Conciencia y percepciones del impacto de la amigdalectomía en el nivel de inmunidad y enfermedades autoinmunes entre la población adulta en la ciudad de Abha, Reino de Arabia Saudita
Jun 12, 2023
Abstracto:
La idea errónea generalizada de que la amigdalectomía conduce a una disminución de la inmunidad puede generar miedo y evitar la operación. Esto puede provocar un deterioro de la situación, como problemas respiratorios relacionados con el sueño, infecciones frecuentes y un aumento de las complicaciones. La investigación actual se realizó para evaluar el conocimiento y la percepción sobre el impacto de la amigdalectomía en el sistema inmunitario y para evaluar el conocimiento y la percepción de la relación entre las enfermedades autoinmunes y la amigdalectomía.
La amígdala es uno de los órganos inmunológicos importantes en el cuerpo humano. Sus funciones incluyen filtrar patógenos en la sangre, participar en la inmunidad celular y la inmunidad humoral de la sangre y la linfa, y producir anticuerpos. Por lo tanto, las amígdalas juegan un papel importante en el mantenimiento de la función inmunológica del cuerpo.
En algunos casos, sin embargo, las amígdalas pueden convertirse en una fuente de infección, lo que genera problemas como infecciones recurrentes, inflamación y dolor. En este punto, puede ser necesaria una amigdalectomía. Aunque la amigdalectomía puede resolver eficazmente los problemas anteriores, puede tener algún impacto en la inmunidad.
Los estudios han demostrado que la amigdalectomía tiene cierto impacto en la función inmunológica del cuerpo, pero este impacto es limitado. Después de la amigdalectomía, la resistencia del cuerpo a algunos patógenos puede reducirse, pero la resistencia a otros patógenos no se ve afectada significativamente. Además, después de la amigdalectomía, el sistema inmunológico del cuerpo se adaptará gradualmente a la nueva situación y restaurará gradualmente su función inmunológica original.
Por lo tanto, en general, el impacto de la amigdalectomía en la inmunidad es leve y su valor clínico no puede negarse por completo. Sin embargo, antes de realizar una amigdalectomía, uno debe comprender completamente su impacto en la función inmunológica y evitar una cirugía innecesaria. Por lo tanto, debemos prestar atención a la mejora de la inmunidad en la vida diaria. Cistanche tiene un efecto significativo en la mejora de la inmunidad. Los polisacáridos de la carne pueden regular la respuesta inmunitaria del sistema inmunitario humano, mejorar la capacidad de estrés de las células inmunitarias y mejorar el efecto de esterilización de las células inmunitarias.
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Esta encuesta de cuestionario en línea transversal descriptiva de {{0}} meses se realizó entre personas de 18 años o más que vivían en la ciudad de Abha, Arabia Saudita. De los 800 sujetos del estudio, 104 (13 por ciento) se habían sometido a amigdalectomía. Se encontraron asociaciones estadísticamente significativas entre el grupo de edad, la educación, los ingresos y la ocupación entre los que se habían sometido a la amigdalectomía. El análisis de regresión logística multivariable mostró que las edades de 18 a 30 años y de 31 a 40 años (OR: 2,36, IC del 95 %: 1,18 a 4,71 y OR: 1,46, IC del 95 %: 0,53 a 3,97) y los niveles educativos de secundaria, licenciatura , y superiores (OR: 8,30, IC del 95 %: 3,05–22,58 y OR: 10,89, IC del 95 %: 4,23–28,05) se asociaron con el estado de amigdalectomía de los sujetos.
On the contrary, income levels of 5000–9000 and >9000 (OR: 0,65, IC del 95 %: 0,36–1,17 y OR: 0,78 , IC del 95 %: 0,42–1,42) y el género masculino (OR: 0,79, IC del 95 %: 0,52–1,19) se asociaron con el estado de no amigdalectomía de los sujetos. Casi el 36 por ciento de los sujetos del estudio pensaron que la amigdalectomía afecta la inmunidad. Solo el 18 por ciento de los sujetos del estudio pensó que existe una relación entre la amigdalectomía y las enfermedades autoinmunes. Alrededor de un tercio de los encuestados había recibido esta información de los miembros de la comunidad y las redes sociales. Un pequeño número de sujetos de estudio se basó en programas de concientización pública. Por lo tanto, las redes sociales pueden desempeñar un papel vital en la comunidad para eliminar los conceptos erróneos sobre la amigdalectomía y su efecto sobre la inmunidad y las enfermedades autoinmunes. Se requieren más estudios de intervención educativa para ver la corrección de la percepción pública de la amigdalectomía y su efecto sobre la inmunidad y las enfermedades autoinmunes.
