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Supervivencia de pacientes con insuficiencia renal en lista de espera que reciben un trasplante versus aquellos que permanecen en la lista de espera: revisión sistemática y metanálisis Ⅰ

May 14, 2024

Abstracto

Objetivos Investigar el beneficio de supervivencia del trasplante versus la diálisis para k en lista de espera.pacientes con insuficiencia renalcon estratificación a priori. Diseño Revisión sistemática y metanálisis.

Fuentes de datos Se realizaron búsquedas en las bases de datos en línea MEDLINE, Ovid Embase, Web of Science, Cochrane Collection y ClinicalTrials.gov entre el inicio de la base de datos y el 1 de marzo de 2021.

Criterios de inclusión Todos los estudios comparativos que evaluaron todoscausas de mortalidad por trasplanteversus diálisis en pacientes con insuficiencia renal en lista de espera para cirugía de trasplante. Dos revisores independientes extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo en los estudios incluidos. El metanálisis se realizó utilizando el modelo de efectos aleatorios de DerSimonian-Laird, y la heterogeneidad se investigó mediante análisis de subgrupos, análisis de sensibilidad y metarregresión.

Resultados La búsqueda identificó 48 estudios observacionales sin ensayos controlados aleatorios (n=1245850 pacientes). En total, el 92 % (n=44/48) de los estudios informaron un beneficio de supervivencia a largo plazo (al menos un año) asociado con el trasplante en comparación con la diálisis. Sin embargo, 11 de esos estudios identificaron un estrato en el que el trasplante no ofrecía ningún beneficio estadísticamente significativo sobre permanecer en diálisis. En 18 estudios aptos para el metanálisis, el trasplante de riñón mostró un beneficio en la supervivencia (cociente de riesgo 0.45, intervalo de confianza del 95 % 0.39 a 0.54; P<0.001), with significant heterogeneity even after subgroup/ sensitivity analyses or meta-regression analysis. 

ConclusiónTrasplante de riñónsigue siendo la modalidad de tratamiento superior para la mayoría de los pacientes coninsuficiencia renalpara reducir todas las causas de mortalidad, pero algunos subgrupos pueden carecer de un beneficio de supervivencia. Dada la continua escasez de órganos de donantes, se necesitan más pruebas para informar mejor la toma de decisiones de los pacientes con insuficiencia renal.

Registro estudio PRÓSPERO CRD42021247247.


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¿CUÁNTO TIEMPO TARDA EN QUE CISTANCHE FUNCIONE PARA LOS PACIENTES RENALES?

Introducción

El trasplante se ha establecido como el tratamiento de referencia de elección para los pacientes con insuficiencia renal debido a las mejoras en la mortalidad y la calidad de vida de la mayoría de los candidatos elegibles. Sin embargo, no todos los pacientes con insuficiencia renal se consideran elegibles para la cirugía de trasplante de riñón debido a su determinación personalizada de riesgo-beneficio. Por ejemplo, el último informe del Registro Renal del Reino Unido (hasta el 31 de diciembre de 2019) muestra que 28.303 pacientes con insuficiencia renal son tratados con hemodiálisis o diálisis peritoneal,1 y un número mayor, pero indefinido, de pacientes que viven con enfermedad renal crónica avanzada. Sin embargo, al 31 de marzo de 2021, solo 3525 pacientes estaban esperando activamente una cirugía de trasplante de riñón (con 4321 en lista de espera pero

suspendido).2 Esto sugiere que no todos los pacientes con insuficiencia renal se consideran aptos para los rigores de la anestesia general, la cirugía de trasplante de riñón y/o las complicaciones asociadas con una necesidad a largo plazo de inmunosupresión.


Aunque muchos estudios han publicado sus hallazgos, Tonelli y sus colegas fueron los últimos, hace una década, en hacer una revisión sistemática de estudios de cohortes que compararon a receptores adultos de trasplante de riñón con pacientes en diálisis crónica.3 De 110 estudios elegibles, incluidos 1922300 participantes de 27 diferentes países, encontraron una tasa significativamente menor

riesgo de mortalidad asociado con el trasplante de riñón y un aumento en la magnitud relativa del beneficio de supervivencia a lo largo del tiempo (P<0.001). However, patient and/or study-level factors associated with greater or lesser benefit from transplantation were not identified. Additionally, because of the broad approach, most of the cohort studies included compared transplantation with all patients on dialysis, which introduces a significant selection bias.

