Comprender la insuficiencia renal y las neoplasias malignas de órganos sólidos, y controlar el cáncer de riñón

Contacto: emily.li@wecistanche.com

Camilo Porta, et al.

La asociación entreriñónenfermedady el cáncer es multifacético y complejo. personas con enfermedades crónicasriñónenfermedad(CKD) tienen una mayor incidencia de cáncer, y tanto el cáncer como los tratamientos contra el cáncer pueden causar un deterioro de la función renal. Los problemas renales en el contexto de una neoplasia maligna pueden empeorar los resultados de los pacientes y disminuir la idoneidad de los tratamientos contra el cáncer. Además, el panorama del tratamiento oncológico está cambiando rápidamente y, a menudo, faltan datos sobre la tolerabilidad de las nuevas terapias en pacientes con ERC. El cuidado de los pacientes oncológicos se ha vuelto más especializado e interdisciplinario, requiriendo actualmente la colaboración de especialistas en nefrología, oncología médica, cuidados críticos, farmacología clínica/farmacia y cuidados paliativos, además de cirujanos y urólogos. Para identificar problemas clave de gestión en nefrología relevantes para pacientes con neoplasias malignas, KDIGO(RiñónEnfermedad: Improving Global Outcomes) reunió un panel global de experiencia clínica y científica multidisciplinaria para una conferencia de controversias sobre conefrología en diciembre de 2018. Este informe cubre temas relacionados con la insuficiencia renal y las neoplasias malignas de órganos sólidos, así como el manejo y tratamiento del cáncer de riñón. Se describen las lagunas de conocimiento, las áreas de controversia y las prioridades de investigación.

PALABRAS CLAVE:tasa de filtración glomerular; nefrotoxicidad; oncología; Carcinoma de células renales

Cistanche es bueno para la enfermedad renal

Riñónenfermedady el cáncer tienen una asociación multifacética. personas con enfermedades crónicasriñónenfermedad(CKD) tienen una mayor incidencia de cáncer en relación con los pacientes sin CKD.1,2 Además, tanto el cáncer como los tratamientos para el cáncer pueden causar deteriororiñónfunción, incluida la agudariñónlesión(IRA) o ERC. Los problemas renales en el contexto de una neoplasia maligna pueden empeorar los resultados de los pacientes y disminuir la idoneidad de los tratamientos contra el cáncer. Los pacientes cuyo cáncer es potencialmente curable pueden experimentar fallas multiorgánicas que requieren cuidados intensivos y terapia de reemplazo renal. En algunos países, la mejora de la mortalidad por cáncer causada por una mayor eficacia del tratamiento ha resultado en una población creciente de sobrevivientes de cáncer3 que tienen un mayor riesgo deriñónenfermedad. Por último, la malignidad avanzada complicada con enfermedad multiorgánica plantea dudas relacionadas con la idoneidad del tratamiento agresivo frente a la terapia paliativa.

La compleja relación entreriñónenfermedady el cáncer se confunde con un panorama de tratamiento que cambia rápidamente. El cuidado de los pacientes oncológicos se ha vuelto más especializado e interdisciplinario, requiriendo actualmente la colaboración de especialistas en nefrología, oncología médica, cuidados críticos, farmacología clínica/farmacia y cuidados paliativos, además de cirujanos y urólogos. Para identificar problemas de gestión clave en nefrología relevantes para pacientes con neoplasias malignas, KDIGO (Enfermedad renal: mejora de los resultados globales) reunió un panel global de experiencia clínica y científica multidisciplinaria para una conferencia de controversias sobre onco-nefrología en Milán, Italia, en diciembre de 2018. Este informe cubre cuestiones relacionadas conriñóndiscapacidady tumores malignos de órganos sólidos, así como el manejo y tratamiento del cáncer de riñón. Se describen las lagunas de conocimiento, las áreas de controversia y las prioridades de investigación.

DETERIORO DEL RIÑÓN Y MALIGNAS DE ÓRGANOS SÓLIDOS

La ERC es muy prevalente en pacientes con cáncer; la prevalencia de la tasa de filtrado glomerular estimada (eGFR)<60 ml/min="" per 1.73="" m2 in="" cancer="" patients="" is="" estimated="" to="" be="" 12%="" to="" 25%.4–9 certain="" cancers,="" such="" as="" renal="" cell="" carcinoma="" (rcc)7,10 and bladder="" cancer,11 have="" a="" higher="" prevalence="" of="" ckd="" than others.="" the="" presence="" of="" ckd="" worsens="" the="" survival="" rates="" of cancer="" patients.5,8,12–14 patients="" with="" ckd="" g5="" are="" at="" a="" higher risk="" of="" certain="" types="" of="" cancers:="" kidney,="" bladder,="" and="" infection-associated="" cancers="" such="" as="" tongue,="" liver,="" and="" cervix.15–19 in men,="" ckd="" g3="" or="" higher="" has="" been="" associated="" with="" an="" elevated risk="" of="" urinary="" tract="" cancers.20 it="" is="" unknown="" why="" patients with="" ckd="" have="" increased="" cancer-related="" mortality="" relative to="" those="" who="" do="" not="" have="" ckd="" (table="">

Las causas y mecanismos fisiopatológicos de LRA y ERC en cánceres sólidos son prerrenales (p. ej., depleción de volumen, hipotensión, compresión vascular, caquexia por cáncer), renales (p. ej., enfermedades glomerulares, enfermedad tubulointersticial, enfermedad renovascular) y posrenales (p. ej., obstrucción voluminosa, retención urinaria, nefrolitiasis).

