Resumen e inventario del progreso y las directrices del tratamiento de la enfermedad renal crónica en 2023

La enfermedad renal crónica (ERC) afecta aproximadamente al 10% de la población mundial, lo que supone una enorme carga para la sociedad y los individuos a nivel mundial. Los médicos y académicos de todo el mundo están muy preocupados por esto y dedican mucho tiempo, energía y dinero a estudiar el tratamiento de la ERC cada año, y este año no es una excepción.

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A finales de 2023, BMJ publicó un resumen completo del progreso del tratamiento de la ERC en 2023, que resume la definición y las causas de la ERC, los objetivos del tratamiento, las pautas de tratamiento y el progreso de la investigación sobre medicamentos terapéuticos.

Definición y causas de la ERC

Antes de aclarar el progreso del tratamiento de la ERC, primero se deben aclarar la definición y los componentes de la ERC. Actualmente, la ERC se define como anomalías en la estructura o función renal que persisten durante más de 3 meses, manifestadas por una baja tasa de filtración glomerular (TFG) o la presencia de marcadores de daño renal. Los criterios diagnósticos específicos de ERC deben cumplir al menos uno de los siguientes:

Criterios diagnósticos de ERC

Relación albúmina-creatinina en orina (UACR) mayor o igual a 30 mg/g;

Excreción de albúmina en 24 horas Mayor o igual a 30 mg;

TFG <60 ml/min/1,73㎡;

Sedimento urinario, histología renal o anomalías en las imágenes;

Electrolitos u otras anomalías causadas por trastornos de los túbulos renales;

Historia del trasplante de riñón.

En términos generales, la etiología de la ERC es compleja. Los médicos deben determinar la causa mediante imágenes, manifestaciones extrarrenales, biomarcadores, biopsia renal y otros medios. La clasificación etiológica generalmente depende de si el paciente presenta una enfermedad sistémica, como obesidad, diabetes, hipertensión o enfermedad autoinmune, y de la ubicación específica de la patología renal, como glomérulos, túbulos, vasos renales o anomalías quísticas/congénitas. Desafortunadamente, para la mayoría de los pacientes con ERC, no se identifica la causa. Esto limita el tratamiento de la ERC. Vale la pena señalar que en los últimos años, el fenotipado y las pruebas genéticas se han utilizado cada vez más para ayudar en el diagnóstico de la causa de la ERC. Un estudio sugiere que al 34% de los pacientes con ERC se le reconfirmará la causa según los resultados de las pruebas genéticas. A finales de 2022, la Asociación Renal Europea (ERA) y la Red Europea de Referencia de Enfermedades Renales Raras (ERKDRN) emitieron conjuntamente un consenso recomendando que los siguientes pacientes con ERC deberían recibir pruebas genéticas:

Circunstancias que requieren pruebas genéticas.

enfermedad tubular renal;

Enfermedades glomerulares, incluido el síndrome nefrótico congénito, el síndrome nefrótico refractario a los glucocorticoides y el síndrome nefrótico refractario a los glucocorticoides resistente a múltiples órganos;

Trastornos del complemento, incluida la glomerulonefritis membranoproliferativa mediada por complejos inmunitarios, la glomerulonefritis C3 y el síndrome urémico hemolítico atípico (SHUa);

Ciliopatías renales;

malformaciones congénitas del riñón y del tracto urinario;

Pacientes menores de 50 años con ERC grave de causa desconocida;

Patients >50 años, con ERC de nueva aparición y con antecedentes familiares de enfermedad renal.

objetivos del tratamiento

Hay dos objetivos de tratamiento para la ERC: tratamiento de la causa y tratamiento sintomático. El tratamiento de la causa es individualizado. Para los pacientes cuya causa ha sido identificada, el tratamiento de la causa puede mejorar en gran medida la progresión de la ERC e incluso calcular el tiempo aproximado de progresión a la enfermedad renal terminal (ERT), lo cual es beneficioso para el manejo del paciente. El tratamiento sintomático es el manejo que todo paciente con ERC necesita recibir, como control de la presión arterial, control del azúcar en sangre (si se combina con diabetes), etc.

