¿Cuáles son las estrategias de tratamiento y los problemas de atención para la insuficiencia cardíaca en pacientes con ERC?

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) es una comorbilidad común en pacientes con ERC. Alrededor del 50 por ciento de los pacientes con HFrEF tienen una tasa de filtración glomerular estimada (eGFR)<60ml/min/1.73㎡, and 20% of heart failure patients have eGFR<30ml/min/1.73㎡. In addition, patients with CKD and heart failure had a significantly worse prognosis than those without CKD. Notably, cardiovascular events are the leading cause of death in CKD patients. So, for patients with CKD and HFrEF, how to use drugs?

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En febrero de 2023, Current Heart Failure Reports publicó una revisión de Francia, señalando que para los pacientes con HFrEF y CKD, los medicamentos disponibles incluyen el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACEI), el antagonista del receptor de angiotensina II (ARB), el inhibidor de la neprilisina del receptor de angiotensina (ARNI ), antagonista de los receptores de mineralocorticoides (MRA) e inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT-2i). Sin embargo, en comparación con los pacientes que solo tienen HFrEF, los métodos de medicación para pacientes con HFrEF combinada con CKD son más complicados y es necesario prestar atención a más riesgos de eventos adversos específicos de la CKD.

Estado actual del uso de fármacos en pacientes con ERC complicada con insuficiencia cardiaca

En la práctica clínica, la evaluación de la función renal suele utilizar eGFR. Sin embargo, los médicos deben ser conscientes de que la TFGe tiene limitaciones, ya que puede verse influida por el estado fisiológico y el uso de medicamentos del paciente individual. Por ejemplo, eGFR no refleja con precisión la función renal en pacientes con masa muscular anormal o con diuréticos. Además, los medicamentos, la diabetes, los ACEi/ARB, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, etc. también pueden afectar la TFGe. Sin embargo, los sitios del efecto de estas drogas varían. Por ejemplo, los ACEi/ARB y los diuréticos pueden afectar la perfusión renal en los pacientes, afectando así la eGFR; los fármacos antiinflamatorios no esteroideos pueden afectar el intersticio renal y los túbulos renales (Figura 1). En resumen, los medicamentos comúnmente utilizados para tratar la ERC y la insuficiencia cardíaca pueden afectar la función renal. Los médicos deben estar familiarizados con los factores de influencia anteriores y estar alerta a los cambios en la función renal durante el tratamiento de los pacientes.

Figura 1 Factores que afectan la TFG

La Figura 2 muestra el uso de fármacos en pacientes con ERC e ICFEr a diferentes niveles de eGFR. Vale la pena señalar que muchos pacientes no se mantienen estables con sus medicamentos, sino que los interrumpen o reinician periódicamente. Además, en comparación con los pacientes con eGFR mayor o igual a 60 ml/min/1,73㎡, la situación de la medicación de los pacientes con eGFR<30ml/min/1.73㎡ is more complicated.

Figura 2 Consumo de fármacos en pacientes con ERC e ICFEr

Aunque el uso de fármacos de los pacientes con CKD e HFrEF es complicado, se centra principalmente en 5 fármacos, a saber, ACEi/ARB, ARNI, MRA, -blockers y SGLT-2i.

5 regímenes principales de medicamentos

1 ACEi/ARB

Ambos ACEi/ARB pueden afectar directamente la hemodinámica en el glomérulo, lo que reduce la presión arterial interna y conduce a una disminución de la eGFR. Sin embargo, a largo plazo, ACEi/ARB pueden ayudar a mantener la eGFR del paciente y evitar que los glomérulos del paciente se dañen debido a la presión arterial alta. Por lo tanto, la "lesión renal" causada por ACEi/ARB es transitoria, lo que reduce la TFGe a corto plazo pero es beneficiosa para la preservación de la TFGe en los pacientes a largo plazo.

Evidencia reciente sugiere que, en la práctica clínica, se debe continuar con IECA/ARB para obtener un beneficio cardiovascular en pacientes con ERC y eGFR<30ml/min/1.73m2. Therefore, if no apparent renal injury is found in CKD patients with HFrEF, ACEi/ARB should be continued rather than discontinued due to low eGFR levels.

