Función sexual y reproductiva en la enfermedad renal terminal y efecto del trasplante renal
Mar 30, 2022
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Mahboob Lessan-Pezeshki1, Shirin Ghazizadeh2
Resumen
La enfermedad renal crónica avanzada se asocia con alteración de la espermatogénesis y daño testicular. El análisis de semen generalmente muestra una disminución del volumen de eyaculación, oligospermia o azoospermia completa y un bajo porcentaje de espermatozoides móviles. La disfunción eréctil (DE) también es común en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) y se observa en más del 50 por ciento de estos pacientes. Ha habido mejoras continuas en la supervivencia y la calidad de vida después del trasplante renal. Uno de los aspectos más impresionantes del trasplante renal exitoso en personas jóvenes es la capacidad del paciente masculino para engendrar un hijo. En este artículo, primero revisamos la fisiopatología de la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) de la insuficiencia reproductiva, luego se discute la DE en la ESRD y su manejo, finalmente,sexualfuncionesen pacientes con trasplante renal y se revisa el manejo de la disfunción eréctil en estos pacientes. (Asian J Androl, mayo de 2008; 10: 441–446)
Palabras clave:enfermedad renal en etapa terminal; disfuncion erectil; reproducción;trasplante de riñón
1. Introducción
Para muchos pacientes varones con insuficiencia renal, la impotencia y la pérdida de la libido y la infertilidad son sucesos frecuentes. Estos problemas pueden mejorar pero rara vez se normalizan con la institución de la diálisis de mantenimiento, lo que comúnmente resulta en una disminución de la calidad de vida [1–3]. En comparación, es mucho más probable que un trasplante renal que funcione bien restauresexual actividades; sin embargo, algunas características de la función reproductiva pueden permanecer dañadas.
El medio urémico juega un papel importante en la génesis desexualdisfuncionesen la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). Las tensiones psicológicas y físicas que pueden contribuir a las alteraciones de la función sexual también están comúnmente presentes en pacientes con insuficiencia renal crónica [3, 4]. En el presente artículo, primero revisamos la fisiopatología de la falla reproductiva en la ESRD, luego se discute la disfunción eréctil (DE) en la ESRD y su manejo. Finalmente,función sexual en pacientes trasplantados renalesy se revisa el manejo de la disfunción eréctil en estos pacientes.
2 Fisiopatología del fracaso reproductivo en la ESRD
La enfermedad renal crónica avanzada se asocia con alteración de la espermatogénesis y daño testicular [3–5]. El análisis de semen generalmente muestra una disminución del volumen de eyaculación, oligozoospermia o azoospermia completa y un bajo porcentaje de espermatozoides móviles. La histología testicular muestra una actividad espermatogénica reducida que varía desde un número reducido de espermatocitos maduros hasta una aplasia completa de los elementos germinales.
Los factores responsables del daño testicular en la uremia no se conocen bien. Es posible que los plastificantes en los tubos de diálisis, como el ftalato, desempeñen un papel en los pacientes que se someten a hemodiálisis de mantenimiento.
La uremia también altera la esteroidogénesis gonadal. Las concentraciones séricas de testosterona total y libre suelen estar reducidas, aunque la capacidad de unión y la concentración de globulina transportadora de hormonas sexuales son normales[5]. La concentración sérica de hormona luteinizante (LH) está elevada en hombres urémicos; esto es el resultado de la disminución de la retroalimentación de testosterona.
La secreción de la hormona foliculoestimulante (FSH) también está elevada, aunque en un grado más variable [3]. Los niveles elevados de FSH son probablemente el resultado de la disminución de la testosterona y la inhibina, un producto de las células de Sertoli. La concentración plasmática de FSH tiende a ser más alta en los pacientes urémicos con el daño más grave de los túbulos seminíferos y presumiblemente los niveles más bajos de inhibina. Se ha sugerido que los niveles elevados de FSH indican un mal pronóstico para la recuperación de la función espermatogénica después del trasplante renal [3]. Los niveles basales de prolactina sérica están elevados en la mayoría de los pacientes urémicos, y la respuesta a la hormona liberadora de tirotropina se reduce y retrasa [6]. Los mecanismos de la hiperprolactinemia en la insuficiencia renal crónica no están bien definidos. Una tasa de producción autónoma aumentada de prolactina es un mecanismo importante para la hiperprolactinemia, pero una tasa de depuración metabólica disminuida también podría desempeñar un papel.