01 Tratar la causa

Determinar la causa de la ERC es fundamental porque diferentes causas de ERC tienen diferentes pronósticos y diferentes tratamientos. Por ejemplo, la poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD), la causa genética más común de ERC, a menudo progresa más rápidamente que otras enfermedades. El tratamiento de la PQRAD es significativamente diferente al de otras ERC. En cuanto a la medicación, es necesario añadir tolvaptán y la intervención dietética requiere aumentar la ingesta de una gran cantidad de líquidos. La nefropatía por inmunoglobulina A (IgA) es la glomerulonefritis más común en países del este de Asia y el Pacífico. Algunos estudios recientes han sugerido que las variantes genéticas relacionadas con APOL1- (comunes en afroamericanos) pueden ser la causa de cierta nefropatía por IgA. Un estudio de fase 2A publicado recientemente sobre terapia dirigida para enfermedades relacionadas con APOL1- mostró una tendencia hacia una reducción de la albuminuria en pacientes con nefropatía por IgA con variantes del gen APOL1. Además, los pacientes con nefritis lúpica deben tratarse con belimumab, mientras que los pacientes con hiperoxaluria primaria deben tratarse con lumasiran. Existe una alta probabilidad de que los medicamentos anteriores no aparezcan en las recetas de otros pacientes con ERC.

En resumen, aclarar la causa de la enfermedad puede permitir la medicina de precisión y ayudar a los médicos a tratar a los pacientes con ERC.

02 Tratamiento sintomático

El tratamiento sintomático consiste principalmente en corregir los factores de riesgo que conducen a la progresión y las complicaciones de la ERC, como el control de la dieta, el aumento del ejercicio, el control del peso, el control de la presión arterial, el control del peso y el control de los lípidos.

Entre los modelos de intervención y tratamiento anteriores, cuatro puntos clave requieren especial atención:

①Control de la presión arterial

La evidencia actual muestra que el control intensivo de la presión arterial no logra disminuir la tasa de disminución de la TFG en todos los pacientes con ERC, pero el Estudio de Modificación de la Dieta en la Enfermedad Renal (MDRD) encontró que en pacientes con proteinuria basal mayor o igual a 3 g/ d, reducción intensiva de la presión arterial Puede ralentizar la tasa de disminución de la TFG. Esto sugiere que la reducción intensiva de la presión arterial puede ser más beneficiosa para los pacientes con ERC y proteinuria masiva.

Además, el control de la presión arterial es un medio importante para intervenir en la aparición y progresión de enfermedades cardiovasculares en pacientes con ERC. El estudio SPRINT reveló que, aunque no hubo diferencias significativas en el riesgo de resultados renales compuestos en pacientes con ERC entre el grupo objetivo de presión arterial sistólica (PAS)<140 mmHg and the SBP target group <120 mmHg, patients in the SBP <140 mmHg group experienced composite cardiovascular outcomes and all-cause outcomes. Lower risk of death!

②Manejo del azúcar en sangre

En pacientes con diabetes y ERC, el control del azúcar en sangre es una parte importante del tratamiento integral. El estudio ADVANCE reveló que para 11.140 pacientes con diabetes (19% eGFR<60ml/min/1.73㎡, 31% of patients had proteinuria at baseline), intensive glycemic control was associated with a reduced risk of end-stage renal disease compared with standard glycemic control. 65% correlation (HR=0.35; 95%CI 0.15-0.83).

③Evite los medicamentos nefrotóxicos

Muchos fármacos se eliminan mediante filtración glomerular o secreción tubular. La tasa de filtración glomerular reducida puede provocar la acumulación de fármacos o sus metabolitos, lo que provoca reacciones adversas. Se debe prestar especial atención cuando se administran algunos antivirales, antibióticos, anticoagulantes orales, medicamentos de quimioterapia y medicamentos para la diabetes a pacientes con ERC, y la dosis de los medicamentos anteriores debe ajustarse de acuerdo con la eGFR. La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) advierte que no se recomienda utilizar el aclaramiento de creatinina estimado mediante la ecuación de Cockcroft-Gault para ajustar la dosis de los medicamentos anteriores.

Las personas con ERC deben evitar o minimizar el uso de ciertos medicamentos para reducir el riesgo de empeorar la función renal. Se deben evitar los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) cuando los pacientes con ERC reciben tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA) + diuréticos. Además, los inhibidores de la bomba de protones (IBP) pueden causar nefritis intersticial aguda o crónica. Aunque se desconoce el mecanismo, la mayoría de los expertos creen que los IBP deben usarse con precaución en pacientes con ERC.

④Manejo de lípidos

El estudio SHARP reveló que las estatinas pueden reducir de forma segura y eficaz los lípidos en pacientes con ERC (33% en diálisis) con una TFGe media de 27 ml/min/1,73㎡. En comparación con el placebo, el grupo de intervención experimentó la primera aterosclerosis importante. El riesgo de eventos se redujo significativamente en un 17%.

tratamiento de guía

Las directrices actuales sobre la ERC provienen principalmente de la Kidney Disease Improving Global Outcomes Organization (KDIGO), el Instituto Nacional Británico para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE), el Colegio Americano de Cardiología, la Asociación Americana del Corazón, la Sociedad Europea de Cardiología, la Sociedad Europea de Hipertensión, Sociedad Internacional de Presión Arterial de Escuelas Secundarias, Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA).

