Factores de riesgo de muerte cardiaca en pacientes ancianos con enfermedad renal crónica grave tras intervención coronaria percutánea

Abstracto

1. Objetivos

Identificar los factores de riesgo de muerte cardíaca de pacientes ancianos y con enfermedad renal crónica (ERC) grave con enfermedad cardíaca aterosclerótica coronaria (CAHD) después de una intervención coronaria percutánea (ICP).

2. Métodos

1010 pacientes con CAHD-CKD mayores de 60 años que tenían CKD en estadio 3 o superior y se sometieron a PCI fueron seguidos durante al menos 3 años. Los casos de muerte cardíaca se dividieron en grupos. Después del análisis univariado de todas las variables, las variables con P < 0,2 se seleccionaron para una regresión logística adicional.

3. Resultados

Para la regresión logística de la enfermedad de un solo vaso (SVD) PCI OR=0.612, IC del 95 por ciento: 0.416–0.899, P=.012, es el factor protector. Hay cuatro factores de riesgo, angina de pecho estable (SAP) OR=4.723, IC del 95 por ciento: 1.098∼20.322, P=.037, combinado con arteriosclerosis obliterante de las extremidades inferiores (LEASO) OR {{ 19}}.631, IC del 95 por ciento: 1.272∼5.440, P=.009, K > 4.285 mmol/L O =1.44, IC del 95 por ciento: 1.002∼2.069, P {{37 }}.049, sin estatinas OR =2.015, IC del 95 por ciento: 1.072~3.789, P =.030.

4. Conclusión

En pacientes de edad avanzada y graves con CAHD-CKD después de PCI, SVD PCI fue un factor protector contra la muerte cardíaca. Sin embargo, SAP, CAHDCKD combinado con LEASO, K > 4,285 mmol/l y ninguna estatina fueron factores de riesgo independientes de muerte cardíaca en pacientes ancianos con ERC grave después de una ICP.

Palabras clave

enfermedad renal crónica, enfermedad coronaria aterosclerótica, factores de riesgo, pronóstico.

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Introducción

La enfermedad cardíaca aterosclerótica coronaria (CAHD) y la enfermedad renal crónica (CKD) son factores de riesgo entre sí.1 Los pacientes con CKD se complican más fácilmente con CAHD,2 por ejemplo, más del 50 por ciento de los pacientes con CKD grave se complican con CAHD. Mientras tanto, la proporción de riesgo de vida debido a la CAHD es significativamente mayor que el agravamiento y la progresión de la propia ERC,2 los pacientes ancianos con ERC tienen 5-10 veces más probabilidades de morir de una enfermedad cardiovascular que de desarrollar una enfermedad renal en etapa terminal (ESRD ). Además de los factores de riesgo tradicionales de la aterosclerosis, los pacientes con CAHD y CKD también están expuestos a factores de riesgo relacionados con la uremia, como la inflamación, el estrés oxidativo y el trastorno del metabolismo del calcio y el fósforo. Debido a la gravedad y complejidad de la enfermedad de las arterias coronarias, el tratamiento farmacológico de los pacientes con CAHD y ERC se vio afectado por la función renal en diversos grados, lo que provocó restricciones y obstáculos para el tratamiento, especialmente después de la intervención coronaria, y el pronóstico general fue malo. Especialmente en pacientes de edad avanzada, la edad es un factor de riesgo establecido tanto para pacientes con ERC como con CAHD, y la proporción de pacientes con ERC y CAHD es mayor en la población de edad avanzada. Por lo tanto, es de importancia clínica comprender las características clínicas y los factores de riesgo de muerte cardíaca de pacientes ancianos y con ERC grave con CAHD después de una intervención coronaria percutánea (ICP).

