Conocimiento útil para pacientes con enfermedad renal crónica

Contacto: emily.li@wecistanche.com

Enfermedad Renal Crónica

Reena Julka y Ashok Reddy

Crónicoriñónenfermedad(ERC) afecta al 5 por ciento de la población general [1]. En los Estados Unidos, la etapa terminal dependiente de hemodiálisisenfermedad renalha aumentado en un 20 por ciento desde 2000 [2]. En una revisión sistemática y metaanálisis, la ERC fue un factor de riesgo independiente para la mortalidad posoperatoria y los eventos cardíacos, con una fuerza de asociación similar con la diabetes, el accidente cerebrovascular y la enfermedad coronaria [1]. Sin embargo, los pacientes con ERC pueden someterse a cirugía de manera segura con el manejo médico adecuado.

Cistanche puede tratar la enfermedad renal

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

En el entorno preoperatorio, es importante documentar la historia de losenfermedad renal, gravedad (p. ej., estadio de enfermedad renal crónica), antecedentes de trasplante y etiología de la enfermedad. Información que incluye la creatinina basal y cualquier problema importante en el pasado (p. ej., insuficiencia renal)
fracaso durante el ingreso por sepsis) es vital. La medición preoperatoria de la creatinina sérica y los electrolitos es apropiada para todos estos pacientes.

CKD affects renal drug elimination, drug absorption, drug distribution, and non-renal clearance [3]. The normal creatinine clearance (CrCl) is generally >100 ml/min. Los pacientes necesitan ajustes a los medicamentos utilizados con mayor frecuencia cuando el CrCl cae por debajo de 50 ml/min.
La tasa de filtración glomerular y/o CrCl se estima mediante el estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) o mediante la ecuación de Cockcroft-Gault. Estas estimaciones son menos precisas en determinadas circunstancias, como cuando los pacientes tienen más o menos masa muscular [4]. Además, estas estimaciones suponen que el paciente se encuentra en un estado estacionario; por lo tanto, en pacientes con creatinina en rápido aumento, los cálculos sobrestiman el nivel de creatinina del paciente.función renal [4].

La mayor morbilidad y mortalidad en pacientes con etapa terminalenfermedad renal(ESRD) es una enfermedad cardiovascular; la principal causa individual son las arritmias mortales [2]. Se estima que la hipertrofia ventricular izquierda llega al 30 por ciento en pacientes con CKD que aún no se someten a diálisis. Además, la incidencia de hipertensión pulmonar en pacientes con ESRD puede llegar al 40 por ciento [2]. Estas condiciones comórbidas llevan a la importancia de una evaluación preoperatoria exhaustiva del riesgo cardiovascular y pulmonar. La atención de pacientes con insuficiencia renal terminal dependiente de hemodiálisis o antecedentes de trasplante renal debe coordinarse con un nefrólogo.

PROBLEMAS COMUNES DE GESTIÓN

Hemodiálisis
Se prefiere que la hemodiálisis (HD) se lleve a cabo el día anterior a la cirugía para minimizar los riesgos de la anticoagulación y de los cambios de líquidos o electrolitos no resueltos [2]. Informar a los equipos de nefrología de pacientes hospitalizados sobre los pacientes en HD el día de la cirugía puede ser útil si hay
son problemas importantes con el control de líquidos o potasio en el entorno posoperatorio.

En el entorno preoperatorio, un historial de acceso vascular (brazo derecho o izquierdo, historial de coagulación o historial de estenosis) puede proporcionar información útil para el personal y los médicos involucrados en el cuidado del paciente. En general, los catéteres de HD no deben utilizarse para fines distintos a la diálisis. La documentación de los días habituales de diálisis de un paciente y su duración es información útil para coordinar la atención de hemodiálisis.

Fluido y electrolito

Registrar el "peso seco" antes de la cirugía es útil para controlar el estado de volumen del paciente. Los pacientes que están por encima de su peso seco tienen riesgo de edema pulmonar y HTA mal controlada, mientras que los que están por debajo de su peso seco tienen riesgo de hipotensión en el posoperatorio. Los trastornos electrolíticos comunes incluyen hiperpotasemia y acidosis metabólica. En general, estos deben controlarse y tratarse en el entorno preoperatorio y posoperatorio para reducir el riesgo de arritmia ventricular.

Cistanche para mejorar la función renal

medicamentos

Revisar la lista de medicamentos en busca de medicamentos que puedan afectarfunción renalo que requieren ajuste de dosis de acuerdo con el CrCl estimado del paciente es importante.

■ Los recursos útiles incluyen Micromedex®, libros electrónicos y libros de texto como la guía ACP para la dosificación renal [5], y los farmacéuticos son recursos esenciales para las recomendaciones de ajuste de dosis según el medicamento y el CrCl estimado del paciente. CAPÍTULO 18: ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 125 VII

■ Ciertos antibióticos (vancomicina, aminoglucósidos, etc.) no solo necesitan un ajuste de dosis, sino también una estrecha vigilancia en el ámbito hospitalario.
■ Evite los agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINE) si es posible.
■ La morfina y la meperidina tienen metabolitos que pueden acumularse con insuficiencia renal. La hidromorfona y el fentanilo son los agentes narcóticos preferidos para pacientes con insuficiencia renal.
■ La enoxaparina se ve alterada por la insuficiencia renal; utilícela con precaución en pacientes con CKD (los ajustes de dosis están disponibles, pero se recomienda una estrecha vigilancia del antifactor Xa).
■ Tenga cuidado al reinstaurar los inhibidores de la ECA y los BRA—supervisandofunción renaly electrolitos de cerca en el período postoperatorio.

