La vitamina D y el riñón: dos jugadores, una consola
Oct 27, 2023
1. Introducción
La denominación "vitamina D" se refiere a un grupo de compuestos esteroides liposolubles cruciales para la absorción intestinal y para la regulación del metabolismo del calcio y los fosfatos [1]. Las isoformas más importantes en la fisiología humana son el ergocalciferol (vitamina D2) y el colecalciferol (vitamina D3), también conocidos como cálculo; mientras que el primero solo se sintetiza en plantas y hongos (ingesta dietética), el segundo es exógeno y se produce endógenamente a partir de la fotólisis del 7-deshidrocolesterol por la radiación UVB en la piel [2]. Los calcioles se someten a una hidroxilación de dos pasos para convertirse en la forma biológicamente activa, el calcitriol. En primer lugar, la vitamina D 25-hidroxilasa en el hígado media la D2/D3 para que se convierta en 25(OH)D (calcidiol), una forma cuantificable que se utiliza principalmente para determinar los niveles de vitamina D en el suero, y se define como una forma nativa. . El siguiente paso es la hidroxilación del carbono 1 en elproximal del riñóntúbulo para formar calcitriol, también conocido como 1,25-dihidroxivitamina D [1,25(OH)2D]. La 1,25(OH)2D sérica proporciona poca información sobre el estado de la vitamina D y suele ser normal o incluso elevada cuando el hiperparatiroidismo se asocia condeficiencia de vitamina D [3].
HAGA CLIC AQUÍ PARA OBTENER CISTANCHE PARADEFICIENCIA DE VITAMINA D
La 1,25(OH)2D llega a los órganos diana a través de una proteína de unión a vitamina D (VDBP) en la circulación sistémica y luego se une al receptor local de vitamina D (VDR). Se sabe que el VDR pertenece a un amplio grupo de factores de transcripción nucleares activados por ligando y puede presumir de una expresión casi ubicua y dependiente de tejido en células nucleadas [4]. Además de desencadenar la absorción, producción y movilización de calcio y fósforo, la vitamina D también ejerce varias funciones no osteogénicas y no calcémicas, por lo que representa un actor clave en la salud extraesquelética [3].
Para evitar la intoxicación, el calcidiol y el calcitriol están estrictamente regulados por la 25(OH)D 24- hidroxilasa (CYP24A1), que es la principal enzima inactivadora de vitamina D para ambos compuestos [5]. Además, la hormona paratiroidea (PTH) y el factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF23) también regulan el metabolismo de la vitamina D. La PTH es producida por las glándulas paratiroides en forma secundaria a niveles bajos de calcio sérico; estimula el recambio óseo y regula positivamente los niveles de 1,25(OH)2D debido a la inducción de la expresión renal del citocromo tocromo involucrado (CYP27B1). En cambio, el FGF23 es producido por osteoblastos y osteoclastos en respuesta a niveles séricos elevados de fosfato y calcitriol y regula negativamente la producción de calcitriol al inhibir CYP27B1 en el riñón [6,7]. En la Figura 1, el principal efecto sistémico del 1,25(OH)2D ar
La vitamina D en la homeostasis ósea
La vitamina D tiene control directo e indirecto de la formación de la matriz ósea, ya que su principal función fisiológica es la modulación de la absorción o reabsorción de calcio y fósforo a varios niveles. En este marco, el riñón tiene una implicación importante: una vez que el calcio y el fósforo inorgánico se filtran a purina, la 1,25(OH)2D, junto con la PTH, regula su reabsorción a través de diversos canales y transportadores en segmentos tubulares distales [8]. En condiciones de función renal normal, aproximadamente el 98% del calcio filtrado sereabsorbido en el riñón; en los túbulos proximales, donde los diuréticos tiazídicos, la 1,25(OH)2D y la PTH no tienen influencia, mecanismos paracelulares dependientes de Na median la captación de 50 a 60% de la carga total de calcio. El asa descendente y la rama delgada y ascendente del asa de Henle desempeñan sólo un papel menor en la homeostasis del calcio. Por otro lado, porcentajes importantes de la recaptación del mineral filtrado se producen en la rama ascendente gruesa (20%), túbulo distal (10-15%),
dependiente y mediado por canales de calcio epiteliales, calbindina y la Ca2+ ATPasa de la membrana plasmática (ATP2B1) [9-11]. Otra función importante de la vitamina D es la mejora de la reabsorción intestinal de calcio y fósforo. De hecho, esto se demuestra por la gran influencia de la vitamina D en la cantidad de absorción de calcio entérico: con una insuficiencia de 25(OH)D, sólo el 10-20% de la ingesta de calcio en la dieta finalmente ingresa al torrente sanguíneo, mientras que niveles adecuados de la prohormona mejoran la absorción. al 30-40% [12,13]. Muchos de los efectos directos de la vitamina D sobre el tejido esquelético no se conocen completamente. Sin embargo, existe una gran cantidad de evidencia que sugiere que la vitamina D participa en los depósitos de tejido óseo.