3 DE en ESRD
La disfunción eréctil se define como la incapacidad de lograr y mantener una erección suficiente para permitir unasexualcoito[7]. La disfunción eréctil puede resultar de un deterioro psicológico, neurológico, hormonal, arterial o cavernoso o de la combinación de estos factores. La DE se observa en más del 50 por ciento de los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) [8]. Varios factores parecen participar en la génesis de la impotencia en pacientes con IRC. Estos incluyen anomalías en el sistema de control neurohormonal del eje hipotálamo-pituitario-gonadal, hiperparatiroidismo secundario y disfunción del músculo liso corporal del pene, o en la respuesta del pene a estímulos relajantes y/o alteraciones en el suministro arterial o venoso. drenaje del pene [9].
Los pacientes con antecedentes de función eréctil normal antes del inicio de la enfermedad renal pueden tener una causa secundaria, como neuropatía o enfermedad vascular periférica. La presencia de una vejiga neurogénica sugiere una neuropatía subyacente, mientras que los hallazgos de enfermedad vascular periférica apuntan hacia un flujo sanguíneo peneano inadecuado. La falta de características sexuales secundarias combinada con testículos pequeños y blandos sugiere hipogonadismo. La ingestión de una serie de medicamentos, como los bloqueadores beta y los antidepresivos tricíclicos, puede causar disfunción eréctil.
Para los pacientes sin causas obvias de impotencia después de una evaluación inicial, se deben considerar las dificultades psicológicas, como el estrés o la depresión. La aparición de tumescencia peneana nocturna (NPT) entre una gran población de pacientes urémicos es significativamente menor que en la población normal [10]. La administración de una prueba de tumescencia peneana nocturna podría ayudar a distinguir entre un trastorno orgánico y uno psicológico; la ausencia de una erección durante el sueño sugiere una disfunción orgánica subyacente. Sin embargo, una prueba positiva no excluye una causa física [10].
disfunción eréctil cistanche
4 Manejo de la DE en ESRD
El primer paso en el tratamiento de hombres urémicos con disfunción sexual es aumentar la dosis administrada de diálisis, descontinuar los medicamentos con efectos secundarios de impotencia y corregir la anemia de la enfermedad renal crónica. Como ejemplo, la administración de eritropoyetina humana recombinante para aumentar el hematocrito entre el 33 y el 36 por ciento podría mejorar la función sexual [11]. El tratamiento de pacientes con IRC con eritropoyetina se asocia con una disminución de los niveles séricos de prolactina y una mejora de la disfunción sexual [12]. La corrección de la hiperprolactinemia por bromocriptina también se asocia con una mejoría en la disfunción sexual. La cabergolina, que provoca náuseas con mucha menos frecuencia que la bromocriptina y es al menos tan eficaz en el tratamiento de la hiperprolactinemia, debe probarse primero [13].
