El efecto de las intervenciones no farmacológicas y farmacológicas sobre las medidas asociadas con la sarcopenia en la enfermedad renal en etapa terminal: una revisión sistemática y un metanálisis

Abstracto

Esta revisión sistemática y metanálisis proporcionan una síntesis de la evidencia disponible sobre los efectos de las intervenciones en las medidas de resultado asociadas con la sarcopenia en la enfermedad renal en etapa terminal (ESKD). Se realizaron búsquedas en trece bases de datos, complementadas con búsquedas manuales y en Internet. Fueron elegibles los ensayos controlados aleatorios de intervenciones no farmacológicas o farmacológicas en adultos con ERT. Los ensayos se limitaron a aquellos que habían informado medidas de sarcopenia. Las medidas de resultado primarias fueron la fuerza de prensión manual y las pruebas de sentarse y pararse. Sesenta y cuatro ensayos fueron elegibles (diecinueve incluidos en los metanálisis). Los datos sintetizados indicaron que el ejercicio intradiálisis aumentó la fuerza de prensión manual (diferencia media estandarizada, 0.58; 0.24 a 0.91; p=0.{{25} 007; I 2=40 por ciento) y sentarse a pararse (STS) 60 puntuación (diferencia media, 3,74 repeticiones; 2,35 a 5,14; p < 0.001; I 2=0 por ciento). El ejercicio intradiálisis solo y la suplementación con proteínas sola no produjeron cambios estadísticamente significativos en STS5 (−0.78 s; −1.86 a 0.30; p=0.16; I 2=0 por ciento) , y STS30 (MD, 0.97 repeticiones; −0.16 a 2.10; p=0.09; I 2=0 por ciento) rendimiento, respectivamente. Para los resultados secundarios, la L-carnitina y el decanoato de nandrolona dieron como resultado aumentos significativos en la cantidad de músculo en la población de diálisis. El ejercicio intradiálisis modifica medidas de sarcopenia en la población en hemodiálisis; sin embargo, la mayoría de los ensayos fueron de baja calidad. Hay pruebas limitadas de intervenciones eficaces en las poblaciones de receptores de diálisis peritoneal y trasplante.

Palabras clave

enfermedad renal en etapa terminal; diálisis; trasplante; revisión sistemática; metanálisis; ejercicio; nutrición

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Introducción

La sarcopenia, que originalmente se creía que era una afección relacionada con la edad, es el término utilizado para indicar una reducción progresiva de la fuerza, la cantidad o la calidad y la función musculares, y ahora se considera una enfermedad muscular [1]. Ahora se reconoce que está asociado con varias enfermedades catabólicas. Una de estas enfermedades que puede acelerar cambios en las medidas relacionadas con la sarcopenia es la enfermedad renal crónica (ERC). La sarcopenia se informa como una comorbilidad común en personas con ERC, con una prevalencia de alrededor del 10 por ciento en personas no dependientes de diálisis [2,3], y aumenta hasta un 37 por ciento en aquellas personas con enfermedad renal en etapa terminal [4] . La presencia de sarcopenia en individuos con ERC se asocia con baja calidad de vida, eventos cardiovasculares adversos mayores y mortalidad [2,5]. Se cree que los mecanismos subyacentes de la sarcopenia en la ERC giran en torno a la pérdida concomitante de fuerza y ​​masa muscular [6]. La causa de esto en la población con ERC es multifactorial y numerosa, pero el balance proteico negativo, el comportamiento sedentario, la inactividad física, la acidosis metabólica, la inflamación, la anorexia y la regulación alterada del apetito juegan un papel [3,7]. La pérdida de masa muscular y fuerza es más común en personas con enfermedad renal en etapa terminal (ESKD) en comparación con personas con enfermedad renal menos avanzada [8,9].

Actualmente hay una falta de intervenciones efectivas para el tratamiento de la sarcopenia, particularmente en la población con ESKD. Sin embargo, una guía de práctica clínica previa ha brindado fuertes recomendaciones para el ejercicio como tratamiento primario de la sarcopenia [10]. La evidencia de otras intervenciones no farmacológicas como la nutricional es menos clara [11]. Actualmente, no hay medicamentos específicos aprobados para el tratamiento de la sarcopenia; sin embargo, recientemente ha habido un interés creciente en nuevos enfoques terapéuticos en la población con ERC [12]. Por lo tanto, el objetivo de esta revisión sistemática (y metanálisis) fue investigar el efecto de las intervenciones no farmacológicas y farmacológicas en las medidas de resultado asociadas con la sarcopenia (según la definición del Grupo de Trabajo Europeo sobre Sarcopenia en Personas Mayores (EWGSOP) [1 ]) en la población ESKD.