Otra función importante de la vitamina D es la mejora de la reabsorción intestinal de calcio y fósforo. De hecho, esto se demuestra por la gran influencia de la vitamina D en la cantidad de absorción de calcio entérico: con una insuficiencia de 25(OH)D, sólo el 10-20% de la ingesta de calcio en la dieta finalmente ingresa al torrente sanguíneo, mientras que los niveles adecuados de la prohormona mejoran. la absorción al 30-40%(12,13). Muchos de los efectos directos de la vitamina D sobre el tejido esquelético no se conocen completamente. Sin embargo, existe una gran cantidad de evidencia que sugiere que la participación de la vitamina D en la deposición y remodelación del tejido óseo está representada no sólo a través de la regulación de los niveles séricos de Ca/P con la estrecha coordinación de la PTH sino también a través del efecto directo sobre las células óseas. expresando VDR, osteoblastos y osteoclastos (14). A pesar de que la 1a-hidroxilación de (OH)D a 125(OH)D en células óseas se describió hace muchos años, el descubrimiento de su actividad autocrina/paracrina para la maduración y proliferación de osteoblastos y osteoclastos es relativamente reciente [15]. Se ha comprobado que la 1,25(OH)2D promueve la expresión de RANKL, osteocalcina y osteopontina, asociadas con la maduración y mineralización de los osteoblastos. Además, la 1,25(OH)2D también controla la actividad de resorción osteoclástica hiperactiva y regula positivamente la expresión de FGF23 y esclerostina a través del VDR [16].
3. Vitamina D en la enfermedad renal crónica y la enfermedad renal terminal
Pacientes conenfermedad renal crónica(ERC) y enfermedad renal terminal (ESRD) presentan másdeficiencia grave de vitamina De insuficiencia en comparación con elpoblación sana. Diferentes definiciones dedeficiencia de vitamina Dy en los últimos años se han proporcionado insuficiencias, lo que ha dado lugar a directrices, rangos y límites heterogéneos. Sin embargo, la mayoría de los médicos se refieren a las recomendaciones de la Endocrine Society, donde las concentraciones de 25(OH)D < 20 ng/mL se definen como deficiencia, las concentraciones entre 21 y 29 ng/mL como insuficiencia y los niveles séricos > 30 ng/mL como normales/. suficiencia [16]. Dadas las graves restricciones dietéticas en sujetos con insuficiencia renal y la presencia de comorbilidades que pueden influir en la hospitalización y la movilidad (lo que lleva a una menor exposición al sol), los pacientes con ERC comúnmente requieren suplementos de vitamina D, principalmente suplementos a base de colecalciferol y calcifediol [17]. Además, la 1 -hidroxilación de 25(OH)D se ve afectada debido al tejido renal dañado. La hipocalcemia e hiperfosfatemia resultantes, secundarias a insuficiencia renal, conducen a hiperparatiroidismo secundario y aumento de los niveles séricos del factor de crecimiento de fibroblastos 23 hiperfosfatúrico derivado de osteocitos (FGF23) [18]. La PTH y el FGF23 tienen efectos opuestos sobre la regulación de la 1 -hidroxilasa: mientras que la PTH aumenta su expresión para invertir la tendencia de pérdida de calcio, el FGF23, que se activa por la retención de fosfato, inhibe la expresión de la 1 -hidroxilasa renal. [7]. La insuficiencia a largo plazo de 25(OH)D y 1,25(OH)2D y el hiperparatiroidismo secundario resultan en un amplio espectro de daño óseo, comúnmente encontrado en la población con ERC/ESRD, conocido como enfermedad renal crónica-trastorno mineral y óseo (ERC-). DMB) [19].
4. Vitamina D y CKD-MBD
La deficiencia prolongada de 25(OH)D y 1,25(OH)2D provoca una caída de la densidad mineral ósea y una pérdida ósea progresiva, lo que sobrecarga al paciente con una amplia gama de trastornos óseos, un mayor riesgo de fracturas patológicas y una morbilidad y mortalidad significativas. y, en última instancia, mayores costes sanitarios [20,21].
