Por qué el trasplante simultáneo de páncreas y riñón es una mejor opción para los pacientes diabéticos con enfermedad renal que el trasplante de riñón solo

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Parte Ⅱ: resultados metabólicos y función renal después del trasplante simultáneo de riñón/páncreas en comparación con el trasplante de riñón solo para pacientes con diabetes mellitus tipo 2

Yingxin Fu, Yu Cao, Hui Wang, Jie Zhao, Zhen Wang, Chunbai Mo, Xiaofeng Shi, Gang Feng y Wenli Song

RESUMEN

En este estudio, nuestro objetivo fue comparar los resultados metabólicos, la función renal y los resultados de supervivencia desimultáneo trasplante de páncreas y riñón(SPK) ytrasplante renal solo(KTA) entreenfermedad renal en etapa terminal(ESKD) pacientes con diabetes mellitus tipo II (T2DM). Pacientes con ERT y DM2 que se sometieron a KTA(trasplante renal solo)(n =85)o SPK(simultáneo trasplante de páncreas y riñón)(n=71) en un centro de trasplantes fueron revisados ​​retrospectivamente. Los perfiles metabólicos, la función renal y los resultados de supervivencia se evaluaron repetidamente en diferentes momentos de seguimiento. Se aplicaron procedimientos de puntaje de propensión para mejorar la comparabilidad entre grupos. Los niveles de resultados renales y metabólicos entre SPK(simultáneo trasplante de páncreas y riñón)y KTA(trasplante renal solo) a lo largo del tiempo se examinaron y analizaron utilizando enfoques de medidas repetidas de modelos mixtos. La mediana del período de seguimiento fue de 1,8 años. Comparado con KTA(trasplante renal solo), SPK(simultáneo trasplante de páncreas y riñón) resultó en resultados metabólicos y función renal superiores, con niveles más bajos de hemoglobina glicosilada (HbAlc; P= 0.0055), glucosa en sangre en ayunas (P<0.001), triglyceride(p="0.015)," cholesterol(p="0.0134)," low-density="" lipoprotein="" (p="0.0161)," and="" higher="" estimated="" glomerular="" filtration="" rate=""><0.001).>simultáneo trasplante de páncreas y riñón) proporcionó mejores resultados metabólicos y función renal. Los resultados de supervivencia de los receptores y los injertos fueron comparables entre los dos grupos.

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Discusión

Este estudio analizó las características y los resultados de los pacientes con DM2 sometidos a SPK(simultáneo trasplante de páncreas y riñón)o KTA(trasplante de riñón solo) entre 2015 y 2020 en un centro de trasplantes en China. Se adoptó el procedimiento PSM para minimizar el desequilibrio entre los dos grupos y, después del PSM, la distribución de las características basales fue homogénea entre los dos grupos. La función renal fue significativamente superior en el SPK(simultáneo trasplante de páncreas y riñón)grupo con una mediana de seguimiento de aproximadamente 2 años. En cuanto a los perfiles metabólicos, los niveles de HbAlc, glucosa en sangre, LDL, triglicéridos y colesterol fueron significativamente mayores en el KTA(trasplante renal solo) grupo. Con respecto a los resultados de supervivencia, las tasas de supervivencia del paciente y del injerto a los tres años fueron comparables entre los dos grupos.

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Los criterios de selección para SPK(simultáneo trasplante de páncreas y riñón)Los candidatos con DM2 en esta cohorte se basaron en la Guía china de trasplante de páncreas [19], que se basó principalmente en la edad de inicio de la DM2, el IMC, el riesgo de enfermedades cardiovasculares y la demanda de insulina, y fueron consistentes con las de otros centros de trasplante, que generalmente se centró en los niveles de péptido C en ayunas, el IMC, la edad, la demanda de insulina y la ausencia de enfermedades cardiovasculares graves [24-26]. Sin embargo, además de que la edad, el IMC y la prevalencia de enfermedad cardiovascular antes del trasplante fueron similares entre los dos grupos de nuestra cohorte, los de estudios previos fueron bastante divergentes, en los que el KTA(trasplante renal solo) los receptores estaban generalmente en peores condiciones con mayor edad, IMC más alto, mayor tasa de enfermedades cardiovasculares antes del trasplante, mayor tiempo de espera o más tiempo de diálisis que el SPK(simultáneo trasplante de páncreas y riñón)grupo [10-12,27,28]. Esto probablemente se debió a la prevalencia de un IMC bajo entre los pacientes con DM2 en China [4]. Una encuesta epidemiológica nacional de 2017 informó que los pacientes diabéticos chinos tienen un IMC medio de 24,9 ± 5,2 kg/cm², notablemente más bajo que el de las poblaciones europeas [4,29]. Desde esta perspectiva, SPK(simultáneo trasplante de páncreas y riñón)sería prometedor para el tratamiento de pacientes con DMT2 con ESKD en la población china.