Materiales y métodos

1. Registro de Protocolo

Los métodos fueron preespecificados y documentados en un protocolo que fue registrado en el Registro Prospectivo Internacional de Revisiones Sistemáticas; www.crd.york.ac.uk/PROSPERO (PROSPERO) con el identificador CRD42020199301.

2. Configuración y población de prueba

Se incluyeron personas con ERT que hayan recibido un trasplante o estén recibiendo diálisis (hemodiálisis y diálisis peritoneal) o manejo conservador (para aquellos con una tasa de filtración glomerular estimada < 15) mayores de 18 años.

3. Intervención

Los ensayos se consideraron elegibles si contenían intervenciones no farmacológicas (para esta revisión, se definieron como componentes de la dieta, el ejercicio o el estilo de vida) o farmacológicas (p. ej., hormona del crecimiento, combinación de estrógeno y progesterona, dehidroepiandrosterona).

4. Comparación

Cualquier grupo de control simultáneo que esté recibiendo la atención habitual podría servir como control. Se incluyeron grupos de control que recibieron la atención habitual o un placebo (para intervenciones dietéticas o farmacológicas), o que no recibieron una intervención diseñada para modular la sarcopenia. Se excluyeron los ensayos de ejercicios que incluyeron grupos de control activo (p. ej., estiramiento), al igual que los ensayos de intervenciones agudas.

extracto de cistanche

5. Resultado

Recientemente, el Grupo de trabajo europeo sobre sarcopenia en personas mayores (EWGSOP) publicó un documento de consenso [1] que destaca varias medidas de resultado para evaluar, confirmar y determinar la gravedad de la sarcopenia. Los resultados de esta revisión se eligieron como resultado de su inclusión en este documento. El resultado primario fue la fuerza muscular (fuerza de prensión manual (HGS) y las siguientes pruebas de sentarse a ponerse de pie (STS), 5, 30 y 60). Los resultados secundarios fueron la calidad y la cantidad muscular (evaluada mediante resonancia magnética nuclear (RMN), absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA), análisis de impedancia bioeléctrica (BIA) y tomografía computarizada (TC)), el rendimiento físico (evaluado mediante la batería corta de rendimiento físico (SPPB), el test timed-up-and-go (TUG), el test de marcha de 400 m y la velocidad de la marcha) y la calidad de vida relacionada con la salud con sarcopenia evaluada mediante el cuestionario SARQoL.

6. Diseño de prueba

Los ensayos incluidos en esta revisión debían haberse adherido a los siguientes diseños de ensayos: ensayos controlados aleatorios de grupos paralelos (asignación a nivel individual o grupal) o ensayos aleatorios cruzados.

7. Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas para identificar cualquier revisión sistemática relevante completada o en curso utilizando los siguientes recursos: Cochrane, PROSPERO y el Centro Nacional de Revisiones y Diseminación del Servicio de Salud (Evaluación de Tecnologías de la Salud (HTA) y Base de Datos de Resúmenes de Revisiones de Efectos (DARE)) . Se realizaron búsquedas de ensayos finalizados y en curso en las siguientes bases de datos bibliográficas y registros de ensayos: MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), ClinicalTrials.gov y el Registro ISCRTN. Se realizaron búsquedas de datos no publicados en la Biblioteca Británica (ETHOS), OpenGrey y Conference Proceedings Citation Index (Web of Science™ Core Collection). Se realizaron búsquedas en todas las bases de datos desde el inicio hasta el 19 de julio de 2021 y no se establecieron límites de idioma. Las búsquedas en la base de datos se complementaron con búsquedas en Internet (p. ej., Google Scholar) y el contacto con el Grupo de Estudio de Investigación del Riñón sobre Actividad Física y Bienestar (en el Reino Unido). En las tablas S1 y S2 se presenta un ejemplo de una estrategia de búsqueda completa para las bases de datos MEDLINE, EMBASE y CINAHL. Se realizaron búsquedas en otras bases de datos mediante diferentes combinaciones de estos términos de búsqueda. Los resultados de la búsqueda se compilaron utilizando la herramienta de detección y extracción de datos basada en la web Covidence (Veritas Health Innovation Ltd., Melbourne, Australia) según lo recomendado por la Colaboración Cochrane. Se eliminaron las citas duplicadas y dos revisores examinaron de forma independiente el título y los resúmenes con respecto a los criterios de inclusión (si había desacuerdo, se resolvía mediante el uso de un tercer revisor). Dos revisores recuperaron y evaluaron los artículos de texto completo de los ensayos no excluidos según el título o los resúmenes. Se excluyeron los resúmenes de congresos y los ensayos incluidos únicamente en los registros (p. ej., ClinicalTrials.gov).

