Introducción a la garantía de calidad y la mejora del rendimiento para la atención interprofesional de la enfermedad renal crónica: un camino hacia la certificación de la Comisión Conjunta
Mar 17, 2022
Contacto: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Correo electrónico:audrey.hu@wecistanche.com
Resumen
La atención interprofesional para la enfermedad renal crónica facilita la prestación de atención integral de alta calidad a una población compleja y en riesgo. La atención interprofesional requiere muchos recursos y una propuesta de valor. La certificación de la Comisión Conjunta es un proceso voluntario que mejora los resultados de los pacientes, brinda validez externa a la administración del hospital y mejora la visibilidad para los pacientes y los proveedores de referencia. Este es un estudio retrospectivo de un solo centro que describe la garantía de calidad y la mejora del rendimiento en la enfermedad renal crónica, la certificación de la Comisión Conjunta y los resultados de calidad. Se incluyeron un total de 440 pacientes en el análisis. Se desarrollaron y midieron trece indicadores de calidad que consisten en indicadores clínicos y de proceso de atención durante un período de dos años desde 2009-hasta 2017. Se lograron mejoras significativas o al menos un alto rendimiento persistente. destacó por indicadores clave de calidad como control de la presión arterial (85 por ciento), estimación del riesgo cardiovascular (100 por ciento), medición de hemoglobina Alc (98 por ciento), vacunación (93 por ciento), referencias para acceso vascular y trasplante (100 por ciento), colocación de acceso de diálisis permanente (61 por ciento), discusión de instrucciones anticipadas (94 por ciento), educación del paciente en línea (71 por ciento) y finalización de la documentación de la visita al consultorio (100 por ciento). Los puntajes altos de satisfacción del paciente (94-96 por ciento) son consistentes con la excelente calidad de la atención brindada.
Palabras clave: enfermedad renal crónica; cuidado interprofesional; seguro de calidad
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1. Introducción
La atención interprofesional (P) de la enfermedad renal crónica facilita la atención integral a una población compleja y en riesgo. Las estrategias basadas en la evidencia para retrasar la progresión de la enfermedad renal crónica están bien descritas, pero no se aplican de manera uniforme al paciente individual. Los equipos interprofesionales se enfocan en implementar atención basada en evidencia para desacelerar la progresión de la enfermedad renal crónica, educar a los pacientes sobre su enfermedad y simplificar la transición a la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). Se ha demostrado que esta atención integral reduce las hospitalizaciones [1-6]disminuye la mortalidad [13A.7-9]retrasa la progresión de la enfermedad renal crónica [1-3,10,1l] y prepara a los pacientes para las transiciones en cuidado [4.7 8]. A pesar de estos beneficios, los programas de enfermedad renal crónica IP son difíciles de implementar debido a los recursos. Los defensores de la atención de la PI deben proporcionar evidencia de valor para justificar el costo adicional, ya que la enfermedad renal crónica consume una parte desproporcionada de los fondos de atención médica a nivel mundial [12,13]. La certificación de la Comisión Conjunta (TJC) es un proceso voluntario que mejora los resultados de los pacientes, brinda validez externa a la administración del hospital y mejora la visibilidad para los pacientes y los proveedores de referencia. En este documento, describimos el desarrollo de un programa de enfermedad renal crónica IP y el camino hacia la certificación específica de la enfermedad de TJC en el cuidado de la enfermedad renal crónica.
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2. Materiales y métodos
Este es un estudio retrospectivo de un solo centro de todos los pacientes adultos que recibieron atención en el Programa de enfermedad renal crónica IP desde julio 2011-hasta 2016. Incluimos a todos los pacientes adultos con enfermedad renal crónica que recibieron atención IP. Los pacientes con menos de 3 meses de seguimiento en el programa fueron excluidos del análisis. Los datos clínicos incluyen la demografía del paciente, las comorbilidades, los resultados de laboratorio, los signos vitales medidos durante las visitas a la clínica, los medicamentos, las medidas del proceso de atención y los resultados del inicio de la diálisis. , trasplante o muerte se extrajeron del registro de salud electrónico (EHR). Para analizar los datos demográficos de los pacientes y las medidas de desempeño para cada ciclo de recertificación, usamos estadísticas descriptivas que incluyeron la media y la desviación estándar (DE) o la mediana y el rango para datos continuos cuando fue apropiado, frecuencia recuentos y porcentaje para datos categóricos. Las estadísticas descriptivas se calcularon utilizando la versión R (3.4.2). La junta de revisión institucional (IRB) para sujetos humanos aprobó este estudio con una renuncia al consentimiento.
