Tratamiento de la hiperpotasemia asociada con antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Sep 27, 2022
Los antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAASi) se usan comúnmente en el tratamiento de pacientes con hipertensión, insuficiencia cardíaca, enfermedad cardíaca coronaria estable, enfermedad renal crónica (ERC) y diabetes, y pueden reducir la incidencia de eventos cardiovasculares importantes y la riesgo de muerte, reducir la proteinuria y proteger la función renal en pacientes con enfermedad renal. La hiperpotasemia es una de las complicaciones más comunes de la SRAA y es un factor de riesgo independiente de mortalidad por todas las causas, eventos cardiovasculares, hospitalización e ingreso en la UCI.
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Un gran estudio australiano mostró que durante una mediana de seguimiento de 3,9 años en 20184 pacientes con ERC, el 9,9 % tenía hiperpotasemia [3,11/100 (persona-año)]; con la tasa de filtración glomerular reducida (eGFR) renal estimada y un mayor riesgo de hiperpotasemia después del tratamiento con RAASi. En comparación con aquellos con eGFR 45-59 ml/(min·1.73m2), aquellos con eGFR < 15="" ml/(min·1.73m2)="" tenían="" un="" riesgo="" 3.5-veces="" mayor="" de="" hiperpotasemia.="" la="" incidencia="" de="" hiperpotasemia="" en="" pacientes="" con="" nefropatía="" diabética="" tipo="" 2="" tratados="" con="" losartán="" solo="" fue="" del="" 18,4="" %,="" y="" en="" pacientes="" tratados="" con="" enalapril,="" la="" tasa="" llegó="" al="" 31,5="" %,="" por="" lo="" que="" no="" se="" recomiendan="" los="" inhibidores="" de="" la="" enzima="" convertidora="" de="" angiotensina.="" en="" combinación="" con="" antagonistas="" de="" los="" receptores="" de="" angiotensina="" ii.="" las="" concentraciones="" séricas="" de="" potasio="" (k="" plus="" )="" deben="" controlarse="" regularmente="" en="" pacientes="" de="" alto="" riesgo="" antes="" y="" después="" del="" tratamiento="" con="" sraa;="" las="" guías="" kdigo="" recomiendan="" que="" los="" pacientes="" con="" ckd="" evalúen="" la="" tfge="" y="" monitoreen="" las="" concentraciones="" de="" k="" plus="" dentro="" de="" la="" semana="" siguiente="" al="" inicio="" de="" la="" raasi="" o="" al="" aumento="" de="" la="">
Debido a la hiperpotasemia, muchos pacientes han reducido o descontinuado las dosis de SRAA, y no logran alcanzar la dosis máxima recomendada por las pautas para maximizar el beneficio. Un estudio informó que el 74 por ciento de los pacientes que suspendieron los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (MRA) debido a la hiperpotasemia no reiniciaron la terapia con MRA en el año siguiente. Por temor a la hiperpotasemia, algunos pacientes con infarto agudo de miocardio e insuficiencia cardíaca no usaron SRAA de acuerdo con las guías o en dosis suficientes al alta. Sin embargo, el estudio de cohortes encontró que después de que la TFGe se redujera a 30 ml/(min 1,73 m2), el riesgo de mortalidad o de eventos cardiovasculares adversos mayores siguió siendo mayor en los que interrumpieron el SRAA que en los que continuaron con el SRAA. En estudios del mundo real, los pacientes con CKD tratados con SRAA y los pacientes con insuficiencia cardíaca tenían más probabilidades de elegir reducir la dosis de SRAA después de la hiperpotasemia.
Por lo tanto, las guías recomiendan que dichos pacientes usen SRAA en cantidades suficientes cuando existan indicaciones; cuando se produce hiperpotasemia, deben tratarse a tiempo y luego continuar (o reiniciar) el tratamiento con SRAA (Tabla 1) y volver a examinarlo dentro de la semana siguiente. K plus , se debe administrar al mismo tiempo una dieta baja en potasio y se deben eliminar lo más claramente posible otros posibles factores de riesgo de hiperpotasemia (p. ej., uso combinado de heparina, betabloqueantes, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, calcineurina). inhibidores, cotrimoxazol, pentamidina, diuréticos ahorradores de potasio, etc.). La reunión de consenso de expertos de la Asociación de Insuficiencia Cardíaca de la Sociedad Europea de Cardiología cree que los pacientes con insuficiencia cardíaca deben recibir cantidades adecuadas de SRAA, y se pueden usar nuevos medicamentos reductores de potasio para prevenir y tratar la hiperpotasemia.
