Toma de decisiones compartida entre adultos mayores con ERC avanzada
Nov 03, 2023
AbstractoJustificación y objetivo:Adultos mayores con enfermedades avanzadasenfermedad renal crónica(ERC) enfrentan dificultadesdecisiones sobre el inicio de la diálisis. Aunque la toma de decisiones compartida (SDM) puede ayudar a alinearpreferencias y valores del paciente con opciones de tratamiento, la medida en que las personas mayoresPacientes con ERCexperienciaSDM sigue siendo desconocido.
Diseño del estudio:Un análisis transversal de encuestas de pacientes que examinan la preparación para tomar decisiones,educación sobre opciones de tratamiento, apoyo de cuidadores y SDM.
Entorno y participantes:Adultos de 70 años y mayores con ERC avanzada sin diálisis deBoston, Chicago, San Diego y Portland (Maine).
Predictores:Factores de preparación para la toma de decisiones, educación sobre opciones de tratamiento y apoyo del cuidador.
Resultados:Primario: SDM medido por el instrumento SDM-Q-9, donde las puntuaciones más altas reflejanmayor SDM. Exploratorio: Factores asociados al SDM.
Aproximación analítica:Utilizamos modelos de regresión lineal multivariable para examinar laasociaciones entre SDM y predictores, controlando factores demográficos y de salud.
Resultados:Entre 350 participantes, la edad media fue de 78 ± 6 años, el 58% eran hombres, el 13% se identificaron comoNegro, y el 48% tenía diabetes. La puntuación media del SDM-Q-9 fue 52 ± 28. La concordancia de los ítems del SDM oscilódel 41% de los participantes estuvo de acuerdo en que "Mi médico y yo seleccionamos juntos una opción de tratamiento." aEl 73% está de acuerdo en que "
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Mi médico me dijo que existen diferentes opciones para tratar mi problema médico.condición." En un análisis multivariable ajustado por datos demográficos, eGFR más bajo y diabetes, se"bien informado" y "muy bien informado" sobre las opciones de tratamiento renal, teniendo mayorla certeza en la toma de decisiones y la asistencia a una clase de opciones de tratamiento renal fueron de forma independienteasociado con puntuaciones más altas de SDM-Q-9.
Limitaciones:El diseño del estudio transversal limita la capacidad de hacer asociaciones temporales.entre SDM y los predictores.
Conclusión:muchos mayoresERClos pacientes no experimentan SDM al tomar decisiones sobre diálisis,enfatizando la necesidad de un mayor acceso y prestación de educación para las personas conERC avanzada.
Palabras clave:toma de decisiones compartida, adultos mayores,enfermedad renal crónica, diálisis, educación;
Resumen en lenguaje sencillo:adultos mayores conenfermedad renal avanzadaenfrentar decisiones de tratamiento difíciles. Ofertas de diálisisbeneficios de supervivencia inciertos, pero tiene importantes implicaciones en la calidad de vida.
Toma de decisiones compartida(SDM) puede ayudar a los pacientes a elegir las opciones de tratamiento que mejor se alineen con sus objetivos yvalores. Realizamos un análisis transversal entre adultos mayores con insuficiencia renal avanzada.enfermedad para examinar el SDM en clínicas de nefrología, utilizando el 9-elemento Toma de decisiones compartidaCuestionario (SDM-Q-9). El SDM fue subóptimo, con una puntuación media del SDM-Q-9 de 52(posible puntuación 0-100). Estar "bien informado" y "muy bien informado" sobre el tratamiento renalopciones, tener una mayor certeza de decisión y asistir a una clase de opciones de tratamiento renalse asociaron con un mayor SDM. Nuestra investigación destaca la necesidad de mejorar el SDM para las personas mayoresadultos que enfrentan decisiones de diálisis.
Introducción
Los adultos mayores son el grupo demográfico de más rápido crecimiento que recibe diálisis en los Estados Unidos.1 Es importante destacar que la diálisis y el tratamiento conservador de la enfermedad renal crónica (ERC) avanzadaparecen estar asociados con una supervivencia similar entre los adultos mayores, particularmente aquellos de 80 años o más, mientras queLa calidad de vida puede variar entre los dos enfoques de tratamiento.2-5 Las cargas de la diálisis pueden sersustancial, especialmente entre los ancianos, que comúnmente tienen comorbilidades significativas ymal estado funcional.6, 7 Los adultos mayores con ERC también pueden tener valores diferentes a los de sussus contrapartes más jóvenes y tienen más probabilidades de priorizar la calidad de vida, lo que reduce la atención de los cuidadores.carga y preservar la autonomía sobre la supervivencia.8, 9 En consecuencia, más que con muchosdecisiones de atención médica donde hay un claro beneficio de supervivencia, las decisiones de diálisis para adultos mayores sonsensible a las preferencias.
