Análisis de sensibilidad
Los análisis de sensibilidad que restringieron los estudios contribuyentes solo a aquellos que presentaban índices de riesgo ajustados (n{{0}}) y eliminaron aquellos para los cuales derivamos índices de riesgo gráficamente mostraron hallazgos similares (índice de riesgo 0.37, { {5}}.31 a 0,44; estadístico Q de Cochran 163,65, P<0.01; I2=93.3%, P<0.01). Further restricting the 11 studies to only those in which we did not assume that the provided Cox regression model results were hazard ratios when presented as relative risks (that is, the hazard ratios were explicitly clear; n=6) made no significant change to the result (hazard ratio 0.35, 0.29 to 0.43; Cochran Q statistic 127.26, P<0.01; I2=95.3%, P<0.01).
¿CUÁNTO TIEMPO TARDA EN QUE CISTANCHE FUNCIONE PARA LOS PACIENTES RENALES?
Para evaluar los efectos del período, calculamos un índice de riesgos instantáneos combinado para los estudios con el punto medio de reclutamiento de casos en o antes del año 2000 (n=10; riesgo ratio {{10}}.44, 0.28 a 0,71) y después del año 2000 (n=7; 0,44, 0,36 a 0,53), que no mostró un efecto de período significativo .
Para el análisis de valores atípicos, identificamos cinco estudios como valores atípicos y, en consecuencia, los eliminamos. Esto no afectó a la estimación agrupada (cociente de riesgos instantáneos {{0}}.44, 0.39 a 0,49) y tuvo un efecto marginal sobre la heterogeneidad, que siguió siendo significativa (estadística Q Cochran 65,31, P<0.001; I2=78.6%). Similarly, leave-one-out analysis showed that no singular study when omitted altered the significancia del índice de riesgos instantáneos agrupado o disminuyó la heterogeneidad significativa presente (tabla complementaria E). Finalmente, construimos un diagrama de GOSH. Para el tamaño del efecto general, observamos una distribución unimodal que sugiere homogeneidad en la estimación agrupada, donde el trasplante ofrece un menor riesgo de mortalidad en comparación con la diálisis, independientemente del subconjunto de estudios seleccionados. Sin embargo, vimos una distribución bimodal para los resultados de I2, lo que sugiere la presencia de unagrupo homogéneo de estudios. Sin embargo, incluso con el subconjunto más óptimo de estudios seleccionados para el metanálisis, la heterogeneidad siguió siendo significativa en I2 mayor o igual a 70 (figura 5).
Metarregresión
Hicimos un análisis de metarregresión para estimar el efecto de los moderadores continuos del estudio, como la edad media, la duración máxima del seguimiento y el período medio de recopilación de datos. Ninguno de estos podría explicar la heterogeneidad general (tabla complementaria F).
Figura 4|Diagrama de bosque de los índices de riesgo (con intervalos de confianza (IC) del 95%) para trasplante versus diálisis en lista de espera, estratificados por tipo de población. lnHR=log índice de riesgo; seHR=tasa de riesgo de error estándar
El sesgo de publicación
El gráfico en embudo era ampliamente simétrico, y esto se confirmó mediante una prueba de Egger no significativa (0.8821, P=0.46), lo que sugiere una baja probabilidad de sesgo de publicación (figura complementaria A).
Discusión
Esta revisión sistemática comparó todas las causas de mortalidad asociadas con el trasplante versus diálisis en pacientes en lista de espera coninsuficiencia renal, con evidencia abrumadora que muestra que el trasplante se asocia con importantes beneficios de supervivencia en comparación con la diálisis. Sin embargo, aunque el beneficio general del trasplante para pacientes con insuficiencia renal es unmensaje homogéneo, análisis para varios subgruposfue conflictivo y no logró mostrar una supervivencia clarabeneficio detrasplante versus diálisispara seleccionadosdemografía. Nuestra revisión también identificó importantesheterogeneidad en la literatura publicada, que fueretenido a pesar de una mayor manipulación estadística,sugiriendo que los datos a nivel de población deberían sertraducido cautelosamente a pacientes individuales paratoma de decisiones personalizada.
Implicaciones de los hallazgos
las fuentes deheterogeneidaden nuestro estudio son potencialmente muy variadas, incluidas, entre otras, la ubicación geográfica, las técnicas estadísticas, el tipo de donante, la modalidad de diálisis, la carga de comorbilidad, la cobertura temporal, la inmunosupresión, la infraestructura sanitaria y las variables demográficas básicas. Intentamos dar cuenta de algunos de estos factores, pero ninguno mostró importancia. Los informes y la estratificación deficientes de estas variables dentro de los estudios disponibles limitaron análisis más profundos, pero el tratamiento de los pacientes coninsuficiencia renalEs más probable que sea una ecuación multivariada compleja que se extienda más allá de las covariables medidas.