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Métodos

1. Selección de pacientes

Este fue un análisis retrospectivo de pacientes hospitalizados en el Hospital Anzhen de Beijing desde el 1 de enero de 2{{10}}08 hasta el 31 de diciembre de 2017. Un total de 1010 pacientes con CAHD-CKD mayores de 60 años que tenían ERC en estadio 3 o superior y se sometió a una intervención coronaria percutánea (ICP) como método de revascularización. La terapia de hidratación se realizó 12 h antes de la PCI a 24 h después de la PCI, y se inyectó cloruro de sodio al 0,9 por ciento 0,5-1 ml/kg.h por vía intravenosa. Todos los pacientes fueron seguidos durante al menos 3 años. Se contaron y analizaron las historias clínicas de los pacientes incluidos en el estudio. Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 60 años con ERC estadio 3 o superior y sometidos a ICP. Los criterios de exclusión fueron: No asiático, menor de 60 años, ERC estadio 1 o 2, lesión renal aguda o recuperación de la función renal, enfermedades infecciosas, tumores malignos, cardiopatías graves (p. ej., disección aórtica y miocardiopatía hipertrófica), enfermedad grave enfermedad sistémica, trastornos inflamatorios sistémicos, terapias con glucocorticosteroides dentro de los 2 meses, PCI fallida o cambio a injerto de bypass de arteria coronaria (CABG). La PCI se definió como la dilatación con balón y la implantación de un stent liberador de fármacos después de la angiografía coronaria. Y la "ICP fallida" se definió como la falla en la implantación del stent y la dilatación con globo, o solo la dilatación percutánea con globo coronario. El diagrama de flujo que describe el estudio se muestra en la Figura 1.

2. Definición de ERC

Se incluyeron pacientes con antecedentes de creatinina por encima de lo normal durante al menos 3 meses o con diagnóstico definitivo de ERC, excepto aquellos con una disminución gradual de los niveles de creatinina que se normalizaron durante la hospitalización. La tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) se calculó mediante la Fórmula 18 de Cockcroft-Gault [(140-edad)*peso corporal (kg)/ creatinina sérica (mg/dL)*72] (*0 .85 en mujeres). Participantes con eGFR<60 (ml/min.1.73 m2 ) were defined as CKD stage 3 according to the classification of the National Kidney Foundation.

3. Extracción de datos y evaluación de la calidad

Se recogieron datos clínicos sobre el estado general de los pacientes, como edad, sexo, altura y peso, antecedentes familiares de enfermedad coronaria y factores de riesgo o complicaciones de la aterosclerosis, como hipertensión, diabetes, dislipidemia, infarto cerebral y antecedentes de arteriosclerosis obliterante de las extremidades inferiores (LEASO) definida como que el paciente tenía síntomas de claudicación intermitente o dolor en reposo en las extremidades inferiores, y el pulso arterial de las arterias de las extremidades inferiores estaba debilitado o no tenía pulso. La ecografía arterial de las extremidades inferiores mostró que la señal del flujo sanguíneo se debilitó o desapareció, y el índice tobillo-brazo (ITB) fue<0.8. History of revascularization defined as previous PCI or CABG. Acute kidney injury (AKI) defined as serum creatinine was 25% higher than baseline or the absolute value was higher than 44 umol/L within 48 hours after coronary angiography. Important laboratory examinations during hospitalization mainly included routine blood examination, liver and kidney function, blood lipid level, ion detection, coronary artery impact data, and information about interventional diagnosis and treatment, including lesion characteristics, PCI target vessels, dosage of contrast agent, and postoperative effect. An Excel database was established, collating these data. The situation and time of cardiac death were recorded with telephone follow-up as the main form, supplemented by the inquiries of outpatient and inpatient medical records in Anzhen Hospital.