2.1. Descripción del programa
El farmacéutico redactó la propuesta del Programa IP de Enfermedad Renal Crónica y obtuvo financiación del sistema sanitario. Este programa se configuró como un centro de costos propio y el financiamiento del farmacéutico es apoyado por el sistema de salud para la atención directa al paciente y la administración del programa de Enfermedad Renal Crónica. El nefrólogo y el farmacéutico crearon la infraestructura para el programa, incluida una declaración de misión, horarios de la clínica, descripciones de trabajo, notas de plantilla y pedidos estándar. Nuestro Programa institucional de enfermedad renal crónica IP abrió en 2007 y brinda atención integral a pacientes con enfermedad renal crónica en estadios 2 a 5. Los pacientes son referidos para atención IP por un nefrólogo o por referencia directa de otras disciplinas. El programa no tiene criterios de referencia específicos; más bien, cualquier paciente que el médico remitente considere que se beneficiaría de la atención de la enfermedad renal crónica de IP es elegible. El programa consta de dos consultas de medio día, que funcionan en el mismo espacio físico que otras consultas de nefrología. Los pacientes son vistos cada 1 a 6 meses dependiendo de la gravedad de la enfermedad. Las visitas son de aproximadamente 90 y 45 minutos para pacientes nuevos y recurrentes, respectivamente. El equipo principal de PI consta de un nefrólogo/director médico, un farmacéutico/administrador del programa, una enfermera, un dietista, un trabajador social y un coordinador de educación del paciente. La atención interprofesional se brinda con base en las pautas institucionales de enfermedad renal crónica y se documenta en el EHR. Las pautas para la enfermedad renal crónica se desarrollaron utilizando las pautas para mejorar los resultados globales de la enfermedad renal (KDIGO), la Iniciativa de calidad de los resultados de la enfermedad renal (KDOQI), las pautas de hipertensión de la Comisión Nacional Conjunta, las pautas para el cuidado de la diabetes de la Asociación Estadounidense de Diabetes, las pautas de la Asociación Estadounidense del Corazón, así como referencias primarias y terciarias [ 14-69]. Estos fueron aprobados por nuestro Comité de Farmacia y Terapéutica institucional y actualizados anualmente.
Los pacientes reciben muchos servicios además de la atención nefrológica tradicional, como la evaluación del riesgo cardiovascular, el asesoramiento dietético sobre la dieta para la enfermedad renal crónica, la pérdida de peso, las vacunas, el abandono del hábito de fumar, la reconciliación y el manejo de la medicación, los horarios personalizados de medicación, la asistencia con el seguro y los problemas de transporte. como asistencia con la transición de la atención a trasplante, diálisis o cuidados paliativos (Apéndice A). La educación del paciente se brinda durante cada visita de forma individual, a través de videos educativos en línea y en un salón de clases. Los temas educativos incluyen una introducción a la enfermedad renal crónica, medicamentos y enfermedad renal crónica, dieta, redes de apoyo social, modalidades de reemplazo renal y trasplante.
Cada miembro del equipo tiene funciones y responsabilidades definidas para optimizar la atención al paciente. Todos los miembros del equipo de IP reciben una orientación sobre el programa y las pautas institucionales de enfermedad renal crónica. Los miembros del equipo son evaluados por competencia inicialmente y deben demostrar competencia y educación continua anualmente. La competencia se evalúa verbalmente y mediante la demostración de habilidades cuando corresponda. Los miembros del equipo responden preguntas sobre escenarios de minicasos para evaluar su conocimiento sobre la estadificación de la enfermedad renal crónica, los objetivos generales de atención basados en la etapa de la enfermedad renal crónica, los parámetros de laboratorio y los alimentos con alto contenido de fósforo y potasio. Las habilidades como la medición de la presión arterial o la administración de medicamentos se evalúan mediante demostración. Los temas contemporáneos en el cuidado de la enfermedad renal crónica se revisan durante un doblaje de revista mensual obligatorio. El director médico y el administrador del programa realizan revisiones de desempeño anuales para todos los miembros del equipo que incorporan comentarios de 360-grados de los miembros del equipo.
2.2. Diseño del Programa de Evaluación de la Calidad y Mejora del Desempeño (QAPI) y Registro de Enfermedad Renal Crónica
El equipo de IP determinó indicadores de calidad apropiados que consistían en medidas clínicas, de proceso y financieras, como el control de la presión arterial (PA), la prevalencia de acceso vascular permanente al inicio de la diálisis, las tasas de vacunación, la educación del paciente, entre otros (Tabla 1). Estas medidas se eligieron en función de su importancia para retrasar la progresión de la enfermedad renal crónica, simplificar las transiciones en la atención, mejorar la experiencia del paciente y la aplicabilidad a la mayoría de la población del programa. Se definió cada indicador de calidad, se establecieron la línea de base y los objetivos y se desarrollaron estrategias para lograr los objetivos. Por ejemplo, definimos el control de la PA como el porcentaje de pacientes que alcanzaron el objetivo de PA según las pautas del Comité Nacional Conjunto. Establecimos nuestra tasa de referencia de control y establecimos un objetivo de mejora. Las estrategias para lograr el objetivo incluyeron la educación del asistente médico sobre cómo realizar una medición de la PA, proporcionar monitores y registros de la PA en el hogar a los pacientes para el monitoreo en el hogar, educación del paciente y seguimiento telefónico de enfermería para pacientes con hipertensión no controlada.