En la práctica clínica, se utilizan múltiples designaciones para indicar enfermedades óseas relacionadas con la ERC, y se pueden resumir en tres entidades patológicas fundamentales: osteoporosis, ERC-MBD y osteodistrofia renal [22].
La osteoporosis se define como un trastorno esquelético sistémico, donde la fuerza y la resistencia ósea están comprometidas y, por lo tanto, los pacientes afectados tienen un riesgo elevado de fractura debido a una reducción en la densidad de masa ósea (DMO, cantidad mineral por centímetro cuadrado, expresada como g/ cm2) y la calidad ósea (BQ, integral de microarquitectura, mineralización, recambio y acumulación de microfisuras) [23-28]. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), "la osteoporosis se define como una DMO que se encuentra 2,5 desviaciones estándar o más por debajo del valor promedio para mujeres jóvenes sanas (una puntuación T de < −2,5 DE)". Un segundo umbral más alto, que se sitúa entre −1 y −2,5 DE, describe "baja masa ósea" u osteopenia [23].
CKD-MBD es un trastorno sistémico del metabolismo mineral, iniciado por la retención de fósforo y niveles elevados de FGF23 y PTH, lo que resulta en un rebote perjudicial sobre la integridad esquelética. La enfermedad se caracteriza por alteraciones de los principales biomarcadores de ERC-MBD (calcio, fósforo, vitamina D y PTH) asociadas a anomalías en el recambio, mineralización y volumen óseo (TMV); calcificaciones extraesqueléticas; y aterosclerosis [29]. En la Figura 2 se esquematiza la patogénesis de CKD-MBD.
Figura 2. Patogenia de CKD-MBD y sus principales efectos sistémicos. FGF23, factor de crecimiento de fibroblastos 23; P, fósforo; PTH, hormona paratiroidea; Ca, calcio
Por último, la denominación "osteodistrofia renal" describe los diferentes cuadros morfológicos de la enfermedad ósea que pueden diagnosticarse en la ERC mediante biopsia ósea [30], según la clasificación TMV. En este caso, el hueso cortical es de interés predominante [22]. La osteítis fibrosa quística es el principal entre estos trastornos esqueléticos y se caracteriza por un alto recambio óseo que desencadena la producción de hueso fibroso en lugar de hueso laminar resistente, como resultado de los altos niveles séricos de PTH [22]. Por el contrario, en la enfermedad ósea adinámica, es común un bajo recambio óseo, debido a la reducción de la actividad de los osteoblastos y los osteoclastos. En consecuencia, la capacidad del hueso para liberar o almacenar calcio se ve comprometida, lo que resulta en una amplia oscilación de los niveles de calcio [24,25
La concentración fisiológica de 25 (OH) D tiene efectos inhibidores sobre la transcripción de PTH [28]. En el hiperparatiroidismo secundario, la 25(OH)D tiene un efecto sinérgico con la 1,25(OH)2D sobre la producción de PTH [28].
La deficiencia de vitamina D (tanto 25(OH)D como 1,25(OH)2D) es muy prevalente en la población con ERC. Anteriormente, un análisis transversal de 825 pacientes con HD mostró que el 78% de la cohorte tenía deficiencia de vitamina D (25(OH)D) (<30 ng/mL) and 18% had severe deficiency (<10 ng/mL). Moreover, they demonstrated that 25(OH)D deficiency was associated with increased early mortality [28]. This phenomenon contributes to the development of high PTH levels and the worsening of secondary hyperparathyroidism
Algunos estudios han informado de la asociación entre la 25 (OH) D libre y la disminución de la PTH sérica [31]. Sin embargo, algunos otros no han llegado a tales conclusiones [32]. De hecho, todavía no está claro si los niveles de 25(OH)D pueden representar la vitamina D total y biológicamente activa. De hecho, los suplementos de colecalciferol y calcifediol son eficaces para aumentar el nivel de 25(OH)D total y libre y son asociado con una disminución del nivel sérico de PTH [33]. En pacientes con ERC, la suplementación con colecalciferol mostró un aumento significativo en la concentración sérica de 25 (OH) D y una disminución en los niveles de PTH en comparación con el placebo [34]. Más recientemente, Westerberg informó que dosis altas de colecalciferol (8000 UI/día) en pacientes con ERC en estadios 3-4 previene el desarrollo de hiperparatiroidismo secundario, sin aumentar el riesgo de hipercalcemia e hiperfosfatemia [35].
