2021-Análisis comparativo del trasplante de riñón

edmund.chen@wecistanche.com

Introducción

El número detrasplantes de riñón(KTx) está aumentando en Brasil y, en consecuencia, los costos de este procedimiento aumentan el presupuesto de salud del país. Al mismo tiempo, los donantes de criterios extendidos se usan proporcionalmente con más frecuencia para igualar el aumentotrasplante renalpedir. Como consecuencia, hay un aumento en el número de pacientes que necesitan diálisis después del trasplante con estancias hospitalarias más largas. En países como Brasil, donde el reembolso hospitalario de los procedimientos médicos está fijado para cada procedimiento y definido por el sistema nacional de salud (Sistema Único de Saúde-SUS en Brasil), las variaciones en los resultados clínicos pueden afectar el presupuesto de los hospitales. Ajustando estos costes fijos, según elfunción renalresultado inmediatamente después del trasplante, debe ser una demanda de los hospitales. Por otro lado, demostrar estos diferentes costos es obligatorio para convencer a las autoridades de salud de los ajustes necesarios en los reembolsos. El uso de una máquina de perfusión en lugar de almacenamiento en frío para disminuir la necesidad de diálisis después del trasplante (Tx) aumenta los costos del procedimiento de trasplante. Sin embargo, este mayor costo será bienvenido si los costos finales de KTx se reducen incluso con los costos adicionales de la máquina de perfusión. Del mismo modo, para analizar la diálisis después del trasplante, es obligatorio verificar si, y en qué medida, la diálisis después de KTx impacta en los costos totales del procedimiento. En este estudio, evaluamos retrospectivamente los costos hospitalarios del procedimiento de KTx en un grupo homogéneo de pacientes no sensibilizados que realizaron su 1.er KTx de un donante fallecido.

Palabras clave:Trasplante de riñón; función de injerto retardada; Economía, Farmacéutica, función renal

CISTANCHE MEJORARÁ LA FUNCIÓN RENAL/RENAL

Métodos

Evaluamos retrospectivamente todos los QTx de donante fallecido realizados en nuestro centro entre enero/2010 y diciembre/2017. Los criterios de exclusión fueron: niños (< 18=""  years),="" re-transplants,="" other="" simultaneous="" solid="" organ=""  transplants="" (sot),="" and="" sensitization="" (patients="" with=""  pra="" class="" i="" or="" ii="" >="" 10%).=""  data="" were="" collected="" from="" hospital="" admission="" until=""  hospital="" discharge.="" dialysis="" sessions="" were="" performed="" as="" clinically=""  indicated="" and="" according="" to="" the="" physician="" discretion.=""  we="" defined="" the="" following="" groups="" according="" to="" the="">Función del riñóndespués de KTx: 1-inmediatoFunción del riñón(IRF): Disminución de la creatinina sérica mayor o igual al 10 por ciento en dos días consecutivos (1° a 2° y/o 2° a 3°). 2-Función retardada del injerto (DGF): una disminución de la creatinina sérica < 10="" por="" ciento="" en="" dos="" días="" consecutivos="" (1.°="" a="" 2.°="" y/o="" 2.°="" a="" 3.°)="" pero="" sin="" necesidad="" de="" diálisis="" en="" la="" primera="" semana.="" 3-diálisis="" (diálisis):="" requerimiento="" de="" diálisis="" durante="" la="" primera="" semana.="" los="" pacientes="" que="" fueron="" sometidos="" a="" diálisis="" inmediatamente="" después="" del="" trasplante="" o="" en="" el="" primer="" día="" postoperatorio="" por="" hipervolemia,="" hiperpotasemia="" u="" otras="" causas="" pero="" que="" no="" fueron="" sometidos="" a="" otras="" sesiones="" de="" diálisis="" en="" la="" primera="" semana="" no="" se="" incluyeron="" en="" este="" grupo="" pero="" sí="" en="" el="" grupo="" dgf.="" los="" costes="" hospitalarios="" se="" analizaron="" según="" el="" número="" de="" procedimientos="" y="" el="" número="" de="" días="" de="" hospitalización.="" los="" costos="" se="" calcularon="" de="" acuerdo="" con="" la="" tabla="" de="" costos="" del="" hospital="" das="" clínicas="" –="" faculdade="" de="" medicina="" da="" universidade="" de="" são="" paulo="" (hcfmusp),="" que="" estima="" el="" costo="" diario="" de="" sala="" por="" día="" en="" u$="" 320.00="" y="" el="" costo="" de="" uci="" por="" día="" como="" u$="" 378.00.="" para="" calcular="" los="" costos="" de="" los="" medicamentos="" inmunosupresores,="" recuperamos="" la="" cantidad="" exacta="" de="" cada="" medicamento="" inmunosupresor="" (en="" mg/día)="" recibido="" durante="" la="" estadía="" hospitalaria="" de="" cada="" paciente="" y="" multiplicamos="" la="" cantidad="" de="" medicamentos="" en="" mg="" por="" los="" días="" en="" el="" hospital="" y="" por="" el="" costo="" en="" mg="" del="" medicamento.="" adquisición="" por="" parte="" del="" hospital.="" los="" datos="" se="" presentan="" como="" media="" ±="" sd.="" para="" evaluar="" las="" diferencias="" en="" la="" proporción="" de="" variables="" categóricas="" se="" utilizó="" q-cuadrado.="" para="" las="" variables="" continuas,="" se="" utilizaron="" anova="" de="" una="" vía="" y="" anova="" de="" rangos="" (con="" el="" método="" de="" dunn).="" los="" resultados="" se="" analizaron="" utilizando="" el="" paquete="" de="" software="" estadístico="" spss="" (versión="" 18.0;="" spss="" inc.,="" chicago,="">