Desarrollamos un registro de enfermedad renal crónica, el EHR, que permite la notificación automatizada de los resultados de la enfermedad renal crónica. Los datos se extraen electrónicamente y se presentan en un tablero QAPI, que el equipo de IP revisa mensualmente y envía a TJC. Todos los valores atípicos se revisan en detalle durante la reunión mensual del equipo y se desarrollan nuevas estrategias para alcanzar los objetivos según sea necesario.
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3. Resultados
Actualmente, un total de 440 pacientes reciben atención en el programa de enfermedad renal crónica IP. Los datos demográficos se resumen en la Tabla 2.
La edad media de la población es de 64,2 ± 14,5 años, el 55 % son hombres y la mayoría son blancos, con un 24 % de pacientes hispanos como el segundo grupo étnico más grande. La mayoría de los pacientes se encuentran en la etapa 3 de enfermedad renal crónica (51 por ciento), seguida de la etapa 4 (24 por ciento) y la etapa 5 (17 por ciento). Aproximadamente la mitad de los pacientes tienen diabetes y el 92 por ciento tiene hipertensión.
Antes de la primera certificación en 2010, elegimos los siguientes indicadores de calidad: (1) control de la presión arterial (presión arterial sistólica y diastólica mediana, porcentaje de pacientes con PAS menor o igual a 130 mmHg, porcentaje de pacientes con PAS menor o igual a 130 mmHg, porcentaje de pacientes con PAS menor o igual a 130 mmHg). igual a 140 mmHg), (2) mediana de hemoglobina, (3) evaluación para remisiones apropiadas de pacientes a cirugía vascular y trasplante y (4) porcentaje de pacientes con educación sobre enfermedad renal crónica dentro de los 3 meses posteriores a la inscripción en la clínica (Tabla 3).
Recopilamos 6 meses de datos sobre esas medidas para la certificación inicial. El rango de la presión arterial sistólica mediana fue 127-137 mmHg,36-44 por ciento de los pacientes tenían PAS menor o igual a 130 mmHg, y 56-76 por ciento de los pacientes tenían PAS menor o igual a 140 mm Hg. Ochenta y ocho a 100 por ciento de los pacientes tuvieron una derivación adecuada para cirugía vascular o trasplante. El porcentaje de pacientes que recibieron educación sobre la enfermedad renal crónica en el aula dentro de los primeros 3 meses de ingresar a la clínica aumentó constantemente del 33 al 50 por ciento. Recibimos la Certificación específica de la enfermedad para la enfermedad renal crónica sin hallazgos de mejora y se destacó como el primer programa en los Estados Unidos con esta designación. Después de recibir nuestra certificación, nuestro encuestador nos invitó a presentar los resultados de nuestro programa en la Conferencia Quality Net para los Centros de Medicare y Medicaid.
En el primer ciclo de recertificación 2011-2013, elegimos los siguientes indicadores: (1) PAS menor o igual a 130 mmHg (2) tasa de vacunación antineumocócica (3) discusión de directivas anticipadas (4) tasa de cancelación de visitas al consultorio (Tabla 4).
Se logró un control estricto de la PAS menor o igual a 130 mmHg en el 47-58 por ciento de los pacientes y se obtuvo una PAS menor o igual a 140 mmHg en el 74-85 por ciento de los pacientes. La vacunación antineumocócica incluyó Prevnar 13 y Pneumovax 23 y la tasa aumentó rápidamente del 49 % en el primer trimestre al 93 % en el último trimestre del ciclo, al igual que el porcentaje de pacientes que discutieron las directivas anticipadas con nuestro trabajador social, del 29 % al 93 % en el último trimestre del ciclo. 94 por ciento en un período de dos años. No pudimos sostener una disminución en la tasa de cancelación de visitas al consultorio después de una caída inicial del 28 por ciento al 19 por ciento.
En el segundo ciclo de recertificación 2013-2015, elegimos los siguientes indicadores de calidad: (1) PAS menor o igual a 130 y 140 mmHg (2) porcentaje de pacientes que inician hemodiálisis (HD) con FAV o injerto arteriovenoso (AVG) , (3) mediana de días desde la derivación a la primera cita en la clínica de enfermedad renal crónica y (4) porcentaje de notas de oficina cerradas en EHR dentro de las 48 h (Tabla 5).
En diciembre de 2013, la Comisión Nacional Conjunta publicó nuevas pautas que recomendaban un objetivo de presión arterial de s140 mmHg y decidimos dejar de rastrear el objetivo de PAS de s130 mmHg. Logramos un control de la PAS menor o igual a 140 mmHg en el 79-85 por ciento de los pacientes. El porcentaje de pacientes que iniciaron diálisis con AVF o AVG varió del 25 al 100 por ciento en diferentes trimestres con un promedio general del 77 por ciento. La mediana del tiempo de espera desde la derivación hasta la primera cita en la clínica de enfermedad renal crónica varió de 7 a 37 días. El porcentaje de cierre de billetes en 48 h mejoró del 45 % al 100 %
En el tercer ciclo de recertificación 2015-2017, se eligieron los siguientes indicadores de calidad: (1) visualización de videos educativos en línea por parte del paciente, (2) indicador de continuación del acceso a diálisis permanente, (3) solicitud de hemoglobina Alce cada 6 meses para pacientes con diabetes y (4) estimación y documentación del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) (Tabla 6).