Palabras clave:
conciencia; percepciones; amigdalectomía; inmunidad.
1. Introducción
El campo quirúrgico está creciendo en esta era científica y se han logrado avances tremendos relacionados con cirugías y técnicas. La otorrinolaringología es también uno de los campos quirúrgicos con muchos avances. Se están realizando muchos procedimientos en los campos de oído, nariz y garganta (ENT), y la amigdalectomía es una de las cirugías más comunes realizadas en este campo. La amigdalectomía es un procedimiento quirúrgico ejecutado con adenoidectomía o sin adenoidectomía, con extirpación completa del tejido amigdalino [1]. Las amígdalas palatinas son estructuras biológicas linfoepiteliales que se encuentran en la unión de la boca y la orofaringe. La literatura reciente también sugiere que las amígdalas juegan un papel importante en el funcionamiento del sistema inmunológico del cuerpo. La tremenda función inmunológica de las amígdalas se inicia entre los 3 y los 10 años de edad. Como resultado, la función de las amígdalas es bastante importante entre los 3 y los 10 años de edad, y también muestran una involución dependiente de la edad a partir de entonces [2]. Sigue siendo discutido si la amigdalectomía disminuye los niveles de inmunidad [3], mientras que algunos estudios sugieren que la extirpación de las amígdalas no tiene ningún impacto en el sistema inmunitario y las funciones inmunitarias [4]. Algunas investigaciones han encontrado evidencia de algunos impactos a corto plazo en la eliminación de las amígdalas en el sistema inmunológico [5,6]. Sin embargo, no hay evidencia significativa disponible que sugiera los efectos a largo plazo de la amigdalectomía en el sistema inmunológico [7,8].
Un total de 179 875 personas en Suecia se sometieron a amigdalectomía, de las cuales 5357 desarrollaron posteriormente enfermedades autoinmunes. Algunas investigaciones también sugieren que la amigdalectomía conduce al desarrollo de enfermedades autoinmunes más adelante en la vida, y hay literatura disponible que muestra una asociación científica de la amigdalectomía con el desarrollo de enfermedades autoinmunes. Los estudios han informado que la incidencia de enfermedades relacionadas con la autoinmunidad fue más frecuente entre las personas que se habían sometido a una amigdalectomía. La disfunción inmunitaria debida a la amigdalectomía puede explicar en parte la asociación observada. Sin embargo, las ocurrencias de enfermedades autoinmunes se inflaron entre las personas que se habían sometido a una amigdalectomía, como lo demuestra la realización de ciertas pruebas de laboratorio, como análisis químicos e inmunológicos. Las amígdalas juegan un papel importante en la inmunidad y defensa contra infecciones corporales y patógenos extraños.
Cuando se inhalan o ingieren antígenos, las amígdalas se posicionan para la exposición, lo que puede conducir al desarrollo de linfoquinas e inmunoglobulinas. Compuestas predominantemente de tejido linfoide de células B, una de las funciones que cumplen las amígdalas es la de la inmunidad secretora de la mucosa. En la superficie de las amígdalas, se pueden encontrar células especializadas en la captura de antígenos denominadas células M. Estas células permiten la captura de antígenos generados por microorganismos. Después de reconocer un antígeno, las células M activan las células T y B en las amígdalas y desencadenan una respuesta inmunitaria. Las células B, cuando son estimuladas, proliferan en las áreas germinales de las amígdalas. En el centro germinal, las células B de memoria maduran y se almacenan para exposición repetida al mismo antígeno. Las células B también sirven para secretar IgA, un anticuerpo que juega un papel vital en la función inmune de la mucosidad [9]. Los mecanismos básicos del desarrollo de enfermedades autoinmunes deben explorarse en próximos estudios [10].