8. Criterios de selección, extracción de datos y evaluación de la calidad

Desarrollamos, probamos y perfeccionamos un formulario estructurado de recopilación de datos basado en la Plantilla Cochrane de extracción de datos para intervenciones. Para cada ensayo incluido, un revisor (DSM) extrajo y verificó la información sobre los métodos del ensayo, los participantes, las intervenciones/comparador y los resultados. El riesgo de sesgo de cada ensayo se evaluó mediante la Herramienta Cochrane de Riesgo de Sesgo en cinco dominios. Cada dominio se clasificó como adecuado, poco claro o inadecuado, y el riesgo de sesgo de cada ensayo se clasificó según los siguientes criterios: (1) bajo riesgo de sesgo (todos los criterios se consideran adecuados), (2) riesgo moderado de sesgo ( un criterio calificado como inadecuado o dos calificados como poco claros), y (3) alto riesgo de sesgo (más de un criterio se considera inadecuado o más de dos se califican como poco claros). Se utilizaron gráficos en embudo (funnel plots) para evaluar visualmente el sesgo de publicación en los metanálisis realizados solo para el resultado primario. Las pruebas formales para la asimetría de las parcelas solo se realizarán cuando el metanálisis contenga más de diez ensayos [13].

9. Síntesis de datos

Cuando las medias y la desviación estándar de las medidas de resultado no estaban disponibles, se estimaron a partir de medianas y rangos intercuartílicos [14]. Los datos de velocidad de la marcha se convirtieron de cm/s a m/s para un ensayo [15] y fueron proporcionados por los autores para otro [16]. HGS se convirtió de libras a kg para un ensayo [17]. Los datos para el área muscular del brazo medio (MAMA) se restaron para un ensayo [18] utilizando Web-Plot Digitizer versión 4.5 [19] y los intervalos de confianza del 95 por ciento se convirtieron en desviaciones estándar [13]. Se realizó un metanálisis para los ensayos que informaron las mismas medidas de resultado utilizando un método genérico de efectos aleatorios de varianza inversa a través de Review Manager (RevMan) versión 5.3.26 (The Cochrane Collaboration, 2020). Las medidas de eficacia primarias y secundarias se trataron como datos continuos y se interpretaron como diferencias de medias o diferencias de medias estandarizadas según los métodos de medición. El análisis se basó únicamente en los valores finales (posteriores a la intervención) (en el último seguimiento), excepto en los datos de cambio medio de dos ensayos [15,20]. La heterogeneidad estadística se interpretó mediante el valor de I 2 . Los datos no se agruparon (o se consideró el análisis de subgrupos) si I 2 > 40 por ciento (este es el umbral hasta el cual se considera importante la heterogeneidad). Se realizó un análisis por separado para cada tipo de población (diálisis y trasplante) y cada intervención no farmacológica y farmacológica. Habíamos planificado prospectivamente un metanálisis en red (NMA); sin embargo, esto no fue posible debido a que un número limitado de ensayos para cada población informó el mismo resultado asociado con la sarcopenia. Además, las variaciones entre las intervenciones administradas dentro de los ensayos incluidos indicaron que era poco probable que se cumpliera el supuesto de transitividad (necesario para NMA).

