La aplicación clínica de los fármacos MPA en las etapas temprana, media y tardía después del trasplante de riñón

Los fármacos con ácido micofenólico (MPA) son un componente importante de la inmunosupresión básica y uno de los fármacos inmunosupresores básicos de primera elección para los receptores de trasplantes de riñón. Desde que Estados Unidos realizó con éxito el primer trasplante clínico de riñón del mundo en 1954, han pasado 70 años de desarrollo. Durante mucho tiempo, numerosos estudios emblemáticos han establecido el régimen inmunosupresor fundamental del micofenolato mofetilo (MMF) [1]. Cómo estandarizar el uso de fármacos MPA después del trasplante de riñón es uno de los temas candentes de preocupación clínica. En esta edición de "Big Talk", el profesor Chen Gang del Hospital Tongji afiliado a la Universidad de Ciencia y Tecnología de Huazhong invita especialmente al profesor Chen Gang de las etapas temprana, media y tardía del trasplante de riñón. La aplicación y aplicación de los fármacos MPA en receptores pediátricos de trasplante de riñón se explican en detalle para beneficio de los lectores.

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Aplicación de fármacos MPA en la etapa temprana después del trasplante renal.

MMF + ciclosporina o tacrolimus (Tac) ± glucocorticoides siempre han sido el medicamento básico de primera línea después del trasplante de riñón y han sido aprobados por directrices autorizadas nacionales y extranjeras, como las directrices KDIGO, las directrices europeas y el "Código de aplicación clínica de inmunosupresores para órganos". Trasplante en China" (edición 2019) recomendado por unanimidad. El profesor Chen dijo que en la práctica clínica, Tac+MMF±glucocorticoides son el régimen inmunosupresor principal actual y representan más del 90% [2,3].

¿Cómo utilizar racionalmente los fármacos MPA en las primeras etapas después del trasplante de riñón? El "Consenso de expertos sobre el uso de fármacos con ácido micofenólico en receptores chinos de trasplantes de hígado y riñón (edición 2023)" (en adelante, la nueva versión del consenso) recomienda que los fármacos orales MPA, MMF y Mai debe iniciarse 12 horas antes del trasplante de riñón o dentro de las 24 horas posteriores al trasplante de riñón. Las dosis iniciales de comprimidos con cubierta entérica de cocofenolato de sodio (EC-MPS) son 0.75 a 1,0 gy 540 a 720 mg cada vez, respectivamente, una vez cada 12 horas [4]. La dosis inicial se puede determinar en función de las diferencias individuales de los receptores, como el peso corporal o el riesgo inmunológico, y la dosis se puede ajustar en función de las manifestaciones clínicas o MPA-AUC para garantizar una exposición temprana y suficiente al MPA.

El profesor Chen enfatizó que la dosis de los medicamentos MPA varía entre los diferentes grupos de personas. El peso corporal, la superficie corporal y los polimorfismos genéticos de los asiáticos son diferentes de los de las poblaciones europeas y americanas, lo que da lugar a diferencias en la tolerancia a las drogas. Los estudios han encontrado que la dosis diaria de MMF adecuada para los asiáticos debería reducirse entre un 20% y un 46% en comparación con los caucásicos o los afroamericanos [5]. Por lo tanto, la dosis inicial y la dosis ajustada de MMF y EC-MPS deben individualizarse [4].

What are the clinical benefits of early and sufficient exposure to MPA drugs? Professor Chen gave examples of domestic and foreign studies. The French APOMYGRE study monitored the MPA-AUC of 137 kidney transplant recipients. They followed up for 12 months and adjusted the MPA-AUC of the concentration control group (CC group) to 40mg·h. /L or above, compared with the fixed-dose group (FD group), the results found that MPA-AUC>40mg·h/L, la incidencia de rechazo agudo (RA) dentro de los 12 meses se redujo significativamente [6]. Los estudios nacionales también encontraron que las puntuaciones de fibrosis intersticial renal y fibrosis yuxtaglomerular de los pacientes en el grupo de MMF convencional (dosis de MMF mayor o igual a 1,5 g) fueron significativamente más bajas que las del grupo de dosis baja (0.{ {7}}.0g/d + grupo de dosis ultrabaja (menor o igual a 0,5 g)[7].

Además, el profesor Chen señaló que el retraso en la recuperación de la función del injerto (DGF) después del trasplante de riñón es un factor de riesgo que afecta la supervivencia del injerto y también puede afectar la exposición al MPA. El nuevo consenso recomienda ajustar la dosis y prestar atención a las reacciones adversas en función de las manifestaciones clínicas o del MPA-AUC [4].

Aplicación de fármacos MPA en las etapas media y tardía después del trasplante de riñón.

Es bien sabido que las enfermedades metabólicas son factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y la incidencia de síndrome metabólico después del trasplante de riñón es del 25,7% al 34,6% [8]. La nueva versión del consenso señala que los fármacos MPA no tienen un impacto significativo sobre el síndrome metabólico ni una nefrotoxicidad evidente. Las dosis diarias recomendadas de MMF y EC-MPS son 1,0~1,5 gy 720~1080 mg respectivamente, que pueden ajustarse según las manifestaciones clínicas o los riesgos inmunológicos [ 4]. Si bien los medicamentos MPA no aumentan el riesgo de síndrome metabólico, las dosis convencionales de MMF pueden reducir la tasa de insuficiencia del trasplante de riñón. Estudios nacionales han encontrado que la tasa de pérdida de trasplante de riñón en el grupo de dosis convencional de MMF (1,5 g) fue significativamente menor que en el grupo de dosis baja (0,5 ~ 1,0 g) y dosis ultrabaja (<0.5g) group [7].