Evaluación deriñónfunciónLa medición precisa de la TFG es crucial a la hora de decidir sobre el tratamiento y la dosificación del fármaco, y la monitorizaciónriñónfunción. Desafortunadamente, todas las fórmulas disponibles pueden subestimar o sobrestimar la TFG.25 Además, la presencia de sarcopenia provoca imprecisiones en la estimación de la TFG. Se utilizan diferentes ecuaciones basadas en la creatinina para estimar la TFG en el cáncer: la fórmula de Cockcroft-Gault, la ecuación del estudio Modification of Diet in Renal Disease y la ecuación de la Colaboración epidemiológica de la enfermedad renal crónica (CKD-EPI). Sin embargo, estos modelos para la estimación de la TFG se desarrollaron principalmente en poblaciones sin cáncer y su utilidad en entornos oncológicos es incierta. Recientemente, un gran estudio de Janowitz et al. demostraron que la ecuación CKD EPI ajustada por el área de superficie corporal era el estimador más preciso y menos sesgado de la TFG en pacientes con cáncer, en base a una comparación con el aclaramiento radioisotópico con ácido cromo-51 etilendiaminotetraacético.26

El grupo de trabajo de la conferencia acordó que la ecuación CKD-EPI27 es el mejor enfoque actual para la dosificación de agentes quimioterapéuticos en pacientes con ERC. El uso de ecuaciones basadas en cistatina C puede conferir mayor precisión en la predicción de la eliminación de fármacos por vía renal28; sin embargo, con tratamientos oncológicos dirigidos, la proteólisis mediada por catepsina D puede reducir la cistatina C independientemente deriñónfunción. Por lo tanto, no se recomienda el uso universal de ecuaciones basadas en la cistatina C.29 El uso de la fórmula de Cockcroft-Gault para determinar la dosificación de agentes quimioterapéuticos es problemático porque puede subestimar el aclaramiento de creatinina, lo que lleva a reducciones inapropiadas de la dosis de los tratamientos contra el cáncer.30 Mejores métodos para estimar la TFG, al igual que las pruebas en el lugar de atención que pueden medir rápidamente la TFG.31,32

Aplicabilidad y eficacia de varios diagnósticos en el ámbito de la onco-nefrología

Investigaciones renales en pacientes con tumores malignos de órganos sólidos. Para los pacientes con neoplasia maligna de órganos sólidos, las investigaciones renales clave en el momento del diagnóstico son la evaluación deriñónfunción, comorbilidades, equilibrio ácido-base y electrolitos, así como análisis de orina. La ecografía renal es útil en pacientes con cáncer que desarrollan AKI a menos que los riñones ya hayan sido evaluados adecuadamente con otras imágenes radiológicas. En candidatos a nefrectomía, la gammagrafía renal se puede utilizar para evaluar el únicoriñónfunción, o puede apoyar la elección de cirugía radical versus parcial con CCR. Durante el tratamiento oncológico, para pacientes con o sin LRA, las investigaciones renales incluirían las pruebas de seguimiento habituales según el tipo de cáncer y las terapias. Para los pacientes en los que se está desarrollando AKI (Tabla complementaria S1),33 las evaluaciones renales clave son similares a las sugeridas en el diagnóstico de cáncer, con la adición de la proporción de proteína a creatinina en orina puntual. Durante el seguimiento tras el tratamiento del cáncer, las consultas de nefrología están indicadas si los pacientes muestran cambios en la función renal o aumento de la proteinuria.

Detección de cáncer en pacientes en diálisis.

Cribado de cáncer en el contexto deriñónfallapuede ser rentable si la supervivencia esperada es lo suficientemente larga o si el paciente es candidato a trasplante. Por el contrario, la detección exhaustiva en pacientes con una expectativa de vida limitada puede no ser beneficiosa.34 Por lo tanto, las decisiones sobre la detección del cáncer en pacientes con CKD G5 deben tomarse de forma individual, teniendo en cuenta la supervivencia esperada, los factores de riesgo y el estado del trasplante.

Detección de cáncer en pacientes con glomerulonefritis.