Los expertos resumieron las pautas anteriores y encontraron que 7 opiniones son ampliamente recomendadas:

Opiniones ampliamente recomendadas

① Los pacientes diabéticos deben someterse a pruebas de detección de ERC al menos una vez al año, y los recordatorios especiales deben incluir pruebas de proteinuria;

②Haga pruebas a cualquier persona con riesgo de ERC, incluidas aquellas con hipertensión, enfermedades cardiovasculares, diabetes y antecedentes de lesión renal aguda.

Para los pacientes con ERC, la prueba de proteinuria debe realizarse una vez al año;

④La PAS debe ser<130mmHg, especially if UACR≥70mg/mmol, the blood pressure target is <130/80mmHg.

⑤Las directrices NICE y KDIGO recomiendan IECA/ARAII como tratamiento antihipertensivo de primera línea para pacientes sin diabetes pero con proteinuria y para pacientes con diabetes y ERC en estadio G1-G4.

⑥KDIGO and ADA guidelines recommend that the first-line treatment drug for all CKD patients with type 2 diabetes (eGFR ≥ 20ml/min/1.73㎡) is a sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor (SGLT-2i). NICE guidelines recommend that if UACR is >Se debe utilizar SGLT-2i 30 mg/mmol. Si la UACR está entre 30 y 300 mg/g, se debe considerar SGLT-2i.

⑦Las pautas de KDIGO señalan además que una vez que se inicia SGLT-2i, incluso si la TFGe del paciente es<20ml/min/1.73㎡, as long as it is tolerated and renal replacement therapy is not performed, the patient can continue to receive SGLT-2i treatment.

Avances de la investigación de fármacos terapéuticos.

En los últimos años, la investigación sobre fármacos para el tratamiento de la ERC ha progresado rápidamente, pero cinco fármacos requieren especial atención. Este artículo resume principalmente sus precauciones clínicas:

①ACEi y ARB

Los IECA pueden reducir el riesgo de la terapia de reemplazo renal en un 30%, los BRA pueden prevenir la progresión de la ERC y pueden prevenir la enfermedad cardiovascular en pacientes con ERC. Sin embargo, en la práctica clínica, los pacientes deben evitar el uso de IECA y ARA II simultáneamente para prevenir la hiperpotasemia y la lesión renal aguda.

②SGLT-2i

Estudios clínicos recientes han encontrado que para la TFGe inicial<20ml/min/1.73㎡, SGLT-2i can reduce the risk of adverse renal outcomes by approximately 30%. In addition, SGLT-2i can be used in combination with ACEi/ARB, which can be additive in delaying the progression of CKD. Existing data indicate that SGLT-2i has no significant safety risk, but it should be noted that SGLT-2i may lead to a slightly increased risk of genital infection in CKD patients.

③Agonista del receptor del péptido similar al glucagón-1

Se ha demostrado que los agonistas del receptor del péptido -1 similar al glucagón (GLP-1RA) mejoran los resultados renales en pacientes con diabetes tipo 2, reduciendo el riesgo de resultados renales (incluida la albuminuria) entre un 15 % y un 36 %. . Sin embargo, no está claro el mecanismo exacto por el cual el GLP-1RA retrasa la disminución de la TFGe y/o la reducción de la proteinuria.

④Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides

Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) se pueden utilizar como tratamientos auxiliares para los IECA o los BRA, especialmente en pacientes con albuminuria y/o diabetes. Dos ARM no selectivos con esteroides comunes, la espironolactona y la eplerenona, reducen la albuminuria.

But even more eye-catching is the non-steroidal MRA, fenelinone. Existing evidence suggests that fenelidone reduces the risk of the composite renal outcome by 15-23%. Moreover, for CKD patients with type 2 diabetes, the combined use of fenelidone and SGLT-2i or GLP-1RA will not affect the efficacy of each other, and it is even possible that 1+1>2.

⑤Antagonista del receptor de endotelina

Los antagonistas de los receptores de endotelina han surgido como tratamientos novedosos para una variedad de enfermedades renales. Por ejemplo, el estudio SONAR evaluó el impacto de Atrasentán (traducción provisional: Atrasentán) en pacientes con diabetes tipo 2 y encontró que, en comparación con el grupo de placebo, el resultado renal compuesto (duplicación de la creatinina sérica o ESKD) en el grupo de atrasentán fue El El riesgo se reduce en un 35%.

