Destapar los efectos del sistema de trombectomía Angiojet® sobre la función renal: reporte de un caso

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Resumen

Fondo: AngioJetes un método cada vez más utilizado de trombectomía mecánica percutánea para el tratamiento de pacientes con trombosis arterial y venosa. Se ha demostrado que los angiojet causan hemólisis intravascular en todo el mundo. Presentamos el caso de un paciente de 29-años de edad que se sometió a una trombectomía con AngioJet" y después del procedimiento desarrolló un estadio 3Lesión renal aguda(AKl.) que requiere terapia de reemplazo renal (TRS), secundaria a hemólisis intravascular. Nuestro objetivo es explorar el mecanismo y los posibles factores de riesgo asociados con el desarrollo de AKl en estos pacientes y sugerir pasos para optimizar el manejo del paciente.

Presentación del caso: Un varón caucásico de 29-años de edad que desarrolló un AKl en etapa 3, que requirió RRT, luego de una trombectomía con AngioJet para un stent en la vena femoral ocluido. Las investigaciones de orina y de laboratorio mostraron evidencia de hemólisis intravascular, que era la causa probable de AKI. Después de un breve período de RRT, se recuperó por completo.función renal.

Conclusiones: La AK es una complicación cada vez más reconocida después de la trombectomía con AngioJet, pero sigue siendo subestimada en la práctica clínica. La IRA es el resultado de la hemólisis intravascular causada por el dispositivo. Hasta el 13 por ciento de los pacientes requieren TRS, pero el pronóstico general a corto plazo es bueno. Los factores de riesgo previos al procedimiento para el desarrollo de AKl incluyen cirugía mayor reciente. Se debe administrar bicarbonato de sodio a quienes desarrollaninsuficiencia renal. La biopsia renal es de alto riesgo y no se suma al manejo. Una mayor conciencia y vigilancia del médico sobre la LRA posterior al procedimiento puede permitir el reconocimiento temprano y la derivación a los servicios de nefrología para el manejo continuo.
Palabras clave: Lesión renal aguda, Hemólisis, Trombosis venosa profunda, Trombosis arterial, Angiojet

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Fondo

Las trombosis arteriales y venosas profundas (TVP) son comunes y pueden causar morbilidad y mortalidad significativas. El pilar del tratamiento más comúnmente implica la administración de medicamentos antiplaquetarios o anticoagulantes, respectivamente. Sin embargo, para coágulos de mayor carga, hay opciones de tratamiento más invasivas disponibles para reducir el riesgo asociado de complicaciones, incluida la embolización de coágulos y el síndrome postrombótico (PTS). Los métodos tradicionales para la eliminación de coágulos con trombólisis dirigida por catéter (CDT) ahora están siendo reemplazados por dispositivos de trombectomía mecánica percutánea (PMT), como el dispositivo de trombectomía hemolítica AngioJet" (Pos-sis Medical, Minneapolis, Minnesota, EE. UU.) (en adelante, AngioJet) Estas son una forma de tratamiento endovascular cada vez más utilizada para la trombosis arterial y venosa profunda, debido a la reducción asociada en el tiempo de tratamiento, las admisiones en cuidados intensivos y la duración total de la estancia hospitalaria en comparación con las técnicas de CDT [1,2].

Angiojet· emplea varios chorros de solución salina a alta presión que provocan la fragmentación de los coágulos seleccionados, al mismo tiempo que administran un agente trombolítico en el coágulo. Los chorros crean un efecto Venturi, que permite la aspiración de los restos del coágulo y evita la embolización del coágulo[3]. Aunque es efectivo, se ha demostrado que el mecanismo de acción causa hemólisis significativa y, de manera rutinaria, produce hemoglobinuria posterior al procedimiento. Esto a su vez puede causarLesión renal aguda(IRA), que aunque es una complicación cada vez más reconocida de la Angiojet sigue siendo poco apreciada en la práctica clínica. Se han informado en la literatura cinco casos previos de LRA después de Angiojet, uno de los cuales fue en un niño [4-8]. Presentamos el caso de un varón de 29-años que desarrolló una LRA grave en estadio 3 [9], que requirió terapia de reemplazo renal (TRR), luego de una trombectomía con AngioJet" de un stent de vena ilíaca ocluido. Nuestro objetivo es ampliar los posibles factores de riesgo para el desarrollo de AKI en pacientes sometidos a AngioJet", y sugiere pasos que podrían tomarse para optimizar el manejo de estos pacientes.