El sildenafilo se ha utilizado con eficacia en el tratamiento de la disfunción eréctil en pacientes tanto en hemodiálisis como en diálisis peritoneal y, a menudo, se utiliza por causas psicológicas, vasculares y neurogénicas [14-17]. Sildenafil es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5), que inactiva el monofosfato de guanosina cíclico (GMP). Desde su lanzamiento en marzo de 1998, se ha convertido en el fármaco elegido por la mayoría de los hombres con disfunción eréctil. Cuando la estimulación sexual libera óxido nítrico (NO) en el músculo liso del pene, la inhibición de la PDE5 por el sildenafil provoca una elevación marcada de las concentraciones de GMP cíclico en el glande del pene, el cuerpo cavernoso y el cuerpo esponjoso, lo que resulta en una mayor relajación del músculo liso y una mejor erección. . Sildenafil no tiene efecto sobre el pene en ausencia de estimulación sexual cuando las concentraciones de NO y GMP cíclico son bajas [18]. Sildenafil tiene poco efecto sobre la libido. Entre más de 3 700 hombres con un promedio de 6 meses de exposición al sildenafil, la mayoría de los eventos adversos fueron de leves a moderados y de duración autolimitada [19]. Entre los hombres que tomaron de 25 a 100 mg de sildenafilo, el 16 % informó dolor de cabeza, el 10 % sofocos, el 7 % dispepsia, el 4 % congestión nasal y el 3 % visión anormal (descrito como un tinte de color leve y transitorio o aumento de la sensibilidad a la luz). Estas tasas fueron el doble entre los hombres que tomaban 100 mg de sildenafilo que entre los hombres que tomaban dosis más bajas. El efecto visual probablemente esté relacionado con la inhibición de la fosfodiesterasa tipo 6 en la retina. No se ha informado de discapacidad visual crónica, y la incidencia de efectos secundarios visuales fue similar en hombres diabéticos y no diabéticos [20]. Sin embargo, debido a la corta duración de los ensayos clínicos y la dificultad para detectar cambios sutiles en la retina, aún se desconoce la seguridad a largo plazo del tratamiento con sildenafilo. En hombres con enfermedades de la retina, podría estar justificada una consulta oftalmológica antes de iniciar el tratamiento con sildenafilo. Los eventos cardiovasculares adversos (congestión nasal, dolor de cabeza y sofocos) son leves y transitorios en la mayoría de los hombres. La tasa de eventos cardiovasculares graves (angina y enfermedad de las arterias coronarias) es baja. El sildenafil se absorbe bien durante el ayuno y las concentraciones plasmáticas son máximas dentro de los 30 a 120 min (media, 60 min). Se elimina predominantemente por metabolismo hepático y la vida media terminal es de aproximadamente 4 h. La dosis inicial recomendada es de 50 mg tomados 1 hora antes de la actividad sexual. La frecuencia máxima recomendada es una vez al día. Según la eficacia y los efectos secundarios, la dosis puede aumentarse a 100 mg o disminuirse a 25 mg [18]. Está contraindicado el uso simultáneo de sildenafilo y nitratos en cualquier forma, regular o intermitentemente. La administración de testosterona a hombres urémicos por lo general no logra restaurar la libido o la potencia, a pesar de la normalización de la testosterona sérica.
Un dispositivo de tumescencia al vacío podría ser eficaz para restaurar la potencia en varones urémicos impotentes que no responden a la terapia médica. La administración de zinc también es una opción terapéutica razonable en hombres urémicos.
5 Función reproductiva en pacientes trasplantados renales
El trasplante renal es la mejor y más eficaz opción que se puede ofrecer a los pacientes con daño real severo para recuperar su salud y ofrecerles la posibilidad de recuperar sus funciones sexuales y reproductivas.
La fertilidad, evaluada por el recuento de espermatozoides, mejora en la mitad de los pacientes trasplantados. El perfil de hormonas sexuales tiende a normalizarse [21].
Los factores que pueden causar ciertas dificultades en la recuperación de las funciones sexuales y reproductivas en este tipo de pacientes incluyen el uso prolongado de diálisis peritoneal, niveles séricos elevados de FSH antes del trasplante y una función deficiente del injerto [22].
Se ha informado cierta mejora en la calidad del semen en los tres parámetros principales (número, morfología y motilidad de los espermatozoides) en pacientes después de un trasplante renal [22].