Anemia

Pérdida de la producción de eritropoyetina comofunción renallas disminuciones a menudo conducen a una anemia significativa. Por lo general, los nefrólogos usan agentes estimulantes de la eritropoyetina (ESA) y suplementos de hierro (PO/IV) para lograr un hematocrito de ~33 por ciento [6]. En el período preoperatorio discusión con

la nefrología puede ser útil para optimizar la anemia antes de la cirugía con el conocimiento de que el beneficio de los AEE y el suplemento de hierro tarda varias semanas en lograrse.

MANEJO POSTOPERATORIO

El manejo posoperatorio incluye un control diligente de la medicación, como se describió anteriormente. A menudo se requieren ajustes de dosis en los antibióticos, al igual que evitar los AINE. La reanimación con volumen adecuado después de cirugías mayores es esencial. La reanudación de los medicamentos ACE-I o ARB crónicos debe iniciarse con cuidado una vez que elfunción renalse establece para ser estable después de la operación. Muchos pacientes requieren diuréticos de forma crónica para mantener su estado de volumen y, por lo general, necesitan que se les reanude el tratamiento después de la operación, siempre que no tengan depleción de volumen.

Para los pacientes que reciben hemodiálisis, la atención se maneja mejor en consulta con un nefrólogo. Los pacientes pueden requerir diálisis o ultrafiltración adicional según la carga de volumen recibida intraoperatoriamente y la estabilidad clínica del paciente.

SANGRADO

Los pacientes con ERC y ESRD tienen riesgo de uremia, que puede causar disfunción plaquetaria y aumentar el sangrado perioperatorio [3]. Esto puede reducirse mediante una hemodiálisis adecuada. Si continúa el sangrado excesivo, existen estrategias adicionales que pueden ser útiles, incluida la suspensión de todos los medicamentos que pueden inhibir la función plaquetaria, incluida la aspirina. La discusión con un nefrólogo o un hematólogo suele ser útil con respecto al uso de desmopresina, crioprecipitado o transfusión.

PROCEDIMIENTOS DE CONTRASTE

Los pacientes con CKD pueden necesitar una evaluación que requiera medios de contraste. Primero, considere la necesidad del procedimiento y cualquier alternativa (ultrasonido, tomografía computarizada sin contraste o resonancia magnética sin gadolinio). Si se requiere la prueba, considere la hidratación previa y el uso de N-acetilcisteína antes del procedimiento de contraste [7]. Tenga en cuenta, sin embargo, que existe una variación en la práctica con respecto a los protocolos de radiología, y estudios más recientes no han encontrado beneficios con el uso de N-acetilcisteína [8].

■ Si el paciente puede tolerar la expansión de volumen con bicarbonato de sodio, considere el tratamiento antes y después de los estudios de contraste. El paciente debe recibir un bolo de 3 mg/kg de bicarbonato isotónico durante 1 h antes del procedimiento y continuar a razón de 1 ml/kg/h durante 6 h después del procedimiento.
■ La N-acetilcisteína, a dosis de 1.200 mg por vía oral dos veces al día, se puede administrar el día anterior y el día del procedimiento. (Nota: los protocolos varían entre 600 y 1200 mg dos veces al día).

De: EL MANUAL DE CONSULTA DE MEDICINA PERIOPERATIVA --Capítulo 18 Enfermedad renal crónica por Reena Julka y Ashok Reddy

REFERENCIAS

1. Mathew A, Devereaux PJ, O'Hare A, et al. Enfermedad renal crónica y mortalidad posoperatoria: una revisión sistemática y un metanálisis. Riñón Int. 2008;73:1069–81.
2. Rainor D, Borthwick E, Ferguson A. Manejo perioperatorio del paciente de hemodiálisis. Semin Dial. 2011;24(3):314–26.
3. Krishnan M. Atención preoperatoria de pacientes con enfermedad renal. Am Fam Médico. 2002;66(8):1472–6.
4. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Evaluación de la función renal: tasa de filtración glomerular medida y estimada. N Engl J Med. 2006;354:2473–83.
5. Aronoff GR, Bennett WM, Berns JS, Brier ME, Kasbekar N, Mueller BA, Pasko DA, Smoyer WE. Prescripción de fármacos en insuficiencia renal. 5ª ed. Prensa ACP; 2007.
6. KDOQI. Guía de práctica clínica KDOQI y recomendaciones de práctica clínica para la anemia en enfermedades crónicas: actualización de 2007 del objetivo de hemoglobina. Am J enfermedad renal. 2007;50:471–530.
7. Rudnick SR. Prevención de la lesión renal aguda inducida por medios de radiocontraste. A hoy. Febrero de 2011. http://www.uptodateonline.com. Consultado en diciembre de 2011.
8. Investigadores de ACT. Acetilcisteína para la prevención de resultados renales en pacientes sometidos a angiografía vascular periférica y coronaria: resultados principales del ensayo aleatorizado de acetilcisteína para nefropatía inducida por contraste (ACT). Circulación. 2011;124(11):1250–9.
Epub 22 de agosto de 2011.