La toma de decisiones compartida (SDM) puede ayudar a optimizar los resultados de las decisiones.10 SDM es unModelo colaborativo basado en debates que involucra a pacientes, médicos y, a menudo, socios de atención enlos dominios de decisión del establecimiento de agenda, el intercambio de información, la deliberación y la toma de decisiones.11-13 Con SDM, tanto el médico como el paciente participan en la toma de decisiones.proceso. El médico comparte información médica pertinente, mientras que el paciente y sus cuidadorescompartir sus valores e inquietudes. Los pacientes y sus médicos toman una decisión juntos, una queequilibra los riesgos y beneficios médicos con las preferencias del paciente.11 SDM aborda las necesidades de toma de decisionesy mejora los resultados de toma de decisiones con opciones médicas complejas, en las que no hay unaopción claramente superior.14, 15 SDM aumenta el compromiso del paciente con la toma de decisionesproceso y ayuda a los pacientes a tomar decisiones médicas que se alineen mejor con sus valores.16
Las organizaciones profesionales de nefrología recomiendan utilizar SDM para discutir con los pacientes disponibles.opciones de tratamiento paraERC avanzada.17-19 Sin embargo, muchos nefrólogos tienen dificultades para implementarSDM, especialmente con adultos mayores que enfrentan decisiones de diálisis.20, 21 Estudios cualitativos previosrevelan que muchos adultos mayores no perciben el inicio de la diálisis como una opción, se sienten desconectados deel proceso de toma de decisiones y experimentar arrepentimiento después de comenzar la diálisis.22-24 Falta deLa comprensión de las opciones de tratamiento también puede contribuir a la insatisfacción con las decisiones, como lo demuestran los estudios.han descubierto que un conocimiento médico deficiente se asocia con una disminución de la sensación de autoeficacia.25, 26
Siguen existiendo lagunas a la hora de cuantificar el alcance del TDF que experimentan los adultos mayores que se acercan a la edad adulta.punto en el que se necesitan decisiones de diálisis. Pocos estudios cuantitativos han evaluado el SDM endiscusiones sobretratamiento avanzado de la ERCopciones que tienen lugar en la práctica clínica habitual.Los estudios que abordan este tema han incluido en su mayoría pacientes más jóvenes, no utilizaron métodos validadosmedidas, estaban limitadas geográficamente o eran retrospectivas, evaluando la toma de decisiones de tratamientoen individuos que ya han iniciado diálisis, excluyendo así a aquellos que eligierontratamiento conservador.27-29 Un mayor conocimiento sobre SDM en las clínicas de nefrología ayudaráidentificar áreas de mejora, implementar intervenciones para aumentar el SDM y realizar un seguimiento del SDMutilización a lo largo del tiempo.
Para mejorar nuestra comprensión del SDM entre adultos mayores con ERC avanzada, examinamos el SDMen clínicas de nefrología de cuatro sitios geográficamente diversos en los Estados Unidos, utilizandodatos de referencia del ensayo Decision Aid for Renal Therapy (DART).
Métodos
Diseño del estudio y muestra.
En 2018-2019, reclutamos a 400 pacientes y aleatorizaron a 363 de estos pacientes de nefrología.clínicas en Greater Boston, Portland (Maine), San Diego y Chicago para participar en DARTTrial (ClinicalTrials.gov NCT03522740), un ensayo controlado aleatorio que investiga laefectividad de una ayuda para la toma de decisiones basada en la web en comparación con la educación presencial de rutina para reducirconflicto decisorio.30, 31 Los pacientes elegibles teníanERC avanzada sin diálisisy tenían 70 años omayor, de habla inglesa y establecido en una clínica de nefrología. Para determinar la elegibilidad medianteeGFR, uno de los dos últimos valores de eGFR tenía que ser<30 ml/min/1.73m2 con el otro<35 ml/min/1,73m2. Los criterios de exclusión fueron el trasplante de riñón programado o el inicio de diálisis.Todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito y el Instituto Institucional de Ciencias de la Salud de TuftsLa Junta de Revisión aprobó y actuó como un único IRB para este estudio.
Nuestro estudio es un estudio observacional transversal con datos derivados de la encuesta de referencia deel ensayo DART. Los coordinadores de investigación administraron la encuesta en persona después de que los participantesproporcionó consentimiento informado, pero antes de la aleatorización en el ensayo DART; así los participantes tuvieronAún no ha recibido la intervención. De los 363 pacientes que participaron en el estudio DART, 350Los participantes respondieron preguntas de la encuesta SDM-Q-9 y fueron incluidos en este estudio.
Resultado
El resultado primario fue el SDM percibido por el paciente, medido utilizando el 9-ítem validado y ampliamente utilizado.Cuestionario de toma de decisiones compartida (SDM-Q-9), que consta de 9 afirmaciones sobreel proceso de toma de decisiones (Figura 1).32 Los componentes centrales del SDM abordados en el SDMQ-9 incluye el establecimiento de la agenda (incluida la identificación de una decisión a tomar y la aclaración del gradoqué pacientes quieren participar en el proceso de toma de decisiones), intercambio de información(incluida información médica del nefrólogo y discusión de los valores del paciente),deliberación y toma de decisiones, con el aporte tanto del médico como del paciente.11, 12, 33 ArtículoLas respuestas se evaluaron utilizando una escala Likert de {{0}}puntos de 0 (muy en desacuerdo) a 5 (muy en desacuerdo).aceptar). La puntuación general se estandariza en una escala de 0 a 100 puntos calculando el promediopuntuación entre las 9-respuestas al ítem y multiplicando este número por 20. Las puntuaciones más altas indicanmayor SDM. Evaluamos el SDM-Q-9 utilizando los estándares basados en consenso para laSelección de criterios de Instrumentos de Medición del Estado de Salud (COSMIN).34 Pruebas psicométricasdemostró alta confiabilidad, validez y aceptación en las versiones en inglés y alemán.32, 35, 36 Como análisis exploratorio, investigamos los factores asociados con el SDM, examinandodemografía, factores relacionados con la salud, características de preparación para tomar decisiones y educación yapoyo.
