La asociación entre la enfermedad renal relacionada con IgG4-RD y la neuropatía vasculítica

ali.ma@wecistanche.com

Benjamin Jiang, Zarife Sahenk, Anjali Satoskar, Miriam Freimer e Isabelle Ayoub

Resumen

IgG4La enfermedad relacionada es una afección inflamatoria sistémica inmunomediada que se caracteriza por la infiltración tisular de células plasmáticas positivas para IgG4-y concentraciones séricas elevadas de IgG4. La neuropatía periférica es una manifestación atípica de esta enfermedad. Describimos un caso inusual deneuropatía vasculíticaen un paciente conIgG4-relacionadoenfermedad del riñon. Una mujer de 55-años de edad se presentó con debilidad en la pierna derecha que progresó a debilidad bilateral en la pierna, dolor y entumecimiento de las piernas y deterioro de la marcha. Fue evaluada previamente por pérdida de peso y anemia con una tomografía computarizada del abdomen debido a la preocupación por la malignidad. Realce anormal de lariñonesfue visto, y el trabajo de laboratorio yriñónbiopsia fueron compatibles conIgG4-enfermedad relacionada. Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos mieloperoxidasa también fueron positivos. En combinación con la debilidad asimétrica de la pierna del paciente y la neuropatía dolorosa, esto generó preocupación por la vasculitis. Biopsia del nervio sural confirmadaneuropatía vasculítica. Estudios recientes han demostrado una superposición en las características clínicas deIgG4relacionadas con la enfermedad y las vasculitis asociadas a anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos, que se sabe que causanneuropatía vasculítica. Los médicos deben reconocer esta asociación yIgG4La enfermedad relacionada debe ser considerada en el diagnóstico diferencial en pacientes con neuropatía periférica en el contexto clínico adecuado.

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Introducción

IgG4-enfermedad relacionada(IgG4-RD) es una afección inflamatoria sistémica inmunomediada caracterizada por fibrosis yIgG4-Infiltración de células plasmáticas positivas de los tejidos afectados y a menudo se asocia con concentraciones séricas elevadas de IgG4. Descrito por primera vez en pacientes con pancreatitis autoinmune, desde entonces se ha demostrado que afecta múltiples órganos, incluidosriñones, aorta, glándulas lagrimales y glándulas salivales [1]. La afectación neurológica es menos común y típicamente se manifiesta como paquimeningitis o hipofisitis. Se ha informado neuropatía periférica, aunque es una manifestación rara [2]. Describimos un paciente con un diagnóstico inicial deIgG4-relacionadoriñónenfermedad(IgG4-RKD) que se presentó con neuropatía periférica dolorosa y se encontró que teníaneuropatía vasculíticaen la biopsia del nervio sural.

Descripción del caso

Una mujer de 55-años con antecedentes de rinitis alérgica y asma presentó debilidad en la pierna derecha, que luego progresó a debilidad bilateral en la pierna. Informó 14 kg de pérdida de peso involuntaria durante el último año y la evaluación de laboratorio reveló anemia por deficiencia de hierro. Esto fue preocupante para la malignidad y provocó una tomografía computarizada del abdomen que demostró agrandamiento bilateral de lariñonescon realce de contraste heterogéneo y pérdida de la diferenciación corticomedular normal.RiñónLa biopsia mostró fibrosis estoriforme e inflamación intersticial rica en células plasmáticas conIgG4inmunotinción que muestra grupos deIgG4-células plasmáticas positivas (Figura 1), sugestivas deIgG4-RKD. La creatinina sérica fue de 1,1 mg/dL. No había proteína o sedimento activo en la orina. La evaluación de laboratorio adicional (resumida en la Tabla 1) fue notable para el sueroIgG4nivel de 177 mg/dL(2.4-121 mg/dL), nivel de IgE de 1.309,7 UI/mL(1.5-165.3IU/mL), velocidad de sedimentación globular (VSG) de 77 (<30 mm/h),="" positive="" myeloperoxidase-antineutrophil="" cytoplasmic="" antibodies(mpo-anca)by="" elisa,and="" antinuclear="" antibody="" ≥1:1,280.antidouble="" stranded="" dna(antidsdna)antibody="" was="" negative,and="" complement="" levels="" were="">

Figura 1. TAC de abdomen y biopsia renal.A: tomografía computarizada de abdomen con contraste yodado que muestra agrandamiento asimétrico del riñón izquierdo, con realce heterogéneo del contraste y pérdida de la diferenciación corticomedular normal bilateral. Hallazgos similares estaban presentes en el riñón derecho pero en menor grado. B: biopsia renal que muestra infiltrados inflamatorios linfoplasmocitarios focalmente acentuados con fibrosis estoriforme en la tinción de hematoxilina y eosina con un aumento de × 10, con (C)IgG4-células plasmáticas positivas (puntas de flecha) resaltadas en la tinción inmunohistoquímica paraIgG4en una sección de tejido embebida en parafina fijada en formalina con un aumento de × 20.