En general, los fármacos inmunosupresores comúnmente utilizados en pacientes con trasplante renal no se han asociado con efectos adversos en la espermatogénesis del paciente con efectos teratogénicos en su descendencia [23]. Sin embargo, varios estudios realizados para evaluar los efectos de los regímenes inmunosupresores sugieren que algunos de estos agentes son potencialmente tóxicos porque afectan la función testicular y disminuyen la fertilidad. La ciclosporina (CSA) es un agente terapéutico importante y un componente común en múltiples regímenes inmunosupresores utilizados en receptores de trasplantes de riñón [23, 24]. Algunos estudios implican que la CSA es una droga potencialmente gonatóxica: ha producido efectos adversos sobre la capacidad reproductiva en modelos experimentales así como en humanos. En ciertas especies animales, como las ratas de la cepa Sprague-Dawley, Seethalakshmi et al. [25] demostraron que la administración de CSA induce una síntesis intratesticular deficiente de andrógenos y una reducción de la espermatogénesis, aunque esta reducción es reversible tras la administración de gonadotropinas exógenas. También ha sido posible observar el efecto adverso de la CSA mediante biopsias testiculares realizadas en perros [26] y ratas [27] tratados con CSA por periodos cortos, en los que se han observado marcadas anomalías en la espermatogénesis. La CSA podría afectar la biosíntesis de testosterona a través del daño directo a las células de Leydig y las células germinales, y se ha sugerido una alteración directa del eje hipotálamo-pituitario-gonadal.
El análisis de esperma asistido por computadora en receptores de trasplantes renales infértiles mostró que tanto la concentración de esperma como la velocidad en línea recta (VSL) estaban inversamente correlacionadas con los niveles mínimos de ciclosporina en sangre total. La estabilización de la sangre total de ciclosporina mediante la nivelación dentro del nivel terapéutico objetivo podría mejorar el potencial de fertilidad en los receptores de trasplantes de riñón. La duración de la hemodiálisis antes del trasplante también es importante en este sentido. El tiempo dedicado a la hemodiálisis está inversamente correlacionado con el porcentaje de espermatozoides móviles y la amplitud del desplazamiento lateral de la cabeza [28].
La azatioprina (AZA), otro fármaco que se combina con frecuencia con CSA, se considera genotóxico [29]. Sin embargo, muy pocos estudios han analizado los efectos de la AZA sobre la función reproductiva de los humanos. Varios estudios sugieren que la prednisona podría no estar involucrada en el daño de los espermatozoides [29].
Kaczmarek et al. [30] encontraron que los receptores de trasplante de corazón tratados con sirolimus tenían niveles significativamente más bajos de testosterona libre y niveles significativamente más altos de hormonas gonadotrópicas, LH y FSH en comparación con el grupo inmunosupresor basado en inhibidores de calcineurina.
No hay una mayor incidencia de malformaciones neonatales en embarazos engendrados por receptores de trasplantes [21]. Sin embargo, existe cierta preocupación acerca de la infertilidad asociada con Ganciclovir, que se utiliza para el tratamiento de la infección por citomegalovirus en pacientes trasplantados [31].
6 Función sexual en pacientes trasplantados renales
Todos los receptores de trasplante renal han sufrido de uremia. Con frecuencia han pasado una cantidad significativa de tiempo en diálisis y, a menudo, tienen otras comorbilidades, como hipertensión y diabetes. Aunque un trasplante exitoso podría mejorar la función eréctil y devolver la libido, en muchos casos podría persistir algún grado de disfunción sexual.
La hipertensión es común entre los pacientes trasplantados; La CSA puede exacerbar la presión arterial alta preexistente y también inducir hipertensión en pacientes que tenían presión arterial normal antes del trasplante de riñón.
Los medicamentos antihipertensivos tienen efectos negativos sobre las funciones sexuales masculinas, incluidos efectos sobre la libido y la erección [32]. Los medicamentos implicados en la disfunción eréctil incluyen bloqueadores beta (propranolol y labetalol), bloqueadores alfa (prazosina), simpaticolíticos (clonidina), vasodilatadores (hidralazina) y diuréticos (tiazidas y espironolactona).