Covariables
Se utilizó el Marco de Apoyo a las Decisiones de Ottawa (ODSF) para guiar el análisis. La ODSFsugiere que las mayores necesidades de toma de decisiones, si no se abordan adecuadamente, afectan la toma de decisiones de los pacientesy SDM percibido.14 Para evaluar las necesidades de toma de decisiones, examinamos la preparación para tomar decisiones.características, definidas como las percepciones de los pacientes sobre el conocimiento de sus opciones de tratamiento, suscerteza sobre su decisión y la calidad de su atención médica. También examinamos el riñón.opciones de tratamiento asistencia a clases, apoyo de un cuidador y factores demográficos y de salud, así comonecesidades de toma de decisiones que pueden afectar el SDM (Figura 2).37
Para examinar las características de preparación para la toma de decisiones, utilizamos 3 elementos adaptados de DECISIONESencuesta.38 Un ítem preguntaba qué tan informados se sentían los participantes acerca del tratamiento de su enfermedad renal.opciones, puntuadas en una escala Likert de 4-puntos, desde "nada informado" hasta "muy bien informado". ElLa segunda pregunta preguntó si los participantes habían decidido el tratamiento si sus riñones fallaban, utilizandoopciones de respuesta "sí" o "no". La tercera pregunta preguntaba cómo se sentían ciertos participantes respecto de suelección en una escala de 10-puntos, con 1="nada seguro" y 10="completamente seguro/seguro". un soloítem evaluado pronóstico afectivo, interrogando sobre la capacidad de imaginar la vida con hemodiálisis,utilizando una escala Likert de 4 puntos, desde "es muy fácil imaginar qué esperar" hasta "absolutamente noidea de qué esperar".39 El Proyecto Canadiense de Evaluación de la Atención Médica (CANHELP) LiteSe utilizó un cuestionario para evaluar la satisfacción con la atención médica, con puntuaciones que oscilaban entre 0 yLas puntuaciones de 100 y más reflejan una mayor satisfacción con la atención.40
Para evaluar otras necesidades de toma de decisiones, se preguntó a los participantes si habían asistido a un tratamiento renal.clase de educación de opciones y tenía un cuidador. Los factores de salud incluyeron cálculos glomerulares estimados.tasa de filtración (eGFR) informada en el registro médico electrónico local (todos los sitios utilizaron el 2009 4-ecuación variable CKD-EPI), albúmina en orina y creatinina (UACR) y comorbilidadcondiciones. La salud autoinformada se evaluó utilizando un "Control deslizante de salud" de un solo ítem del EQ-Cuestionario 5D, en el que los participantes calificaron su salud general en una escala 0-100, con mayorcifras que representan una mejor salud.41 Las características demográficas incluyeron la edad autoinformada,sexo, raza autoidentificada, estado civil y nivel educativo.
análisis estadístico
Se examinaron las asociaciones bivariadas entre las variables enumeradas anteriormente y los cuartiles del SDM.utilizando pruebas de Chi-cuadrado para variables categóricas y ANOVA para variables continuas. APara evaluar las asociaciones transversales entre los factores de decisión y el SDM, utilizamos unmodelo de regresión lineal multivariable que incluyó características demográficas y de salud,preparación para tomar decisiones, opciones de asistencia a clases y participación de un compañero de atención identificado. DosLos modelos exploratorios utilizaron selección hacia atrás para examinar qué factores modificables contribuyeron.la mayoría a SDM. En cada modelo se fijaron la edad, el sexo y la raza, mientras que las características clínicas(diabetes, UACR, eGFR y control deslizante de salud) se incluyeron en el proceso de selección junto conya sea factores de preparación para la toma de decisiones u opciones para la asistencia a clase y la presencia del cuidador. NosotrosVerificó que no hubo violación de la normalidad o supuesto de varianza constante en el resultado.modelos.
Los datos faltantes para las covariables se muestran en la Tabla S1. Para minimizar la pérdida de potencia durante el montaje.modelos multivariables y suponiendo que faltaban datos al azar, utilizamos imputaciones múltiplescon ecuaciones encadenadas para crear 20 conjuntos de datos completos múltiples. El modelo de imputación incluyótodas las covariables en la Tabla 1. Se ajustaron modelos de regresión lineal para cada conjunto de datos imputado ypromediado usando la regla de Rubin.42 Todos los análisis se realizaron utilizando SAS Enterprise Guide.(Versión 7.14, Cary, Carolina del Norte).
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