Tabla 4. Comparación de las complicaciones entre el grupo SPK y KTA antes y después de la PSM

Pocos estudios han comparado específicamente los resultados metabólicos y la función renal entre KTA(trasplante renal solo) y SPK(simultáneo trasplante de páncreas y riñón)entre los pacientes con DM2. Hau et al. [12] examinó los efectos a corto y largo plazo sobre el control metabólico y la función de las células beta en pacientes con DM1 y DM2 después de SPK(simultáneo trasplante de páncreas y riñón)y pacientes con DM2 con KTA(trasplante renal solo). Sin embargo, una comparación detallada de los resultados metabólicos entre el SPK(simultáneo trasplante de páncreas y riñón)y KTA(trasplante renal solo) no se ha informado de los grupos. La comparación de la función renal entre SPK(simultáneo trasplante de páncreas y riñón)y KTA(trasplante renal solo) mostró que el nivel de creatinina fue mayor en el KTA(trasplante de riñón solo)grupo durante los primeros tres meses y se mantuvo insignificante en los años siguientes [12]. En nuestro estudio, los perfiles metabólicos de HbAlc, LDL, triglicéridos y colesterol fueron consistentemente significativamente más altos en el KTA (trasplante renal solo) después del trasplante, siendo los niveles basales idénticos. Esto podría explicarse por el hecho de que, en comparación con el KTA(trasplante renal solo) grupo, el SPK(simultáneo trasplante de páncreas y riñón)los receptores tenían una mejor función de los islotes, lo que mejoró efectivamente el metabolismo de la glucosa y los lípidos en sangre, alivió los síntomas de la hipertensión y redujo la aparición de enfermedades cardiovasculares e hiperlipidemia [30]. No hubo diferencias significativas en los resultados de complicaciones relacionadas con el metabolismo, como enfermedades cardiovasculares, enfermedades cerebrales e hipertensión después del trasplante entre ambos grupos. El seguimiento a más largo plazo de esta cohorte será importante porque la incidencia de complicaciones relacionadas con la hiperglucemia podría aumentar con el tiempo con la DM2.

En cuanto a las complicaciones postrasplante, la tasa de infección en el SPK(simultáneo trasplante de páncreas y riñón)grupo fue mayor que en el KTA(trasplante renal solo) grupo en este estudio. Esto podría explicarse por el agente de inducción recomendado de ATG para SPK(simultáneo trasplante de páncreas y riñón)[20,21,31]. La tasa de DGF fue significativamente mayor en el KTA (trasplante renal solo) grupo. En estudios previos, se demostró que DGF ocurre con mayor frecuencia en KTA (trasplante renal solo) receptores, y el DGF del riñón fue un factor de riesgo independiente para la supervivencia del paciente y la supervivencia del injerto renal [10,12,28,32].

Los resultados de supervivencia de los pacientes y los injertos fueron comparables entre los dos grupos. Para la pérdida de injerto renal, hubo numéricamente más pérdidas de injerto renal censuradas por muerte de pacientes en el SPK(simultáneo trasplante de páncreas y riñón)grupo, a pesar de que el estudio no fue potenciado para estas comparaciones. Margreiter et al. y Hau et al.[12,33]informaron que el resultado bruto de supervivencia de SPK(simultáneo trasplante de páncreas y riñón)fue significativamente mayor que la de KTA(solo trasplante de riñone), con tasas de supervivencia a tres años de aproximadamente el 80 por ciento en el SPK(simultáneo trasplante de páncreas y riñón)grupo y 70 por ciento en la KTA(trasplante renal solo) grupo. Después del ajuste multivariable, Margre-iter et al. demostraron que no hubo diferencias significativas en los resultados de supervivencia. Alhamad et al.[11]informaron que después de ajustar por múltiples factores con probabilidad inversa multivariable de análisis de supervivencia ponderados por tratamiento, el resultado de supervivencia de SPK(simultáneo trasplante de páncreas y riñón)fue significativamente mayor. Excepto por lo que se ajustó en el estudio de Alhamad et al, otras covariables como la duración de la DM, la cantidad de insulina antes del trasplante, el sexo del donante, la causa de muerte del donante, el tiempo de espera y las variables metabólicas como el colesterol, los triglicéridos y las comorbilidades previas al trasplante también deberían ajustarse en futuros estudios.