Se crearon quince videos educativos para pacientes con el fin de mejorar la adherencia al tratamiento, el autocuidado y los resultados clínicos de los pacientes con enfermedad renal crónica. Los miembros del equipo de enfermedades renales crónicas, incluido el nefrólogo, el farmacéutico, el dietista y el trabajador social, crearon varios videos de 5-15 minutos sobre temas específicos relacionados con la atención de pacientes con enfermedades renales crónicas que fueron revisados por pares por todos los miembros del equipo. Los videos fueron filmados en inglés en un estudio de producción ubicado en el campus principal de la universidad. Todo el proceso de planificación y filmación del video tomó tres meses. Después de que se completó la producción de videos. Se compartió un enlace a los videos a través de correo electrónico, mensajes de pacientes de EHR y se publicó en el sitio web del programa de enfermedad renal crónica. Se creó un folleto publicitario de los videos y se distribuyó a los pacientes en la clínica y por correo. Para los pacientes sin computadoras, acceso a Internet o teléfonos móviles, se distribuyó un DVD en una clínica o se reprodujo el video para el paciente en las computadoras de la clínica. A cada paciente se le preguntó acerca de las vistas de video durante la visita al consultorio y esto se documentó en el EHR utilizando campos inteligentes para la extracción electrónica de datos. Hubo un aumento pronunciado y constante en el porcentaje de pacientes que vieron nuestros videos educativos en línea de 0 a 71 por ciento. Los 15 videos recibieron un total de 284.808 vistas y el número total de vistas por video varió de 276 a 132.710. superando nuestra población de pacientes. Los videos con las vistas más altas incluyeron contenido en; (1) síntomas de enfermedad renal (132710 visitas), (2) etapas de enfermedad renal (91,265 visitas) y (3) valores de laboratorio de enfermedad renal (18,615 visitas).
Para los otros indicadores de calidad, el porcentaje de acceso a diálisis permanente al inicio de la diálisis fue del 0-100 por ciento (mediana del 61 por ciento) y el número de pacientes que comenzaron la diálisis fue bajo, con un rango de 0-3 por mes. La prueba de hemoglobina Alc fue alta al inicio del estudio en un 90 por ciento y permaneció constantemente alta con un rango de 89-98 por ciento. El riesgo de ASCVD no se documentó de forma rutinaria en las notas de las visitas al consultorio al inicio del estudio. Después de la implementación de una calculadora automatizada de estimación de riesgo de ASCVD en el EHR, demostramos un aumento inmediato en la documentación al 82 por ciento en el primer trimestre de implementación y un aumento posterior al 100 por ciento de documentación. Recibimos la recertificación sin hallazgos de mejora y comentarios positivos sobre el desarrollo exitoso de la educación en línea para pacientes con enfermedad renal crónica.
La satisfacción del paciente se midió utilizando las encuestas de evaluación del consumidor de proveedores y sistemas de salud administradas por Press Ganey y recopiladas para cada ciclo de certificación y recertificación. Desde 2012 hasta el presente, el porcentaje de encuestas en las que los pacientes informaron "sí, definitivamente" en una escala de 3-puntos para su probabilidad de recomendar el programa y el dominio de comunicación con el médico fue de aproximadamente 94 % y 96 %, respectivamente.
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4. Discusión
En este estudio, demostramos que la atención de IP para la enfermedad renal crónica podría implementarse y mantenerse durante un largo período de tiempo en una institución académica. El proceso de obtención de la certificación TJC es educativo y gratificante. Brinda la oportunidad de examinar el desempeño del programa e identificar brechas en la atención. La certificación TJC garantiza un proceso continuo de desarrollo de medidas de calidad, implementación de intervenciones para lograr los objetivos del programa y medición de resultados. A diferencia de otras agencias reguladoras, la certificación TJC proporciona flexibilidad para que los programas determinen sus propias medidas significativas de desempeño. Durante los últimos ocho años, hemos definido y medido 13 indicadores de calidad para la atención de la enfermedad renal crónica. En general, pudimos mejorar el desempeño en la mayoría de los indicadores de calidad o al menos mantener el alto desempeño. La mayoría de los indicadores se retiraron al final del ciclo de recertificación. Algunos se consideraron críticos para la atención de la enfermedad renal crónica y se continuaron en ciclos adicionales.
