El límite superior de la tasa de ultrafiltración: ¡las últimas investigaciones muestran que existen estándares individuales!

Es bien sabido que las tasas de ultrafiltración excesivas pueden conducir a una variedad de resultados clínicos adversos, como hipotensión y mayor riesgo de muerte. Por lo tanto, el consenso de expertos nacionales y extranjeros y los documentos de orientación sobre hemodiálisis recomiendan que la tasa de ultrafiltración en diálisis se controle por debajo de 13 ml/kg/h1-3.

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Sin embargo, estudios recientes han demostrado que, a pesar de la misma tasa de ultrafiltración, existen grandes diferencias en el riesgo de muerte entre pacientes de diferentes pesos corporales. Esto indica que el límite superior de la tasa de ultrafiltración debe ser un indicador individualizado en lugar del valor objetivo recomendado por pautas similares.

El 19 de abril de 2023, CJASN publicó un estudio de los Estados Unidos. El estudio mostró que en la práctica clínica, el 19 por ciento y el 7,5 por ciento de los pacientes tenían hiperfiltración, lo que aumentaba su riesgo de muerte en un 20 o un 40 por ciento, respectivamente. Al mismo tiempo, los investigadores formularon una nueva fórmula de tasa de ultrafiltración individualizada basada en la edad, sexo, peso y otros factores del paciente, con el objetivo de ayudar a los médicos a ajustar la tasa de ultrafiltración del paciente3.

Métodos

Este es un estudio de cohorte observacional retrospectivo de pacientes que recibieron hemodiálisis entre el 1 de enero de 2015 y el 30 de mayo de 2020. Los criterios de inclusión para este estudio fueron: ① edad > 18 años; ② recibir hemodiálisis 3 veces por semana; ③ supervivencia de al menos 12 meses después de recibir hemodiálisis.

El criterio de valoración del estudio fue la muerte por todas las causas. Se recopiló información inicial de los pacientes y se ajustó el riesgo de muerte para los pacientes. La tasa de ultrafiltración y el peso corporal después de la diálisis se utilizaron como variables independientes continuas para ajustar los modelos de riesgos proporcionales de Cox. La relación entre la tasa de ultrafiltración y el peso corporal posdiálisis se exploró mediante una función bivariada y se recomendó la tasa de ultrafiltración óptima según el riesgo de muerte.

Resultados

Se inscribieron un total de 396.358 pacientes, de los cuales el 58 por ciento eran hombres, con una edad promedio de 62±14 años, y el 41 por ciento de los pacientes tenían diabetes. La tasa de ultrafiltración promedio fue de 582±226 ml/h, el Kt/V promedio fue de 1.61±0.27, la tasa de disminución de urea (URR) promedio fue de 74±6 por ciento y el peso corporal promedio antes y después diálisis fue de 85,2±24kg y 83,2±23kg, con un índice de masa corporal (IMC) medio de 29,1±7,5kg/m2.

Durante el período de seguimiento de 2-años, fallecieron 68.323 pacientes, con tasas de mortalidad de 13,9 y 19,7 por 100 años-paciente a 1 y 2 años, respectivamente. La figura 1 muestra el efecto del peso corporal posdiálisis y la tasa de ultrafiltración sobre el riesgo de muerte. No es difícil encontrar que después de ajustar por raza, edad, sexo, diabetes, presión arterial, albúmina y niveles de fosfato, existe una relación lineal entre el peso corporal, la tasa de ultrafiltración y el riesgo de muerte. Cabe señalar que la proporción de pacientes con un índice de riesgo de mortalidad (MHR) de 1,2 o 1,4 en este estudio fue del 19 % y el 7,5 %, respectivamente.

Figura 1 Gráfica discreta de riesgo de muerte

Observaciones: cuanto más rojo es el color, mayor es la FCM. MHR es la razón de riesgo para la muerte

La relación entre la tasa de ultrafiltración (ml/h) y el peso corporal después de la diálisis se calculó cuando la FCM era 1,0, 1,2 y 1,4.

Tabla 1 Relación entre MHR y tasa de ultrafiltración y peso corporal después de la diálisis

Nota: W es el peso corporal promedio después de la diálisis, en kg. Por ejemplo, si la FCM de un paciente masculino de 80kg debe ser 1,0, el límite superior de la tasa de ultrafiltración es 3,07×80 más 340=585,6ml/h.

En los análisis de subgrupos, la edad y el historial de diálisis también fueron factores importantes que influyeron en las tasas de ultrafiltración. Según la edad, los pacientes se dividieron en el grupo de 19-40-años, el grupo de 41-70-años y el grupo de mayores o iguales a 71-años. Cuando MHR=1.2, se encontró que las tasas de ultrafiltración del grupo de 19-40-años y el grupo de 41-70-años eran linealmente similares, pero había una cierta diferencia con la tasa de ultrafiltración del grupo Mayor o igual a 71-años (Figura 2).

Figura 2 Relación entre la edad y la tasa de ultrafiltración

Según el historial de diálisis, los pacientes se dividieron en tres grupos:<12 months, 12-36 months, and >12 meses. Cuando MHR=1.2, se encontró que la tasa de ultrafiltración fue linealmente similar en pacientes<12 months and 12-36 months, but there was a certain difference with the>Grupo de 12 meses (fig. 3).

Figura 3 La relación entre el historial de diálisis y la tasa de ultrafiltración

Además, otros factores del paciente, como la altura y la presión arterial, no afectaron la tasa de diálisis.

En general, la relación entre la tasa de ultrafiltración y el peso corporal es compleja, y el sexo, la edad y el historial de diálisis del paciente también tienen un impacto importante en la tasa de ultrafiltración. Por lo tanto, la configuración de la tasa de ultrafiltración debe individualizarse, en lugar de simplemente ceñirse al objetivo de<13ml/kg/h. While this metric may work for some patients, it may not work for others. 

Al mismo tiempo, el estudio también encontró que en la práctica clínica, el 19 por ciento y el 7,5 por ciento de los pacientes tenían una tasa de ultrafiltración excesivamente alta, lo que podría conducir a un mayor riesgo de muerte en los pacientes. El estudio sugiere que se deben realizar más investigaciones sobre la tasa de ultrafiltración en el futuro, y se deben incluir más características clínicas para desarrollar una fórmula de tasa de ultrafiltración individualizada, para mejorar la seguridad de la hemodiálisis.

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Referencias:

1. Procedimientos operativos estándar para la purificación de sangre Edición 2021. Carta Médica Nacional [2021] No. 552. Enlace: http://www.nhc.gov.cn/cms-search/xxgk/getManuscriptXxgk.htm?id=6e25b8260b214c55886d6f0512c1e53f

2. Grupo de Expertos en Tratamiento y Prevención de Hipotensión Hemodiálisis del Comité Profesional de Nefrología y Purificación de Sangre de la Asociación de Educación Médica de China. Consenso de expertos sobre prevención y tratamiento de la hipotensión en hemodiálisis (2022) [J]. Revista china de medicina interna, 2022, 61(3): 269-281.

3. Mermelstein A, Raimann JG, Wang Y, et al. Niveles de tasa de ultrafiltración en pacientes en hemodiálisis asociados con riesgos de mortalidad específicos del peso. Clin J Am Soc Nephrol. 19 de abril de 2023.