All patients with membranous nephropathy, particularly those older than 60 years, should be considered for cancer screening following age-appropriate guidelines. Patients with membranous nephropathy who have features of secondary membranous nephropathy on kidney biopsy (subendothelial or mesangial deposits, >8 glóbulos blancos por glomérulo, subtipo no IgG-4) deben someterse a exámenes de detección más intensivos para detectar una neoplasia maligna subyacente. para la malignidad subyacente, especialmente el linfoma de Hodgkin.36

Biopsia renal en pacientes oncológicos con anomalías urinarias.

Kidney biopsy should be considered in cancer patients with significant new-onset proteinuria (defined as >1 g/d por los participantes de la conferencia) o empeoramiento de la función renal cuando el diagnóstico deriñónenfermedadno se puede establecer de otra manera y puede cambiar la administración de la atención. La biopsia renal no debe realizarse en pacientes oncológicos con mal pronóstico; si la ganancia esperada para un diagnóstico apropiado es menor que la supervivencia esperada del paciente, es poco probable que una biopsia sea útil.

En los pacientes con cáncer renal sometidos a cirugía, es muy recomendable el examen de tejido renal no neoplásico para identificar enfermedades renales parenquimatosas coexistentes37,38. La indicación de biopsia renal en supervivientes de cáncer, sin cáncer activo y con buen pronóstico, debe ser similar a las guías de la población general. Sin embargo, se podría considerar la biopsia y eventualmente la rebiopsia para evaluar las consecuencias a largo plazo de la terapia sistemática y la toxicidad renal inducida por la radiación.38,39

Hasta la fecha, se están realizando muy pocas biopsias en pacientes con cáncer con complicaciones renales. De hecho, un biobanco de muestras de riñón o un registro internacional de biopsias podría ser útil para comprender el espectro de la enfermedad y los resultados (Tabla 1).

Prevenir el desarrollo o la progresión de AKI o CKD

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina II en pacientes con ERC o cáncer nefrectomizados.

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) o los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARB) deben considerarse en pacientes nefrectomizados con CKD en los que existe una indicación clínica para la inhibición del sistema renina-angiotensina (RAS) (p. ej., hipertensión, proteinuria o indicación cardíaca) .4{{10}}–42 Los inhibidores de la ECA o los ARB pueden ser beneficiosos en pacientes con hipertensión/proteinuria asociada con inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), aunque se necesitan datos de resultados específicos de la ERC. El uso de inhibidores de la ECA o ARB en pacientes con cáncer puede estar asociado con una mejor supervivencia general.43–48 Un metanálisis que incluyó 11 estudios mostró beneficios en el cáncer del tracto urinario (índice de riesgo [HR] 0.22), cáncer colorrectal (HR 0.22), cáncer de páncreas (HR 0.58) y cáncer de próstata (HR 0.14), pero no en cáncer de mama o carcinoma hepatocelular.47 El metanálisis indicó que el uso de inhibidores de la ECA o BRA en pacientes con cáncer podría conducir a una reducción del 40 por ciento en el riesgo de recurrencia del cáncer y una reducción del 25 por ciento en el riesgo de mortalidad. Un metanálisis separado que incluyó 55 estudios indicó que los inhibidores de RAS pueden mejorar la supervivencia de los pacientes con cáncer, según el tipo de cáncer y el tipo de inhibidor de RAS. cáncer y cáncer de vejiga, así como cáncer gástrico y carcinoma hepatocelular. Nuevamente, se necesitan datos de resultados específicos de la ERC.

Los inhibidores de la ECA o los ARB pueden estar asociados con un mayor riesgo de LRA en pacientes que reciben terapia sistémica activa,49,50 y, por lo tanto, las decisiones de tratamiento deben tomarse utilizando un enfoque individualizado en dichos pacientes. Por ejemplo, se puede considerar la interrupción temporal de los inhibidores de la ECA y los BRA durante el tratamiento del cáncer.

LRA inducida por contraste.

El IRA inducido por contraste intravenoso es un tema relevante en pacientes oncológicos, especialmente en aquellos con comorbilidades y/o FG reducido (CKD G3b-G5). Las dosis altas de medios de contraste y las exploraciones repetidas con contraste pueden aumentar el riesgo de LRA. Los pacientes ambulatorios estables (pacientes ambulatorios) tienen un riesgo más bajo de LRA en comparación con los pacientes hospitalizados enfermos e inestables con una TFG similar. por ciento en pacientes con CKD G3a-G3b), incluso después de la hidratación profiláctica iv. exploraciones de tomografía computarizada (TC). En un análisis retrospectivo de pacientes con cáncer,53 la prevalencia de nefropatía inducida por contraste (NIC) fue del 9 % con enfermedad renal preexistente (el 50 % tenía NIC irreversible) y aproximadamente el 5 % sin enfermedad renal. Primo et al. 54 informaron un riesgo de NIC 4.5- veces mayor entre los pacientes oncológicos que se sometieron a TC dentro de los 45 días posteriores a la finalización de la quimioterapia en comparación con los que no recibieron quimioterapia o se sometieron a TC más de 45 días después de completar la quimioterapia. Sin embargo, el concepto de CIN ha sido cuestionado en base a los resultados de múltiples análisis de puntuación de propensión que abarcan más de 60,000 pacientes, incluidos aquellos con cáncer, en quienes el riesgo de LRA no fue significativamente diferente con contraste versus sin contraste. tomografías computarizadas 55,56 Una revisión sistémica demostró riesgos similares de LRA, inicio de diálisis y mortalidad con TC con o sin contraste.57

