El elusivo objetivo de la inmunidad de la vacuna COVID-19

La evasividad inmunitaria de las subvariantes omicron (B.1.1.529) del SARS-CoV-2 resultó en grandes olas globales de infección y generó preocupaciones sobre la efectividad de la vacuna contra la hospitalización y la muerte relacionadas con COVID-19-.

En The Lancet Respiratory Medicine, Sara Y Tartof y colegas1 evaluaron la eficacia y la duración de la protección ofrecida por dos dosis y tres dosis de BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) contra la hospitalización y el servicio de urgencias después de una infección con el omicron BA.1 o BA.2 subvariantes.1 Su estudio es oportuno, considerando la discusión sobre la efectividad de la generación actual de vacunas COVID-19 contra infecciones y enfermedades en la era omicron.

Una fortaleza clave del estudio de Tartof y sus colegas es que se basó en una extensa base de datos que contenía los registros de salud de más de 4,7 millones de pacientes de 15 hospitales en el sur de California, EE. UU. Los datos se recuperaron de una plataforma electrónica integrada con información casi completa sobre comorbilidades, pruebas de PCR para COVID-19 y vacunas para COVID-19. Los autores analizaron 16994 ingresos hospitalarios de adultos por una infección respiratoria aguda entre el 27 de diciembre de 2021 y el 4 de junio de 2022, e incluyeron pruebas de RT-PCR COVID-19.

Las infecciones respiratorias agudas son enfermedades respiratorias causadas por una variedad de patógenos, incluidos virus, bacterias y hongos. Después de la infección, el cuerpo genera una respuesta inmunitaria para combatir el patógeno. La inmunidad se refiere a la capacidad del cuerpo para resistir a los invasores extraños, que incluye la inmunidad innata y la inmunidad adquirida. La inmunidad innata se refiere a los mecanismos fisiológicos del cuerpo, incluida la barrera cutánea, la barrera mucosa, el sistema del complemento sanguíneo, etc.; la inmunidad adquirida se refiere a la respuesta inmunitaria del cuerpo contra el patógeno después de la exposición al patógeno.

La relación entre la infección respiratoria aguda y la inmunidad es muy estrecha. Las personas inmunocomprometidas son más susceptibles a los patógenos respiratorios y las propias infecciones respiratorias agudas pueden reducir la inmunidad corporal. Además, algunas enfermedades con sistemas inmunitarios anormales, como el SIDA y el lupus eritematoso sistémico, también pueden hacer que los pacientes sean más susceptibles a los patógenos de infecciones respiratorias agudas.

Por lo tanto, mantener una buena inmunidad es fundamental para la prevención y el tratamiento de las infecciones respiratorias agudas. Mantener un estilo de vida saludable, como una buena dieta, ejercicio adecuado, sueño adecuado, etc., puede estimular su sistema inmunológico. Al mismo tiempo, la vacunación también puede mejorar de manera efectiva la inmunidad del cuerpo a ciertos patógenos y prevenir la aparición de infecciones respiratorias agudas. Al mismo tiempo, también necesitamos mejorar nuestra inmunidad. Cistanche tiene un efecto significativo en la mejora de la inmunidad. Los polisacáridos de la carne pueden regular la respuesta inmunitaria del sistema inmunitario humano, mejorar la capacidad de estrés de las células inmunitarias y mejorar el efecto de esterilización de las células inmunitarias.

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Usando un diseño de prueba negativa, Tartof y sus colegas compararon el estado de vacunación de 7435 admisiones debido a la infección BA.1 y 1056 admisiones debido a la infección BA.2 con el de 8503 admisiones SARS-CoV-2-negativas. La mediana de edad de la población de estudio fue de 55 años (IQR 36-73), 9823 (57,8 por ciento) de 16993 admisiones fueron mujeres y 7170 (42,2 por ciento) fueron hombres, y más de la mitad de las admisiones fueron personas con una Índice de comorbilidad de Charlson de 1 o más.

Tartof y sus colegas encontraron que la vacunación de dos dosis ofrecía solo una protección parcial y menguante contra la hospitalización. La eficacia de la vacuna contra la hospitalización fue del 54 % (IC del 95 %: 38 a 65) para BA.1 y del 56 % (–2 a 81) para BA.2 en menos de 6 meses después de la segunda dosis. Protección contra BA.1-la hospitalización relacionada disminuyó al 32 por ciento (16 a 45) a los 6 meses o más después de la segunda dosis, pero la disminución no fue evidente para BA.2.

