Riesgo comparativo de lesión renal aguda tras la administración simultánea de vancomicina con piperacilina/tazobactam o meropenem: revisión sistemática y metanálisis de estudios observacionales
Jun 02, 2022
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Resumen: El estudio pretende evaluar comparativamente lanefrotoxicidad de la vancomicinacuando se combina con piperacilina-tazobactam (V más PT) o meropenem (V más M) en pacientes adultos hospitalizados en salas generales o unidades de cuidados intensivos. Se realizaron búsquedas en MEDLINE, Google Scholar y Web of Science de estudios observacionales que evaluaran la incidencia de LRA en pacientes adultos que recibieron V más PT o V más M durante al menos 48 h en salas generales o unidades de cuidados intensivos. El resultado primario fueron los eventos de LRA, mientras que los resultados secundarios fueron la duración de la estancia hospitalaria, la necesidad de terapia de reemplazo renal (TRS) y los eventos de mortalidad. Se estimó la razón de posibilidades (OR), o la diferencia media para la duración de la estancia hospitalaria, con un intervalo de confianza (IC) del 95 por ciento correspondiente del modelo de efectos aleatorios de ponderación de la varianza inversa para el riesgo de LRA, RRT y mortalidad. De los 112 estudios identificados, doce estudios observacionales se incluyeron en este metanálisis con un total de 14 511 pacientes. Las probabilidades de tener AKI fueron significativamente mayores en los pacientes que recibieron V más PT en comparación con V más M (OR= 2.31; IC del 95 por ciento 1.69-3.15). No hubo diferencias entre V más PT y V más M en la duración de la estancia hospitalaria, el TRS o los resultados de mortalidad. Por lo tanto, los médicos deben estar atentos al usar V más PT, especialmente en pacientes con alto riesgo de LRA.
Palabras clave: Lesión renal aguda; vancomicina; piperacilina-tazobactam; meropenem; nefrotoxicidad
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1. Introducción
La vancomicina tiene buena actividad contra patógenos Gram-positivos y puede usarse para múltiples tipos de infección. Sin embargo, es conocido por su riesgo de causarLesión renal aguda (LRA)induciendo nefritis intersticial aguda y/o necrosis tubular aguda [1]. El riesgo de LRA inducida por vancomicina ha sido ampliamente informado y oscila entre el 5 y el 7 por ciento [1]. Las incidencias de LRA se asocian con mayores costos relacionados con la salud, una hospitalización prolongada y una mayor tasa de mortalidad y morbilidad, especialmente entre los pacientes hospitalizados [2-7]. Se conocen varios factores de riesgo de LRA inducida por vancomicina, por ejemplo, la dosis de vancomicina, la duración de la terapia, el nivel plasmático, la edad del paciente, las comorbilidades, el uso concomitante de otros agentes nefrotóxicos y el ingreso en la unidad de cuidados intensivos [{{8 }}].
La combinación de vancomicina/piperacilina-tazobactam (V más PT) es uno de los antibióticos de amplia cobertura más utilizados en los hospitales [12]. Proporciona actividad contra bacterias anaerobias, patógenos Gram-negativos, incluida Pseudomonas aeruginosa, y patógenos Gram-positivos, como Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA). Sin embargo, varios estudios evaluaron el efecto nefrotóxico de V más PT en pacientes tratados en entornos de atención crítica y no crítica y encontraron que está asociado con un mayor riesgo de desarrollar LRA[13-31]. En consecuencia, se sugirió el uso de otros antibióticos betalactámicos antipseudomonas, como cefepima y meropenem, junto con vancomicina como alternativa a V más PT para evitar o minimizar el riesgo de FRA.
Varios estudios han investigado la diferencia en el efecto nefrotóxico de la vancomicina cuando se combina con PT u otros antibióticos betalactámicos antipseudomónicos [21,28,30-39]. Además, se informaron resultados contradictorios con respecto a las incidencias de LRA con V más PT en comparación con vancomicina/meropenem (V más M). Por lo tanto, este metanálisis busca evaluar el efecto nefrotóxico de V más PT en comparación con V más M.