Presentación del caso

Un varón caucásico de 29-años de edad con una malformación venosa sintomática (VM) conocida en el flanco izquierdo (Fig. 1) ingresó con un historial de 2-días de dolor en la pierna izquierda, hinchazón y decoloración secundaria a TVP. . No había antecedentes de dolor torácico, dificultad para respirar o palpitaciones. Un año antes se le había colocado un stent en la vena ilíaca común izquierda por una lesión de la vena ilíaca no trombótica, para desviar el retorno venoso de la VM. Como permaneció sintomático después de este procedimiento, se realizó una escisión quirúrgica electiva y ligadura del vaso alimentador principal a la VM tres semanas antes de esta presentación. El sangrado en el momento de esta operación obligó a suspender el tratamiento con Apixabán, que estaba tomando anteriormente. No tenía otros antecedentes médicos, incluidos antecedentes conocidos de insuficiencia renal, ni antecedentes familiares deenfermedad renal. En el momento de la presentación, el examen cardiorrespiratorio fue normal. El examen del abdomen reveló una masa firme y palpable en la pared abdominal izquierda, compatible con la VM conocida. La parte superior de la pierna izquierda estaba hinchada con manchas en la piel, pero por lo demás blanda y sin dolor, y los pulsos periféricos estaban intactos. Se iniciaron 7500 unidades dos veces al día de heparina de bajo peso molecular (HBPM) en el momento de la presentación. Después de la venografía por TC (Fig. 1) y la ecografía dúplex, que identificaron un stent venoso ocluido, el equipo de cirugía vascular realizó una trombectomía con angiojet y una venoplastia bajo anestesia general (Fig. 2). Los marcadores de coagulación preoperatorios estaban todos dentro de los límites normales (INR 1.1, APTR 1.1). Intraoperatoriamente, se administraron 8000 unidades de heparina no fraccionada, seguidas de 15000 unidades de HBPM una hora después del procedimiento. Se logró la recanalización exitosa del stent trombosado. En el postoperatorio desarrolló bradicardia y vómitos y fue tratado con antieméticos y líquidos intravenosos. Los vómitos se calmaron después de 36 horas. Permaneció hemodinámicamente estable en todo momento. Tras la intervención quirúrgica se inició una infusión intravenosa continua de heparina para evitar la reoclusión del stent.

Se observó que su función renal disminuyó inmediatamente después de la operación, desde una creatinina sérica inicial de 77 μmol/L a 168 μmol/L (Fig. 3). El paciente pasó orina de color rojo oscuro, que en la tira reactiva de orina dio positivo en sangre. La función renal continuó deteriorándose durante las siguientes 48 horas (fig. 3). Las investigaciones de laboratorio demostraron que la lactato deshidrogenasa sérica (LDH) estaba elevada a l148 U/L y el nivel de haptoglobina bajo a 0.3 g/L, la hemoglobina cayó después del procedimiento de 145 a 86 g/L( Tabla 1). La prueba de antiglobulina directa fue negativa. Los análisis de sangre realizados antes del procedimiento y dentro de las 72 horas posteriores al procedimiento se muestran en la Tabla 1. Los análisis de sangre y virología del cribado renal agudo fueron negativos. Una ecografía de los riñones y las vías urinarias demostró tamaño normal (derecho 12,5 cm, izquierdo 11,9 cm), sin obstruccionesriñonesbilateralmente, con aumento difuso de la ecogenicidad renal y pérdida de la diferenciación corticomedular. Por cierto, se observó que el bazo estaba agrandado a 13 cm. Una ecografía dúplex confirmó vasculatura renal permeable y buena perfusión de ambos riñones.

El paciente fue trasladado a la sala renal 72 h después del procedimiento debido a una disminución en curso enfunción renaly una caída en la producción de orina (Fig. 2). Inicialmente se manejó con soluciones intravenosas de bicarbonato de sodio al 1,26 por ciento y 0,9 por ciento de cloruro de sodio, para mantener un balance de líquidos positivo. Sin embargo, la producción de orina siguió cayendo y comenzó a desarrollar evidencia de sobrecarga de líquidos. Después de 48 horas más, se inició hemodiálisis (HD) intermitente a través de un vascath de la vena yugular interna derecha. En total se completaron cuatro sesiones de HD (fig. 3). Posteriormente comenzó a mostrar signos de recuperación renal con poliuria, pasando más de 3 litros de orina clara por día. Se tomó la decisión de no realizar una biopsia renal en vista del alto riesgo de sangrado dado la infusión de heparina concomitante. Fue dado de alta con creatinina en caída y una vez cargado con warfarina. En el momento de redactar este informe, la función renal del paciente había mejorado casi hasta el nivel inicial, con una creatinina sérica de 90 μmol/L (Fig. 3）.