Resultados

La figura 1 muestra el diagrama de flujo del estudio. De enero de 2010 a diciembre de 2017, 1300trasplantes de riñón were performed at our center. Of these,  539 were excluded: children (n = 85); re-transplants  (n = 108), other SOT (n = 96) and PRA class I or II  >10 por ciento (n=246). También se excluyeron 4 pacientes sin PRA registrada. Además, del grupo de 761 pacientes seleccionados, todas las muertes hasta el séptimo día (n=17), todas las pérdidas del injerto hasta el segundo día postoperatorio (n= 9; como 1 hipoperfundidoriñón, 1renaltambién se excluyeron laceración venosa, 2 trombosis venosas y 5 trombosis arteriales) y las pérdidas del segundo al séptimo día postoperatorio por trombosis probablemente relacionadas con la técnica quirúrgica (n=5), resultando 730 KTx analizados.

Estos 730 pacientes se dividieron luego en los tres grupos (IRF n=173, 23,7 por ciento), (DGF n=178, 24,4 por ciento), (Diálisis n=379, 51,9 por ciento). La Tabla 1 muestra los datos demográficos, nativosenfermedades renales, y trasplantar las características de los grupos. En el grupo de Diálisis (grupo D), los beneficiarios eran de mayor edad que en los otros grupos. Menos pacientes del grupo D estaban en diálisis peritoneal antes del trasplante. El tiempo de diálisis también fue mayor en el grupo D en comparación con los otros dos grupos. Solo unos pocos pacientes no recibieron tacrolimus (TAC) o ácido micofenólico (MPA). Todos los pacientes recibieron prednisona oral. La Tabla 2 muestra los datos de los donantes. Los donantes eran mayores en el grupo D en comparación con IRF. Más pacientes en el grupo D recibieronriñonesde donantes con criterios expandidos en comparación con DGF e IRF (33 por ciento, 25 por ciento, 20 por ciento, respectivamente), y la diferencia fue estadísticamente significativa entre los grupos IRF y D (p= 0.04) con una tendencia entre DGF y D (p=0.09). losRiñónDonor Risk Index \(KDRI) fue progresivamente mayor de IRF a DGF y D. Además, el tiempo de isquemia fría fue mayor para el grupo D. En la tabla 3 se muestra el número de días de hospitalización, el porcentaje de pacientes ingresados ​​en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y el número de días de estancia en la UCI tras el procedimiento de KTx, así como el filtrado glomerular estimado (TFGe) al alta hospitalaria.