4.1.Control de la presión arterial
El control de la presión arterial siguió siendo una medida de desempeño durante 3 ciclos de recertificación, ya que es esencial para prevenir la progresión de la enfermedad renal crónica y encontramos una oportunidad para mejorar el desempeño. En promedio, el control de la presión arterial se logró en el 81 por ciento de los pacientes, cuando nos enfocamos en un objetivo más estricto (<130 0="" mmhg),="" between="" 53-67%="" of="" our="" patients="" were="" able="" to="" achieve="" that="" target="" despite="" a="" drop="" in="" control="" with="" the="" implementation="" of="" more="" stringent="" targets,="" we="" still="" achieved="" higher="" rates="" of="" control="" compared="" to="" the="" literature.="" thanamayooran="" and="" colleagues="" demonstrated="" that="" 40%="" of="" patients="" achieved="" a="" target="" blood="" pressure="" of=""><130 0="" mmhg="" when="" receiving="" ip="" chronic="" kidney="" disease="" care[75].="" surveys="" of="" the="" general="" population="" have="" demonstrated="" that="" 13.2-37%="" of="" patients="" with="" chronic="" kidney="" disease="" achieve="" a="" target="" blood="" pressure="">
Lograr una presión arterial clínica objetivo resultó ser un desafío. Para mejorar el control de la presión arterial, todo el equipo de IP participó en numerosos aspectos. Nuestros asistentes médicos tienen evaluaciones de competencia anuales sobre mediciones precisas de la presión arterial y aseguran que las mediciones de presión arterial elevada se repitan y registren. El dietista asesora sobre la restricción de sodio en la dieta y educa a los pacientes sobre cómo leer las etiquetas de los alimentos. El farmacéutico evalúa la adherencia a la medicación, los efectos adversos de los antihipertensivos y optimiza la terapia. Las enfermeras realizan un seguimiento telefónico de rutina de las mediciones de la presión arterial en el hogar para los pacientes cuyas mediciones en la clínica no están en el objetivo. El trabajador social evalúa los recursos financieros y aborda las barreras para el acceso a los medicamentos y proporciona un monitor de presión arterial gratuito a los pacientes que lo necesitan. El médico revisa las recomendaciones del equipo, resume un plan que optimiza el régimen antihipertensivo e incluye los principios de un estilo de vida saludable (ejercicio regular, dieta baja en sodio, limitación del consumo de alcohol, etc.). Más del 90 por ciento de nuestros pacientes controlan y registran la presión arterial en el hogar. , que facilita el ajuste de la medicación en función de las lecturas domiciliarias. Un número significativo de pacientes tiene hipertensión de bata blanca, por lo que el uso de lecturas clínicas subestima el control real de la presión arterial [28,70]. Con la implementación y una mayor participación del paciente en el EHR, puede ser posible informar el rendimiento en función de las lecturas del hogar. Las iniciativas futuras para el control de la presión arterial incluyen que los pacientes ingresen sus lecturas caseras en el portal MvChart de EPIC EHR usando su dispositivo móvil o computadora portátil para que los valores se registren y se puedan procesar. Todavía no hemos implementado esta iniciativa de presión arterial debido a la falta de materiales y recursos educativos para educar a los pacientes sobre este informe electrónico.
4.2.Educación
La educación sobre la enfermedad renal crónica es fundamental para capacitar a los pacientes para que participen activamente en su atención y se ha asociado con una disminución de las hospitalizaciones y la mortalidad [1,3-5,7,8,11]. En un ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado de una intervención educativa de enfermedad renal crónica IP, el grupo de atención IP mostró un retraso significativo en el inicio de la terapia de diálisis en comparación con el grupo de atención habitual (p<0.0001)[78]. pre-dialysis="" education="" is="" important="" in="" assuring="" a="" smooth="" transition="" to="" dialysis="" including="" placement="" of="" permanent="" access="" and/or="" transition="" to="" transplantation="" |79].="" peritoneal="" dialysis(pd)and="" home="" hemodialysis="" (hd)="" are="" underutilized="" in="" the="" united="" states="" with~90%="" of="" patients="" receiving="" in-center="" hd="" [80].="" we="" believe="" that="" extensive="" education="" provided="" to="" our="" patients="" was="" the="" reason="" for="" a="" relatively="" high="" percentage="" of="" our="" patients="" starting="" renal="" replacement="" therapy="" with="" pd="" (30%)="" compared="" to="" in-center="" hd="" (70%).="" this="" is="" consistent="" with="" other="" studies="" that="" showed="" that="" chronic="" kidney="" disease="" education="" is="" associated="" with="" an="" increased="" selection="" of="" home="" hd="" and="" pd="" modalities="" as="" opposed="" to="" in-center="" hd="" [81].in="" a="" survey="" of="" practicing="" nephrologists,="" over90%="" of="" the="" nephrologists="" would="" choose="" home="" dialysis="" for="" themselves,="" yet="" few="" chronic="" kidney="" disease="" patients="" are="" on="" home="" dialysis="" therapy="" [82].="" clinicians="" should="" apply="" the="" same="" standards="" for="" taking="" care="" of="" patients="" that="" they="" would="" desire="" for="" themselves="" or="" family="" members,="" should="" they="" develop="" esrd.