2. Materiales y métodos
2.1. Fuente de datos y estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE, Google Scholar y Web of Science para identificar estudios observacionales que evaluaran la incidencia de LRA en pacientes adultos que recibieron V más PT o V más entre enero de 2017 y noviembre de 2021. Los términos de búsqueda incluyeron piperacilina-tazobactam,vancomicina, meropenem, lesión renal aguda y nefrotoxicidad. Además, se realizaron búsquedas manuales en bibliografías de revisiones y metanálisis recientes para identificar estudios adicionales.
2.2. Selección de estudios
Incluimos estudios observacionales publicados en revistas revisadas por pares e informamos las incidencias de LRA en pacientes que recibieron V más PT versus V más M durante al menos 48 h (Tabla S1). Se excluyeron los estudios publicados en un idioma distinto del inglés o publicados como resumen. Dos investigadores (MAA y MSA) combinaron las citas generadas a partir de la búsqueda en las bases de datos y eliminaron los duplicados, luego revisaron el título y los resúmenes de forma independiente. La evaluación de los artículos de texto completo para su inclusión fue completada por dos investigadores independientes (MAA y MSA) y verificada por un tercer investigador (MHA).
2.3. Extracción de datos, evaluación del riesgo de sesgo y análisis estadístico
Para cada estudio, se extrajeron el nombre del primer autor, el diseño del estudio, el tamaño de la muestra, la ubicación del estudio, el año de publicación, el entorno clínico (unidades de cuidados intensivos [UCI] o no UCI) y la definición de LRA utilizada. También extrajimos datos sobre el resultado primario de interés: incidencias de LRA, así como los resultados secundarios (duración de la estancia hospitalaria (LOS) en el hospital, terapia de reemplazo renal (TRS) y mortalidad) y los factores incluidos en el análisis ajustado. La evaluación del riesgo de sesgo se realizó para cada estudio mediante la escala de Newcastle-Ottawa (NOS) para evaluar la calidad de los estudios no aleatorios en un metanálisis realizado por dos investigadores independientes (MAA y MSA)[40]. Se estimó la razón de probabilidades (OR) con el correspondiente intervalo de confianza del 95 por ciento (IC del modelo de efectos aleatorios de ponderación de la varianza inversa para el riesgo de LRA, RRT y mortalidad. La diferencia media se estimó utilizando los efectos aleatorios de ponderación de la varianza inversa modelo para estimar la diferencia en la LOSin hospitales entre usuarios de V más PT y V más M. La heterogeneidad se evaluó mediante estadísticas I'. También realizamos un análisis de subgrupos basado en el entorno clínico (UCI, no UCI o ambos). , realizamos un análisis de sensibilidad para los estudios que implican el ajuste de los posibles factores de confusión para estimar la razón de probabilidad ajustada (AOR) para AKI. Todos los análisis se realizaron utilizando el software RevMan 5.3 (The Nordic Cochrane Centre, Copenhague, Dinamarca). Este meta- El análisis se preparó siguiendo el sistema de notificación preferido para metanálisis de estudios observacionales (MOOSE)[41].
3. Resultados
3.1.Características del estudio
En la búsqueda bibliográfica se identificaron inicialmente un total de 112 estudios observacionales, doce de los cuales se incluyeron en este metanálisis, con un total de 14 511 pacientes [21,28,30-39]. Se excluyeron cien estudios en función de la población, los resultados medidos y la relevancia para el objetivo del metanálisis (Figura 1). El tamaño de la muestra de los estudios incluidos osciló entre 76 y 10 236 pacientes (Tabla 1). De los estudios incluidos, once fueron de naturaleza retrospectiva y uno prospectivo. Se realizaron cuatro estudios que incluyeron poblaciones de pacientes en estado crítico y no crítico, mientras que cinco estudios incluyeron pacientes no críticos y tres incluyeron pacientes en estado crítico de la UCI únicamente. Seis estudios utilizaron elEnfermedad del riñonCriterios de mejora de los resultados globales (KDIGO) para la definición de LRA [42]; dos utilizaron los criterios de la Acute Kidney Injury Network (AKIN) [43]; uno usó los criterios de Riesgo, Lesión, Insuficiencia, Pérdida de la función renal y Enfermedad renal en etapa terminal (RIFLE) [44], mientras que tres estudios usaron criterios preespecificados, definidos como un aumento en la creatinina sérica por 0 .5 mg/dL o 50 por ciento por encima de la línea de base. La puntuación NOS para todos los estudios incluidos fue 7-9 (Tabla S2).