Cápsulas de Cistanche

Discusión

Esta es la primera revisión cuyo objetivo es sintetizar el efecto de las intervenciones no farmacológicas y farmacológicas para los resultados de la sarcopenia (usando la definición más actualizada y ampliamente aceptada [1]) en la población con ESKD. Los hallazgos principales de esta revisión fueron que el ejercicio intradiálisis mejoró significativamente las medidas de fuerza muscular (HGS y STS60) y el rendimiento físico medido por la velocidad de la marcha. Sin embargo, se consideró que la mayoría de los ensayos incluidos en la revisión presentaban un alto riesgo de sesgo. Hubo algunas pruebas de que los programas de ejercicio en los receptores de trasplantes pueden mejorar las puntuaciones de STS. La evidencia de las intervenciones nutricionales y farmacológicas fue menos clara, con alguna evidencia tentativa de que la L-carnitina y el decanoato de nandrolona pueden tener efectos favorables sobre la cantidad de músculo (MAMA y LBM, respectivamente) en individuos que reciben hemodiálisis. Hubo una falta de evidencia de intervenciones eficaces para tratar la sarcopenia en la población de trasplante y diálisis peritoneal, y no hubo ensayos incluidos en aquellos individuos con ERT que recibieron tratamiento conservador.

Una revisión sistemática reciente que exploró el efecto de las intervenciones de ejercicio sobre la función física objetiva en la población con ESKD [79] informó que la mayoría de los ensayos incluidos informaron una mejora significativa en STS y HGS, aunque, a diferencia de la presente revisión, no pudieron realizar un metanálisis para estos resultados. Esto está de acuerdo con otra revisión [80] que demostró que el entrenamiento físico en la población de hemodiálisis pudo aumentar la fuerza muscular. Nuestra revisión confirma que el ejercicio es eficaz para modificar los resultados asociados con la sarcopenia; sin embargo, la evidencia de las intervenciones farmacológicas y nutricionales es menos clara. Esta revisión incluyó ensayos con varias intervenciones nutricionales y farmacológicas heterogéneas sin pruebas de su eficacia en las medidas de sarcopenia. Sin embargo, esto es a excepción de los datos sintetizados de L-carnitina y decanoato de nandrolona que muestran modificaciones en MAMA y LBM. Sin embargo, no está claro si los cambios en estos resultados se traducirían en una mejora de la fuerza y ​​la función muscular.

Sarcopenia is highly prevalent in CKD [3], particularly for those with the advanced stages of the disease (ESKD) [6]. It is associated with hard endpoints including cardiovascular events and mortality [2,5]. With the prevalence of ESKD projected to increase [81], identifying effective interventions for the treatment of sarcopenia is particularly relevant. Therefore, the finding of this review, that intradialytic exercise improves HGS and gait speed, has clinical significance. A low walk (gait) speed is associated with mortality in 752 individuals receiving dialysis [82], with a walking speed of >0.6 m/s asociado con una mayor supervivencia [82]. Otro estudio [83] también informó que tanto la baja velocidad de la marcha como la HGS son predictores de eventos cardiovasculares y mortalidad por todas las causas en individuos que reciben hemodiálisis [83]. Esto respalda el cambio reciente de baja masa muscular a baja fuerza muscular como una característica clave para el diagnóstico de sarcopenia [1], ya que la baja fuerza muscular parece ser mejor para predecir los resultados [3,84]. Además, la fuerza muscular (STS y HGS) se puede evaluar fácilmente en el entorno clínico (ambulatorios y unidades de diálisis, etc.). La evidencia de esta revisión de que el ejercicio intradiálisis aumenta la fuerza muscular, junto con datos de ECA recientes [16] (que este modo de ejercicio mejora la salud cardiovascular y es seguro), sugiere que los métodos de implementación deben considerarse como se describen en la Práctica clínica reciente. Guía para el ejercicio y el estilo de vida en la ERC [85].