En general, existen muchas controversias relacionadas con los efectos posteriores a la amigdalectomía sobre la inmunidad y las enfermedades autoinmunes. Siendo el procedimiento ORL más común, su prevalencia, costo e impacto en el cuerpo sugieren una gran necesidad de pautas, políticas e implementación basadas en evidencia [11]. Estudios previos han informado fluctuaciones en la tasa de adenoamigdalectomía debido a la falta de políticas de implementación. En algunos lugares, las amigdalectomías se realizan en exceso y en otros lugares, se realizan de manera insuficiente [12]. Hasta la fecha, los efectos postoperatorios de las amigdalectomías sobre la respuesta inmune han sido objeto de debate entre los médicos y son motivo de gran preocupación para los padres de niños sometidos a amigdalectomía [4]. También hay pruebas limitadas de proporcionar educación sanitaria y conciencia pública sobre este tema. La conciencia pública sobre la amigdalectomía también juega un papel crucial en la frecuencia del procedimiento y la satisfacción de los padres. Los cirujanos de cabeza y cuello también informan sobre la poca conciencia pública sobre la hipertrofia de las amígdalas y las adenoides [13].
Los datos disponibles sobre la conciencia pública sobre el efecto de la amigdalectomía en la inmunidad y el desarrollo de enfermedades autoinmunes, incluidos los factores que influyen en la decisión de los padres sobre esta cirugía, son muy escasos [10]. Existe un concepto erróneo generalizado entre la comunidad que se ha observado durante la práctica clínica, que es que la amigdalectomía conduce a una disminución de la inmunidad, lo que puede generar miedo y evitación de la operación, lo que lleva a un deterioro de la situación y un aumento de las complicaciones. también. Por lo tanto, se necesita más investigación para evaluar la conciencia a nivel comunitario sobre la relación entre la amigdalectomía y el nivel de inmunidad y el desarrollo de enfermedades autoinmunes en el Reino de Arabia Saudita. Debido a la falta de disponibilidad de dicha investigación en Arabia Saudita y especialmente en la ciudad de Abha, junto con estos antecedentes, este estudio se realizó para evaluar el conocimiento y la percepción sobre el efecto de la amigdalectomía en el sistema inmunológico y para evaluar el conocimiento y la percepción de la relación. entre enfermedades autoinmunes y amigdalectomía entre adultos en la ciudad de Abha en Arabia Saudita. Presumimos que existe un bajo nivel de conciencia y percepción en la población adulta sobre el impacto de la amigdalectomía en el nivel de inmunidad y enfermedades autoinmunes.
2. Material y Métodos
Se realizó una encuesta transversal descriptiva con cuestionario en línea en Abha, una ciudad en la región de Aseer en Arabia Saudita. Se incluyó a la población en general de 18 años en adelante, que residía en el área de estudio durante el período de estudio, es decir, de mayo de 2022 a diciembre de 2022. Se excluyó a las personas que se negaron a participar.
2.1. Tamaño de la muestra
El tamaño de muestra estimado de la población de estudio se calculó utilizando una distribución de respuesta del 50 por ciento, un margen de error del 3,4 por ciento y un intervalo de confianza del 95 por ciento. El tamaño de muestra estimado se calculó en 800 participantes [14,15].
Sobre la base de la revisión de la literatura, los investigadores construyeron un cuestionario para el estudio para evitar errores en la recopilación de datos. El cuestionario fue revisado más a fondo por expertos en la materia y se difundió en línea después de desarrollar formularios de Google completos para los participantes. El cuestionario constaba de preguntas cerradas elaboradas tanto en inglés como en árabe. El cuestionario fue traducido del idioma inglés al idioma árabe (que es el idioma local) por una persona bilingüe. Esto permitió una fácil comprensión de la pregunta del estudio por parte de los participantes locales del estudio y evitó sesgos.
El cuestionario se distribuyó a través de las redes sociales y el correo electrónico para facilitar la recopilación de datos y evitar las entrevistas cara a cara, que requerían más tiempo que el cuestionario de la encuesta en línea.
Se realizó un estudio piloto de 25 personas para evaluar la validez, confiabilidad, aplicabilidad y tiempo promedio de llenado del cuestionario antes de la administración de la versión final del cuestionario. El coeficiente de fiabilidad (-Cronbach) fue de 0,76. El cuestionario contenía 17 ítems. Se dividió ampliamente en 3 secciones: 1: información demográfica, 2: historial médico de amigdalectomía y 3: conciencia sobre amigdalectomía y enfermedades autoinmunes.
2.2. Técnica de muestreo
Los participantes fueron seleccionados por conveniencia a través de una convocatoria de respuestas a una amplia audiencia, respondiendo los sujetos en función de sus pensamientos.