3.2. Resultados del análisis principal
3.2.1.IRA
El análisis agrupado de los estudios que informaron el riesgo de AKI indicó que las probabilidades de desarrollar AKI fueron significativamente mayores en los pacientes que recibieron V más PT en comparación con los que recibieron V más M (OR=2.31; IC1 del 95 por ciento.{{ 4}}.15, I²=59 por ciento; Figura 2). El análisis agrupado de los as también mostró mayores probabilidades de AKI luego del uso de V más PT versus V más M (aOR 2.72; IC del 95 por ciento 1.82-4.07, 12= 55 por ciento; Figura S1) .
3.2.2. LOS en el hospital
Aunque hubo una diferencia media de aproximadamente medio día entre los dos grupos a favor del grupo V más PT, esta diferencia entre los grupos no alcanzó significación estadística (DM=-0.48 días; IC del 95 por ciento{{3 }}.00-1.04, r=73 por ciento; Figura 3).
Figura 3. Duración de la estancia (LOS) en el hospital.
3.2.3. Terapia de Reemplazo Renal (TRR)
Un total de 14 pacientes en el grupo V más PT requirieron TRS en comparación con 6 pacientes en el grupo V más M. Sin embargo, esta diferencia entre los dos grupos no fue estadísticamente significativa (OR=1.15; IC del 95 por ciento 0.40-3.27, l2=0 por ciento; Figura 4) .
Figura 4. Terapia de reemplazo renal (TSR).
3.2.4.Mortalidad
La tasa de mortalidad fue del 11,6 por ciento en el grupo V más PT en comparación con el 15,0 por ciento en el grupo V más M, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (OR=0,76; 95 por ciento CI0.46-1.24, I2=62 por ciento; Figura 5).
Figura 5. Mortalidad.
3.3. Resultados de los análisis de subgrupos basados en el entorno clínico 3.3.1.AKI
El riesgo de AKI fue estadísticamente más alto en la UCI y fuera de la UCI para los pacientes tratados con V más PT versus V más M (OR=1.97; IC del 95 por ciento 1.39-2.79, I{{ 7}} por ciento y OR= 2.78; IC del 95 por ciento 2.12-3.64, I2=0 por ciento, respectivamente; Figura S2). Además, cuatro estudios combinaron datos de pacientes de ambos entornos clínicos. El análisis combinado de estos estudios no mostró ninguna diferencia estadística en el riesgo de LRA entre V más PT y V más M con una heterogeneidad significativa (OR=10,81; IC del 95 por ciento 0).{{2{{ 27}}}}.68, I2=80 por ciento; Figura S2). Después de restringir el análisis a los estudios que informaron un análisis ajustado para posibles factores de confusión, el riesgo de LRA en el entorno de la UCI no fue significativo (aOR=2.05;95 por ciento IC0.93-4.52, I{ {30}} por ciento; Figura S3). Solo un estudio presentó un aumento significativo en las probabilidades de AKI entre los usuarios de V más PT versus V más M en pacientes tratados en UCI y fuera de la UCI con (aOR= 7.03; IC del 95 por ciento 1.{{37) }}.09; Figura S3).
3.3.2. LOS en el hospital
La LOS no fue estadísticamente diferente entre los usuarios de V más PT y V más M según el entorno clínico (Figura S4).
3.3.3. Terapia de Reemplazo Renal (TRR)
El análisis de subgrupos basado en el entorno clínico no mostró una diferencia en el riesgo de TRS entre los usuarios de V más PT y los usuarios de V más M (Figura S5).
3.3.4.Mortalidad
El análisis de subgrupos incluyó solo dos estudios en el entorno fuera de la UCI, y su análisis agrupado no mostró una diferencia en la mortalidad entre los usuarios de V más PT y V más M (Figura S6). Sólo hubo un estudio en el subgrupo de la UCI y un estudio en el subgrupo combinado de la UCI y fuera de la UCI. Estos estudios mostraron una reducción en el riesgo de mortalidad entre los usuarios de V más PT en comparación con los usuarios de V más M (Figura S6).