Un miedo exagerado a la nefropatía por radiocontraste podría conducir a la retención de estudios o intervenciones de diagnóstico beneficiosos en pacientes con ERC y reducir el poder diagnóstico de los protocolos de seguimiento. Por lo tanto, a los pacientes con ERC no se les debe negar una tomografía computarizada con medios de contraste si se cree que los beneficios superan los riesgos de la LRA posterior al contraste. En la ERC G4-G5, la reducción de la dosis de contraste y el uso de medios de contraste isoosmolares es preferible a la retención de las tomografías computarizadas, aunque su costo-efectividad debe validarse mediante un estudio controlado.

Actualmente, a menudo se usa el uso periprocedimiento de solución salina iv y/o hidratación oral, según el nivel de TFG, aunque los resultados de estudios prospectivos y metanálisis son algo contradictorios.58 Por ejemplo, en el ensayo controlado aleatorio AMAZING de no pacientes con cáncer con CKD G3a-G3b, ninguna profilaxis fue no inferior y económica en comparación con la hidratación iv para prevenir la LRA posterior al contraste.59 Los resultados del ensayo PRESERVE de más de 5000 pacientes sin cáncer no respaldaron la eficacia del sodio bicarbonato y acetilcisteína en la prevención del IRA poscontraste.60

Una prioridad para la investigación es un ensayo aleatorizado y controlado de medios de contraste isoosmolares versus medios de contraste de baja osmolaridad en pacientes con cáncer con ERC G3b–G4, estratificados para pacientes ambulatorios y pacientes hospitalizados (Tabla 1). Una segunda prioridad sería evaluar la hidratación oral versus iv en pacientes con cáncer con CKD G3b-G5 (no tratados con diálisis) sometidos a tomografías computarizadas repetidas.

Manejo de las toxicidades renales de los tratamientos

Nefrotoxicidad de los tratamientos oncológicos. La nefropatía por radiación puede ocurrir después del trasplante de células madre hematopoyéticas o después del tratamiento con radioisótopos. Los medicamentos contra el cáncer son una causa relativamente común de ERC aguda y de alteraciones electrolíticas y ácido-base (Figura 124). Los medicamentos contra el cáncer se pueden clasificar generalmente como (i) medicamentos quimioterapéuticos citotóxicos, (ii) agentes contra el cáncer dirigidos e (iii) inmunoterapias contra el cáncer (Tabla 2). Los fármacos quimioterapéuticos citotóxicos son la causa más común de lesión renal e incluyen varios agentes, como compuestos que contienen platino (especialmente cisplatino), ifosfamida, gemcitabina, metotrexato y pemetrexed. La lesión tubular aguda (ATI) es la lesión renal más común; sin embargo, también se han descrito otras lesiones renales, como microangiopatía trombótica (MAT), podocitopatías, tubulopatías (síndrome de Fanconi, pérdida de sal y magnesio, diabetes insípida nefrogénica), nefritis tubulointersticial aguda/crónica y nefropatía cristalina.

Los medicamentos dirigidos contra el cáncer se han vuelto cada vez más importantes para el tratamiento de diversas neoplasias malignas, pero los efectos renales adversos también complican la terapia. Los fármacos antiangiogénicos se asocian con hipertensión nueva o empeorada, proteinuria (a veces nefrótica) y lesiones como MAT, enfermedad de cambios mínimos/glomeruloesclerosis segmentaria focal y nefritis intersticial aguda (NIA). Otros agentes como el B-Raf y los inhibidores de la cinasa del linfoma anaplásico causan AKI (ATI y AIN) con menos frecuencia, mientras que los inhibidores del proteasoma pueden estar asociados con TMA; en particular, los inhibidores de la cinasa del linfoma anaplásico ALK (p. ej., crizotinib) y los inhibidores de CDK4 y CDK6 (p. ej., abemaciclib) pueden provocar un aumento no perjudicial de la creatinina sérica debido a un efecto inhibidor de estos fármacos sobre la secreción de creatinina, y esto debe diferenciarse de toxicidad renal genuina.61,62 Los inhibidores del factor de crecimiento epidérmico, en particular cetuximab, se han asociado con hipomagnesemia por pérdida renal de magnesio.