Es importante apreciar que la relación riesgo-beneficio del trasplante versus la diálisis no es sólo una determinación de la ventaja de supervivencia. El impacto en la calidad de vida también es un factor importante.
consideración en la evaluación de los candidatos atrasplante de riñón.70 Nuestro trabajo proporciona datos importantes a nivel poblacional para informar el asesoramiento sobre la supervivencia, pero personalizar las decisiones riesgo-beneficio a nivel individual sigue siendo un desafío clínico.
Aunque la orientación regulatoria siempre ha fomentado la participación de los pacientes en la toma de decisiones, el fallo Montgomery ha alterado la base legal para obtener el consentimiento informado en países como el Reino Unido.71 El efecto de las circunstancias clínicas individuales ahora debe tenerse en cuenta en la probabilidad de beneficio. o daño que se produzca. Por lo tanto, aunque creemos quenuestra revisión sistemática de estudios de cohortes de poblaciónes informativo para el asesoramiento de riesgos de los candidatos atrasplante de riñón, simplemente brinda apoyoinformación para una determinación general de personalizadoriesgo para los individuos.
Figura 5|Gráfico GOSH (visualización gráfica de la heterogeneidad) de I2 frente a los tamaños del efecto resumidos (logaritmo del índice de riesgo) que indica una medida del efecto unimodal pero un patrón de heterogeneidad bimodal. Independientemente de la selección de los estudios, la heterogeneidad sigue siendo significativa
Fortalezas y limitaciones del estudio.
Esta es la revisión sistemática más actualizada sobre la mortalidad en trasplante versus diálisis y la primera que se centra entrasplante primario de riñónversus candidatos en lista de espera, reduciendo así el sesgo de selección presente en análisis sistemáticos anteriores. Nuestra revisión se adhirió al protocolo completo de revisión sistemática, sin limitación de idioma y doble
selección de títulos, resúmenes, texto completo y evaluación del riesgo de sesgo. En consecuencia, pudimos identificar cinco estudios adicionales que no fueron incluidos en la revisión sistemática anterior realizada por Tonelli y colegas y 20 nuevos estudios adicionales publicados después. Además, este estudio es el primero en presentar un metanálisis de datos de tiempo transcurrido hasta el evento realizado por la Cochrane
Manual para revisiones sistemáticas de intervenciones.
Vale la pena señalar las limitaciones de este trabajo. En primer lugar, existía una heterogeneidad sustancial en la literatura publicada, que no pudo explicarse a pesar de las técnicas analíticas adecuadas. En segundo lugar, a falta de estudios que informaran los cocientes de riesgos instantáneos ajustados con estimaciones de precisión, se incluyeron estudios que informaron curvas de Kaplan-Meier utilizando la curva palmar.
técnica mediante la extrapolación de los índices de riesgo basados en los períodos de seguimiento mínimo y máximo y el patrón de censura. Sin embargo, la digitalización y la extrapolación de los índices de riesgo a partir de las curvas de Kaplan-Meier pueden resultar problemáticas en términos de reproducibilidad e imprecisiones. Sin embargo, los análisis de sensibilidad con exclusión de dichos estudios no encontraron sesgos sistemáticos significativos. En tercer lugar, incluimos estudios que abarcan muchas décadas (1977-2021), durante las cuales se han logrado avances significativos en trasplantes y diálisis. Sin embargo, el análisis de sensibilidad
for earlier and more recent studies (>2000 y Menos o igual a 2000) mostraron que las estimaciones puntuales eran similares, y la metarregresión tampoco mostró ningún efecto significativo de la época. En cuarto lugar, consideramos la mortalidad a largo plazo como un riesgo después de un año; esto encapsula muchos períodos de intervalos de tiempo diferentes y limita la interpretación de los datos. Sin embargo, en la construcción de parcelas GOSH, una distribución unimodal
se observó en el tamaño del efecto, lo que muestra consistencia entre los estudios independientemente del subconjunto seleccionado. El gran valor de I2 (95,3%) indica una amplia gama de estimaciones de riesgo plausibles, pero no encontramos evidencia en la revisión sistemática de que la diálisis ofrezca una mayor supervivencia a largo plazo que el trasplante; en el mejor de los casos, se informó equivalencia de riesgo. Finalmente, nuestro estudio exploró exclusivamente el beneficio en mortalidad, y cualquier otro resultado clínico informado por los pacientes, como la calidad de vida o la diferencia económica en salud, estuvo fuera del alcance de este trabajo.