Los pacientes del grupo D permanecieron una media de 10 días más en el hospital en comparación con los grupos IRF y DGF (p < 0.001).="" más="" pacientes="" (21="" por="" ciento)="" del="" grupo="" d="" ingresaron="" en="" una="" uci="" en="" comparación="" con="" irf="" (9="" por="" ciento)="" y="" dgf="" (7="" por="" ciento)="" y="" permanecieron="" más="" días="" en="" la="" uci="" (p="0.025)." los="" pacientes="" del="" grupo="" irf="" fueron="" dados="" de="" alta="" con="" fge="" (tasa="" de="" filtración="" glomerular="" estimada)="" superior="" a="" los="" grupos="" dgf="" y="" d="" (p="">< 0,001).="" en="" la="" tabla="" 4="" se="" muestra="" el="" número="" de="" pruebas="" de="" laboratorio="" realizadas="" durante="" la="" estancia="" hospitalaria.="" los="" pacientes="" del="" grupo="" d="" realizaron="" un="" mayor="" número="" de="" exámenes,="" incluyendo="" hemograma,="" creatinina="" sérica,="" proteína/creatinina="" urinaria,="" aspartato="" aminotransferasa="" (ast)="" y="" dosificación="" de="" tacrolimus="" (p="">< 0,001).="" la="" tabla="" 5="" muestra="" el="" número="" de="" exámenes="" por="" imágenes="">renalbiopsias por grupo y el número medio de pacientes sometidos a los procedimientos. Más pacientes en el grupo D fueron sometidos a unrenalbiopsia y aquellos pacientes realizaron un mayor número de biopsias. Debido a que no se pudo contabilizar el número exacto de sesiones de diálisis realizadas hasta el alta del paciente en todos los pacientes por posible falta de datos después de la primera semana, el número de diálisis realizadas por el grupo D se analizó solo para los pacientes trasplantados en {{ 0}} (n=76) cuando todas las sesiones de diálisis se registraron en el conjunto de datos electrónicos. El número total de sesiones de diálisis de estos pacientes fue de 196. El número medio de sesiones de diálisis fue de 2,6/paciente; El 34 por ciento de los pacientes requirieron solo una sesión más de diálisis después de la realizada inmediatamente después de la cirugía o el primer día postoperatorio. El otro 66 por ciento de los pacientes requirió 2 o más sesiones de diálisis después de KTx. En la tabla 6 se describen los costos de los medicamentos inmunosupresores según los costos de medicamentos adquiridos del HCFMUSP. Hubo una fuerte correlación entre los días de hospitalización y las dosis totales de micofenolato de sodio (MPS) y TAC (datos no mostrados). Como era de esperar, cuanto mayor sea la estancia, mayor será la cantidad de inmunosupresores administrados a cada paciente. Los costos de los medicamentos siguieron la misma tendencia. El grupo IRF presentó menor estancia, menor dosis de inmunosupresores y menores costes. El grupo DGF tuvo números intermedios y el grupo D tuvo mayor estancia y mayor costo de inmunosupresores, con significación estadística. La dosis de ATG (globulina antitimocitos) utilizada en la inducción no difirió entre los grupos. En la tabla 7 se muestran los costos de hospitalización en nuestra institución. Los costos fueron proporcionales a los días de hospitalización, es decir, más altos en el grupo D, intermedios en DGF y más bajos en el grupo IRF. Lo mismo ocurrió con los días de estancia en UCI. El aumento de los costos hospitalarios también es mucho mayor para los pacientes que necesitan atención en la UCI, donde el reembolso por parte del gobierno es mucho menor de lo necesario para cubrir los costos.

Discusión

En este análisis retrospectivo hemos demostrado que existen diferentes costes para el procedimiento de KTx, desde el ingreso hospitalario hasta el alta, dependiendo de la recuperación defunción renaldespués del trasplante. Este tiempo de recuperación se correlaciona directamente con la cantidad de días en el hospital e impacta directamente en los costos totales. Los datos mostraron que no solo los pacientes de diálisis, sino también aquellos que desarrollaron DGF sin necesidad de diálisis, permanecieron más tiempo en el hospital y sus costos superaron el reembolso del gobierno por el procedimiento de trasplante. En una publicación reciente de Kimet al.1, se demostraron resultados similares. Sin embargo, hasta donde sabemos, este es el primer gran análisis de costos para esta población específica de trasplantes en Brasil. Estas cifras deberían abrir una discusión con el SUS para un reembolso diferencial para las tres categorías defunción renalSalir. También brindan apoyo a los administradores de hospitales para negociar con las compañías de seguros de salud privados diferentes costos para el pago de acuerdo con la situación inmediata posterior al trasplante.función renal. Hemos seleccionado una gran población homogénea de receptores adultos no sensibilizados, que reciben su primer trasplante de donantes fallecidos para evitar el impacto de la sensibilización2,3 y el retrasplante4 en el resultado económico. Con esta población seleccionada se podrían evaluar todos los costos incluyendo análisis de sangre, medicamentos inmunosupresores, exámenes de imagen, biopsias, etc. y todos ellos directamente correlacionados con el número de días de hospitalización.