Se cree que aumentar la ingesta de proteínas puede ser una contramedida eficaz para la sarcopenia en personas con ERC. Esto se destaca por la recomendación de una mayor ingesta (en comparación con la población general) para las personas con ESKD en la Guía de práctica clínica actualizada de KDOQI para la nutrición en la ERC [86]. Sin embargo, la presente revisión encontró pruebas limitadas de ECA actuales sobre la eficacia de la suplementación con proteínas para la sarcopenia en la ERC, un punto que recientemente han destacado otros [6]. La proteína sin un estímulo de ejercicio adecuado a menudo brinda pocos beneficios, aunque notablemente el ECA más grande hasta la fecha en la población con ESKD que investigó el efecto combinado del ejercicio y la suplementación con proteínas no encontró ningún efecto sobre la fuerza o la función muscular [22]. Esta revisión identificó un número limitado de ensayos en la población de receptores de trasplante y diálisis peritoneal. Dados los efectos positivos que hemos visto para las intervenciones de ejercicio (particularmente para la fuerza muscular en la población de hemodiálisis), sería prudente probarlos en ECA futuros que involucren a otras poblaciones de ESKD. Un artículo de revisión reciente [6] ha destacado varias intervenciones farmacológicas que tienen el potencial de mitigar la sarcopenia en la población con ERC. Sin embargo, esta revisión no encontró pruebas del beneficio de las intervenciones farmacológicas sobre la fuerza muscular. Hubo alguna indicación de los datos sintetizados de que el decanoato de nandrolona aumenta la LBM y los datos individuales de dos ensayos muestran que la hormona del crecimiento puede mejorar la LBM. Es poco probable que estos cambios puedan mejorar los resultados. Un ensayo anterior de decanoato de nandrolona en personas con artritis reumatoide encontró un aumento en la LBM pero no un cambio en la fuerza muscular [87]. correctamente alimentado (<50% of the included trials reported an a priori sample size calculation) trials are required to test both the efficacy and safety of pharmacological and nutritional interventions in the ESKD population. This should enable a wide range of evidence-based therapeutics to be available in line with a personalized medicine approach to tackling sarcopenia. Lastly, although we have shown that exercise programs may be an effective countermeasure to sarcopenia in the ESKD population, there remains a lack of evidence for these interventions on associated hard endpoints such as cardiovascular events and mortality. Despite the inclusion of 64 trials in the review, only a small number of these were able to be included in meta-analyses (with only fifteen trials being included in analyses for the primary outcome (muscle strength)) and the majority were assessed as having a high risk of bias.

Herba Cistanche

Conclusiones

Actualmente, el ejercicio parece ser la intervención terapéutica más sólida para la sarcopenia en la población con enfermedad renal en etapa terminal. Hay una falta de eficacia comprobada para las intervenciones nutricionales y farmacológicas.

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Daniel S. 1 y 2 de marzo, Thomas J. Wilkinson 3, Thomas Burnell 4, Roseanne E. Billany 2, Katherine Jackson 4, Luke A. Baker 5,6, Amal Thomas 7, Katherine A. Robinson 2, Emma L. Watson 2,6, Matthew PM Graham-Brown 2,6,7, Arwel W. Jones 8 y James O. Burton 2,6,7,9

1 Unidad de Ensayos de York, Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad de York, York YO10 5DD, Reino Unido

2 Departamento de Ciencias Cardiovasculares, Universidad de Leicester, Leicester LE1 7RH, Reino Unido; r.billany@leicester.ac.uk (REB); katherine.robinson@cardiov.ox.ac.uk (CAR); emma.watson@leicester.ac.uk (ELW); mgb23@leicester.ac.uk (MPMG-B.); jb343@leicester.ac.uk (TRABAJO)

3 NIHR Applied Research Collaboration, Centro de Diabetes de Leicester, Universidad de Leicester, Leicester LE5 4PW, Reino Unido; t.j.wilkinson@leicester.ac.uk

4 Facultad de Medicina de Leicester, Universidad de Leicester, Leicester LE1 7HA, Reino Unido; tb259@student.le.ac.uk (TB); kj120@student.le.ac.uk (KJ)

5 Departamento de Ciencias Respiratorias, Facultad de Ciencias de la Vida, Universidad de Leicester, Leicester LE1 7RH, Reino Unido; lab69@leicester.ac.uk

6 NIHR Leicester Biomedical Research Centre, University Hospital of Leicester NHS Trust, University of Leicester, Leicester LE5 4PW, Reino Unido

7 University Hospital of Leicester NHS Trust, Leicester LE1 5WW, UK; amalthomas@outlook.com

8 Escuela Clínica Central, Universidad de Monash, Melbourne 3004, Australia; arwel.jones@monash.edu

9 Facultad de Ciencias del Deporte, el Ejercicio y la Salud, Universidad de Loughborough, Loughborough LE11 3TU, Reino Unido