2.3. Consentimiento informado
El cuestionario comenzaba con una breve explicación de los objetivos del estudio y pretendía recordar a los participantes que su participación en el estudio era totalmente de su elección. No se recopilaron los nombres de los participantes y su identidad se mantuvo confidencial y anónima. Se obtuvo una versión electrónica de un formulario de consentimiento informado de todos los sujetos del estudio.
2.4. Consideraciones éticas
La aprobación ética (ECM#2022-2803) se obtuvo del Comité de ética de investigación de la Universidad King Khalid el 12-10-2022. Se aseguró a los participantes que sus datos se mantendrían anónimos, confidenciales y utilizados solo con fines de investigación. Los datos se mantuvieron en un sistema en la nube protegido por contraseña por motivos de seguridad. El uso de datos anónimos en este proyecto de investigación fue revisado y aprobado por el comité de ética de la investigación.
2.5. Análisis estadístico
Los datos recolectados fueron codificados y luego ingresados en una base de datos de hojas de Excel (Microsoft Office Excel 2010). Los datos se analizaron con SPSS (Statistical Package for Social Sciences), versión 16.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, EE. UU.). Las variables descriptivas se presentaron mediante frecuencia, porcentaje y gráficos según correspondiera. Se utilizó la prueba de chi-cuadrado de Pearson para evaluar la asociación entre los participantes que se sometieron a una amigdalectomía como variable dependiente y los factores de riesgo relacionados como variables independientes. Se ajustaron modelos de regresión logística binaria para calcular la razón de probabilidades. La multicolinealidad se probó mediante un cálculo del factor de inflación de la varianza. Un valor de p inferior a 0,05 se consideró estadísticamente significativo.
3. Resultados
La Tabla 1 muestra la asociación entre los factores sociodemográficos y los sujetos sometidos a amigdalectomía. De los 800 sujetos del estudio, 104 (13 por ciento) se habían sometido a una amigdalectomía y 696 (87 por ciento) nunca se habían sometido a una amigdalectomía. La proporción de sujetos de estudio masculinos y femeninos fue de 9:11. Casi el 86 por ciento de los sujetos del estudio pertenecían al grupo de edad de 18 a 30 años. Aproximadamente dos tercios de los sujetos del estudio eran estudiantes. Se encontraron asociaciones estadísticamente significativas entre el grupo de edad, el nivel educativo, la renta y la ocupación, y los que habían sido sometidos a amigdalectomía.
La Tabla 2 ilustra la asociación del conocimiento sobre la relación entre la amigdalectomía y las enfermedades autoinmunes entre los sujetos que se sometieron a una amigdalectomía. Preguntas como "¿Cree que la amigdalectomía afecta la inmunidad?" mostró asociaciones estadísticamente significativas entre los sujetos que se habían sometido a una amigdalectomía. Casi el 13 por ciento de los sujetos del estudio piensan que la amigdalectomía afecta la inmunidad. Solo el 15,3 por ciento de los sujetos del estudio piensa que existe una relación entre la amigdalectomía y las enfermedades autoinmunes.
El análisis de regresión logística multivariable mostró que las edades de 18 a 30 años y de 31 a 40 años (OR: 2,36, IC del 95 %: 1,18 a 4,71 y OR: 1,46, IC del 95 %: 0,53 a 3,97) y los niveles educativos de secundaria y licenciatura y superior (OR: 8,30, IC del 95 %: 3,05–22,58 y OR: 10,89, IC del 95 %: 4,23–28,05) se asociaron con el estado de amigdalectomía de los sujetos.
Por el contrario, el nivel de ingresos, 500{{10}} a 9000 y más de 9000 (OR: 0,65, IC del 95 %: 0,36–1,17 y OR: 0,78, IC del 95 %: 0,42–1,42), y el sexo masculino (OR: 0,79, IC del 95 %: 0,52–1,19), se asociaron con un estado sin amigdalectomía de sujetos (Tabla 3).
La figura 1 muestra la distribución de frecuencias de la fuente de información relacionada con la consulta '¿Cree que la amigdalectomía afecta la inmunidad?' Los miembros de la comunidad (286, 35,8 por ciento) y las redes sociales (261, 32,6 por ciento) fueron las principales fuentes de información, seguidas por los profesionales de la salud (135, 16,9 por ciento). Un número muy pequeño de sujetos de estudio se basó en los medios tradicionales (39, 4,9 por ciento).