2 ARNI

ARNI es un nuevo fármaco para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Además de tratar la insuficiencia cardíaca, también puede aumentar la TFG del paciente. En la práctica clínica, ARNI puede mejorar significativamente el riesgo de mortalidad cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes, independientemente de si los pacientes tienen ERC o no. ARNI también es seguro y eficaz para los pacientes de diálisis.

Vale la pena señalar que ARNI puede reducir significativamente la presión arterial, lo que puede conducir a una menor perfusión renal y daño permanente a los riñones. A diferencia de ACEi, este daño parece ser irreversible. Algunos análisis post hoc mostraron que ARNI fue significativamente mejor que ACEI en términos de preservación de eGFR a largo plazo y reducción del riesgo de eventos renales. Sin embargo, estos análisis de datos excluyeron a los pacientes con hipotensión severa. Esto significa que los pacientes con CKD e HFrEF deben prestar atención a su presión arterial y perfusión renal cuando reciben tratamiento con ARNI para evitar hipotensión grave e hipoperfusión renal.

3 ARM

La ARM puede prevenir la sobreactivación anormal de los receptores de mineralocorticoides y, por lo tanto, tratar la inflamación y la fibrosis relacionadas con el corazón y los riñones. La evidencia existente muestra que la ARM puede tratar de forma segura y eficaz a los pacientes con insuficiencia renal crónica con ICFER y eGFR<60ml/min/1.73㎡.

El metanálisis mostró que el uso de ARM en pacientes en diálisis puede reducir significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares. Además, la finerenona, un nuevo ARM selectivo no esteroideo, puede retrasar la progresión de la ERC y el riesgo de eventos cardiovasculares, y su riesgo de hiperpotasemia es bajo. Esto sugiere que la finerenona es más segura y eficaz que la ARM tradicional.

4 bloqueadores beta

Los betabloqueantes son los únicos fármacos que no tienen un efecto directo sobre la hemodinámica renal. Un metanálisis que incluyó 10 estudios clínicos mostró que los bloqueadores beta pueden mejorar los resultados cardiovasculares de los pacientes con ERC y también son efectivos para pacientes con eGFR entre 30 y 44 ml/min/1,73㎡. Además, los betabloqueantes no provocaron un empeoramiento de la función renal. En conclusión, los bloqueadores beta pueden prevenir y tratar la insuficiencia cardíaca en pacientes con ERC sin afectar negativamente la función renal.

5 SGLT-2i

Múltiples estudios han demostrado que SGLT-2i tiene un efecto protector cardiorrenal significativo en pacientes con ERC, incluidos pacientes con eGFR que oscila entre 20 y 30 ml/min/1,73㎡. Aunque algunos pacientes pueden experimentar una disminución a corto plazo en la TFGe después de tomar SGLT-2i por primera vez, a largo plazo, SGLT-2i puede reducir significativamente la tasa de disminución de la TFGe, el riesgo de desarrollar una enfermedad renal en etapa terminal, o la muerte por causas renales.

Acontecimiento adverso

Los eventos adversos comunes en pacientes tratados por CKD con HFrEF incluyen empeoramiento de la función renal, hiperpotasemia e hipotensión. Sin embargo, el riesgo de estos eventos adversos y su daño a los pacientes puede reducirse monitoreando y ajustando las prescripciones.

1 Deterioro de la función renal

En pacientes con HFrEF, el empeoramiento de la función renal (aumento de la creatinina sérica > 0.3 mg/dl) es un fenómeno común. La mayoría de los medicamentos utilizados para tratar las insuficiencias cardíacas, como ACEi/ARB, SGLT-2i y ARNI, pueden reducir la TFGe, pero estos cambios generalmente se asocian con cambios hemodinámicos en los pacientes y no implican un daño sustancial a los riñones o glomérulos. A largo plazo, la enfermedad renal progresó más lentamente en los pacientes que tomaban los medicamentos que en los pacientes que no los tomaban. Por tanto, estos fármacos para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca no deben considerarse fármacos nefrotóxicos, sino moduladores hemodinámicos renales. En la etapa inicial del uso de los medicamentos anteriores, si el nivel de creatinina del paciente aumenta considerablemente, se debe realizar un examen Doppler renal para evaluar la circulación sanguínea renal y tomar medidas de intervención oportunas.