Este estudio es el primer intento de comparar los resultados metabólicos y la función renal después de SPK(simultáneo trasplante de páncreas y riñón)o KTA(trasplante renal solo) en pacientes con DM2 en China, que tiene la mayor carga de DM en todo el mundo. Otra ventaja fue que el estudio recopiló datos granulares sobre los resultados metabólicos, que presentaron una comparación de los perfiles metabólicos de los receptores de trasplantes con DM2. Sin embargo, este estudio tiene varias limitaciones. La principal limitación fue el breve período de seguimiento, que no fue suficiente para observar la aparición de los puntos finales duros de los tratamientos (p. ej., complicaciones crónicas, muerte del paciente y fracaso del injerto), ya que suelen tardar más en controlarse adecuadamente. Por lo tanto, el seguimiento a largo plazo está justificado y es continuo. Otra limitación fue el diseño retrospectivo del estudio. Se implementaron rigurosos procedimientos de puntaje de propensión (emparejamiento y ponderación) para minimizar la confusión y el sesgo y mejorar la comparabilidad entre grupos. Sin embargo, es posible que aún falten algunos factores o que se midan de manera subóptima (es decir, el estado económico de los pacientes, lo que podría afectar sus actitudes hacia SPK(simultáneo trasplante de páncreas y riñón)). Un diseño de estudio prospectivo con un diseño de estudio aleatorio fortalecería esta interpretación. En segundo lugar, el tamaño de la muestra del estudio fue pequeño, especialmente después de PS, lo que limita la generalización de los resultados. Son necesarios futuros estudios multicéntricos. Sin embargo, considerando que SPK(simultáneo trasplante de páncreas y riñón)es un procedimiento poco frecuente con una mediana de volumen anual del centro de menos de 10 trasplantes [34], las pautas y los protocolos basados ​​en la evidencia no fueron suficientes y podría haber una gran variación entre centros; por lo tanto, un diseño multicéntrico aplicable sería complicado.

Figura 5 Comparación de las tasas de supervivencia de los receptores y de los injertos renales entre los grupos SPK y KTA en la cohorte antes de PSM.

Conclusión

Para pacientes con DMT2 con ESKD, SPK(simultáneo trasplante de páncreas y riñón)puede mejorar los resultados renales y metabólicos en comparación con KTA (trasplante renal solo), con una mediana de seguimiento de aproximadamente 2 años. SPK(simultáneo trasplante de páncreas y riñón)también proporciona resultados de supervivencia comparables tanto para los receptores como para los injertos renales con el KTA(trasplante renal solo) grupo. Además, en la práctica clínica, para pacientes con DM2 combinada con ERT, considerando la función metabólica postoperatoria y la función renal, SPK(simultáneo trasplante de páncreas y riñón)sería una elección superior.

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REFERENCIAS

1. Saeedi P, Petersohn I, Salpea P, et al. Estimaciones de la prevalencia mundial y regional de la diabetes para 2019 y proyecciones para 2030 y 2045: resultados del Atlas de Diabetes de la Federación Internacional de Diabetes, 9.ª edición. Diabetes Res Clin Práctica 2019; 157:107843.

2. Saran R, Robinson B, Abbott KC, et al. Sistema de datos renales de EE. UU. Informe anual de datos de 2019: epidemiología deenfermedad del riñonen los Estados Unidos. Enfermedad renal AmJ 2020;75: A6.

3. USCDC. Informe Nacional de Estadísticas de Diabetes, 2020. Atlanta, GA: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., 2020.

4. Hu C, Jia W. Diabetes en China: epidemiología y factores de riesgo genéticos y su utilidad clínica en la medicación personalizada. Diabetes 2018;67:3.

5. Kelly WD, Lillehei RC, Merkel FK, Ide-zuki Y, Goetz FC. Alotrasplante de páncreas y duodeno junto con el riñón en la nefropatía diabética. Cirugía 1967;61:827.

6. Gruessner AC, Laftavi MR, Pankewycz O, Gruessner RWG.Trasplante simultáneo de páncreas y riñón—¿Es una opción de tratamiento para pacientes con diabetes mellitus tipo 2? Un análisis del registro internacional de trasplante de páncreas. Curr Diab Rep 2017;17:44.

7. Gruessner AC, Gruessner R.Trasplante de páncreaspara pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 en los estados unidos: un informe de registro. Gastroenterol Clin North Am 2018;47:417.

Nota:lo anterior no es una lista completa de referencias

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