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Una revisión narrativa de la enfermedad renal crónica en la práctica clínica: desafíos actuales y perspectivas futuras, parte 2

Apr 21, 2023

TRATAMIENTOS NOVEDOSOS/EMERGENTES PARA EL MANEJO DE LA ERC

En los últimos 2 años, han surgido nuevos enfoques terapéuticos para el manejo de la ERC, con especial atención a los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (MRA) y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2). Recientemente se ha demostrado que la eficacia clínica de la enona más fina, un MRA no esteroideo oral selectivo, reduce los riesgos de progresión de la ERC y los eventos cardiovasculares en la enfermedad renal diabética (ND) [53]. Finerenone está bajo revisión para su aprobación por parte de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. (FDA).

Según estudios relevantes, la cistanche es una hierba tradicional china que se ha utilizado durante siglos para tratar diversas enfermedades. Se ha demostrado científicamente que poseeantiinflamatorio, antienvejecimiento, yantioxidantepropiedades. Los estudios han demostrado que la cistanche es beneficiosa para los pacientes que sufren denefropatía. Se sabe que los ingredientes activos de la cistanche reducen la inflamación,mejorar la función renalyrestaurar las células renales dañadas. Por lo tanto, la integración de la cistanche dentro de un plan de tratamiento de la enfermedad renal puede ofrecer grandes beneficios a los pacientes en el manejo de su condición.Cistancheayuda a reducir la proteinuria, reduce los niveles de BUN y creatinina, y disminuye el riesgo de másDaño en el riñón.Además, la cistanche también ayuda a reducir los niveles de colesterol y triglicéridos, que pueden ser peligrosos para los pacientes que padecen enfermedades renales.

Las propiedades antioxidantes y antienvejecimiento de Cistanche ayudan a proteger los riñones de la oxidación y el daño causado por los radicales libres. Esto mejora la salud renal y reduce los riesgos de desarrollar complicaciones. Cistanche también ayuda aestimular el sistema inmunológico, que es esencial para combatir infecciones renales ypromover la salud renal. Al combinar la medicina tradicional china a base de hierbas y la medicina occidental moderna, las personas que padecen enfermedades renales pueden tener un enfoque más integral para tratar la afección y mejorar su calidad de vida. Cistanche debe usarse como parte de un plan de tratamiento, pero no debe usarse como una alternativa a los tratamientos médicos convencionales.

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De estas terapias nuevas y emergentes, SGTL2i ofrece el mayor beneficio clínico con efectos protectores cardiovasculares y renales, independientemente de la reducción de glucosa. Los ensayos clínicos de SGTL2 en DM2 con y sin ERC en general mostraron una reducción del 14 al 31 % en los criterios de valoración cardiovasculares, incluida la hospitalización por insuficiencia cardíaca y MACE, y una reducción del 34 al 37 % en los criterios de valoración clínicos renales específicos, incluida una reducción sostenida de la eGFR, progresión de albuminuria y progresión a ESKD [54-58]. CREDENCE fue un ensayo aleatorizado, multicéntrico, doble ciego en pacientes diabéticos con ERC albuminúrica (TFGe de 30 a 90 ml/min por 1,73 m2 y ACR C 30 mg/mmol) [57]. En este ensayo, la canagliflozina redujo el riesgo relativo del compuesto de ERC, duplicando la creatinina sérica y la mortalidad relacionada con los riñones en un 34 %, el riesgo relativo de ERC en un 34 % y el riesgo de morbilidad relacionada con enfermedades cardiovasculares, incluidos infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, y mortalidad.

La dapagliflozina SGTL2i ha demostrado su eficacia para frenar la progresión de la ERC además de reducir el riesgo cardiovascular en las primeras etapas de la ERC. El ensayo DECLARE-TIMI58 involucró a 17 160 pacientes diabéticos con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida y ERC en etapa temprana (TFGe promedio de 85,2 ml/min por 1,73 m2) y fueron aleatorizados para recibir dapagliflozina o placebo. Luego de una mediana de seguimiento de 4,2 años, hubo una reducción significativa en los criterios de valoración compuestos renales con dapagliflozina versus placebo, con una reducción del 46 % en la disminución sostenida de al menos un 40 % de eGFR a menos de 60 ml/min por 1,73 m2 y una reducción de la ESKD (definida como diálisis durante al menos 90 días, trasplante de riñón o eGFR sostenida confirmada \ 15 ml/min por 1,73 m2) o muerte renal.