Posteriormente, el paciente fue visto en la clínica de neurología antes del inicio de la terapia inmunosupresora. En ese momento, la debilidad en las piernas había estado presente durante 8 meses y también informó 6 meses de dolor ardiente y entumecimiento de las extremidades inferiores. El examen fue notable por la debilidad bilateral de la dorsiflexión del tobillo y la flexión plantar, la pérdida del sentido del pinchazo y la vibración distal a los tobillos, y una marcha vacilante. Las pruebas de electrodiagnóstico mostraron una polineuropatía axonal sensoriomotora dependiente de la longitud. Dado el patrón inicialmente asimétrico de debilidad en las piernas, la gravedad de su dolor y MPO-ANCA positivo, había preocupación porneuropatía vasculítica.

Tabla 1. Resultados de laboratorio pertinentes

Se realizó biopsia del nervio sural izquierdo, que mostró pérdida severa de fibras mielínicas y amielínicas en todos los fascículos, un vaso sanguíneo epineurial recanalizado e infiltrados densos de células mononucleares perineuriales, compatibles conneuropatía vasculítica. IgG4La tinción inmunohistoquímica demostró algunos dispersosIgG4-células plasmáticas positivas (Figura 2). La compañía de seguros del paciente no aprobó la tomografía por emisión de positrones (PET) inicial para la evaluación de una mayor afectación de órganos.

Tabla 2. Puntos de enseñanza.

El paciente fue tratado con prednisona 40 mg al día y tuvo resolución del dolor neuropático y mejoría en la marcha dentro de las 4 semanas. La prednisona se redujo gradualmente durante un período de 6 meses. También recibió inmunoglobulina IV 0.5 g/kg/día por 4 dosis, luego 0.4 g/kg semanalmente por 8 semanas, seguido de rituximab 1 g cada 6 meses. El examen posterior demostró una mejoría en la fuerza de las extremidades inferiores y la marcha normal. A los 6 meses de terapia, sueroIgG4el nivel se normalizó a 57,1 mg/dL, el nivel de IgE disminuyó a 283 UI/mL y la VSG se normalizó a 25 mm/h. Su función renal se mantuvo normal.

Figura 2. Biopsia del nervio sural.A: Secciones incrustadas en plástico de 1-micras que muestran un vaso recanalizado en el epineuro y dos fascículos que muestran (B) pérdida severa de fibra y (C) acelularidad/fibrosis en el endoneuro. D: nervio fresco congelado que muestra inflamación en el perineuro de 1 fascículo y (E) un vaso recanalizado ocluido con algunas células mononucleares perivasculares. F: tinción inmunohistoquímica paraIgG4demostraciónIgG4-células positivas (puntas de flecha) con un aumento de × 20, con (G) un aumento de × 40 del mismo foco.

Discusión

La combinación del paciente de hallazgos histopatológicos, hallazgos radiográficos y suero elevadoIgG4el nivel cumple con los criterios para definirIgG4-RD basado en los criterios diagnósticos integrales propuestos, así como en los criterios diagnósticos específicos de órganos paraIgG4-enfermedad renal relacionada[3,4].neuropatía vasculíticaes una característica atípica deIgG4-RD. Se puede observar aortitis, pero anteriormente se pensaba que la inflamación de las arterias más pequeñas era rara [1]. Sin embargo, hay un creciente cuerpo de literatura que demuestra la concurrencia deIgG4-RD y vasculitis, con o sin neuropatía.

Las vasculitis asociadas a ANCA (AAV), que incluyen poliangitis microscópica (MPA), granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA) y granulomatosis con poliangeítis (GPA), son vasculitis sistémicas comúnmente asociadas con neuropatía que pueden tener características clínicas similares aIgG4-RD, y debe ser considerado en el diagnóstico diferencial deIgG4-RD [5]. Estudios recientes sugieren que las similitudes se extienden más allá de las características clínicas compartidas y han demostrado la positividad de ANCA en pacientes conIgG4-RD, características histopatológicas y serológicas deIgG4-RD en pacientes con VAA, y pacientes diagnosticados de ambasIgG4-RD y AAV concomitantemente [5 6,7,8].