="" various="" medical="" programs="" are="" increasingly="" adopting="" technology="" solutions="" to="" support="" self-management="" practices="" [83,84].="" we="" were="" able="" to="" educate="" many="" more="" patients="" with="" online="" videos="" than="" group="" classes="" (70%="" vs.="" 33%="" respectively).="" online="" education="" provides="" the="" solution="" to="" several="" barriers="" faced="" with="" in-person="" education="" including="" transportation="" to="" the="" facility,="" scheduling,="" leaming="" pace(i.e.,="" patients="" can="" watch="" videos="" at="" their="" convenience="" and="" pace),="" and="" frequent="" physician="" visits="" or="" hospitalization.="" one="" major="" limitation="" is="" the="" production="" of="" videos="" in="" different="" languages.="" due="" to="" limited="" resources,="" we="" did="" not="" translate="" the="" education="" videos="" into="" spanish;="" consequently,="" not="" every="" patient="" benefited="" from="" the="">
4.3. Acceso Vascular
La creación oportuna de acceso permanente para la diálisis crónica se ve complicada por numerosos factores clínicos y psicosociales que hacen de esta una métrica de calidad importante pero desafiante. El uso de FAV para HD se asocia con una mayor mortalidad y morbilidad y un menor costo en comparación con el uso de un catéter venoso central [10,72,85]. Durante la última década, la tasa de uso de FAV en pacientes prevalentes en diálisis ha mejorado significativamente de aproximadamente un 35 por ciento a un 65 por ciento (80). Sin embargo, al inicio de la diálisis, el uso de FAV sigue siendo muy bajo, con más del 80 por ciento de los pacientes que inician la diálisis utilizando un catéter tunelizado [80. El inicio emergente de la diálisis continúa siendo demasiado común y probablemente contribuya a una alta mortalidad y morbilidad en los primeros 6 meses de comenzar la diálisis, especialmente en pacientes mayores de 65 años [80].
Al principio del desarrollo de nuestro programa, experimentamos retrasos significativos desde la derivación del paciente a la cirugía vascular hasta la visita real y/o la colocación del acceso vascular permanente. Para abordar este problema, creamos una consulta conjunta de Enfermedad Renal Crónica-Cirugía Vascular, programada una vez al mes, donde los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada podían ver al nefrólogo y al cirujano en la misma visita. Esta coordinación de la atención resultó en una evaluación y cirugía oportunas del acceso vascular. En promedio, el 77 por ciento de los pacientes comenzaron la HD con una FAV funcional en el primer ciclo de 2-años y el 61 por ciento en el segundo ciclo. Un desafío que encontramos con este indicador de calidad es el pequeño número de pacientes que pasan de la etapa 5 de la enfermedad renal crónica a la EH, lo que dificulta la comparación y la tendencia de los datos de mes a mes o la demostración de una mejora significativa. Nuestros resultados son similares a los de otros estudios que demuestran tasas más altas de FAV del 45,2-68,4 % en pacientes que reciben atención IP para enfermedades renales crónicas en comparación con el 4,8-58,8 % en los grupos de atención habitual [1, A4,86,87]. A pesar de recibir una educación integral y atención IP, hay pacientes que iniciarán HD con un catéter tunelizado por múltiples razones que incluyen (1) derivación tardía de pacientes con enfermedad renal crónica avanzada y nivel socioeconómico bajo, (2) diálisis emergente por lesión renal aguda en pacientes que previamente tenían enfermedad renal crónica moderada (no avanzada) al inicio y (3) pacientes que inicialmente eligen diálisis peritoneal, pero comienzan HD debido a un deterioro agudo imprevisto en la salud. Estamos desarrollando e implementando un protocolo para el inicio urgente de DP (dentro de { {20}} h después de la colocación del catéter de DP) para abordar este último problema.
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4.4. Trasplante
Las tasas de supervivencia de los pacientes con ESRD son mucho mejores para los que se someten a un trasplante de riñón en comparación con los que reciben diálisis crónica [80]. Nuestro programa garantiza la derivación oportuna de los candidatos apropiados al programa de trasplante una vez que la GFR se acerque a 20 mLmiry1.73 m2. Nuestra experiencia es que los pacientes de nuestro programa IP de enfermedad renal crónica tienen mejores resultados relacionados con la salud (es decir, mantenimiento de la salud, autocontrol de los resultados de salud y adherencia a la medicación) y experimentan una mayor probabilidad de ser colocados en la lista de espera de trasplantes ( no reportado). Sin embargo, no hemos medido ni comparado nuestros índices de derivación a listas con los de la atención nefrológica habitual. Algunos pacientes reciben un trasplante de riñón preventivo, mientras que otros comienzan a acumular tiempo de espera antes del inicio de la diálisis (es decir, una vez que la TFG es inferior a 20 ml/min/1,73 m²). Para facilitar la derivación al trasplante, hemos trabajado con el programa de trasplante y el equipo de informática para la visualización clara y visible del estado de la lista de trasplantes en el EHR de cada paciente.
