Cáncer de recto localmente avanzado en paciente con riñón ectópico: reporte de un caso y revisión de la literatura

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Resumen

la coexistencia deriñones ectópicoscon cáncer de recto localmente avanzado es raro. Supone un reto quirúrgico y oncológico para el equipo tratante. La planificación quirúrgica preoperatoria cuidadosa y la decisión sobre el tratamiento neoadyuvante son primordiales informe de un hombre de 40 años de edad con diagnóstico reciente de adenocarcinoma rectal con riñón ectópico. Su estadificación preoperatoria fue T3N2MO con riñón izquierdo ectópico malrotado. Después de la discusión en la reunión del equipo multidisciplinario, la decisión fue omitir el tratamiento neoadyuvante y optar por una resección anterior baja.

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El procedimiento comenzó abierto y los hallazgos mostraron que el riñón yacía en el retroperitoneo alrededor de 3 cm por encima del reflejo peritoneal y era separable del tumor.Resección oncológicadel colon rectosigmoide por abordaje de lateral a medial con separación y preservación del riñón, una anastomosis terminoterminal con grapadora seguida de una ileostomía de protección en asa. El paciente tuvo un postoperatorio sin problemas y la patología final fue T3N1Mx. Recibió ocho ciclos de adyuvante XELOX y estuvo libre de enfermedades en 1-años de seguimiento. No existe una opción óptima para manejar este escenario debido a un suministro de sangre muy variable del riñón ectópico y la rareza de esta condición. La reunión del equipo multidisciplinario con mapeo radiológico preoperatorio y asesoramiento al paciente es crucial para tomar la mejor decisión.

INTRODUCCIÓN

Unriñón ectópicoes una falla en la migración del riñón a su posición normal durante el desarrollo fetal; en cambio, permanece en la pelvis. Se informa que la incidencia de esta afección es de uno en 2100-3000 casos, lo que la convierte en una afección rara [1,2. Se estima que la incidencia de cáncer de recto es de 44180 en los Estados Unidos en 2019 [3]. La coexistencia de riñón ectópico con cáncer de recto hace más complejo el cuadro en la planificación quirúrgica y la necesidad de radioterapia en enfermedades localmente avanzadas. Aquí, en este informe de caso, presentamos un caso de un riñón ectópico con un cáncer de recto localmente avanzado (T3N1MO) y discutimos la importancia del manejo perioperatorio y la planificación quirúrgica.

Figura 3. RMN de pelvis (vista sagital) que muestra masa rectal superior con compromiso de grasa mesorrectal (punta de flecha) y riñón pélvico ectópico (flecha).

REPORTE DE UN CASO

Un varón de 40-años de edad, sordo y mudo, se presentó con antecedentes de sangrado por recto de 4 meses de evolución asociado con un cambio en las deposiciones, sin dolor abdominal, sin antecedentes de pérdida de peso ni antecedentes familiares decáncer colonrectal, no la historia del uso del tabaco. En la evaluación clínica, se veía pálido con signos vitales normales y su examen mostró un abdomen blando, sin dolor ni masas palpables en el examen rectal que reveló sangre pero no un tumor palpable. La investigación de laboratorio básica mostró un nivel de Hgb de 8,6 g/dL. y nivel de CEA de 4,8 ng/ml. En una investigación adicional, una colonoscopia reveló una gran masa rectal circunferencial fúngica friable a 9 cm del borde anal que se extendía hasta el colon sigmoide distal, no obstruía con una longitud de 8 cm y el resto del colon era normal. Se tomó una biopsia de la masa y mostró adenocarcinoma moderadamente diferenciado invasivo. En una rutina más de estadificación radiológica, la TC de tórax, abdomen y pelvis confirmó la masa rectal superior con riñón izquierdo ectópico malrotado ubicado en la parte inferior del abdomen y la parte superior de la pelvis, opuesto a los cuerpos vertebrales L5-S1 (Figs. 1 y 2). No había enfermedad peritoneal ni metástasis a distancia. Además, la resonancia magnética de pelvis mostró nuevamente una masa rectal superior con invasión de grasa mesorrectal y múltiples ganglios linfáticos (T3N2) y confirmó un riñón izquierdo ectópico (Figs. 3 y 4).