Por el contrario, la vacunación de tres dosis indujo una alta protección contra la hospitalización, con una efectividad de la vacuna equivalente al 80 % (95 % IC 74 a 84) para BA.1 y al 74 % (47 a 87) para BA.2 en menos de 3 meses después la tercera dosis. La protección de refuerzo fue relativamente duradera: la efectividad de la vacuna fue del 76 % (69 a 82) contra BA.1 y del 70 % (53 a 81) contra BA.2 a los 3 meses o más después de la tercera dosis. La efectividad de la vacuna contra la admisión al servicio de urgencias que no requirió hospitalización fue menor que contra la hospitalización y pareció disminuir sustancialmente para BA.2 en comparación con BA.1.

La protección subóptima de la vacuna contra las infecciones graves de omicron es motivo de preocupación, pero estas estimaciones probablemente deberían interpretarse como estimaciones de eficacia mínima. Los autores definieron la gravedad de la COVID-19 utilizando admisiones relacionadas con infecciones respiratorias agudas con resultados positivos en la prueba de PCR para el SARS-CoV-2. Las ondas pandémicas masivas BA.1 y BA.2 se asociaron con una enfermedad leve,2 con muchas admisiones en hospitales o departamentos de emergencia relacionadas con infecciones respiratorias agudas con COVID-19 en lugar de COVID-19. Las hospitalizaciones con COVID incidental-19 se han vuelto comunes en la era de omicron y pueden conducir a subestimaciones graves de la protección de la vacuna contra el COVID grave-19.3,4

En Qatar4 y el Reino Unido,3 las definiciones específicas de la gravedad de la COVID-19 (es decir, el uso de oxígeno, la ventilación mecánica o el ingreso en cuidados intensivos), a diferencia de solo la hospitalización, dieron como resultado estimaciones de efectividad y durabilidad más altas que las informadas. por Tartof y colegas. Los estudios, incluido el de Tartof y colegas, también han mostrado un gradiente en la efectividad de la vacuna contra el COVID grave-19, con una protección más alta y más duradera contra el COVID más severo versus el menos severo-19.1,3,4 Esto la protección afirma el valor de la vacunación, a pesar de la evasión inmune de las subvariantes omicron.

Para explorar más a fondo este gradiente de gravedad y producir estimaciones más representativas, los estudios deben usar, siempre que sea posible, definiciones específicas de COVID grave-19, como las definiciones de la OMS para COVID grave y crítico-19.5

En el contexto de otra evidencia sobre la efectividad de la vacuna COVID-19, los hallazgos de Tartof y sus colegas tienen implicaciones importantes para la forma futura de la pandemia. La protección fuerte y duradera de la generación actual de vacunas parece ser cada vez más un objetivo difícil de alcanzar. La inmunidad derivada de la vacuna contra la infección con subvariantes de omicron disminuye rápidamente con el tiempo.6 La evolución viral, que conduce a una mayor evasión inmunológica, socavará la protección de la vacuna y acelerará su disminución.6 Lo mismo se aplica a la inmunidad natural inducida por la infección, aunque disminuyendo en este contexto. parece más lento que el de la inmunidad de la vacuna.7 Estos patrones menguantes sugieren que el virus probablemente causará ondas geográficas y temporales repetidas. La impronta inmunitaria podría ser otra complicación para la vacuna y la inmunidad natural.8,9 No es probable que esta pandemia termine sin una inversión considerable en el desarrollo de una nueva generación de vacunas que ofrezcan una protección eficaz a largo plazo contra un amplio espectro de posibles variantes.

Mientras esperamos tales vacunas, la vacunación de refuerzo, como se muestra en el estudio de Tartof y colegas y en otros lugares,1,10 sigue siendo la mejor intervención para reducir la gravedad de esta pandemia. Es posible que sea necesario administrar refuerzos a intervalos más cortos, al menos a aquellos que son clínicamente más vulnerables a la COVID grave-19. Los refuerzos restauran la protección de la vacuna a un alto nivel durante al menos varios meses, incluso contra las subvariantes omicron inmunoevasivas. en el virus original.

Integración de la morfología y los rasgos tratables en el manejo de la EPI

Las enfermedades pulmonares intersticiales (ILD, por sus siglas en inglés) generalmente se clasifican según sus causas subyacentes; sin embargo, la mayoría de las ILD pueden presentarse con una multitud de patrones morfológicos en las imágenes de tórax o en la biopsia pulmonar, y cada patrón puede ser el resultado similar de una de varias causas subyacentes. La neumonía intersticial habitual (NIU) es uno de estos patrones comunes de fibrosis pulmonar que generalmente se asocia con un mal pronóstico.