En un estudio, los investigadores examinaron muestras de biopsia del nervio sural de 149 pacientes con neuropatía que tenían grupos de células inflamatorias en la histopatología. 29 pacientes teníanIgG4-infiltración de células positivas en histopatología, de las cuales 20 también tenían suero elevadoIgG4niveles.23 de los 29 pacientes fueron diagnosticados previamente con un primarioneuropatía vasculíticacomo MPA o EGPA [5].

Otro reporte de caso describió a un paciente que fue diagnosticado con EGPA en el contexto de múltiples mononeuropatías y púrpura, con una biopsia de piel que mostró vasculitis leucocitoclástica. El paciente también tenía glándulas lagrimales y submandibulares agrandadas y fue diagnosticado concomitantemente con la enfermedad de Mikulicz, una manifestación deIgG4-RD [6]. Otros estudios han descrito pacientes que cumplían criterios para ambosIgG4-RD y AAV en ausencia de afectación de nervios periféricos [7,8].

Conclusión

La relación entreIgG4-RD yneuropatía vasculíticaaún no ha sido completamente delineado. El paciente en este caso cumplió con los criterios para definitivoIgG4-RD, y también tenía unneuropatía vasculíticacon MPO-ANCA positivo. Los médicos deben reconocer la posibilidad de esta concurrencia y entender que ANCA positivo no excluye un diagnóstico delgG4-RD, y asimismo, un suero elevadoIgG4nivel no excluye un diagnóstico de AAV. Además,IgG4-La RD debe ser considerada en el diagnóstico diferencial en pacientes con neuropatía periférica y evidencia de enfermedad inflamatoria sistémica.

Referencias

[1] Kamisawa T, Zen Y, Pilli S, Stone JH.IgG4-enfermedad relacionada.Lancet.2015;385:1460-1471. CrossRef PubMed

[2] Abdel Razek MA, Vemna N, Stone JH.IgG4-Enfermedad relacionada de los sistemas nerviosos central y periférico. Lancet Neurol.2018;17:183-192.Cross-RefPubMed

[3] Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, Kawano M, Yamamoto M, Saeki T, Matsui S, Yoshino T, Nakamura S, Kaa S. Hamano H, Kamisaa T, Shimosegawa T, Shimosegawa T, Shimatsu A, Nakamura S, Ito T , Notohara K, Sumida T, Tanaka Y, Mimori T, et al. Criterios diagnósticos completos paraIgG4-enfermedad relacionada (gG4-RD).2011.Mod Rheumatol.2012:22:21-30.CrossRefPubMed

[4] Kawano M, SaekiT, Nakashima H, Nishi S, Yam guchi Y, Hisano S, Yamanaka N, Inoue D, Yamg-moto M, Takahashi H, Nomura H, Taguchi T, Umehara H, Makino H, Saito T. Propuesta de criterios diagnósticos paraIgG4-enfermedad renal relacionada. Clin Exp Nephrol.2011;15:615-626. CrossRef PubMed

[5] Ohyama K, Koike H, Takahashi M, Kawagashira Y, iimg M, Watanabe H. Sobue G. Características patológicas relacionadas con la inmunoglobulina G4-en las neuropatías inflamatorias. Neurología. 2015:85:1400-1407. CruzRefPubMed

[6] Hanioka Y, Yamagami K, Yoshioka K, Nakamura T, Kishida M. Nakamura T, Yamaguchi T, Koshimo N, Inoue T, Imanishi M. Síndrome de Churg-Strauss concomitante con dacrioad-enitis simétrica crónica que sugiere la enfermedad de Mikulicz. Interno Med. 2012;51:2457-2461.CrossRefPubMed

[7] Danlos FX, Rossi GM, Blockmans D,Emmi G, Kronbichler A,Durupt S, Maynard C,Luca L, Garrouste C,Lioger B, Mourot-Cottet R,Dhote R, Arlet JB, Hanslik T, Rourvier P. Ebbo M, Puechal X, Nochy D, Carlotti A, Mouthon L, et al; French Vasculitis Study Group. Vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos yIgG4-enfermedad relacionada: un nuevo síndrome de superposición. Autoinmune Rev. 2017;16:1036-1043.CrossRef PubMed

[8] Della-Torre E,Lanzillota M, Campochiaro C, Bozzalla E,Bo=zolo E,Bandiera A,Bazzigaluppi E,Canevari C, Modorati G, Stone JH, Manfredi A, Doglioni C. Anticuerpo anticitoplasma de neutrófilo positividad enlgG4-enfermedad relacionada: Reporte de un caso y revisión de la literatura. Medicina (Baltimore). 2016; 95:e4633.CrossRef PubMed