Otros medicamentos que también podrían desempeñar un papel en la disfunción eréctil en pacientes trasplantados son los inhibidores de la HMG-CoA reductasa (lovastatina y simvastatina), los antidepresivos (inhibidores de la recaptación de serotonina, tricíclicos e inhibidores de la monoaminooxidasa) y los antagonistas H2 (cimetidina, ranitidina y famotidina) .
El ketoconazol, que se usa en algunos centros de trasplante para aumentar los niveles de ciclosporina y reducir los costos de los inhibidores de la calcineurina, puede causar disfunción eréctil debido a su acción antiandrogénica.
Factores adicionales como el tabaquismo y el consumo de alcohol podrían explicar la falta de mejora de la función sexual masculina después del trasplante.
Fumar cigarrillos podría inducir vasoconstricción y fuga venosa del pene debido a su efecto contráctil sobre el músculo liso cavernoso [33]. El alcohol en pequeñas cantidades mejora la erección y aumenta la libido por su efecto vasodilatador y supresor de la ansiedad; sin embargo, grandes cantidades pueden causar sedación central, disminución de la libido y disfunción eréctil transitoria. El alcoholismo crónico puede causar hipogonadismo y polineuropatía, que pueden afectar la función nerviosa del pene [34].
La neuropatía autonómica puede afectar la función eréctil y, en ocasiones, la interrupción de ambas arterias hipogástricas puede afectar el suministro vascular.
7 Manejo de la DE en pacientes con trasplante renal
Se debe preguntar a los pacientes masculinos sobre su función sexual y derivarlos para una evaluación urológica cuando sea necesario. Históricamente, los andrógenos se promocionaban como potenciadores de la función sexual masculina. Hoy en día, existen tratamientos más efectivos y la terapia con testosterona debe desaconsejarse en hombres en los que la disfunción eréctil no está asociada con hipogonadismo [18]. No existe una contraindicación específica para el uso de sildenafil en pacientes trasplantados, siempre que se tomen las precauciones estándar con respecto a la enfermedad arterial coronaria concomitante. Se pensó que la actividad sexual era un posible contribuyente al infarto de miocardio en solo 0.9 por ciento de 858 hombres en un estudio [35]. Por lo tanto, el aumento absoluto del riesgo causado por la actividad sexual es bajo (1 posibilidad en un millón para un hombre sano). Según los datos del Centro Nacional de Estadísticas de Salud y el Estudio del Corazón de Framingham, la tasa de muerte por infarto de miocardio o accidente cerebrovascular para hombres en el rango de edad en el que la disfunción eréctil es común es de aproximadamente 170 por millón de hombres por semana. Por lo tanto, parece que la terapia con sildenafilo es segura para la mayoría de los hombres. Sin embargo, dado que la mayoría de los hombres que fallecieron tenían una enfermedad cardiovascular subyacente, el estado cardiovascular debe evaluarse cuidadosamente antes del tratamiento. La combinación de nitratos y sildenafilo ha provocado hipotensión grave y 16 muertes en los EE. UU. Por lo tanto, la terapia con nitratos es una contraindicación absoluta para la terapia con sildenafilo [18].
Se ha utilizado con éxito la administración transuretral de alprostadil (una forma sintética de prostaglandina E1) o la inyección intracavernosa que produce una erección suficiente para el coito. La terapia intracavernosa más eficaz utilizada es una mezcla de tres fármacos que contiene papaverina, fentolamina y alprostadil (Trimix, WedgewoodPharmacy, Swedesboro, NJ, EE. UU.). La dosis habitual de la solución trimix oscila entre 0,1 ml y 0,5 ml. La tasa de respuesta a esta solución es tan alta como el 90 por ciento [36].
La mayoría de los hombres con riñones que funcionan pueden esperar un retorno de la actividad sexual comparable al nivel previo a la enfermedad. Sin embargo, el deterioro sexual podría persistir en algunos pacientes después del trasplante, lo que enfatiza la necesidad de una evaluación adicional en este grupo de pacientes.
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