3. Análisis estadístico

Todos los datos se analizaron estadísticamente con SPSS 26.0 para Windows (IBM Corp.) y Stata 15.0 (Stata Corp.) Se analizó la normalidad de todas las variables continuas con el método de Kolmogorov-Smirnov. Las variables continuas con distribución normal se expresan como la desviación estándar media, las variables con distribución no normal se expresan como la mediana y el rango intercuartílico, y las variables categóricas se expresan como el número y el porcentaje. La significación estadística se definió como P < 0,05 con pruebas bilaterales. Los pacientes se dividieron en grupos según fallecieran o no y si había diferencias entre los dos grupos. Los datos de medición con una distribución normal se compararon entre los dos grupos mediante la prueba t de Student, los datos de medición con una distribución sesgada se compararon mediante la prueba U de Mann-Whitney y los datos cualitativos se compararon mediante la prueba de chi-cuadrado y Prueba exacta de Fisher. Después del análisis univariado de todas las variables, las variables con P < 0,2 se seleccionaron para una regresión logística adicional y se utilizó el método LR directo para ajustar gradualmente el modelo. Ambos fueron pruebas bilaterales y en P menor o igual a .05, la diferencia se consideró estadísticamente significativa.

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Discusión

Los pacientes con disfunción renal son más propensos a la enfermedad cardiovascular (ECV), alta mortalidad y mal pronóstico.3 La ECV es una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes con ERC.4 Hasta la fecha, todos los estudios controlados aleatorios sobre revascularización miocárdica han excluido la ERC. pacientes; por lo tanto, la terapia de revascularización con ERC se basa actualmente en estudios observacionales.5 Los estudios retrospectivos actuales han demostrado que los pacientes con ERC tienen una mejor supervivencia después de la revascularización que la terapia farmacológica.6,7 Una gran cantidad de datos de registro muestra que la revascularización de pacientes hospitalizados se asocia con una mejor supervivencia de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe).8 La ICP fue superior a la CABG en las tasas de accidentes cerebrovasculares y muerte por todas las causas a corto plazo.2,9 Sin embargo, algunos estudios han demostrado que la tasa de reestenosis después de la ICP en pacientes con ESRD es casi el doble la de los pacientes con función renal normal.10 El riesgo y la mortalidad de eventos cardiovasculares (CV) son inversamente proporcionales a la eGFR,8 pero el nivel de eGFR que comienza a aumentar el riesgo no está claramente definido.10,11 con CAHD y CKD. Por lo tanto, es de gran importancia práctica analizar sistemáticamente las características clínicas de los pacientes ancianos con ERC grave en tratamiento con ICP y establecer un modelo de predicción de riesgo multifactorial para mejorar la identificación y el manejo de los pacientes con mal pronóstico, las estrategias de tratamiento con ICP y la clínica. pronóstico de estos pacientes.

Actualmente, se cree que los pacientes con ERC en estadio 3 y superior que reciben estrategias invasivas no experimentan eventos finales reducidos,12 pero en el mundo real, una gran cantidad de pacientes con ERC aún necesitan terapia de revascularización, lo que es impulsado por eventos isquémicos graves. En este estudio, la ICP no redujo el riesgo de muerte cardíaca en pacientes con ERC y angina estable. Esta conclusión también fue confirmada por los resultados de los ensayos clínicos de IRC-isquemia.13–15 Entre los pacientes con enfermedad coronaria estable, enfermedad renal crónica avanzada e isquemia moderada o severa, los Ensayos clínicos de IRC-Isquemia no proporcionaron evidencia de que el tratamiento invasivo inicial La estrategia, en contraste con una estrategia conservadora con tratamiento médico máximo,13 redujo el riesgo de muerte, infarto de miocardio o infarto de miocardio no fatal14 y alivió los síntomas de angina.15

Un estudio16 que incluyó 453 573 sujetos mostró que LEASO es más común en pacientes con ERC y está relacionado con complicaciones y mortalidad en las extremidades inferiores. La ERC está más interrelacionada con la enfermedad vascular amplia en comparación con la población general. Los pacientes con ambas condiciones tenían tasas de supervivencia más bajas.17 Algunos estudios17,18 han sugerido que los pacientes con ERC y albuminuria tienen FG disminuido, condiciones inflamatorias y trastornos del metabolismo del calcio y el fosfato que causan daño vascular sistémico. Por ello, varios autores consideraron la ERC como un factor de riesgo de enfermedad vascular. Actualmente, la gran mayoría de las organizaciones sugieren la detección de LEASO en pacientes con ERC. Un estudio reciente apoya esta sugerencia porque los resultados mostraron que un ITB bajo era un predictor de falla orgánica y muerte.19 Además, no podemos ignorar que LEASO es un símbolo significativo de aterosclerosis sistémica grave y está fuertemente asociado con un mal pronóstico.20

