¿Se debe evitar la TC con contraste en pacientes con ERC en estadio 4?
Jan 04, 2023
Los temores sobre la lesión renal aguda inducida por el contraste han influido en la toma de decisiones clínicas durante más de medio siglo. La lesión renal aguda inducida por medio de contraste generalmente se considera una causa importante de lesión renal aguda adquirida en el hospital. Es necesario seguir explorando cómo tratar el daño renal causado por el medio de contraste.
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En noviembre de 2022, la revista mundial autorizada "New England Journal of Medicine" (NEJM) publicó un resumen de caso: Un caso de sospecha de embolia pulmonar en un paciente con enfermedad renal crónica (ERC) en etapa 4 debe someterse a un examen de TC mejorado con agente de contraste dudas, invite a grandes nombres de la industria para discutir. ¿Qué ideas maravillosas dieron los expertos? ¡Echemos un vistazo!
Información básica:
El paciente es masculino, de 65 años.
Queja principal: Hace 6 horas, se presentó en el departamento de emergencias con inicio repentino de disnea, molestias en el pecho y mareos leves.
Antecedentes de la enfermedad actual: disnea con malestar torácico y mareos leves.
History: type 2 diabetes mellitus, Ⅱ degree obesity BMI>35, enfermedad coronaria, enfermedad renal crónica eGFR 28mL/(min·1.73m2).
Examen físico: temperatura corporal normal, presión arterial de 135/88 mmHg, frecuencia cardiaca de 109 lat/min, frecuencia respiratoria de 22 lat/min, saturación de oxígeno de 87%, sin edemas en extremidades inferiores.
Inspección auxiliar:
El electrocardiograma mostró taquicardia sinusal sin cambios en el segmento ST ni en la onda T.
El nivel de dímero D fue de 724 ng/mL (rango de referencia<650 ng/mL).
No se detectó troponina I de alta sensibilidad.
Si fuera un médico de urgencias que atiende a este paciente ahora, normalmente consideraría una TC, preferiblemente una TC mejorada con contraste, para determinar si hay una embolia pulmonar presente. Pero te enfrentas a un paciente con ERC estadio 4, a continuación se presentan dos opciones de tratamiento, ¿cuál elegirías?
Opción 1: se recomienda la TC con contraste
Este caso describe una escena con la que los médicos del departamento de emergencias están muy familiarizados. El paciente tiene síntomas y signos clínicos de alto riesgo, y el examen de TC mejorado con un agente de contraste puede confirmar rápidamente el diagnóstico. Sin embargo, el paciente se encuentra en la etapa 4 de la ERC. Después de usar agentes de contraste, es probable que aumente la insuficiencia renal. El riesgo de terminar, ¿cómo lidiar con esto?
Este paciente necesita urgentemente un diagnóstico adicional de embolia pulmonar. (1) Las imágenes de perfusión/ventilación pulmonar se pueden usar como una alternativa al examen de TC mejorado con agente de contraste, pero este examen tiene muchas limitaciones: no todos los hospitales pueden completar este examen de utilidad limitada en pacientes con radiografías de tórax anormales; incluso en condiciones óptimas, las imágenes de perfusión/ventilación pueden interpretarse de manera inconsistente entre los lectores; Examen de TC mejorado como diagnóstico de otras enfermedades. (2) El examen de ultrasonido de las venas bilaterales de las extremidades inferiores se puede utilizar para diagnosticar la tromboembolia venosa profunda, de modo que se pueda iniciar la terapia anticoagulante en ausencia de evidencia clara de embolia pulmonar. Sin embargo, un radiólogo que pueda interpretar imágenes de ultrasonido y un médico capacitado en ultrasonografía en el punto de atención no necesariamente están presentes simultáneamente. Además, este paciente no tenía signos clínicos de tromboembolismo venoso profundo.
Si los resultados de la ecografía fueran negativos, el uso de este método de examen retrasaría el momento del diagnóstico y el tratamiento de este paciente con signos evidentes de enfermedad cardiopulmonar. (3) El tratamiento empírico con anticoagulantes sistémicos también es una opción, pero existe riesgo de sangrado. El 2 por ciento de los pacientes con tromboembolismo venoso pueden experimentar una hemorragia importante durante el tratamiento inicial, lo cual es innecesario para los pacientes a los que no se les ha diagnosticado los riesgos de la enfermedad. (4) Es inapropiado no dar más exámenes auxiliares. Retrasar el diagnóstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda aumentará el riesgo de muerte a corto plazo y complicaciones a largo plazo para los pacientes.
Durante la última década, varios estudios observacionales de gran tamaño que analizaron datos de millones de pacientes demostraron que el riesgo de lesión renal aguda a causa de los medios de contraste intravenosos es mucho menor de lo que se pensaba anteriormente. El Colegio Americano de Radiología y la Fundación Nacional del Riñón de 2020 revisaron la evidencia disponible y publicaron pautas actualizadas sobre el uso de agentes de contraste de yodo intravenoso en pacientes con ERC. Se informa que cuando la TFGe es mayor o igual a 45 mL/(min·1.73m2), el riesgo de lesión renal aguda inducida por el medio de contraste es cercano a cero, y cuando la TFGe es 30-44mL/ (min·1.73m2), el riesgo de daño renal agudo inducido por el medio de contraste es cercano a cero. El riesgo de lesiones fue solo ligeramente mayor (menor o igual al 2 por ciento).