discusiones y conclusiones

La hemólisis es una causa bien documentada de LRA en muchas afecciones, incluida la hemólisis autoinmune, la hemoglobinuria paroxística nocturna y la hemólisis secundaria a válvulas cardíacas protésicas [10]. Se ha demostrado previamente que AngioJet~ produce hematuria macroscópica después del procedimiento, después de la hemólisis intravascular causada por los chorros de solución salina a alta presión [1]. Además, los casos previos de LRA secundaria a hemólisis intravascular inducida por AngioJet--también han

sido reportado [4-8]. La aparición de hemólisis en el caso presentado, evidenciada por el paso de orina de color rojo oscuro después del procedimiento, la caída de la hemoglobina y la haptoglobina y el aumento de la LDH sérica fue una consecuencia anticipada del procedimiento. Dada la juventud del paciente y la ausencia de otros factores de riesgo, no se preveía un deterioro de la función renal hasta el punto de precisar TRS (fig. 3). El paciente tuvo un pequeño volumen de contraste en el intraoperatorio y vómitos significativos en el posoperatorio, los cuales podrían haber contribuido a la LRA. La gravedad de la AKI con la necesidad de RRT, a pesar de la reposición agresiva de líquidos, sugiere que la causa del deterioro de la función renal probablemente fue la hemólisis, como se informó anteriormente.

Informes anteriores han demostrado un mayor riesgo de complicaciones después de la biopsia renal nativa en pacientes hospitalizados que desarrollan LRA, en comparación con los pacientes ambulatorios [12]. Dado esto y la infusión concomitante de heparina, nuestro paciente comenzó con AngioJet posterior, se tomó la decisión de no realizar una biopsia renal para investigar más a fondo la causa de la LRA. Se consideró que había suficiente evidencia de hemólisis (como se discutió anteriormente) como causa de AKI y que una biopsia agregaría poco para guiar el manejo posterior. Un estudio previo informa sobre los hallazgos de la biopsia renal en un paciente que desarrolló AKI después de un grado de AngioJet. Este estudio informó hallazgos que incluyen lesión tubular aguda, restos de glóbulos rojos dentro de los túbulos,

y células epiteliales tubulares y tinción de podocitos para ferritina y hemooxigenasa-1 (HO-1)[7]. Estos hallazgos respaldan numerosos estudios que sugieren que el mecanismo de LRA después de la hemólisis probablemente esté relacionado con una interacción compleja de mediadores inflamatorios citotóxicos, activados en respuesta al aumento de la carga de hierro y hemoproteínas de los glóbulos rojos lisados. Las hemoproteínas filtradas inducen la liberación de ferritina y HO-1, que protegen contra el estrés oxidativo al eliminar el hemo y el hierro libres. Sin embargo, cuando estos mecanismos de protección se ven superados, el hemo y el hierro pueden tener efectos tóxicos directos sobre los glomérulos y las células tubulares, lo que da como resultado una disfunción renal [13].

El registro 'Peripheral Use of AngioJet Rheolytic Thrombec-tomy with a Variety of Catheter Lengths' (PEARL) solo menciona brevemente la asociación entre AngioJet" y el desarrollo de AKI. PEARL no hizo ningún comentario sobre la incidencia de AKI que no requiere RRT y citó que El 5% de los pacientes requirieron TRS a los 12 meses del procedimiento, sin embargo no ampliaron la indicación de TRS, ni la resolución y prevención de la LRA en este grupo.14 Estudios posteriores han informado sobre el riesgo de LRA asociado a AngioJet9. Morrow et al., observaron la incidencia de LRA en pacientes con trombosis arterial y venosa, sometidos a TMM con Angio-Jet. Encontraron que la incidencia de disfunción renal era significativamente mayor en el grupo de TMM en comparación con los controles de TDC, 21 por ciento y {{8 }} por ciento (p=0.033), respectivamente. Sin embargo, ninguno de los pacientes con PMT requirió TRS [15]. De manera similar, Escobar et al. encontraron que AngioJet" es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de AKI (odds razón 8.22, p{{14 }}.004)[16]. Shen et al. también informó un riesgo significativamente mayor de AKI en pacientes sometidos a AngioJet para TVP iliofemoral en comparación con CDT, 22.8 por ciento y 9.2 por ciento (p=0.013), respectivamente. Además, demostraron que la cirugía mayor dentro de los 3 meses previos a la intervención vascular es un factor de riesgo para el desarrollo de LRA posterior a AngioJet ~ (odds ratio 8,51, p<0.01)[11]. our="" patient="" underwent="" excision-and-tie="" of="" the="" vm="" within="" 3="" months="" prior="" to="" angiojet,="" potentially="" placing="" him="">

