Preguntamos a los expertos: ¿Cómo selecciona un cirujano el abordaje óptimo para la adrenalectomía mínimamente invasiva?

Adrenalectomía mínimamente invasiva(MIA) se ha convertido en el método preferido para la resección de tumores suprarrenales benignos. Algunas masas suprarrenales indeterminadas también se pueden resecar mediante abordajes mínimamente invasivos, siempre que las masas se puedan resecar completamente sin alteración capsular. Los excelentes resultados de la MIA han quedado demostrados en manos de cirujanos experimentados, con menos complicaciones y una recuperación más corta en comparación con la cirugía abierta. Desde 1992, cuando Gagner et al. describió el primeroAdrenalectomía laparoscópica transabdominal [1], los cirujanos han explorado una variedad de enfoques mínimamente invasivos paraadrenalectomía: acceder a la glándula suprarrenal a través del abdomen o el retroperitoneo, utilizando instrumentos laparoscópicos o sistemas robóticos y aplicando variaciones asistidas manualmente o de una sola incisión. Estos diferentes enfoques de MIA tienen ventajas y limitaciones que deben considerarse al desarrollar un plan operativo óptimo. Aquí presentamos nuestro enfoque basado en nuestra amplia experiencia en adrenalectomía durante más de dos décadas (Tabla1).

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Abordaje transabdominal laparoscópico

La primera MIA fue latransabdominal laparoscópicaEste método se desarrolló a principios de la década de 1990, y normalmente emplea tres o cuatro puertos a lo largo del margen subcostal derecho o izquierdo para exponer y resecar la glándula suprarrenal. Este enfoque utiliza un espacio operatorio similar al de otras cirugías abdominales mínimamente invasivas, lo que facilita la curva de aprendizaje. Las ventajas del abordaje transabdominal laparoscópico incluyen un espacio operatorio más grande, acceso a órganos adyacentes y una fácil conversión a cirugía abierta si es necesario. Preferimos este enfoque para pacientes que tienen tumores suprarrenales grandes generalmente [6-8 cm, ubicados muy anteriormentetumores suprarrenalessobre el riñón (particularmente en el lado izquierdo), hábitos corporales que dificultarían un abordaje posterior (como escoliosis severa), problemas de espalda, obesidad mórbida severa o escenarios en los que esté indicado otro procedimiento abdominal concomitante. Se pueden agregar puertos adicionales para facilitar la resección, así como la colocación de puertos asistidos manualmente como paso intermedio entre la resección completamente laparoscópica o completamente abierta.

MIA asistida manualmente

Al resecar tumores suprarrenales más grandes por vía laparoscópica, los cirujanos pueden optar por una variación asistida con la mano en la que el cirujano inserta su mano en el abdomen insuflado a través de un puerto manual en la posición subcostal medial. En la mayoría de los casos, los cirujanos comenzarán con un abordaje puramente laparoscópico y luego lo convertirán intraoperatoriamente a un abordaje asistido por la mano para facilitar el procedimiento.

La adrenalectomía laparoscópica asistida manualmente aprovecha las ventajas de la técnica abierta ycirugía laparoscópica. El cirujano puede mejorar su sentido táctil, lo que permite una mejor manipulación del tumor y minimiza el riesgo de derrame tumoral. La colocación de un puerto de mano también puede ayudar al cirujano a ganar exposición en el campo operatorio evitando al mismo tiempo una incisión abierta. No recomendamos fragmentar masas suprarrenales y practicar la extracción de tumores intactos y sin contacto. Si los tumores miden [12 cm y no sugieren invasión local mediante imágenes, a menudo planificamos un abordaje inicial asistido con la mano. Dado que nuestra incisión en el puerto de mano tiene aproximadamente 5 cm de longitud, facilitaría tanto la cirugía como la extracción de la muestra a través de este puerto. Hay datos publicados limitados sobresuprarrenalectomía laparoscópica asistida manualmente, pero en nuestra experiencia la recuperación postoperatoria es similar a la del abordaje puramente laparoscópico.

Adrenalectomía retroperitoneoscópica posterior

A finales de la década de 1990, poco después de que se introdujera la adrenalectomía transabdominal laparoscópica, la adrenalectomía retroperitoneoscópica posterior (ARP) ganó aceptación como otro abordaje mínimamente invasivo. Bonjer et al. realizaron por primera vez ARP en posición de decúbito lateral, y Walz et al. luego popularizó la ARP utilizando una posición prona [2, 3]. La ARP generalmente se realiza insertando tres trócares debajo de la duodécima costilla y lateralmente a los músculos sacroespinales y al músculo psoas para acceder al espacio retroperitoneal y a la glándula suprarrenal. La PRA generalmente se recomienda para pacientes con tumores suprarrenales de hasta 6 a 8 cm o antecedentes de cirugías abdominales extensas, ya que con este método se pueden evitar las adherencias intraabdominales. La adrenalectomía bilateral también es más fácil mediante un abordaje en decúbito prono, ya que no es necesario reposicionar al paciente durante el caso.