4. Discusión
Este metanálisis buscó evaluar el efecto nefrotóxico cuando se usa vancomicina en combinación con piperacilina/tazobactam o meropenem. El uso de vancomicina combinada con piperacilina/tazobactam se asoció con un mayor riesgo de LRA en comparación con el uso de vancomicina combinada con meropenem. Sin embargo, no se observaron diferencias entre las dos combinaciones en la duración del hospital, la necesidad de TSR o la mortalidad. En este metanálisis, 11 de los 12 estudios incluidos mostraron tasas más altas de LRA cuando se usaba V más PT en comparación con V más M. Aunque el estudio de Tookhi et al. informaron un resultado contrastante, mayores probabilidades de LRA con V más M en comparación con V más PT [38], esta desviación podría deberse al mayor número de pacientes críticos en el grupo V más M en comparación con el grupo V más PT. Sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa.
Los hallazgos de los análisis generales del riesgo de LRA fueron consistentes con los de metanálisis previos que compararon el uso de V más PT con vancomicina combinada con otros betalactámicos; de hecho, los pacientes con V más PT tenían un mayor riesgo de LRA en comparación con los pacientes con otras combinaciones [45,46]. El metanálisis de Chen et al. incluyeron ocho estudios observacionales que compararon el riesgo de LRA en pacientes que recibieron V más PT versus pacientes que recibieron vancomicina en combinación con cefepima, meropenem o cefepima con tobramicina. Descubrieron que el uso de V más PT se asoció con un aumento del riesgo de LRA en comparación con el uso de vancomicina en combinación con meropenem o cefepima [45]. Además, Juliano et al. analizaron los resultados de quince estudios observacionales que evaluaron el riesgo de LRA en pacientes que recibían V más PT frente a vancomicina en monoterapia o en combinación con otros antibióticos. Sus hallazgos también coincidieron con los nuestros, ya que el riesgo de LRA asociado con el uso de la combinación V más PT fue significativamente mayor en comparación con el uso de monoterapia con vancomicina o en combinación con otros antibióticos [46]. Se han propuesto varios esfuerzos y recomendaciones en la práctica para prevenir o minimizar el riesgo de AKI durante el uso de vancomicina. Los ejemplos de medidas preventivas incluyen la hidratación, evitar el uso concomitante de otros medicamentos nefrotóxicos como los AINE y la monitorización terapéutica del fármaco para asegurar la idoneidad de la dosis de vancomicina [47]. El resultado de este estudio sugiere la necesidad de una evaluación cuidadosa antes de usar V más PT cuando sea posible, para ayudar a reducir el riesgo de AKI en pacientes de alto riesgo. Sin embargo, el estudio no sugiere que el uso de meropenem pueda resultar en un menor riesgo de LRA en comparación con otros antibióticos betalactámicos, como la cefepima; por lo tanto, se necesitan más estudios para responder a esta pregunta.
La principal limitación de este metanálisis es la inclusión de varios estudios con una población heterogénea. Sin embargo, se realizaron varios subanálisis para llegar a la conclusión correcta. Además, hubo variaciones en la definición de LRA entre los estudios incluidos. Sin embargo, todos los criterios usados para definir AKI se usan comúnmente en la práctica y la investigación; por lo tanto, la variación puede no afectar las conclusiones de este estudio. Aunque la mayoría de los estudios evaluados fueron retrospectivos, el análisis combinado de estos estudios se justificó por la falta de ensayos clínicos aleatorizados que evaluaran el impacto de diferentes combinaciones sobre el riesgo de desarrollar LRA y el hecho de que los estudios observacionales retrospectivos pueden proporcionar la mejor evidencia disponible para práctica y datos para futuras investigaciones. Sin embargo, nuestros resultados deben interpretarse con cuidado y debe considerarse una evaluación razonable de estos resultados.
5. Conclusiones
La evidencia acumulada sugiere que V más PT se asocia con un mayor riesgo de LRA en comparación con la vancomicina sola o en combinación con otros antibióticos betalactámicos [48]. Este metanálisis reveló que la combinación de V más PT está asociada con un mayor riesgo de desarrollar LRA que V más M. Por lo tanto, los médicos deben estar atentos al usar V más PT, especialmente en pacientes con alto riesgo de LRA.