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Más recientemente, estos efectos protectores cardiovasculares y renales de SGTLT2i también se han demostrado en una amplia variedad de pacientes con estadios más avanzados de ERC (la TFGe media fue de 43,1 ± 12,4 ml/min por 1,73 m2) sin diabetes [58, 59]. En el ensayo DAPA-CKD, muchos pacientes no tenían diabetes, incluida la nefropatía por IgA, la nefropatía isquémica/hipertensiva y la glomerulonefritis [59]. Los pacientes que recibieron dapagliflozina tuvieron una reducción del riesgo relativo del 39 % en los resultados compuestos primarios de una disminución sostenida de la TFGe de al menos un 50 %, ESKD y mortalidad relacionada con enfermedades renales o cardiovasculares y una reducción del riesgo relativo del 31 % de mortalidad por todas las causas en comparación al placebo [58, 60]. Los resultados de seguridad de los ensayos clínicos de dapagliflozina también han mostrado incidencias similares de eventos adversos en los brazos de placebo y dapagliflozina [58, 61].

Los beneficios clínicos y los resultados de seguridad de estos ensayos destacan el uso potencial de SGTL2i para reducir la carga cardiovascular y la progresión de la ERC en una amplia gama de etiologías de la ERC en etapas tempranas y tardías donde existe una necesidad no satisfecha. Actualmente, los fármacos de la clase SGTL2i, incluidos canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina, están aprobados por la FDA de EE. UU. para el tratamiento de la DM2 y, más recientemente, dapagliflozina y canagliflozina para la ERC y la ND respectivamente [62, 63]. Además, SGTL2i ha sido recomendado para su aprobación en la Unión Europea (UE) por el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la EMA, para el tratamiento de la ERC en adultos con y sin DT2 [64]. Por lo tanto, ahora existe la necesidad de crear conciencia sobre la aplicabilidad clínica de estos medicamentos en la ERC para garantizar la plena utilización y los máximos beneficios, tanto para los pacientes como para los proveedores.

CONCLUSIÓN

Esta revisión narrativa ha resumido algunos de los desafíos clave asociados con la ERC. Las primeras etapas de la enfermedad son clínicamente silenciosas, lo que impide una intervención temprana para retrasar la progresión de la enfermedad y permite la progresión de la ERC y la ERC. En etapas avanzadas de la enfermedad, cuando los síntomas clínicos están presentes, los pacientes con ERC ya tienen un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad relacionadas con enfermedades cardiovasculares. Por lo tanto, las etapas avanzadas de ERC y ESKD se asocian con malos resultados y una carga clínica y económica significativa.

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En la actualidad, no existen tratamientos para curar la ERC; como tal, se han desarrollado estrategias para el manejo de la ERC dirigidas a los factores de riesgo modificables para reducir la morbilidad de la enfermedad cardiovascular en pacientes con ERC y retrasar la progresión de la ERC a la ERC. Sin embargo, a pesar de las opciones de tratamiento disponibles, el riesgo residual de eventos adversos y progresión de la ERC permanece; por lo tanto, existe una necesidad insatisfecha en el tratamiento de la ERC. SGTL2i tiene el potencial de llenar este vacío, con evidencia reciente de ensayos clínicos que muestran una reducción en los puntos finales adversos cardiovasculares y renales en una amplia gama de pacientes con CKD.