4.5. vacunas
Las vacunas son una de las estrategias de prevención de la salud más beneficiosas para reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas con las infecciones transmisibles. Los pacientes con enfermedad renal crónica deben recibir una vacuna anual contra la influenza, neumococo y hepatitis B [71]. Nos enfocamos en la vacunación neumocócica en lugar de la vacuna contra la hepatitis B, ya que nuestra tasa de referencia para la vacunación contra la hepatitis B era alta, mientras que había una oportunidad de mejora en la tasa de vacunación neumocócica. Para mejorar esta medida, aseguramos la documentación precisa del historial de vacunación por parte del farmacéutico para cada paciente y agilizamos el proceso de solicitud de vacunas. Experimentamos un fuerte aumento en las administraciones de vacunas neumocócicas desde una línea de base de menos del 50 por ciento a más del 90 por ciento de los pacientes al final del ciclo de informes.
4.6.Instrucciones anticipadas
Durante el proceso de recertificación, existe la oportunidad de discutir el retiro de medidas y la adopción de nuevas medidas de calidad. Nuestro encuestador de la Comisión Conjunta consideró que los proveedores de la clínica de enfermedades renales crónicas de IP se encuentran en una posición única para analizar las transiciones en la atención y las preferencias de los pacientes, y sugirió que comencemos a realizar un seguimiento de las discusiones sobre las directivas anticipadas con nuestros pacientes. La discusión de directivas anticipadas puede ser incómoda, especialmente en un entorno de atención ambulatoria y con pacientes más jóvenes. Nuestro trabajador social se sintió mejor preparado y posicionado para dirigir las conversaciones con los pacientes. A pesar de nuestras preocupaciones percibidas en torno a esta medida, pudimos iniciar conversaciones sobre instrucciones anticipadas en el 90 por ciento de los pacientes, lo que supuso una mejora significativa con respecto a un valor de referencia de menos del 30 por ciento. En 2015, el gasto de Medicare superó los 64 000 millones de dólares para los beneficiarios con enfermedad renal crónica y los 34 000 millones de dólares para los costos de ESRD, por un total de más de 98 000 millones de dólares [80]. El costo es desproporcionadamente alto para los pacientes de diálisis en el último año de su vida. Hablar de directivas anticipadas con pacientes en prediálisis y diálisis es fundamental para seleccionar intervenciones médicas que estén alineadas con las preferencias del paciente mientras se reducen los costos innecesarios para la sociedad.
4.7. Riesgo de enfermedad cardiovascular
La enfermedad cardiovascular (ECV) sigue siendo la principal causa de muerte en los Estados Unidos y en la mayoría de los demás países desarrollados [88]. Entre los pacientes con enfermedad renal crónica, la muerte por CVD es mucho más común que la progresión a ESRD. La enfermedad renal crónica se ha identificado como un factor de riesgo independiente de ECV, incluso después de ajustar las condiciones comórbidas habituales [74]. El riesgo de ECV aumenta a medida que disminuye la TFG [80,89]. Evaluar el riesgo es fundamental dada la alta prevalencia y el peor pronóstico después de un evento CV en pacientes con enfermedad renal crónica en comparación con la población general (es decir, la supervivencia ajustada a dos años de los pacientes con infarto agudo de miocardio es del 81 % en la población general, en comparación con56 por ciento para la etapa de la enfermedad renal crónica4-5[80] La estimación del riesgo de ECV en pacientes con enfermedad renal crónica es complicada debido a la presencia de factores de riesgo cardíaco tradicionales y no tradicionales. El American College ha desarrollado calculadoras de riesgo en línea y para teléfonos inteligentes. de Cardiología, disponible: http://tools.ac.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/!/calculate/estimate (Último acceso: 625/18) Trabajamos con el equipo de informática para implementar una calculadora electrónica de riesgo de AsCVD en el EHR, lo que resultó en un aumento rápido y pronunciado en la documentación de este importante riesgo de cero a 100 por ciento al final del ciclo de informe.Los pacientes con alto riesgo de ASCVD reciben atención adicional n en términos de educación sobre la importancia de las modificaciones en el estilo de vida, el manejo médico adecuado y las derivaciones a cardiología.
4.8. Otros indicadores
Para otros indicadores, logramos mejorar la tasa de finalización de la documentación de la visita al consultorio en el EHR dentro de las 48 h posteriores a la visita al consultorio desde menos del 50 % hasta aproximadamente el 100 %. meses. No mejoramos mucho en algunas medidas del proceso, como la tasa de cancelación de clínicas o el acceso a la atención, debido a numerosos factores fuera de nuestro control.