Otro antagonista del receptor de endotelina, Sparsentan (nombre provisional: Sparsentan), tiene efectos especiales sobre la nefropatía por IgA y la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (FSGS) y, en comparación con irbesartán, puede reducir la proteinuria de manera más fuerte.

¿Cómo trata Cistanche la enfermedad renal?

cistanchees una medicina herbaria tradicional china utilizada durante siglos para tratar diversas afecciones de salud, incluida la enfermedad renal. Se deriva de los tallos secos decistanchedeserticola, una planta originaria de los desiertos de China y Mongolia. Los principales componentes activos de cistanche sonfeniletanoideglucósidos, equinacósido, yacteosido, que se ha descubierto que tienen efectos beneficiosos sobre la salud renal.

La enfermedad renal, también conocida como enfermedad renal, se refiere a una afección en la que los riñones no funcionan correctamente. Esto puede provocar una acumulación de productos de desecho y toxinas en el cuerpo, lo que provoca diversos síntomas y complicaciones. Cistanche puede ayudar a tratar la enfermedad renal a través de varios mecanismos.

En primer lugar, se ha descubierto que cistanche tiene propiedades diuréticas, lo que significa que puede aumentar la producción de orina y ayudar a eliminar los productos de desecho del cuerpo. Esto puede ayudar a aliviar la carga sobre los riñones y prevenir la acumulación de toxinas. Al promover la diuresis, cistanche también puede ayudar a reducir la presión arterial alta, una complicación común de la enfermedad renal.

Además, se ha demostrado que cistanche tiene efectos antioxidantes. El estrés oxidativo, causado por un desequilibrio entre la producción de radicales libres y las defensas antioxidantes del cuerpo, juega un papel clave en la progresión de la enfermedad renal. Las ies ayudan a neutralizar los radicales libres y reducir el estrés oxidativo, protegiendo así los riñones del daño. Los glucósidos feniletanoides que se encuentran en cistanche han sido particularmente eficaces para eliminar los radicales libres e inhibir la peroxidación lipídica.

Además, se ha descubierto que cistanche tiene efectos antiinflamatorios. La inflamación es otro factor clave en el desarrollo y progresión de la enfermedad renal. Las propiedades antiinflamatorias de Cistanche ayudan a reducir la producción de citoquinas proinflamatorias e inhiben la activación de las vías obligatorias de la inflamación, aliviando así la inflamación en los riñones.

Además, se ha demostrado que cistanche tiene efectos inmunomoduladores. En la enfermedad renal, el sistema inmunológico puede estar desregulado, lo que provoca una inflamación excesiva y daño tisular. Cistanche ayuda a regular la respuesta inmune modulando la producción y actividad de las células inmunes, como las células T y los macrófagos. Esta regulación inmune ayuda a reducir la inflamación y prevenir mayores daños a los riñones.

Además, se ha descubierto que cistanche mejora la función renal al promover la regeneración de los tubos renales con células. Las células epiteliales de los túbulos renales desempeñan un papel crucial en la filtración y reabsorción de productos de desecho y electrolitos. En la enfermedad renal, estas células pueden dañarse, lo que provoca daños en la función renal. La capacidad de Cistanche para promover la regeneración de estas células ayuda a restaurar la función renal adecuada y mejorar la salud general de los riñones.

Además de estos efectos directos sobre los riñones, se ha descubierto que cistanche tiene efectos beneficiosos sobre otros órganos y sistemas del cuerpo. Este enfoque holístico de la salud es particularmente importante en la enfermedad renal, ya que la afección suele afectar a múltiples órganos y sistemas. Se ha demostrado que el che tiene efectos protectores sobre el hígado, el corazón y los vasos sanguíneos, que comúnmente se ven afectados por la enfermedad renal. Al promover la salud de estos órganos, cistanche ayuda a mejorar la función renal general y a prevenir complicaciones adicionales.

En conclusión, cistanche es una medicina herbaria tradicional china utilizada durante siglos para tratar la enfermedad renal. Sus componentes activos tienen efectos diuréticos, antioxidantes, antiinflamatorios, inmunomoduladores y regenerativos, que ayudan a mejorar la función renal y proteger los riñones de daños mayores. , cistanche tiene efectos beneficiosos sobre otros órganos y sistemas, lo que lo convierte en un enfoque holístico para el tratamiento de la enfermedad renal.