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Aunque muchos pacientes con insuficiencia renal tienen contraindicaciones que les impiden ser considerados candidatos para un trasplante de riñón, comparar la supervivencia de los pacientes con insuficiencia renal en lista de espera que proceden al trasplante versus aquellos que permanecen en diálisis permite una comparación significativa. En un subconjunto de estudios (n=10), que compararon a los receptores de trasplantes con pacientes en diálisis en lista de espera, Tonelli y sus colegas encontraron que los beneficios del trasplante seguían siendo significativos, pero eran menos pronunciados.3 Además, aunque los estudios de todo el mundo fueron incluidos, los datos no se estratificaron según la región geográfica, lo que significa que persistieron las preocupaciones sobre la validez externa.

En el contexto de una continua disparidad en la oferta y la demanda de donantes, comprender qué subgrupos de pacientes con insuficiencia renal pueden no obtener beneficios de supervivencia después del trasplante de riñón es importante para el asesoramiento y la toma de decisiones clínicas. Cualquier recomendación sobre el riesgo versus beneficio de la cirugía de trasplante de riñón para candidatos elegibles a trasplante de riñón debe basarse en la mejor evidencia disponible. Se ha obtenido evidencia de varias cohortes, pero una revisión integral y contemporánea utilizando métodos analíticos recomendados

faltan técnicas. Por lo tanto, revisamos sistemáticamente el beneficio de supervivencia del trasplante de riñón versus permanecer en diálisis para pacientes con insuficiencia renal en lista de espera, con un metanálisis de estudios que informaron datos empíricos elegibles.


Métodos

El protocolo del estudio fue registrado prospectivamente en la base de datos PROSPERO (CRD42021247247) y realizado por PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).4


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Criterio de elegibilidad

Se incluyeron todos los estudios que compararon la mortalidad entre los pacientes con insuficiencia renal considerados aptos para la cirugía de trasplante (es decir, en lista de espera) que recibieron un trasplante versus aquellos que permanecieron en diálisis con un mínimo de un año de seguimiento. Se excluyeron los estudios basados ​​únicamente en poblaciones pediátricas (edad<16 years) or multi-organ transplant recipients. We included only studies of primary kidney transplantation, as re-transplants represent a small fraction of transplant candidates with a different risk "phenotype" about survival outcomes.5 6 We also excluded studies with small cohort sizes (<30 patients), as Tonelli and colleagues did, to optimize work without appreciable loss of power and inflation of bias. We excluded reviews, expert opinions, editorials, correspondences, and case reports.

Para los criterios de elegibilidad del metanálisis, se excluyeron los estudios que informaron datos anteriores a la década de 1980 ya que, aunque informativos para una síntesis narrativa, no reflejan la práctica actual para el análisis agrupado. También revisamos estudios en busca de fuentes de datos, períodos de tiempo, estructuras de población y regiones geográficas. Cuando los estudios presentaron poblaciones superpuestas, en cuanto aperíodos y regiones geográficas, dimosPrioridad en la selección de estudios hacia los más contemporáneos.o cohorte de datos más grande. De manera similar, en el contexto de dos competidoresestudios con cohortes de pacientes superpuestas(por ejemplo, edad), le dimos prioridad de selección a laestudio con una cohorte general de pacientes (por ejemplo, todosadultos) sobre cohortes de pacientes específicas (por ejemplo, personas mayores

Sólo para adultos). No se pudieron seleccionar juntos dos estudios con datos de pacientes potencialmente superpuestos.


Estrategia de búsqueda

Dos revisores (DC y AC) realizaron búsquedas de forma independiente en las siguientes bases de datos: MEDLINE, Ovid Embase, Web of Science, Cochrane Collection y ClinicalTrials.gov. Las búsquedas se realizaron desde el inicio hasta el 1 de marzo de 2021, utilizando una combinación diversa de términos de encabezados de temas médicos (MeSH) y términos de búsqueda adaptados a la estructura de árbol y los descriptores de cada base de datos para

mejorar su alcance (ver tabla complementaria A). No pusimos límites de idioma o año de publicación.