Aunque por lo general corresponde a un diagnóstico clínico de fibrosis pulmonar idiopática (FPI), tanto el patrón general de NIU como sus características distintivas (p. ej., panal de abeja) también se reconocen en otros diagnósticos de EPI, como la neumonitis por hipersensibilidad fibrótica y la EPI asociada a enfermedad del tejido conjuntivo. . En The Lancet Respiratory Medicine, Selman y sus colegas1 presentan argumentos convincentes para establecer la UIP como una entidad diagnóstica importante y distinta, independientemente de la causa subyacente, en función de su mal pronóstico constante y las implicaciones de tratamiento similares en todos los principales diagnósticos de EPI.

Considerar la UIP como una entidad diagnóstica discreta en todos los diagnósticos de EPI tiene ventajas innegables. Además de llamar la atención sobre los mecanismos patogénicos compartidos, este sería un medio importante y simple de estratificación del riesgo, que ayudaría a los médicos a identificar a los pacientes que tienen más probabilidades de experimentar una progresión rápida de la enfermedad y que se beneficiarán más de las terapias antifibróticas disponibles actualmente.

El uso de UIP como una etiqueta diagnóstica complementaria es similar al cambio de paradigma introducido por los ensayos de los últimos 5 años de fibrosis pulmonar progresiva,2–4 que ahora es una entidad general importante aplicable a todos los subtipos de EPI con claras implicaciones de tratamiento.5 En En el futuro potencial sugerido por Selman y colegas,1 se puede imaginar fácilmente que un paciente con EPI fibrótica también podría cumplir los criterios de fibrosis pulmonar progresiva o tener un patrón de UIP (o ambos), lo que tendría importantes implicaciones de manejo.

A pesar de las ventajas detalladamente descritas por Selman y colegas,1 elevar la UIP a una sola entidad diagnóstica también tiene desventajas potenciales. En primer lugar, enfatizar la presencia o ausencia de UIP genera una gran confianza en las imágenes para asignar una etiqueta de enfermedad de la que dependerá el manejo; sin embargo, la tomografía computarizada sigue siendo un método de diagnóstico imperfecto con desacuerdos sustanciales entre los observadores, incluso entre los radiólogos experimentados. Si la precisión del diagnóstico por TC se puede abordar adecuadamente con las herramientas de diagnóstico más nuevas, como el clasificador genómico, aún se determinará caso por caso, teniendo en cuenta estos y otros factores pronósticos identificados.

Cada vez se reconoce más que los resultados centrados en el paciente no deben limitarse a la supervivencia y, a medida que los sistemas de salud evolucionan hacia modelos de toma de decisiones compartida, se justifica un giro hacia resultados multidimensionales y lejos de la mortalidad aislada. En su estudio, Lorusso y colaboradores4 intentaron brindar dicha información informando sobre la supervivencia de 6-meses y los resultados funcionales y demostraron que una proporción sustancial de pacientes tenía disnea persistente, síntomas cardíacos y neurocognitivos, y tasas generales bajas de regreso al trabajo. (tanto a tiempo completo como a tiempo parcial).

Desafortunadamente, la recopilación de datos no estaba estandarizada y no incluía las escalas de evaluación recomendadas para la discapacidad, los trastornos del estado de ánimo y la disfunción cognitiva (medida de independencia funcional, 6-prueba de caminata mínima, prueba de función pulmonar y cuestionario de formato corto-36 ),7–9 aumentando el riesgo de sesgo de memoria, datos faltantes y riesgos competitivos, entre otros factores de confusión. La recopilación adecuada de estos resultados importantes requiere, como afirma el autor, clínicas dedicadas y programas de seguimiento posteriores a ECMO, que no se implementan ampliamente.

En conclusión, agradecemos los valiosos resultados de los estudios realizados por Lorusso y colegas4 y Schmidt y colegas,5 pero aún tenemos una capacidad limitada para identificar candidatos para VV-ECMO de manera efectiva y proporcionar a los pacientes, familias y otros miembros de la salud. -equipo de atención con una expectativa precisa de lo que implica sobrevivir a VV-ECMO. Todavía no tenemos una comprensión integral de las secuelas físicas, cognitivas y psicológicas de la enfermedad crítica y el apoyo ECMO, o el impacto en los cuidadores. La notificación estandarizada de resultados multidimensionales además de la supervivencia será un paso fundamental para avanzar en la atención crítica y adaptar las transiciones de atención posteriores de acuerdo con las oportunidades y los desafíos que brinda la innovación médica y tecnológica rápida y continua.

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