Las inmunoterapias contra el cáncer también pueden causar enfermedad renal. Las inmunoterapias más antiguas y sus efectos son bien conocidos; el interferón se asocia con diferentes tipos de glomerulonefritis (p. ej., glomeruloesclerosis focal, nefropatía membranosa, nefritis similar al lupus, enfermedad de cambios mínimos), así como con MAT, mientras que la interleucina 2 en dosis altas se asocia con el síndrome de tormenta de citoquinas y el síndrome de fuga capilar con AKI prerrenal y ATI. Los inhibidores de puntos de control inmunitarios son una terapia relativamente nueva y eficaz para un número cada vez mayor de cánceres sólidos. Se ha descrito que estos fármacos causan LRA y proteinuria (a veces nefrótica); AKI se debe principalmente a AIN, pero también ocurre ATI. La enfermedad de cambios mínimos y la enfermedad glomerular relacionada con complejos inmunitarios también se han descrito con estos fármacos.

Tanto los mecanismos de nefrotoxicidad de los tratamientos oncológicos como las mejores estrategias de manejo de dicha toxicidad son en gran parte desconocidos. Los enfoques de investigación se describen en la Tabla 1. La nefrotoxicidad debe incluirse en la vigilancia de los pacientes tratados con inmunoterapia y debe informarse en los registros de medicamentos.

Agentes estimulantes de la eritropoyetina y terapia con hierro. Actualmente, las indicaciones para el tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyetina (AEE) y la terapia con hierro no son diferentes para los pacientes con ERC con o sin neoplasia maligna.63,64 La mayoría de las guías disponibles de nefrología y oncología sugieren el mismo nivel objetivo de hemoglobina (1{{9} }–12 g/dl).63–66 Las guías KDIGO recomiendan un rango inferior de 9,0–11,5 g/dl.67 El uso de un rango de 9–11,5 g/dl permite la individualización para determinar el mejor perfil de riesgo-beneficio. Para AEE, la dosis de nefrología se sugiere para pacientes con cáncer con ERC.68 Datos de metanálisis de 2009 han sugerido que el tratamiento con AEE en pacientes con cáncer aumenta la mortalidad y empeora la supervivencia general69; sin embargo, un metanálisis de 2012 de 91 ensayos con más de 20,000 participantes no logró mostrar un impacto directo de los AEE en la progresión de la enfermedad del cáncer.70 En un artículo reciente, Thavarajah y Choi71 subrayaron que, si bien la evidencia actual sugiere Los ESA pueden promover la progresión o empeorar los resultados en algunos tipos de cáncer, no hay datos sobre la probabilidad de desarrollar nuevos cánceres en pacientes que se someten a diálisis o aquellos en etapas más tempranas de la ERC durante la terapia con ESA.

Los estudios de registro podrían ayudar a comprender mejor la supervivencia relacionada con el cáncer en pacientes con cáncer tratados con AEE. También será importante evaluar nuevos tratamientos para la anemia que estimulen la producción endógena de eritropoyetina y mejoren la disponibilidad de hierro, como los inhibidores del factor prolil hidroxilasa inducible por hipoxia,22 en pacientes con cáncer y ERC.

Ajustes de tiempo y dosis de medicamentos contra el cáncer en pacientes con CKD G3-G5D.

La evidencia disponible sugiere que no ajustar las dosis de los medicamentos contra el cáncer en pacientes con ERC es perjudicial. En un estudio prospectivo de 143 pacientes con cáncer colorrectal que recibieron dosis estándar de capecitabina y oxaliplatino, entre los 50 pacientes con aclaramiento de creatinina<60 ml/min,="" cytopenia="" and="" diarrhea="" were="" significantly="" higher="" relative="" to="" patients="" with="" creatinine="" clearance="" of="" $ 60="" ml/min,="" and="" effificacy="" of="" the="" drugs="" was="" reduced.72 alternatively,="" in="" a="" prospective="" study="" of="" more="" than="" 600="" breast="" cancer patients,="" adjusting="" the="" dosage="" of="" anticancer="" drugs="" in="" patients with="" creatinine=""><60 ml/min="" when="" necessary="" resulted="" in="" comparable="" toxicity="" and="" effectiveness="" relative="" to="" standard="" dosing="" in="" patients="" with="" creatinine="" clearance="" of="" $60="" ml/ min.73 in="" hemodialysis="" patients,="" active="" catabolites="" of="" certain drugs="" have="" the="" potential="" to="" accumulate="" and="" lead="" to="" unexpected="" adverse="" events,74–76 and="" dose="" adjustment="" is="" crucial="" to avoid="" accumulation="" and="" toxicity.="" published="" clinical="" recommendations="" regarding="" optimal="" timing="" and="" dose="" adjustment="" of anticancer="" drugs="" (also="" in="" timing="" related="" to="" the="" start="" of="" the dialysis="" session)="" in="" ckd="" g5d="" cancer="" patients="" do="" exist77,78; however,="" the="" recommendations="" were="" derived="" based="" on="" case reports="" or="" small="" case="" series.="" in="" addition,="" a="" nationwide="" study in="" japan="" has="" indicated="" there="" is="" a="" gap="" between="" recommendations="" and="" clinical="" practice="" in="" dose="" adjustment="" of="" anticancer agents="" in="" ckd="" g5d="">

No hay datos disponibles sobre pacientes con ERC avanzada y diálisis peritoneal, por lo que se necesitan estudios farmacocinéticos y farmacodinámicos.