AGRADECIMIENTOS

Fondos.Este manuscrito fue apoyado por una subvención de AstraZeneca UK Ltd. con respecto a los costos de publicación y redacción médica (las tarifas de acceso abierto y servicio rápido de la revista). AstraZeneca no ha influido en el contenido de la publicación y ha revisado este documento solo para verificar la precisión de los hechos.
Paternidad literaria.Todos los autores nombrados cumplen con los criterios del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE) para la autoría de este artículo, asumen la responsabilidad de la integridad del trabajo en su totalidad y han dado su aprobación para que se publique esta versión.
Contribuciones de los autores.Todos los autores han participado en el diseño de esta revisión. Marc Evans, Ruth D. Lewis y Angharad R. Morgan produjeron el manuscrito principal. Todos los autores han contribuido a la redacción y revisión del manuscrito y han aprobado la versión final para su publicación. Marc Evans es responsable de la integridad del trabajo en su conjunto.
Divulgaciones.Marc Evans reporta honorarios de AstraZeneca, Novo Nordisk, Takeda y NAPP, y apoyo a la investigación de Novo Nordisk fuera del trabajo presentado. Ruth D. Lewis y Angharad R Morgan son empleados de Health Economics and Outcomes Research Ltd., Cardiff, Reino Unido, que recibieron honorarios de AstraZeneca por este estudio. Martin B. Whyte informa subvenciones de investigación dirigidas por investigadores de Sanofi, Eli Lilly y AstraZeneca y honorarios personales de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim y MSD fuera del trabajo presentado. Wasim Hanif informa subvenciones y honorarios personales de AstraZeneca, subvenciones y honorarios personales de Boehringer Ingelheim, subvenciones y honorarios personales de NAPP y de MSD, fuera del trabajo presentado. Stephen C. Bain reporta honorarios personales y otros de Abbott, honorarios personales y otros de AstraZeneca, honorarios personales y otros de Boehringer Ingelheim, honorarios personales y otros de Eli Lilly, honorarios personales y otros de Merck Sharp & Dohme, honorarios personales y otros de Novo Nordisk, honorarios personales y otros de Sanofi-aventis, otros de Cardiff University, otros de Doctors.net, otros de Elsevier, otros de Onmedica, otros de Omnia-Med, otros de Medscape, otros de All-Wales Medicines Strategy Group, otro del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) del Reino Unido, y otro de Glycosmedia, fuera del trabajo presentado. PAK informa honorarios personales por dar conferencias de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, NAPP, MundiPharma y Novo Nordisk fuera del trabajo presentado. Sarah Davies ha recibido honorarios de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Lilly, Novo Nordisk, Takeda, MSD, NAPP, Bayer y Roche por asistir y participar en eventos educativos y juntas asesoras, fuera del trabajo presentado. Umesh Dashora informa honorarios personales de AstraZeneca, NAPP, Sanofifi, Boehringer Ingelheim, Lilly y Novo Nordisk, fuera del trabajo presentado. Zaheer Yousef informa honorarios personales de AstraZeneca, honorarios personales de Lilly, honorarios personales de Boehringer Ingelheim y honorarios personales de Novartis fuera del trabajo presentado. Dipesh C. Patel informa honorarios personales de AstraZeneca, honorarios personales de Boehringer Ingelheim, honorarios personales de Eli Lilly, apoyo no financiero de NAPP, honorarios personales de Novo Nordisk, honorarios personales de MSD, honorarios personales y apoyo no financiero de Sanofi fuera del trabajo presentado. Además, DCP es miembro del comité ejecutivo de la Asociación de Diabetólogos Clínicos Británicos y miembro del grupo CaReMe UK. W. David Strain cuenta con becas de investigación de Bayer, Novo Nordisk y Novartis y ha recibido honorarios como orador de AstraZeneca, Bayer, Bristol-Myers Squibb, Merck, NAPP, Novartis, Novo Nordisk y Takeda. WDS cuenta con el respaldo del NIHR Exeter Clinical Research Facility y la NIHR Collaboration for Leadership in Applied Health Research and Care (CLAHRC) para la península suroeste.

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Cumplimiento de las Directrices de Ética.Este artículo se basa en estudios realizados previamente y no contiene ningún estudio con participantes humanos o animales realizado por ninguno de los autores.
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