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Los pacientes con ERC están sujetos a alteraciones electrolíticas, lo que se relaciona con un mal pronóstico. Para los pacientes con ERC, tanto la hipopotasemia como la hiperpotasemia pueden tener efectos fisiológicos nocivos directos. Algunos metaanálisis21 muestran que la curva en forma de U corresponde a la relación entre los niveles de potasio y el riesgo de resultados adversos, con el riesgo más bajo en niveles de potasio sérico de 4-4,5 mmol/L. En nuestro estudio, los resultados también confirman esta conclusión. La hiperpotasemia conduce a un mal pronóstico en pacientes con CAHD, lo que puede deberse a arritmia, influencia en el uso de IECA o ARA II, etc.22,23

En el trabajo clínico real, la proporción de pacientes con ERC que reciben tratamiento de reperfusión o revascularización se reduce significativamente; por lo tanto, la proporción de pacientes con ERC que reciben aspirina, clopidogrel, estatinas, IECA o ARB y bloqueadores beta es significativamente menor que la de los pacientes con función renal normal. Algunos estudios24 sugieren que las estatinas tienen un efecto pobre en la reducción de las complicaciones cardiovasculares en pacientes con ERC, y las estatinas no se recomiendan para pacientes en diálisis. Sin embargo, en otros estudios,25 cuando la indicación se extendió a todos los pacientes con ERC, los autores concluyeron que la terapia con atorvastatina redujo significativamente el riesgo relativo de resultados importantes en pacientes con ERC. La terapia focalizada con atorvastatina reduce el riesgo cardiovascular de los pacientes con ERC en el mundo real en comparación con el tratamiento convencional, y no existe una diferencia significativa en los efectos del tratamiento entre pacientes con y sin ERC. Además, la eGFR no disminuyó en los pacientes tratados con atorvastatina durante el período de estudio.

SVD PCI fue un factor protector contra la muerte cardíaca y puede estar relacionado con CAHD leve y enfermedad vascular no grave y compleja. SVD PCI puede controlar la dosificación del medio de contraste y evitar la agravación del daño de la función renal o AKI.

CAHD es muy común en la ERC. La ERC altera los factores de riesgo tradicionales para la aterosclerosis, y la ERC tiene algunos mecanismos únicos, como la inflamación y los cambios en el metabolismo mineral, que juegan un papel fisiopatológico importante en la disminución de la función renal.26 Por lo tanto, es de gran importancia para el trabajo clínico comprender los factores de riesgo pronósticos para pacientes con ERC severa complicada con EAC.

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Conclusiones

En pacientes de edad avanzada y graves con CAHD-CKD después de PCI, SVD PCI fue un factor protector contra la muerte cardíaca. Sin embargo, SAP, CAHD-CKD combinado con LEASO, K > 4,285 mmol/L y ninguna estatina fueron factores de riesgo independientes de muerte cardíaca en pacientes ancianos con ERC grave después de una ICP.

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Ying Zhang, MD1,2,3 , Guangyao Zhai, MD1,2, Jianlong Wang, MD1,2 y Yujie Zhou, MD, PhD1,2

1 Departamento de Cardiología, distrito 12, Hospital Anzhen de Beijing, Universidad Médica Capital, Beijing, China

2 Instituto de Beijing de Enfermedades Cardiopulmonares y de los Vasos Sanguíneos, Laboratorio Clave de Medicina de Precisión de la Enfermedad Aterosclerótica Coronaria de Beijing, Centro Clínico para la Enfermedad Cardíaca Coronaria, Universidad Médica Capital, Beijing, China

3 Departamento de Cardiología, Hospital Afiliado de la Facultad de Medicina de Chengde, Chengde, China