En el pasado, los diuréticos ahorradores de potasio se usaban comúnmente clínicamente para contrarrestar la hiperpotasemia crónica causada por RAASi, y su efecto reductor de potasio dependía de la función renal y podía provocar complicaciones como hipovolemia, hiperuricemia, desequilibrio electrolítico y deterioro de la función renal. función. La resina de intercambio catiónico de sulfonato de poliestireno sódico (SPS) puede intercambiarse con Na plus en el colon distal para combinar K plus , Ca2 plus y Mg2 plus , pero el tiempo de inicio de su efecto reductor de potasio varía mucho (varias horas a varios días). El efecto reductor de potasio de los pacientes no es exacto. Teóricamente, 1.0 g de SPS puede unirse a 1 mmol de K plus, pero el efecto de eliminación real puede ser menor debido a la liberación incompleta de Na plus in vivo. Un estudio controlado aleatorizado en 2015 mostró que el tratamiento con SPS durante 7 días fue más efectivo que el placebo para la ERC complicada con hiperpotasemia leve.
Las reacciones adversas comunes de SPS incluyen alteraciones electrolíticas (hipomagnesemia), síntomas gastrointestinales (náuseas, estreñimiento, diarrea), etc. Las reacciones adversas graves incluyen úlceras intestinales, hemorragia, colitis isquémica y perforación intestinal, etc. Cuando se administra sorbitol al mismo tiempo. La FDA recomienda que SPS esté contraindicado en pacientes con enfermedad gastrointestinal activa o cirugía intestinal reciente. Para evitar la adsorción no selectiva de otros medicamentos orales, el SPS oral debe separarse de otros medicamentos durante 3 horas. Además, la liberación de Na plus en SPS puede aumentar la carga de volumen, y los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, hiperpotasemia grave y edema deben usar SPS con precaución para reducir el potasio. La dosis recomendada es de 15g por vía oral, 1-4 veces/d o 30-50g enema, 1-2 veces/d.
Varios estudios clínicos han confirmado la eficacia y seguridad de los nuevos medicamentos reductores de potasio, como el ciclosilicato de sodio y circonio (SZC), que brindan una nueva opción para la prevención y el tratamiento de la hiperpotasemia relacionada con RAASi. SZC es un agente aglutinante selectivo de K plus que no se absorbe en el cuerpo, libera Na plus y H plus en todo el tracto intestinal, se une a K plus y NH4 plus, no afecta los niveles de Mg2 plus, aumenta el bicarbonato sérico y también es beneficioso para tratamiento de la hiperpotasemia. Debido a su alta selectividad por el potasio y su capacidad para unirse al potasio en todo el intestino, ejerce un rápido efecto reductor del potasio. SZC 1.0g puede combinarse con aproximadamente 3 mmol K plus y surte efecto 1 hora después de tomar el medicamento. La mediana de tiempo para alcanzar un nivel de potasio sérico normal es de 2,2 horas, y el 98 por ciento de los pacientes tienen K+ normal dentro de las 48 horas. En un estudio realizado en urgencias, pacientes con K plus mayor o igual a 5,8 mmol/L recibieron SZC (10 g × 3 veces en 10 horas) combinado con insulina y glucosa, y el K plus disminuyó en promedio por 0.72 mmol/L dentro de 2 horas. l
Las reacciones adversas más comunes de SZC fueron edema (5,7 por ciento) e hipopotasemia (4,1 por ciento). La liberación de Na más de SZC también puede aumentar el riesgo potencial de edema, hipertensión e insuficiencia cardíaca. En pacientes con riesgo de sobrecarga de líquidos, se deben controlar los signos de edema y ajustar la ingesta de sodio y los diuréticos concomitantes si es necesario. Algunos estudios han demostrado que SZC puede prolongar el intervalo QTc, pero no aumenta la incidencia de arritmia, lo que puede estar relacionado con la rápida disminución del nivel sérico de K+. SZC es bien tolerado por el tracto gastrointestinal, pero no se recomienda para pacientes con estreñimiento severo, alteración intestinal posoperatoria, obstrucción intestinal o encarcelamiento. La dosis inicial recomendada es de 10 g, 3 veces/d, y luego se cambia a 5 g/d después de que K plus es normal (generalmente 24 a 48 h), y la dosis de mantenimiento se titula de acuerdo con K plus.
En conclusión, para maximizar el beneficio, los pacientes con indicaciones terapéuticas deben recibir SRAA en dosis adecuadas, pero se debe controlar K plus antes, durante el tratamiento y al aumentar las dosis, especialmente en pacientes con ERC grave. Los nuevos medicamentos reductores de potasio como SZC brindan más opciones para la prevención y el tratamiento de la hiperpotasemia relacionada con RAASi, pero aún no se ha resuelto el cumplimiento del tratamiento y los altos costos.