LA CITANCHE MEJORARÁ LA INSUFICIENCIA RENAL/RENAL

Observamos que el 52 por ciento de nuestros pacientes requirieron sesiones de diálisis en la primera semana postrasplante. Esta cifra es mucho menor que el 70-75 por ciento de necesidad de diálisis, frecuentemente descrito en la población brasileña 5,6,7,8,9,10, posiblemente debido a la población de bajo riesgo seleccionada para este estudio y porque no no contar las sesiones de diálisis realizadas sólo en el primer día postoperatorio. La necesidad de diálisis inmediata pero no más en la primera semana se debe con frecuencia a hipervolemia e hiperpotasemia y no refleja el estado deFunción del riñóndespués del trasplante11,12. En cambio, clasificamos a los pacientes en el grupo de diálisis si requerían al menos otra sesión de diálisis en la primera semana. Sin embargo, todos los estudios mencionados anteriormente compararon pacientes que requirieron diálisis versus aquellos que no la requirieron, sin considerar un subgrupo de pacientes que no requirieron diálisis pero aún no tenían una adecuadaFunción del riñónpara ser dado de alta del hospital, aquí clasificado como grupo DGF. En nuestro análisis, este grupo de pacientes difería completamente de aquellos confunción renalen términos de costos. Representan un grupo separado que permaneció más tiempo en el hospital hasta que se recuperó lo suficiente.Función del riñónpara ser dado de alta. El motivo de esta separación es que fueron dados de alta del hospital con una TFGe de solo 14 ml/min/1,73 m2, la misma función con la que se dio de alta al grupo D. La segunda pregunta es si hay cambios que podamos hacer para disminuir la tasa de pacientes que necesitan diálisis después del trasplante. Variables como el tiempo y el tipo de diálisis pretrasplante, la edad del donante y el criterio ampliado del donante no son modificables, por lo que el único factor modificable puede ser la conservación del órgano tras la extracción.

Hay muchos informes que muestran que la máquina de perfusión reduce la incidencia de DGF, la duración de DGF, la duración de la estancia hospitalaria5,7,13,14,15 y los costos relacionados con el trasplante, además de una mejor rentabilidad de la máquina de perfusión en comparación con el almacenamiento en frío16,17,18,19,20,21. En nuestro hospital, un día de hospitalización cuesta alrededor de U$ 320.00. El costo total para la preservación en una máquina de perfusión en Brasil es de aproximadamente U$2,200.00 (aproximadamente el costo de 6 días en el hospital), según datos del fabricante. Por lo tanto, este procedimiento solo tendrá una gran aceptación si puede disminuir el número de días de hospitalización a 6 días o menos, solo para compensar los costos actuales de estadías más prolongadas en el hospital. En nuestra opinión, el gran problema de los estudios con máquinas de perfusión es que incluyeron a todos los receptores de donantes fallecidos durante el período de estudio y, por lo tanto, incluyeron a aquellos que nunca necesitarían diálisis. Por otro lado, si tratamos en una máquina de perfusión soloriñonesque tienen una gran posibilidad de requerir diálisis gastaremos dinero con la máquina de perfusión en solo el 52 por ciento de los pacientes. Esta política puede cambiar la economía detrás del uso de máquinas de perfusión entrasplante renal.

El costo-beneficio real de este procedimiento en la reducción de la necesidad de diálisis solo puede evaluarse con estudios que incluyan pacientes con alto riesgo de diálisis después del trasplante, como los que recibenriñonescon mayor tiempo de isquemia fría, mayor KDRI, de donantes con criterios expandidos, etc. Nuestro propósito futuro es desarrollar una ecuación de alta sensibilidad y especificidad para identificar a estos pacientes. la recuperación deFunción del riñóndespués del trasplante. Parece que la forma más viable de reducir estos costos es implementar formas para una mejor preservación de los órganos. Sin embargo, queda por determinar la relación costo-beneficio, la rentabilidad y la viabilidad de esta idea.

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