Toma de decisiones para iniciar o finalizar la terapia de reemplazo renal en pacientes con cáncer de órgano sólido.

Actualmente, existen variaciones específicas de cada país en los enfoques para iniciar o suspender la diálisis en pacientes con cánceres de órganos sólidos (o hematológicos). Aunque se dispone de sistemas de puntuación para predecir la supervivencia de los pacientes en diálisis, podrían y deberían mejorarse al incluir la presencia de cáncer activo y/o su pronóstico. La retirada de la diálisis crónica conduce a la muerte en unas pocas semanas; por lo tanto, cuando el pronóstico de supervivencia relacionado con el cáncer es inferior a 2 semanas, se debe suspender la diálisis. La solicitud activa de directivas anticipadas a través del trabajo en equipo interdisciplinario podría ayudar a los médicos y pacientes a evitar tomar decisiones difíciles en situaciones de emergencia. Es clave determinar las preferencias de los pacientes con respecto a la diálisis a largo plazo, la diálisis de prueba por tiempo limitado, el tratamiento conservador de la ERC o los cuidados paliativos.

MANEJO Y TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE RIÑÓN

Epidemiología, prevalencia y tipo de carcinoma de células renales

The World Health Organization has estimated that the age-standardized incidence of kidney cancer worldwide was 4.5 per 100,000 persons in 2018.80 RCC, which refers to cancer that originated from renal epithelium, accounts for >90 por ciento de los cánceres en el riñón.81 La incidencia de CCR predomina en hombres (1.5:1.0, hombres a mujeres) y tiene una incidencia máxima en personas de 60 a 70 años.81 La incidencia de CCR varía ampliamente a nivel mundial, pero está aumentando en muchos países.82 El aumento de la incidencia se relaciona principalmente con los cambios en la detección de tumores y las prácticas diagnósticas (difusión de la TC/ultrasonido), lo que lleva al aumento de los diagnósticos de CCR en etapa temprana. Los factores de riesgo establecidos son el tabaquismo, la obesidad, la hipertensión, la ERC, la diabetes y ciertos factores genéticos.82 No está claro si la actividad física, la dieta, el consumo de alcohol y las exposiciones ambientales aumentan el riesgo de CCR.

A pesar de las mejoras recientes en su tratamiento, el CCR, cuando es metastásico, sigue siendo una enfermedad letal. Las tasas de mortalidad por CCR varían según la extensión de las instalaciones y los tratamientos de urología y oncología disponibles.83 En la mayoría de los países desarrollados, las tasas de mortalidad por CCR son estables o disminuyen como resultado de los esfuerzos de detección, el diagnóstico temprano y la mejora de los tratamientos y su disponibilidad.82

Los síndromes hereditarios de RCC representan del 2 al 3 por ciento de todos los casos de RCC,84 y muchas variantes genéticas se han asociado con el RCC.84,85 La causa hereditaria más común de RCC es el síndrome de von Hippel-Lindau, en el cual hay incidencia acumulada de RCC de aproximadamente 70 por ciento.84 Las formas esporádicas generalmente se asocian con alteraciones estructurales del brazo corto del cromosoma 3.

Función renal en RCC

El deterioro de la función renal es común en pacientes con CCR, ya sea como una condición preexistente o como consecuencia del cáncer y su terapia.86 El CCR y el deterioro de la función renal comparten factores de riesgo renal intrínsecos y comorbilidades sistémicas (Figura 2). 87,88 Los factores de riesgo relacionados con el cáncer para el deterioro de la función renal en el CCR incluyen los siguientes: infiltración maligna, que puede afectar el parénquima renal y/o la vena renal y la vena cava inferior; síndromes paraneoplásicos causados ​​por enfermedad de citoquinas o enfermedad inmunogénica, incluyendo nefropatías paraneoplásicas o hipercalcemia por producción de proteína similar a la hormona paratiroidea89; y obstrucción del tracto urinario.

La resección quirúrgica sigue siendo la modalidad de tratamiento preferida en la mayoría de los casos de CCR. Desafortunadamente, la nefrectomía se ha reconocido como un factor de riesgo independiente de lesión renal (Figura 3).86,90 Después de la nefrectomía, la reducción de la masa renal es seguida por una disminución de la función renal, especialmente en pacientes con insuficiencia renal preexistente. enfermedad del riñon; además, los glomérulos remanentes pueden sufrir lesiones por hiperfiltración87,91.

Se sabe que los pacientes con ERC tienen un mayor riesgo de CCR.92,93 Aunque se desconoce la causa del cáncer de riñón en la ERC, se han propuesto varios factores relacionados con la lesión renal para explicar esta relación,94 como la fifibrosis renal y la atrofia tubular, como así como la inflamación crónica relacionada con la uremia, el estrés oxidativo, la función inmunitaria comprometida, el proceso de diálisis, los medicamentos y las enfermedades comórbidas.86 El riesgo de CCR aumenta con el aumento de la gravedad de la enfermedad renal.92 La asociación observada entre la ERC y el riesgo futuro de CCR no es necesariamente causal; las personas con insuficiencia renal se someten a una vigilancia médica más intensiva en comparación con la población general, y esto puede conducir a una mayor detección incidental de tumores renales indolentes localizados a través de imágenes abdominales.