Selección de estudios

Dos revisores (DC y AC) examinaron de forma independiente todos los registros recuperados de las bases de datos para determinar su relevancia sobre la base jerárquica de título, resumen y, finalmente, revisión del texto completo para los estudios elegibles. Para los estudios informados en un idioma distinto del inglés, se buscaron traductores adecuados antes de la evaluación. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión o arbitraje.
con un tercer revisor (AS). Hicimos un seguimiento de los estudios sin resúmenes accesibles o texto completo comunicándonos con la Biblioteca Británica (mediante préstamo interbibliotecario), junto con los autores principales correspondientes del estudio. Después de no lograr accesibilidad después de estos pasos, excluimos los estudios. Después del análisis del texto completo, examinamos las listas de referencias de todas las publicaciones elegibles para señalar estudios adicionales.

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Extracción de datos y medidas de resultado.

Los dos revisores (DC y AC) extrajeron los datos de forma independiente de los estudios elegibles, consultando con un tercer revisor (AS) según fuera necesario. Recopilamos datos extraídos utilizando una hoja de cálculo de recopilación de datos piloto estandarizada (Excel, Microsoft Corp, WA, EE. UU.). Los datos extraídos incluyeron características del estudio (identificador del estudio, año de publicación, país, fuente).

de financiación, fuente de datos, período de inclusión, duración del seguimiento, enfoque estadístico adoptado para el análisis de supervivencia, tamaño de la muestra de pacientes en lista de espera y trasplantados, y subgrupos especiales de población), características de la población (edad, sexo, origen étnico, causa de la enfermedad renal primaria). enfermedad y comorbilidades), características del tratamiento (tipo de diálisis, tipo de donante y régimen de terapia inmunosupresora) y resultados. La principal medida de resultado fue la mortalidad por todas las causas. Debido a la heterogeneidad resaltada durante las búsquedas de alcance, consideramos aceptables todas las formas de datos de supervivencia de los pacientes, incluidos, entre otros, los índices de riesgo o índices de riesgo no ajustados, los índices de riesgo o índices de riesgo ajustados, las curvas de supervivencia y las tasas brutas de eventos dicotómicos. Los índices de riesgo ajustados y sus respectivos intervalos de confianza fueron las principales medidas de resultado de interés para el metanálisis; Anotamos y resumimos las medidas restantes para ayudar a la síntesis narrativa. Cuando los estudios informaron datos de subgrupos para diferentes comorbilidades, grupos de edad o tipos de donantes, se extrajeron datos para cada estrato.



Riesgo de puntuación de calidad sesgada

Dos revisores (DC y AC) evaluaron la calidad de los estudios y su riesgo de sesgo de forma independiente mediante el uso de la Escala de Evaluación de Newcastle-Ottawa (NOS) para estudios comparativos no aleatorios (de cohortes o de casos y controles).7 8 La NOS consta de tres parámetros de calidad: selección de los participantes del estudio (4 estrellas), calidad del ajuste por factores de confusión (2 estrellas) y determinación de la exposición o resultado de interés (3 estrellas). Para los criterios de confusión, se asignó 1 estrella si los grupos eran comparables en variables de edad y sexo, y una estrella adicional si los grupos eran comparables en cuanto a la causa de la enfermedad renal primaria y la carga de comorbilidad. Por tanto, la puntuación máxima disponible fue 9, representando la mayor calidad metodológica. A pesar de carecer de criterios formalizados sobre qué puntuación constituye un "estudio de alta calidad", muchos artículos han considerado convencionalmente una puntuación NOS mayor o igual a 7 como umbral.9 Para este estudio, adoptamos un enfoque más estricto, con un total Una puntuación inferior o igual a 5 se considera baja, 6-7 se considera moderada y 8-9 se considera de alta calidad. Cualquier discrepancia entre los revisores se resolvió mediante discusión o arbitraje con un tercer revisor (AS).


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Síntesis de datos y análisis estadístico.

