tacrolimus que en los que recibieron ciclosporina [22]. El micofenolato mofetilo puede mejorar la respuesta inflamatoria de la glomerulonefritis al inhibir selectivamente la proliferación de linfocitos, la síntesis de anticuerpos, etc. Su uso combinado con hormonas puede reducir la dosis de hormonas. La proteinuria tuvo efectos comparables y una menor incidencia de eventos adversos [48]. También ha habido informes de casos de receptores de recaída de IgAN histológicamente crecientes y rápidamente progresivos que pueden beneficiarse de la ciclofosfamida o el rituximab, pero no lograron revertir el curso de la enfermedad y se necesitan más estudios [49]. La terapia de inducción inmunológica es un medio importante para prevenir la recurrencia de la NIgA después del trasplante renal, la más utilizada es la globulina antitimocítica (globulina antitimocítica).
globulina, ATG) [50]. Un estudio en Corea del Sur llevó a cabo 218 receptores de trasplantes de riñón IgAN entre 1995 y 2015 sin inducción inmunitaria, inducción inmunitaria con anticuerpos anti-CD25 y terapia de inducción inmunitaria ATG, y encontró que los receptores que usaron ATG para la terapia de inducción inmunitaria tenían más La baja tasa de recurrencia en 4 y 5 años indicó que ATG puede retrasar la recurrencia de NIgA, pero debido a la falta de datos y al tiempo de seguimiento limitado, aún se necesitan estudios prospectivos para confirmar [51].
También se están realizando paso a paso ensayos clínicos de nuevos preparados farmacológicos para el sistema inmunitario de la mucosa intestinal. Un ensayo controlado aleatorizado doble ciego reciente mostró que en pacientes con IgAN primaria, una formulación de budesonida de liberación dirigida dirigida al sistema inmunitario de la mucosa intestinal redujo la proteinuria y puede representar un nuevo agente específico para la recurrencia de IgA después del trasplante renal. Métodos de tratamiento [52].
4.3 Otros tratamientos
Dado que las células inmunitarias productoras de Gd-IgA1-están presentes en los tejidos linfoides asociados a la mucosa, como la amígdala, la amígdala puede ser un objetivo terapéutico importante para la IgA, con beneficios independientes de la terapia hormonal [53]. Un estudio de cohorte retrospectivo de un solo centro en Japón sugiere que 1 año después del trasplante de riñón
La amigdalectomía reduce la tasa de recurrencia histológica de NIgA [54]. La amigdalectomía para los receptores de NIgA recurrentes después del trasplante renal no solo puede aliviar los síntomas clínicos y reducir el grado de proteinuria, sino también mejorar el daño histológico causado por ella [55]. Investigación de Deng Ronghai et al. [56] en mi país demostraron que la amigdalectomía puede ayudar a los receptores con NIgA recurrente después del trasplante renal a mantener una función renal estable, pero el efecto puede ser deficiente para aquellos con manifestaciones patológicas graves. Dado que el sistema del complemento está involucrado en la regulación de la patogénesis de la NIgA, el bloqueo de las respuestas inflamatorias renales mediadas por el complemento puede tener un efecto terapéutico sobre la recurrencia de la NIgA después del trasplante renal, como el anticuerpo anti-C5 eculizumab puede rescatar la función renal en pacientes con enfermedad rápidamente progresiva. IgAN, reducen la proteinuria y reducen los niveles de creatinina sérica [57]. Además, en algunos casos se ha informado que el tratamiento con el octreótido, análogo de la somatostatina, puede retrasar la progresión de la recurrencia de la NIgA después del trasplante renal [58]. También se ha demostrado que la terapia de combinación con el inhibidor de la rapamicina everolimus y hormonas, el objetivo de los mamíferos, reduce el riesgo de recaída en la NIgA [59]. Sin embargo, los ensayos clínicos de fase II de IgAN nativos dirigidos a BAFF, antagonistas de APRIL e inhibidores de la tirosina quinasa del bazo se llevan a cabo gradualmente, y queda por evaluar el beneficio de nuevos métodos de tratamiento en IgAN [50].
5 Resumen
La identificación temprana de receptores de alto riesgo con recurrencia de IgAN después del trasplante renal no solo puede reducir la tasa de recurrencia, sino también ayudar a optimizar latratamiento IgANproceso. Sin embargo, debido a la falta de especificidad de los síntomas clínicos de la NIgA, su diagnóstico depende de la biopsia renal programada antes y después de la cirugía, y la disposición de los receptores sin síntomas claros a someterse a la biopsia renal es baja, y el tiempo de seguimiento y diagnóstico. Los métodos de diferentes estudios también son diferentes. Para IgAN La tasa de recurrencia y la tasa de pérdida del injerto pueden estar subestimadas. Por lo tanto, es necesario estandarizar el proceso de diagnóstico, promover el procedimiento de biopsia renal y promover la cooperación multidisciplinaria de clínica, laboratorio y patología para diagnosticar la recurrencia de NIgA de manera temprana.
En la actualidad, aún no se han determinado los factores de riesgo y el plan de tratamiento óptimo para la NIgA, y es necesario evaluarlos en un estudio de cohorte de seguimiento a largo plazo, aleatorizado y a gran escala realizado por una cooperación multicéntrica. La investigación en profundidad sobre la patogenia de la enfermedad también ayudará a mejorar su precisión diagnóstica y proporcionará nuevas ideas para las opciones de tratamiento.