El caso fue discutido en una reunión multidisciplinaria y la decisión fue omitir la radioterapia neoadyuvante debido a la ubicación del riñón y optar por cirugía inicial y luego adyuvante.quimioterapia. Se realizó resección anterior baja abierta desde el inicio y los hallazgos intraoperatorios mostraron riñón ectópico izquierdo situado unos 3 cm por encima del reflejo peritoneal en el espacio retroperitoneal y separado del tumor. El procedimiento continuó con movilización lateral a medial del colon, separando el riñón del tumor, seguido de resección oncológica del rectosigmoideo con ligadura de la arteria y venas mesentéricas inferiores. Se restauró la continuidad intestinal con una anastomosis terminoterminal con grapadora y se creó una ileostomía en asa de protección al final del procedimiento. El paciente tuvo un curso postoperatorio sin problemas y fue dado de alta del hospital el día 5 después de la operación. En un seguimiento posterior, la histopatología del espécimen resecado mostró un tumor pT3N1Mx y se administró quimioterapia adyuvante con ocho ciclos de XELOX según lo recomendado por el oncólogo tratante. Su ileostomía en asa fue reverenciada 12 semanas después de la operación sin complicaciones. En el seguimiento de 1 año, el paciente estaba bien y libre de la enfermedad según la vigilancia recomendada.

Figura 1. Tomografía computarizada de abdomen y pelvis (vista sagital) que muestra la masa rectal superior (punta de flecha) con riñón ectópico (flecha).

DISCUSIÓN

Hay dos factores principales de mayor importancia en la evaluación de un paciente con cáncer de recto y riñón pélvico. Primero, la consideración anatómica del riñón ectópico donde tiene un suministro de sangre muy variable como lo describen Dretler et al. [4] En 33 pacientes, 17 tenían una sola arteria que surgía en la bifurcación de la aorta o justo distal a ella, mientras que 12 pacientes tenían un riego sanguíneo dual, uno de la bifurcación y el otro de la arteria ilíaca común, y solo 3 tenían sangre triple. irrigación (bifurcación, ilíaca e hipogástrica) y 1 paciente solo con 4 vasos sanguíneos que irrigan la mayoría de las veces el vaso sanguíneo ingresa al riñón anteriormente. Sin embargo, tiene un drenaje venoso menos variable. Se informa que drena principalmente en la vena ilíaca común y/o en la vena cava distal. Esta consideración tiene un gran valor para planificar adecuadamente los pasos quirúrgicos y tomar las precauciones necesarias para prevenir complicaciones [2]. Esto podría lograrse mediante tomografía computarizada o imágenes angiográficas para evaluar la anomalía vascular[5].

Con base en la experiencia del cirujano y las imágenes radiológicas, es crucial tener en cuenta el abordaje de la cirugía, ya sea robótica, laparoscópica o abierta en cuanto a la seguridad, facilidad de acceso y experiencia del cirujano [2, 6].

El segundo factor es la necesidad de radioterapia en enfermedades localmente avanzadas, ya que es evidente que añadir radioterapia neoadyuvante a estos pacientes tiene un gran impacto en el control de la recurrencia local. En un estudio, las tasas de recurrencia local a los 2 años fueron del 2,4 % en el grupo asignado a radioterapia neoadyuvante con cirugía y del 8,2 % en el grupo asignado a cirugía sola [7]. Por esta razón, la discusión de un equipo multidisciplinario (MDT) y la participación del paciente en la toma de decisiones sobre las opciones disponibles es primordial.

Figura 4. Resonancia magnética de pelvis (vista coronal que muestra masa rectal superior con afectación de grasa mesorrectal en cabeza de fosa) y riñón pélvico ectópico (flecha).

Debido a la extrema rareza de esta condición, la literatura carece de pautas para el manejo más adecuado. Si una paciente tiene la coexistencia de cáncer de recto localmente avanzado y riñón pélvico, existen tres opciones descritas. Primero, proceder con la nefrectomía si las investigaciones preoperatorias mostraron un riñón que no funciona para evitar complicaciones como nefritis aguda y crónica e hipertensión maligna y benigna [1,8]. En segundo lugar, autotrasplante el riñón a un lugar más alto lejos del campo irradiado previsto; sin embargo, esta técnica es quirúrgicamente difícil debido al uréter corto y la anomalía vascular, y el efecto de la radiación sigue siendo un riesgo [1,9]. La tercera opción es la omisión de la radioterapia con una explicación completa al paciente del riesgo de recurrencia local y la necesidad de un seguimiento estrecho.

CONCLUSIÓN

La coexistencia de cáncer de recto con riñones ectópicos es un escenario desafiante raro. Las imágenes preoperatorias y la planificación quirúrgica son cruciales para evitar complicaciones inadvertidas. Hasta el momento, no existe un consenso claro respecto a la opción óptima de manejo. Por esta razón, la participación de una reunión de MDT y la comprensión del paciente de la complicación de la opción quirúrgica es importante para tomar la decisión. La literatura necesita más casos informados con seguimiento a largo plazo para aumentar el conocimiento en nuestra comprensión de esta entidad de enfermedad.

DECLARACION DE CONFLICTO DE INTERES

El autor declara no tener conflicto de intereses en este artículo.

FONDOS

Ninguna.

ÉTICO. APROBACIÓN

No se necesita aprobación ética según el IRB.