Se resumieron los resultados de la revisión sistemática tanto cualitativa como cuantitativamente. En ausencia de datos de pacientes individuales, seguimos las recomendaciones del Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones y realizamos el metanálisis de los datos del tiempo hasta el evento agrupando los índices de riesgo de mortalidad a largo plazo informados de los estudios.10

Cuando fue posible, elegimos la estimación general más ajustada de trasplante versus diálisis (es decir, regresión multivariada sobre regresión univariada). Si un estudio informó estimaciones de regresión sólo por subgrupo (por ejemplo, por tipo de donante), las estimaciones se ingresaron por separado en el análisis. Si los estudios informaron los resultados de la regresión de Cox como riesgos relativos, los consideramos

como índices de riesgo. Cuando los índices de riesgo y sus intervalos de confianza del 95% no estaban disponibles, estimamos los índices de riesgo, siempre que hubiera suficiente información (por ejemplo, valores P de prueba de rango logarítmico o curvas de Kaplan-Meier), utilizando los procedimientos estadísticos descritos por Parmar et al en 1998 y Tierney et al. en 2007.11 12 Para ayudar en este paso posterior, las curvas de Kaplan-Meier se digitalizaron con Digitizelt.13

Después del cálculo del índice de riesgo logarítmico natural y su error estándar para cada estudio viable, se utilizó el modelo de efectos aleatorios de DerSimonian-Laird para realizar el metanálisis.14 Seleccionamos el modelo de efectos aleatorios a priori, ya que esperábamos una heterogeneidad significativa entre los estudios. . Se evaluó la heterogeneidad entre estudios con la prueba Q de Cochran y la cuantificamos mediante la estadística I2. Para el estadístico Q, consideramos un valor P<0.1 to be a statistically significant indicator of heterogeneity. I2 values considered representative of low, moderate,

y alto riesgo de heterogeneidad fueron<25%, 26-50%, and >50%, respectivamente.15 Evaluamos el sesgo de publicación mediante el uso de análisis de gráficos en embudo, con una evaluación de la asimetría mediante inspección visual seguida de la prueba de Egger.16

Planificamos análisis a priori estratificados por región geográfica, tipo de donante y tipo de población. Como la estimación de los índices de riesgo a partir de las curvas de Kaplan-Meier se encuentra en niveles inferiores en la jerarquía de la evidencia, se realizó un análisis de sensibilidad para el resultado primario limitando los estudios solo a aquellos que presentaban índices de riesgo ajustados con intervalos de confianza. Además, como consideramos que los resultados de la regresión de Cox informados como riesgos relativos eran índices de riesgo, asumiendo que los autores habían utilizado términos estadísticos inapropiados, hicimos un análisis de sensibilidad de los estudios restringiendo los estudios solo a aquellos que declararon explícitamente sus resultados como índices de riesgo. Hicimos análisis de sensibilidad adicionales analizando estudios basados ​​en el punto medio de reclutamiento de casos antes y después del año 2000, análisis de valores atípicos (eliminando estudios con intervalos de confianza que no se superponen con los intervalos de confianza del efecto combinado), dejar uno- análisis de influencia
para evaluar el efecto de los estudios individuales sobre el efecto combinado,17 y la construcción de una representación gráfica de la heterogeneidad (gráfico GOSH). Este gráfico es un método combinatorio exploratorio que ayuda a visualizar la heterogeneidad del estudio al realizar todos los metanálisis posibles en todos los diferentes subconjuntos del estudio (es decir, el tamaño del efecto de 2n-1 subconjuntos).18 Por último, para profundizar

Para investigar la heterogeneidad y el efecto de los moderadores continuos del estudio, también planificamos una metarregresión (utilizando la edad media, la duración máxima del seguimiento y el período medio de reclutamiento de casos como covariables).

Usamos R 4.0·4 para todos los análisis, con paquetes que incluyen tidyverse, meta y metaphor.19-21 Definimos la significación estadística para un efecto de tratamiento como P<0.05, and all tests were two-sided.



Participación del paciente y del público

Aunque esta investigación no implicó participación directa del paciente o del público, la pregunta de la investigación se basó en reuniones de grupos nacionales de pacientes renales en las que se discutió como una pregunta clave el riesgo versus beneficio del trasplante de riñón en comparación con permanecer en diálisis.































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