La ERC es un factor pronóstico para el CCR y aumenta los riesgos de mortalidad,95 eventos cardiovasculares, insuficiencia renal y hospitalización prolongada.10 El empeoramiento de la función renal puede impedir o retrasar la terapia antineoplásica. Además, la dosificación del fármaco puede ser inadecuada en pacientes en diálisis, que tienen una mayor depuración de ciertos fármacos.

Tipo de cirugía y resultados renales

Current guidelines recommend partial nephrectomy for the resection of tumors stage T1 (i.e., tumors #7 cm, confined to the kidney) to preserve as much normal renal parenchyma as possible.96,97 The technique can also be considered for tumors staged T2 (i.e., tumors >7 cm, confinado al riñón) y T3a (es decir, tumores que se extienden macroscópicamente hacia la vena renal, afectando sus ramas o invadiendo la grasa perirrenal o del seno renal). La nefrectomía citorreductora no debe realizarse en pacientes clasificados como de alto riesgo según la clasificación del Memorial Sloan Kettering Cancer Center.98 Aunque criticados por la metodología, los ensayos aleatorizados CARMENA y SURTIME informados recientemente respaldan la oferta de terapia sistémica antes de la nefrectomía citorreductora para el CCR metastásico.99,100 Fiable Los criterios para seleccionar pacientes para inhibidores de la tirosina quinasa (TKI) neoadyuvantes con nefrectomía citorreductora siguen siendo en gran medida difíciles de alcanzar. Sin embargo, los resultados de los ensayos mencionados anteriormente indican que a los pacientes con características de riesgo se les debe ofrecer terapia sistémica, y no nefrectomía citorreductora, como manejo inicial de la enfermedad. También es importante destacar que la cirugía sigue siendo una herramienta valiosa en el manejo del CCR metastásico. Por lo tanto, los pacientes de riesgo intermedio con metástasis potencialmente resecables podrían ser considerados para nefrectomía citorreductora y metastasectomía sin terapia sistémica como tratamiento inicial de la enfermedad. Actualmente, no hay datos sobre el uso de inhibidores de puntos de control antes de la nefrectomía citorreductora.

Inquietudes relacionadas con los riesgos perioperatorios y el seguimiento posoperatorio

La prevención de la ERC G5 después de la cirugía implica identificar y reducir los riesgos de LRA y tratar sus complicaciones.91 Los pacientes con riesgo de LRA incluyen aquellos con ERC, diabetes mellitus, hipertensión, proteinuria, edad avanzada o tejido no neoplásico anormal cerca del tumor, así como pacientes que fuman.91 Bhindi et al.101 desarrollaron recientemente modelos para predecir los resultados de la función renal después de la nefrectomía parcial y radical basados ​​en estas y otras características preoperatorias; sin embargo, las fórmulas deben validarse y confirmarse para generalizar. Tener mediciones de GFR más precisas, mejores imágenes y una mejor identificación de los grupos de riesgo ayudaría en los procesos relacionados con la predicción.

Intraoperative steps for preventing kidney injury include minimizing nephron loss and devascularization, avoiding irreversible ischemic damage, and maintaining adequate renal perfusion during surgery. A variety of pharmacologic manipulations (mannitol, dopamine, fenoldopam, antioxidants, growth factors, porphyrins, mitochondria-protecting amino acids) have been used in an effort to abrogate the negative effects of ischemia, although results of most translational studies to date have been negative. Intraoperative maneuvers for preventing irreversible ischemic injury include the use of hypothermia, early unclamping, and zero ischemia. Results of a systematic review102 indicate there is no evidence to suggest that limited ischemia time (#25 min) has a higher risk of reduced kidney function after partial nephrectomy compared with a zero ischemia technique. Prolonged warm ischemia (>25-30 min) podría causar un daño isquémico irreversible en el riñón tratado quirúrgicamente.

El manejo general postoperatorio incluye tener un adecuado seguimiento con reconocimiento temprano e intervención oportuna, derivación temprana a nefrología de pacientes de alto riesgo, evitar complicaciones postoperatorias, evitar nefrotoxinas e hipoperfusión renal y corregir factores reversibles relacionados con el DRA. Las estrategias para prevenir la progresión de la ERC a insuficiencia renal incluyen tanto el control regular de la función renal mediante la medición de la creatinina sérica y la eGFR, como intervenciones rápidas para limitar la aparición o progresión de la enfermedad renal, incluido el control de la hipertensión y la diabetes mellitus, evitando las nefrotoxinas y otros factores agravantes. , y corregir la anemia, la desnutrición y la acidosis metabólica. La monitorización repetida a largo plazo de la eGFR está indicada en casos de insuficiencia renal antes o después de la cirugía.