Sin embargo, la principal limitación de la ARP es el reducido espacio operatorio, lo que impide la resección de tumores más grandes o muy friables, como el feocromocitoma. Mientras se opera en un espacio confinado, los tumores friables tienen un mayor riesgo de rotura de la cápsula e implantación del tumor. Los tumores más grandes y friables generalmente se beneficiarían mejor mediante el abordaje anterior. Los autores también examinan el hábito corporal del paciente, asegurándose de que haya al menos una distancia de 4 cm entre la duodécima costilla y la espina ilíaca posterior para permitir la inserción de los trócares. Los factores que pueden disuadirnos de realizar un abordaje posterior incluyen una masa suprarrenal izquierda en posición muy anterior, escoliosis grave en el lado del tumor, tejido adiposo retroperitoneal muy significativo con una pequeña masa suprarrenal o tejido subcutáneo grueso junto con un espacio limitado debajo de la duodécima costilla. y la presencia de enfermedad pulmonar restringida grave o EPOC (debido a la posibilidad de hipercapnia y dificultad para ventilar). La ARP asistida manualmente también se puede realizar colocando un puerto de mano en el área de la incisión lateral o del flanco. La conversión a un procedimiento abierto es más difícil en posición prona y la suprarrenalectomía posterior abierta requiere la escisión de la duodécima costilla en la mayoría de los casos.

Adrenalectomía robótica

La adrenalectomía robótica fue descrita por primera vez en 2001 por Horgan y Vanuvo [4]. En comparación con los instrumentos laparoscópicos, el sistema robótico tiene las ventajas de un campo visual tridimensional, movimientos de muñeca y una consola ergonómica para que el cirujano opere. Además, el cirujano también puede controlar todos los aspectos del caso, incluido el brazo de la cámara, dos brazos de trabajo y un cuarto brazo que actúa como retractor. Estas ventajas se ven contrarrestadas por el mayor costo y el mayor tiempo operatorio de la adrenalectomía robótica, en comparación con el abordaje laparoscópico. Al igual que la laparoscopia, la adrenalectomía robótica se puede realizar mediante abordajes transabdominal y retroperitoneal. Se ha demostrado que las complicaciones perioperatorias son comparables entre los procedimientos robóticos y laparoscópicos. El enfoque robótico puede ser especialmente adecuado para casos en los que se requiere adrenalectomía con preservación cortical, en los que la visualización tridimensional ampliada puede ayudar a preservar la corteza suprarrenal.

Adrenalectomías laparoscópicas y robóticas de incisión única

También se han descrito adrenalectomías laparoscópicas y robóticas de incisión única. Se ha recomendado la suprarrenalectomía de incisión única como medio para minimizar las posibles complicaciones relacionadas con la colocación del trócar, como lesión de las vísceras, hernia incisional e infección del sitio quirúrgico. Los estudios han mostrado resultados similares para la MIA utilizando una sola incisión versus múltiples incisiones, pero estos estudios son estudios pequeños, retrospectivos y de una sola institución. A falta de datos sólidos que demuestren el beneficio de la cirugía de incisión única, la experiencia del cirujano es primordial. Los cirujanos que realizan PRA robótica han recomendado seleccionar pacientes con IMC más bajo y tumores más pequeños para aquellos que están aprendiendo PRA robótica de puerto único.

Ya sea laparoscópica o robótica, transabdominal o retroperitoneal, multipuerto o de incisión única, o asistida manualmente, adaptar el abordaje óptimo para la MIA significa que el cirujano debe estar familiarizado con la gama de opciones operativas disponibles que se describen anteriormente. También deberían realizar un gran volumen de adrenalectomías como parte de su práctica, ya que un mayor volumen de casos se ha asociado con menores tasas de complicaciones [5]. Los cirujanos deben elegir el abordaje para la adrenalectomía mínimamente invasiva en función de su experiencia operatoria, la anatomía y las comorbilidades del paciente y, lo que es más importante, las características del tumor, con el objetivo de proporcionar una cirugía que sea segura, completa y rápida.

Fondos

Los autores no recibieron apoyo financiero.

Declaraciones

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Referencias

1. Gagner M, Lacroix A, Bolte´ E (1992) Adrenalectomía laparoscópica en el síndrome de Cushing y feocromocitoma. N Engl J Med 327(14):1033

2. Bonjer HJ, Sorm V, Berends FJ et al (2000) Adrenalectomía retroperitoneal endoscópica: lecciones aprendidas de 111 casos consecutivos. Ann Surg 232(6):796–803

3. Walz M, Peitgen K, Hoermann R et al (2000) Retroperitoneoscopia posterior como un nuevo enfoque mínimamente invasivo para la adrenalectomía: resultados de 30 adrenalectomías en 27 pacientes. Mundo J Surg 20:769–774

4. Horgan S, Vanuno D (2001) Robots en cirugía laparoscópica. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 11(6):415–419

5. Park HS, Roman SA, Sosa JA (2009) Resultados de 3144 adrenalectomías en Estados Unidos: ¿qué importa más, el volumen del cirujano o la especialidad? Arco quirúrgico 144(11):1060–1067