El profesor Chen recordó a los médicos que el factor principal en la supervivencia a largo plazo de los trasplantes de riñón está estrechamente relacionado con la producción de anticuerpos específicos del donante (DSA). Los fármacos MPA pueden inhibir la activación y proliferación de linfocitos, inhibiendo así la producción de DSA [9,10]. Los estudios han demostrado que el uso de MMF inmediatamente después de la cirugía puede reducir la proporción de receptores de trasplante de riñón que desarrollan DSA al 8,3% [11]. Otros estudios han demostrado que la concentración de MPA<1.3 mg/L after transplantation is related to the formation of DSA [12]. Therefore, the new consensus recommends that adequate immunosuppression is crucial for the prevention and treatment of antibody-mediated rejection (AMR). MPA drugs inhibit the production of antibodies including DSA by inhibiting B cell proliferation. Therefore, sufficient MPA exposure is necessary, and it is recommended to pay attention to the immune status and tolerance of the recipient [4].

Además, la incidencia de nefrotoxicidad por inhibidores de la calcineurina (ICN) en receptores de trasplante de riñón puede alcanzar el 24% dentro del año posterior a la cirugía y aumenta con el tiempo [13,14]. Los estudios han encontrado que aumentar la dosis de MPA puede mejorar la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) y reducir el riesgo de nefrotoxicidad [15,16]. Por lo tanto, la nueva versión del consenso recomienda que cuando se considera que la lesión crónica del aloinjerto renal es causada por nefrotoxicidad crónica del ICN, se recomienda aumentar adecuadamente la dosis de fármacos no nefrotóxicos como el MPA/inhibidor de rapamicina diana de mamíferos (mTORi). al reducir la dosis de CNI. para evitar el rechazo[4]. El profesor Chen también dio un ejemplo de un estudio de cohorte prospectivo, el estudio TranCept. Los resultados mostraron que entre los receptores con insuficiencia renal crónica después de un trasplante de riñón, un MMF mayor o igual a 1,0 g/d se asoció con mejores resultados de eGFR. Una dosis suficiente de MMF (casi 2,0 g/d) combinada con dosis bajas de ICN puede mejorar mejor la función renal [17].

Aplicación de fármacos MPA en receptores pediátricos de trasplante de riñón

El profesor Chen dijo que actualmente existe evidencia médica basada en evidencia muy limitada sobre la dosis de MPA en receptores pediátricos de trasplante de riñón chinos, y estudios anteriores utilizaron principalmente dosis fijas o dosis ajustadas según el AUC. La nueva versión del consenso recomienda ajustar la dosis en función de la edad del receptor, la superficie corporal, el peso, la concentración plasmática de los fármacos MPA y la tolerancia del receptor, y prestar atención a los cambios en el número de linfocitos [4]. Las instrucciones nacionales de MMF sugieren: que la dosis recomendada para niños después de un trasplante de riñón sea 600 mg/m2 de MMF oral cada vez, dos veces al día (máximo 1 g cada vez, dos veces al día) [18].

Finalmente, el profesor Chen hizo un resumen conciso de los puntos clave:

1. El régimen inmunosupresor triple de MPA combinado con ICN y glucocorticoides es un régimen de tratamiento inicial y de mantenimiento comúnmente utilizado para receptores de trasplante de riñón y ha sido recomendado por muchas guías.

2. Los fármacos MPA no tienen ningún efecto evidente sobre el síndrome metabólico ni nefrotoxicidad evidente. El triple régimen inmunológico de suficientes fármacos MPA combinados con dosis bajas apropiadas de ICN y glucocorticoides puede equilibrar mejor la eficacia y la seguridad.

3. Cuando se considera que la lesión renal crónica del injerto es causada por nefrotoxicidad crónica del ICN, se recomienda aumentar adecuadamente la dosis de fármacos no nefrotóxicos (MPA/mTORi) al reducir la dosis del ICN para evitar el rechazo.

4. Los medicamentos orales MPA deben iniciarse 12 horas antes del trasplante de riñón o dentro de las 24 horas posteriores al trasplante de riñón. Las dosis iniciales recomendadas de MMF y EC-MPS son 0.75-1.0g y 540-720mg cada vez, respectivamente, una vez cada 12 horas.

¿Cómo trata Cistanche la enfermedad renal?

cistancheEs una medicina herbaria tradicional china utilizada durante siglos para tratar diversas condiciones de salud, incluyendoriñónenfermedad. Se deriva de los tallos secos decistanchedeserticola, una planta originaria de los desiertos de China y Mongolia. Los principales componentes activos de cistanche sonfeniletanoideglucósidos, echinacósido, yacteosido, que se ha demostrado que tienen efectos beneficiosos sobreriñónsalud.

La enfermedad renal, también conocida como enfermedad renal, se refiere a una afección en la que los riñones no funcionan correctamente. Esto puede provocar una acumulación de productos de desecho y toxinas en el cuerpo, lo que provoca diversos síntomas y complicaciones. Cistanche puede ayudar a tratar la enfermedad renal a través de varios mecanismos.

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