La guía KDIGO CKD-MBD de 2017 sugiere que la deficiencia de vitamina D debe corregirse si los pacientes con ERC en estadios 3 a 5a, aún no dializados, tienen un nivel de PTH progresivo o persistentemente alto [19]. La administración de vitamina D puede considerarse la terapia adyuvante para la prevención del hiperparatiroidismo secundario debido a la alta prevalencia de deficiencia de vitamina D en la población general y en pacientes con ERC. Además, la vitamina D tiene múltiples efectos pleiotrópicos y sistémicos, como se describió anteriormente. Aunque hay más evidencia que respalda el beneficio de iniciar la suplementación con vitamina D para reducir el desarrollo de hiperparatiroidismo secundario, la eficacia de la administración de vitamina D para este propósito aún necesita más ensayos controlados y aleatorios para demostrar.
5. Efecto de la terapia con vitamina D
Debido a la larga vida útil del complejo 25(OH)D y de la proteína fijadora de vitamina D (15 días), los regímenes de administración diaria, semanal o mensual pueden ser eficaces para restaurar los niveles de 25(OH)D [18,36,37] .
En la actualidad no existe evidencia que prefiera una formulación de vitamina D nutricional frente a otra en la ERC, ni tampoco se ha encontrado evidencia que analice el beneficio que se deriva de combinar vitamina D nutricional (ergocalciferol, colecalciferol y calcifediol) y activada (ARVD). calcitriol y paricalcitol) [14]. Los últimos informes indican que en pacientes con ERC, las formas nutricionales de vitamina D tienen poca eficacia para reducir la PTH y la suplementación con vitamina D es inferior a los ARVD para el tratamiento del hiperparatiroidismo, particularmente en pacientes en diálisis [14,27]. Sin embargo, la suplementación con colecalciferol en pacientes en diálisis provoca un aumento tanto en los niveles de 25(OH)D como de 1,25(OH)2D, lo que sugiere que la actividad extrarrenal puede ser significativa en estos pacientes [14]. Estos efectos dependen de la dosis de vitamina D, el tipo de compuestos de vitamina D, la duración del estudio y la población examinada.
Kandula et al. informaron que la vitamina D nutricional conduce a un aumento de los niveles de 25 (OH) D sin influir en los niveles de calcio y fósforo, pero causa una reducción en el nivel sérico de PTH (disminución del 41%), principalmente en pacientes en diálisis [38-40]. Jean et al. describieron un efecto positivo de la suplementación sistemática con 25 (OH) D durante el período previo a la diálisis para prevenir el hiperparatiroidismo secundario (SHPT) [41].
En cuanto al metabolismo mineral, la vitamina D ha demostrado múltiples efectos que implican la progresión de la insuficiencia renal y la enfermedad cardiovascular. La administración de dosis altas de colecalciferol parece mejorar los parámetros cardiovasculares y endoteliales en niños con ERC, medidos mediante dilatación mediada por flujo, rigidez arterial y dosis plasmática de homocisteína y von Willebrand [42]. No obstante, Karakas et al. Confirmó que la administración de colecalciferol mejoró el porcentaje de dilatación mediada por flujo en pacientes en tratamiento de diálisis crónica [43].
En pacientes diabéticos con ERC que utilizan inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, se describió una disminución de la proteinuria al agregar vitamina D nativa [44]. Un ECA realizado por Meireless et al. reveló que el colecalciferol promovió la regulación positiva de la expresión de CYP27B1 y VDR en monocitos y disminuyó los niveles séricos de IL-6 y proteína C reactiva [45]. En un metaanálisis reciente, Mann et al. no lograron encontrar efectos significativos de la suplementación con vitamina D sobre la mortalidad [46].
En 2014, un análisis Cochrane mostró cierta evidencia de que la vitamina D puede disminuir la mortalidad por todas las causas y la mortalidad por cáncer en participantes de edad avanzada. La suplementación con vitamina D no influyó estadísticamente de manera significativa en la excreción urinaria elevada de calcio, la insuficiencia renal, el cáncer y los trastornos cardiovasculares, gastrointestinales, psiquiátricos o de la piel [47].
Servicio de apoyo de Wecistanche: el mayor exportador de cistanche de China:
Correo electrónico:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/Tel:+86 15292862950
Compre para obtener más detalles sobre las especificaciones:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