Nuevas terapias dirigidas y efectos secundarios renales

Los agentes dirigidos para tratar el RCC metastásico incluyen tratamientos anti-receptor del factor de crecimiento endotelial vascular/factor de crecimiento endotelial vascular, inhibidores de rapamicina objetivo de mamíferos e inhibidores de puntos de control inmunitarios. Estos se utilizan como monoterapias y terapias combinadas. La nefrotoxicidad relacionada con los medicamentos contra el cáncer es una causa común y notable de daño renal, que puede causar hipertensión, proteinuria, AKI y trastornos electrolíticos.91 Las etiologías incluyen necrosis o lesión tubular aguda y una variedad de lesiones glomerulares y vasculares.

Inhibidores de la tirosina cinasa.

En pacientes sometidos a diálisis, el tratamiento con TKI es seguro y eficaz.103–111 Los estudios retrospectivos indican que el uso de TKI multidirigidos (sorafenib, sunitinib, pazopanib, axitinib, cabozantinib y lenvatinib) podría prolongar la esperanza de vida en el contexto de cáncer renal metastásico claro. carcinoma de células, incluso en pacientes en diálisis.107

Los pacientes de diálisis que reciben TKI no requieren un mayor número de sesiones de diálisis. La mayoría de los eventos adversos con los TKI en pacientes en diálisis son de gravedad leve, y la anemia es el evento adverso más común informado.103 El control del uso de heparina en pacientes en diálisis que reciben tratamiento con TKI puede ayudar a mitigar el riesgo de hemorragia. Para los pacientes que no se someten a diálisis pero con ERC G3a-G5, la edad y las comorbilidades se asocian con un aumento de la presión arterial.23 La normalización de la presión arterial al inicio y el control durante el tratamiento son de suma importancia,112 aunque el control de la presión arterial puede ser más difícil que en los pacientes. con una mejor función renal.113 Como un punto práctico, para los pacientes con enfermedad renal, incluidos los que se someten a diálisis, los TKI pueden comenzar con una dosis más baja que la estándar y aumentar la dosis en función de la tolerabilidad. Debido al gran volumen de distribución de los TKI, se debe evitar la sobrehidratación con el uso de TKI.

Inhibidores del punto de control inmunitario.Aunque es raro, se ha informado nefritis autoinmune en pacientes tratados con inhibidores de puntos de control inmunitarios.23 Se encuentra toxicidad renal grave (grado $3) en aproximadamente el 1 por ciento de los pacientes y generalmente se revierte con la interrupción del agente responsable y la terapia con esteroides.114 Los inhibidores de puntos de control pueden debe reiniciarse cuando la dosis de prednisona es #10 mg (aunque esta recomendación no está respaldada por ningún estudio prospectivo). Las opciones no esteroides incluyen micofenolato de mofetilo y rituximab y están indicadas en casos raros refractarios a los esteroides. En casos seleccionados de lesión renal, se puede considerar una biopsia renal.

Los datos sobre inhibidores de puntos de control en pacientes con enfermedad renal o sometidos a diálisis son extremadamente limitados, generalmente a informes de casos o series de casos. Actualmente, no hay evidencia que apoye la reducción del número de tratamientos con inhibidores de puntos de control en pacientes con TFG baja o sometidos a diálisis.

CONCLUSIONES

Los participantes de la conferencia enfatizaron la importancia de la colaboración entre los especialistas en nefrología y hematología/oncología en la atención clínica, así como en los ensayos clínicos. pacientes con cáncer, así como la respuesta al tratamiento del cáncer en el contexto de la ERC. Las limitaciones de los métodos actuales para estimar la TFG y determinar la función renal tienen implicaciones clínicas negativas, y se espera que en un futuro cercano estén disponibles nuevos enfoques para medir la función renal. No obstante, los pacientes de hematología/oncología deben someterse a evaluaciones de la función renal, incluida la estimación de la TFG y la determinación del grado de proteinuria. En el contexto de una neoplasia maligna de órganos sólidos, las investigaciones renales importantes incluyen la evaluación de la función renal, así como las comorbilidades, el equilibrio ácido-base, los electrolitos y el análisis de orina. En pacientes con ERC, el mejor enfoque actual para dosificar agentes quimioterapéuticos es usar la ecuación CKD-EPI. Los estudios posteriores a la comercialización que incluyen pacientes con CKD podrían informar la dosificación de medicamentos oncológicos en pacientes con CKD G3b-G5D, un área que carece en gran medida de datos. Los ensayos centrados específicamente en pacientes con CCR con insuficiencia renal son un área de necesidad urgente.

De: 'Comprender la insuficiencia renal y las neoplasias malignas de órganos sólidos, y manejar el cáncer de riñón' porCamilo Porta, et al.

---Riñón internacional (2020) 98, 1108–1119