Conclusiones
Para concluir, la evidencia de nuestra revisión sistemática encontró abrumadoramente que el trasplante se asoció con una reducción significativa en el riesgo de mortalidad a largo plazo en comparación con permanecer en diálisis para pacientes con insuficiencia renal en lista de espera. A pesar de una estimación uniforme del riesgo de mortalidad, existió una heterogeneidad significativa entre los estudios que limita la validez externa, especialmente para cohortes seleccionadas, como candidatos de mayor edad o toma de decisiones personalizada. Por lo tanto, aunque podemos concluir con seguridad que el trasplante es la modalidad de elección para los pacientes
coninsuficiencia renal, determinar los subgrupos de pacientes en los que el trasplante facilita la mayor utilidad sigue siendo difícil y necesita más investigación.
Colaboradores:
DC y AS diseñaron el estudio. DC, JP y AS planificaron el análisis estadístico. DC y AC analizaron y extrajeron datos, con la ayuda de JP. DC y AC evaluaron la elegibilidad y calidad de los estudios. JP y AS monitorearon el proceso de revisión y compartieron la responsabilidad de codificar las intervenciones directas e indirectas. DC y AS escribieron el primer borrador del manuscrito. Todos los autores contribuyeron a la interpretación y ediciones posteriores del manuscrito. AS es el garante. El autor correspondiente certifica que todos los autores enumerados cumplen con los criterios de autoría y que no se ha omitido ningún otro que cumpla con los criterios. Financiamiento: DC cuenta con el apoyo del Royal College of Surgeons (Inglaterra)
conceder. El financiador no tuvo ningún papel en el diseño del estudio, el manejo de datos o la redacción del informe. El autor correspondiente tuvo acceso completo a todos los datos del estudio y tuvo la responsabilidad final de la decisión de enviarlos para su publicación.
1 Registro renal renal del Reino Unido. 23.º Informe Anual del Registro Renal del Reino Unido: datos al 31/12/2019. 2021. renal.org/audit-research/annual-report.
2 Sangre y trasplantes del NHS. Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos: Informe de Actividades 2020/21. 2021.https://nhsbtdbe.blob.core.windows.net/umbraco-assets-corp/24053/activityreport-2020-2021.pdf.
3 Tonelli M, Wiebe N, Knoll G, et al. Revisión sistemática: trasplante de riñón comparado con diálisis en resultados clínicamente relevantes. Soy J Transplant 2011;11:2093-109. doi:10.1111/ j.1600-6143.2011.03686.x
4 Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, PRISMA Group. Elementos de informes preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis: la declaración PRISMA. PLoS Med 2009;6:e1000097. doi:10.1371/diario.pmed.1000097
5 Magee JC, Barr ML, Basadonna GP, et al. Repetición del trasplante de órganos en los Estados Unidos, 1996-2005. Soy J Transplant 2007;7:1424-33. doi:10.1111/j.1600-6143.2007.01786.x
6 Summers DM, Johnson RJ, Allen J, et al. Análisis de los factores que afectan el resultado después del trasplante de riñones donados después de una muerte cardíaca en el Reino Unido: un estudio de cohorte. Lanceta 2010;376:1303-11. doi:10.1016/S0140-6736(10)60827-6
7 Wells GA, Shea B, O'Connell D, et al. La escala Newcastle-Ottawa (NOS) para evaluar la calidad de estudios no aleatorios en metanálisis. 2000. http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp.
8 Ma LL, Wang YY, Yang ZH, Huang D, Weng H, Zeng XT. Herramientas de evaluación de la calidad metodológica (riesgo de sesgo) para estudios médicos primarios y secundarios: ¿cuáles son y cuál es mejor? Mil Med Res 2020;7:7. doi:10.1186/s40779-020-00238-8
9 Castillo JJ, Dalia S, Shum H. Metaanálisis de la asociación entre el tabaquismo y la incidencia del linfoma de Hodgkin. J Clin Oncol 2011;29:3900-6. doi:10.1200/JCO.2011.35.4449
10 Higgins JPT, Li T, Deeks JJ. Capítulo 6. Elección de medidas de efecto y cálculo de estimaciones de efecto. En: Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, Welch VA, eds. Manual Cochrane para revisiones sistemáticas de intervenciones. 2da edición. John Wiley e hijos, 2019.
11 Parmar MKB, Torri V, Stewart L. Extracción de estadísticas resumidas para realizar metanálisis de la literatura publicada para criterios de valoración de supervivencia. Stat Med 1998;17:2815-34. doi:10.1002/(SICI)1097-0258(19981230)17:24<2815::AID-SIM110>3.0.CO;2-8
12 Tierney JF, Stewart LA, Ghersi D, Burdett S, Sydes MR. Métodos prácticos para incorporar datos resumidos del tiempo hasta el evento en el metanálisis. Juicios 2007;8:16. doi:10.1186/1745-6215-8-16
13 Bormann I. Software DigitalizeIt, versión 2.5. Braunschweig, Alemania. 2012.