mayor riesgo de desarrollar LRA. Aparte de la cirugía mayor realizada dentro de los 3 meses posteriores a la intervención vascular [11], ninguno de los estudios identificó ningún factor de riesgo previo al procedimiento para el desarrollo de LRA, incluidos los factores de riesgo tradicionales de LRA. Tanto Escobar et al. y Shen et al. reportaron 2 pacientes que requirieron un período de TRS, 11 por ciento y 13 por ciento, respectivamente [ll, 16].

El caso presentado parece típico en comparación con otros casos notificados de LRA importante después de Angio-Jet[4-8]. Nuestro paciente desarrolló AKI inmediatamente después del procedimiento con hematuria asociada y evidencia de hemólisis, a pesar de la rehidratación intravenosa agresiva. Tras un breve período de HD, se evidenció recuperación renal con aumento de la diuresis y mejora de la creatinina sérica (fig. 3). No está claro si la presencia de una MV contribuyó al desarrollo de AKI en nuestros pacientes. La presencia de una VM significaba que había una mayor carga de trombo presente, lo que a su vez requeriría un procedimiento más prolongado para eliminarlo. Es concebible que el aumento de la carga de coágulos permitiera un mayor grado de hemólisis y, por lo tanto, un mayor riesgo de LRA en este paciente. La prevención y el manejo de la LRA asociada con hemólisis es un área que permanece bajo investigación. Existe alguna evidencia que sugiere que el uso de bicarbonato de sodio puede ser beneficioso a través del efecto de alcalinización, reducción de la generación de radicales libres y atenuación de los efectos del estrés oxidativo en los túbulos renales [13] (Tabla 2). En algunos individuos, sin embargo, estas medidas conservadoras no tienen éxito y la necesidad de TRS puede ser inevitable. La derivación oportuna a los servicios de nefrología permite el asesoramiento sobre la reanimación con líquidos y el inicio de la TRS, potencialmente sin necesidad de ingreso en una unidad de cuidados intensivos. Este caso, junto con reportes previos, sugeriría que el pronóstico a corto plazo en pacientes que desarrollan AKI post-AngioJet es bueno, con buena recuperación de la función renal en la mayoría. Sin embargo, se necesitan más estudios para determinar las posibles implicaciones a largo plazo de la LRA después de AngioJet", incluido el riesgo a largo plazo de necesitar TRS.

La LRA es una complicación cada vez más notificada después de la trombectomía con AngioJet, pero sigue siendo subestimada en la práctica clínica diaria. La LRA puede ser grave y en hasta el 13 por ciento de los casos requiere TRR, pero los resultados a corto plazo son buenos. Factores de riesgo de rutina para la El desarrollo de AKI en pacientes hospitalizados no está asociado con AngioJet³. Someterse a una cirugía mayor dentro de los 3 meses posteriores a Angio-Jet9 es el único factor de riesgo previo al procedimiento que se ha informado que está asociado con el desarrollo de AKI. Por lo tanto, el uso de CDT sobre AngioJet· puede necesitar considerar en estos pacientes potencialmente en riesgo. Las medidas para prevenir la LRA después de la hemólisis siguen bajo investigación, sin embargo, la administración de bicarbonato de sodio puede ser beneficiosa. Realizar una biopsia renal para investigar a estos pacientes es de alto riesgo y creemos que no ofrece ninguna beneficio clínico Los médicos deben tener en cuenta el riesgo de AKI asociado con la trombectomía AngioJet para permitir el asesoramiento y el consentimiento apropiados. vigilancia previa al procedimiento; vigilancia posterior al procedimiento por deterioro de la función renal; y la derivación oportuna a los servicios de nefrología en caso de desarrollar DRA (tabla 2).

abreviaturas

AKI: Insuficiencia renal aguda;
CDT: trombólisis dirigida por catéter;
TVP: trombosis venosa profunda; HD: Hemodiálisis;
LDH: Lactato deshidrogenasa;
HBPM: heparina de bajo peso molecular;
PEARL: uso periférico de la trombectomía reolítica AngioJet con una variedad de longitudes de catéter;
SPT: síndrome postrombótico; TSR: Terapia de reemplazo renal; VM: malformación venosa.

Referencias

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