4.9.Desafío
El costo inicial de un equipo de PI es el mayor desafío para implementar y mantener la atención de la enfermedad renal crónica de PI. El modelo estándar de tarifa por servicio en los Estados Unidos no reembolsa a muchos miembros del equipo que no sean médicos o profesionales de práctica avanzada (extensores médicos). Medicare reembolsa a los dietistas por evaluar a los pacientes con enfermedad renal crónica en etapa 4, aunque encontramos desafíos logísticos al programar a los pacientes para dos visitas separadas (con el médico y el dietista) durante la misma visita de enfermedad renal crónica, obteniendo la autorización del seguro para cada visita con el dietista, y colocar una referencia médica al dietista para cada visita subsiguiente. Medicare ofrece reembolso por 6 sesiones educativas sobre las modalidades de diálisis, pero estas sesiones deben tener una duración mínima de 30 minutos y deben estar a cargo de un médico o un auxiliar médico. Los servicios de administración de la terapia con medicamentos proporcionados por el farmacéutico no son reembolsables según la estructura actual de Medicare, ya que la visita para la enfermedad renal crónica se realiza en conjunto con el médico. Los servicios de los trabajadores sociales no son reembolsables a menos que se brinde asesoramiento para una afección de salud mental. Sin embargo, los programas de enfermedad renal crónica IP tienen el potencial de crear ingresos posteriores o indirectos al aumentar los inicios de diálisis de pacientes ambulatorios, más pacientes que comienzan diálisis con acceso permanente, más utilización de DP, mejores referencias para trasplante de riñón de donante vivo y, a su vez, tasas más altas de trasplante. Todo eso ayuda a compensar el costo de la atención de IP o incluso hace que los programas de enfermedad renal crónica de IP sean rentables.
En 2015, el gasto por ESRD de Medicare/persona/año fue de S88750 para un paciente con HD, 575,140 para un paciente con DP y $34,084 para un paciente trasplantado [80]. Los pacientes que reciben diálisis con FAV tienen un menor coste total/miembro/año en comparación con aquellos con catéteres de HD [80]. Más recientemente, Lin y sus colegas evaluaron la rentabilidad de un programa IP teórico para la enfermedad renal crónica en comparación con la atención habitual de la enfermedad renal crónica en beneficiarios de Medicare de los EE. UU. con enfermedad renal crónica en etapa 3 y 4 entre los 45 y los 84 años de edad. El modelo de resultados mostró que un programa de enfermedad renal crónica IP financiado por Medicare podría ser rentable al disminuir la necesidad de TRR y prolongar la vida [13].
El espacio también puede representar un desafío al desarrollar un nuevo programa. Inicialmente aseguramos el espacio al compartir el mismo espacio clínico y asignación de tiempo que las clínicas de nefrología general. Esto no fue tan desafiante en comparación con asegurar un nuevo espacio como parte de nuestras metas para expandir el programa. Luchamos por obtener un nuevo espacio para agregar clínicas adicionales en otras ubicaciones geográficas para atender mejor a nuestra diversa población de pacientes.
4.10.Limitaciones de nuestro estudio
Existen varias limitaciones en nuestro estudio. Este es un estudio observacional y descriptivo que evalúa el impacto de la certificación y recertificación de la Comisión Conjunta en los resultados clínicos y del proceso de atención para pacientes con enfermedad renal crónica. Dado que no hubo un grupo de control en este estudio, es posible que los resultados clínicos logrados en este programa puedan lograrse en una clínica basada en un médico. Sin embargo, varios miembros del equipo dirigieron muchos de los proyectos de mejora de la calidad (es decir, tasas de vacunación por parte del farmacéutico, directivas anticipadas por parte de un trabajador social, acceso permanente a diálisis por parte de un nefrólogo) y es poco probable que un solo miembro del equipo pueda hacerlo todo. Este enfoque compartido fue fundamental para nuestro éxito y este grado de mejora de la calidad probablemente no se mantendría durante un largo período de tiempo en una clínica basada en médicos. En segundo lugar, algunos de los pacientes remitidos a nuestro programa recibieron atención en la consulta de nefrología general antes de la remisión y es posible que la atención anterior haya afectado sus resultados, pero este sesgo puede haber sido en ambas direcciones para los resultados de interés. los resultados pueden no ser generalizables a programas no académicos dadas las diferencias en los recursos informáticos, la población de pacientes y los miembros del equipo de PI. Se necesita investigación adicional para comparar los resultados y la rentabilidad de la atención IP con la atención habitual de la enfermedad renal crónica y para evaluar la viabilidad de difundir este modelo de atención a otras instituciones.
extracto de cistanche
5. Conclusiones
La certificación de la Comisión Conjunta requiere el desarrollo y la implementación de planes sólidos de mejora del rendimiento y garantía de calidad. La prestación de atención de la enfermedad renal crónica implica un conjunto de procesos complejos y las mejoras en las medidas de resultado se logran mejor utilizando un enfoque basado en equipos donde la atención de alta calidad es una prioridad para todos los miembros del equipo de PI. Lograr la certificación no es una tarea sencilla, requiere un fuerte liderazgo, dedicación, compromiso de tiempo y apoyo institucional con la recompensa de la validación externa reconocida a nivel nacional de la excelencia en la atención a los pacientes que servimos.
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