La Figura 2 muestra la distribución porcentual de las fuentes de información relacionadas con la consulta 'Existe relación entre amigdalectomía y enfermedades autoinmunes'. Las redes sociales (33,8 por ciento) y los miembros de la comunidad (31,8 por ciento) fueron las principales fuentes de información, seguidos por un profesional de la salud (17,1 por ciento). Un pequeño número de sujetos de estudio recibió información de los medios tradicionales (2,9 por ciento).
4. Discusión
La amigdalectomía es una de las cirugías comunes que realizan los cirujanos otorrinolaringólogos para ciertas indicaciones. Los investigadores sugieren que las amígdalas juegan un papel importante en la evolución de la inmunidad, por lo que la amigdalectomía afecta nuestro sistema inmunológico. Los investigadores también sugieren que una amigdalectomía también aumenta el riesgo de desarrollar enfermedades autoinmunes [9]. Los tejidos amigdalinos actúan como un mecanismo de defensa de primera línea del sistema inmunitario contra organismos, alérgenos e incluso alimentos [16].
En este estudio, exploramos las opiniones del público sobre la relación de la amigdalectomía con el efecto sobre el sistema inmunológico y el desarrollo de enfermedades autoinmunes. Un estudio anterior, realizado solo en pacientes con amigdalectomía, tenía una edad media de aproximadamente 16 años, que es similar a los hallazgos de nuestro estudio que muestran que aproximadamente el 23,5 por ciento de nuestras muestras con amigdalectomía tenían menos de 18 años [15]. Se encontró que la amigdalectomía era común entre los niños en edad escolar que en su mayoría estaban en la escuela secundaria (57,9 por ciento), mientras que un estudio realizado en Australia, por Tran AH et al., mostró una alta prevalencia de amigdalectomía entre niños de 5 a 9 años de edad [17 ]. Alrededor del 39,2 por ciento de los pacientes con amigdalectomía tienen un ingreso familiar de hasta 9000 SAR, lo que sugiere una clase media baja, lo que también está respaldado por investigaciones que muestran que el doble de niños con edad<16 years belong to the lower socioeconomic class [11,18,19]. However, household income showed a weak association with tonsillectomy in many other studies [20,21].
Alrededor del 87 por ciento de nuestros encuestados que nunca se habían sometido a una amigdalectomía consideraron que la amigdalectomía afecta la inmunidad, mientras que el 13 por ciento de los encuestados creía que la amigdalectomía afecta la inmunidad, lo que indica que la tasa es menor entre aquellos que se habían sometido a una amigdalectomía ellos mismos. Un estudio realizado por Tai KH et al. sobre la perspectiva de los padres sobre la amigdalectomía en las redes sociales sugirió que uno de los puntos de vista que tenían los padres era que incluso después de la amigdalectomía, su hijo volvería a enfermarse [22]. Sin embargo, la literatura indicó que la amigdalectomía realizada en pacientes con amigdalitis recurrente da como resultado una mejor calidad de vida y una menor incidencia de infecciones del tracto respiratorio superior y amigdalitis [23].
Sin embargo, otro estudio realizado en Irán no sugiere ninguna diferencia en los niveles de inmunidad entre pacientes con amigdalectomía [24], mientras que otro estudio mostró parámetros humorales reducidos después de la amigdalectomía, pero el impacto general en la inmunidad humoral no se redujo significativamente [3]. Otro estudio también apoyó que la amigdalectomía no impone un efecto negativo a corto o largo plazo sobre la inmunidad celular y humoral entre los niños [25].
La gran mayoría de nuestros encuestados cree que la amigdalectomía está asociada con enfermedades autoinmunes. Un estudio realizado en Suecia entre pacientes con amigdalectomía durante el período de 1997 a 2012 mostró una tasa de incidencia estandarizada (SIR) general de 1,34 (IC del 95 por ciento: 1,30 a 1,37), y que la incidencia de enfermedades autoinmunes fue mayor entre las personas con amigdalectomía. Sin embargo, los mecanismos causales básicos deben explorarse más a fondo [9]. La amigdalectomía se asocia con numerosas enfermedades autoinmunes como la alopecia aireada [26], la periodontitis [27], la enfermedad del intestino irritable [28] y la esclerosis múltiple [29]. Sin embargo, la amigdalectomía puede desempeñar un papel protector en el desarrollo de nefropatía por IgA [30,31] y portador genómico homocigoto HLA-Cw* 0602 en pacientes con psoriasis en placas, y puede predecir un buen resultado después de la amigdalectomía [32]. Un estudio de cohorte basado en la población también sugirió una disminución del riesgo de desarrollar psoriasis entre los pacientes con amigdalectomía [33].