Para pacientes con enfermedad renal grave (eGFR<30mL/[min·1.73m]2), the evidence for this is less clear, as no studies have adequately and reliably assessed the use of contrast media in this population. risk. However, a meta-analysis of relevant research data (including more than 3500 patients with eGFR <30mL/[min·1.73m2]) showed that there was no independent association between acute kidney injury and the use of contrast media. The American College of Radiology and the National Kidney Foundation acknowledge that in patients with CKD stages 4 or 5, there may be an increased risk of acute kidney injury following the administration of contrast media, but advise against evaluating or treating a potentially life-threatening diagnosis based solely on renal function.
Para el paciente presentado en este resumen de caso, el riesgo de diagnóstico tardío o perdido de embolia pulmonar aguda superó con creces el riesgo potencial de lesión renal aguda que podría resultar de la TC mejorada. Con base en la evidencia y las recomendaciones de consenso del Colegio Estadounidense de Radiología y la Fundación Nacional del Riñón, recomiendo la TC con contraste enfocada en áreas que se sabe que afectan los resultados renales y medidas agresivas de preservación renal: estabilización hemodinámica Evitar medicamentos nefrotóxicos innecesarios y tratar enfermedades agudas con prontitud.
Opción 2: recomendación de evitar la TC con contraste
El paciente descrito en el caso presentaba signos y síntomas que sugerían un riesgo moderado de embolia pulmonar según los criterios de Wells, una herramienta que ayuda a los médicos a evaluar la probabilidad de embolia pulmonar. La embolia pulmonar es común, puede ser fatal y requiere pruebas de imagen para su diagnóstico. En pacientes sin contraindicaciones para los medios de contraste yodados, la prueba más adecuada es la angiografía por TC de tórax con contraste, con una puntuación de adecuación del American College of Radiology de 9 (en una escala de 1 a 9,9), y la angiografía por TC puede diagnosticar con precisión la embolia pulmonar porque por su alta sensibilidad y especificidad.
Para los pacientes con contraindicaciones para los medios de contraste con yodo, los exámenes opcionales incluyen una gammagrafía de ventilación-perfusión con tecnecio-99m, una radiografía de tórax y una ecografía Doppler color de las venas de las extremidades inferiores. Aunque estas pruebas no son tan precisas como la angiografía por TC, pueden proporcionar información significativa para la evaluación de riesgos y el diagnóstico, el Colegio Estadounidense de Radiología las considera "generalmente apropiadas" y no requieren agentes de contraste yodados. Al decidir qué prueba realizar, el médico debe determinar si los medios de contraste yodados están contraindicados.
¿Cuál es el riesgo de lesión renal aguda inducida por contraste en pacientes con ERC en estadio 4 o 5 que se someten a una TC con contraste? Se desconoce el riesgo, pero las estimaciones del Colegio Estadounidense de Radiología y la Fundación Nacional del Riñón oscilan entre 0 y 17 por ciento. Los datos históricos sobre la lesión renal aguda inducida por el contraste se han confundido debido a la falta de controles apropiados y la confusión de la lesión renal aguda inducida por el contraste con la lesión renal aguda inducida por el contraste; los estudios realizados durante la última década han ayudado a aclarar el verdadero riesgo, pero también tienen limitaciones.
Debido a consideraciones éticas y al tamaño de la muestra limitado en cohortes de alto riesgo, actualmente no hay ensayos aleatorios que evalúen directamente el riesgo de lesión renal aguda inducida por contraste en pacientes con CKD en estadios 4 o 5. Por el contrario, muchos estudios retrospectivos grandes que involucran a cientos de Los pacientes de alto riesgo que se someten a TC con contraste, incluidos los que se encuentran en los departamentos de emergencia, con análisis ajustados para emparejamiento de puntuación de propensión u otros métodos de control avanzados, han producido resultados contradictorios. conclusión. Algunos estudios han demostrado un riesgo de lesión renal aguda (con o sin diálisis) con agentes de contraste en pacientes con ERC en estadio 4 o 5, mientras que otros no lo han hecho.
Con base en estos resultados, el Colegio Estadounidense de Radiología y la Fundación Nacional del Riñón han concluido que el riesgo de lesión renal aguda inducida por contraste en pacientes con ERC en etapa 4 es incierto pero no despreciable. El riesgo era más seguro en pacientes con una TFGe de 30 a 44 ml/(min 1,73 m2) (riesgo 0 al 2 por ciento) o mayor o igual a 45 ml/(min 1,73 m2 ) (riesgo de 0). En el caso presentado aquí, el eGFR del paciente fue<30 mL/(min·1.73 m2), at which level the risk of contrast-induced acute kidney injury is less certain.
Además, el Colegio Estadounidense de Radiología y la Fundación Nacional del Riñón señalaron que para los pacientes con ERC en etapa 4, el examen de TC con contraste está relativamente contraindicado. Por lo tanto, se justifican métodos de diagnóstico alternativos.
para más información:ali.ma@wecistanche.com