2 hiperpotasemia

La hiperpotasemia es la principal razón para la interrupción de ACEi/ARB o MRA en pacientes con ERC, lo cual está relacionado con dos factores importantes: ① El riesgo de muerte por hiperpotasemia es mayor; ②En comparación con la población general, los pacientes con ERC son más propensos a la hiperpotasemia Kalemia, mientras que el uso de ACEi/ARB o MRA exacerbará este riesgo. Sin embargo, los siguientes cuatro enfoques pueden reducir el riesgo de que un paciente desarrolle hiperpotasemia.

①Ajustar la dosis del fármaco según la función renal. Por ejemplo, la dosis de espironolactona debe ser lo más baja posible y la frecuencia de la medicación debe ajustarse a 2-3 veces por semana, mientras que el nivel de potasio en sangre debe controlarse en tiempo real. El estudio STRONGHF mostró que el 80 por ciento de los pacientes podían usar la MRA ajustando la prescripción más el control del potasio en la sangre.

② Uso activo de aglutinantes de potasio, como Patiromer, ciclosilicato de sodio y circonio y otras drogas. El estudio DIAMOND mostró que el grupo Patiromer tenía un menor riesgo de hiperpotasemia en comparación con el grupo placebo (HR {{0}}.63; P=0.006). En pacientes con ERC avanzada (eGFR=15ml/min/1,73㎡) que recibieron tratamiento con ACEi/ARB, el riesgo de hiperpotasemia fue significativamente menor en el grupo de Patiromer (60 % frente a 15 %; P < 0,001).

③El uso de SGLT-2i puede reducir significativamente el riesgo de hiperpotasemia. En un metaestudio grande que incluyó a 50,000 pacientes, SGLT-2i redujo significativamente el riesgo de hiperpotasemia en un 16 % en comparación con el placebo, sin aumentar el riesgo de hipopotasemia. Además, se encontraron resultados similares en pacientes con insuficiencia cardíaca.

④ Una dieta baja en potasio también puede reducir el riesgo de hiperpotasemia.

3 presión arterial baja

La hipotensión es común en pacientes con insuficiencia cardíaca. Sin embargo, la hipotensión en pacientes con insuficiencia cardíaca es causada por una variedad de factores, que incluyen cambios en la función sistólica, bajo volumen y efectos de fármacos. Por lo tanto, al usar los medicamentos anteriores, es necesario indagar cuidadosamente sobre el historial médico del paciente y las condiciones de medicación, como si debe tomar diuréticos y si ha tenido diarrea o deshidratación recientemente, para evitar la aparición de hipotensión. Además, para pacientes con insuficiencia cardíaca con antecedentes de hipotensión, la prescripción debe ajustarse cuidadosamente.

como cistanche tratar la enfermedad renal?

Cistanche es una hierba china tradicional que se usa comúnmente en la medicina china para tratar la enfermedad renal. Los estudios científicos han demostrado que la cistanche tiene varias propiedades medicinales que la hacen eficaz en el tratamiento de la enfermedad renal.

En primer lugar, la cistanche tiene efectos inmunomoduladores que pueden ayudar a fortalecer el sistema inmunológico, lo cual es importante en el tratamiento de la enfermedad renal, ya que comúnmente implica una respuesta inflamatoria.

En segundo lugar, la cistanche contiene un grupo de compuestos naturales llamados glucósidos feniletanoides (PEG) que tienen propiedades antioxidantes y antiinflamatorias. Estas propiedades ayudan a proteger los riñones contra el estrés oxidativo y la inflamación, que son dos de las principales causas del daño renal.

Por último, se ha demostrado que la cistanche aumenta la producción de citoquinas y quimioquinas que promueven el crecimiento y la regeneración celular en los riñones, lo que puede ayudar a mejorar la función renal.

En general, la cistanche puede ser un tratamiento eficaz para la enfermedad renal al reducir la inflamación, proteger contra el estrés oxidativo y promover el crecimiento y la regeneración celular en los riñones.

Referencias:

1. Enachi S, Schleef M, Hadjseyd CE, et al. Desafíos y oportunidades en la titulación de terapias modificadoras de la enfermedad en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida y enfermedad renal crónica. Curr Heart Fail Rep. 2023 28 de febrero.