Alrededor del 13 por ciento de nuestros encuestados a quienes se les realizó una amigdalectomía antes no querrían sugerir una amigdalectomía a otra persona en función de su relación con la inmunidad.
Sin embargo, hay una mayor susceptibilidad a la apnea del sueño antes de la extirpación quirúrgica de las amígdalas, lo que también se asocia con puntuaciones más altas en la puntuación de conocimientos sobre trastornos respiratorios obstructivos del sueño y adenoamigdalectomía posteriores a la consulta (OR, 4,07; IC del 95 %: 1,17 a 16,17) [34 ].
Nuestro estudio mostró que la fuente de información más común sobre la amigdalectomía y la inmunidad fueron los miembros de la comunidad (35,8 por ciento) y las redes sociales (32,6 por ciento), seguidos por un profesional de la salud (16,9 por ciento). Un número muy pequeño de sujetos del estudio se basó en los medios tradicionales (4,9 por ciento), mientras que la fuente más común de información sobre la asociación de la amigdalectomía y las enfermedades autoinmunes fueron las redes sociales (33,8 por ciento). Estos hallazgos destacaron la importancia de las redes sociales como una herramienta para la concientización de la comunidad a nivel masivo. Los programas de concientización pública pueden generar un cambio positivo en el comportamiento de la comunidad con respecto a la salud y la enfermedad. Las publicaciones públicas en las redes sociales con respecto a la amigdalectomía brindan a los padres y a la población en general la oportunidad de expresarse y obtener otras opiniones también. Las fuentes de las redes sociales pueden ayudar a mejorar los enfoques centrados en el paciente y su impacto en la atención médica [35]. Las limitaciones del estudio son que, dado que el reclutamiento se realizó en línea, podría ser un estudio sesgado; la naturaleza transversal de este estudio no puede confirmar la asociación de causalidad entre las variables comparadas, y las respuestas autoinformadas podrían sobreestimar o subestimar los resultados.
5. Conclusiones
Los programas de concientización pública y las redes sociales pueden desempeñar un papel vital en la comunidad para eliminar los conceptos erróneos sobre la amigdalectomía y su efecto sobre la inmunidad y las enfermedades autoinmunes. También se requieren más estudios con seguimiento a largo plazo para decidir el nivel del sistema inmunológico después de la cirugía. Además, también se requieren más estudios de intervención educativa para ver la eliminación de los conceptos erróneos en la percepción pública sobre la amigdalectomía y su efecto sobre la inmunidad y las enfermedades autoinmunes.
Contribuciones de autor:
Conceptualización, AAA-s. y AA (Abdullah Alhelali); metodología AA y SEM; análisis formal, AA (Ausaf Ahmad); investigación, AAHH (Abdulrahim Ali Hassan Hassan), AAHH (Abduaelah Ali H Hassan), BMMA, ASMA-s., AJMK, AFA, AAHH (Abeer Ali Hassan Hassan), MOS y RKB; curación de datos, AA (Abdullah Alhelali); redacción—preparación del borrador original, SEM y FR; redacción: revisión y edición de SEM y FR; visualización, AAA-s.; supervisión, AAA-s.; administración del proyecto, MZ Todos los autores han leído y aceptado la versión publicada del manuscrito.
Fondos:
Los autores extienden su agradecimiento al Decanato de Investigación Científica de la Universidad King Khalid, KSA, por financiar este trabajo a través de un programa de grupo de investigación con el número de subvención RGP. 2/181/43.
Declaración de la Junta de Revisión Institucional:
El estudio fue realizado por la Declaración de Helsinki y aprobado por el Comité Ético de Investigación Institucional de la Facultad de Medicina de la Universidad King Khalid para estudios con humanos.
Declaración de consentimiento informado:
Se obtuvo el consentimiento informado de todos los sujetos involucrados en el estudio.
Declaración de disponibilidad de datos:
No aplica.
Conflictos de interés:
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
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