Detalles de la selección de fármacos antihipertensivos para pacientes ancianos hipertensos con ERC

La hipertensión arterial y la enfermedad renal crónica (ERC) son las enfermedades crónicas clínicas más frecuentes en la actualidad, siendo frecuentes en la tercera edad (edad mayor o igual a 65 años). La presión arterial alta a largo plazo puede causar daño renal, y la ERC también puede causar presión arterial alta. Cuando la hipertensión se combina con la ERC, puede causar morbilidad y la mortalidad por enfermedad cardiovascular (ECV) ha aumentado significativamente.

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La hipertensión en los ancianos combinada con la ERC puede retrasar la progresión de la ERC en los ancianos y reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad por ECV. Aumento de la rigidez arterial, aumento de la resistencia vascular periférica, etc. Entonces, ¿cómo elegir los fármacos antihipertensivos para pacientes ancianos con hipertensión y ERC?

1. Medicamentos antihipertensivos de uso común

En la actualidad, los principales fármacos son el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), el bloqueador del receptor de angiotensina (ARB), el bloqueador de los canales de calcio (CCB), el inhibidor de la neprilisina del receptor de angiotensina (ARNI), bloqueadores, diuréticos, bloqueadores, etc.

01 ACAI

Tales como benazepril, enalapril, fosinopril, lisinopril, ramipril, imidapril y perindopril, pueden reducir la presión arterial y tienen prevención de eventos de punto final cardiovascular y buena protección de órganos diana, pueden reducir efectivamente la excreción de albúmina urinaria, retrasar el progreso de la enfermedad renal y no tienen efectos adversos sobre el metabolismo de la glucosa y los lípidos, especialmente indicado para pacientes ancianos hipertensos con insuficiencia cardíaca crónica e infarto de miocardio y enfermedad renal crónica (ERC), proteinuria o microalbuminuria, síndrome metabólico y pacientes ancianos hipertensos con nefropatía diabética. Aquellos que son intolerantes a los ACEI debido a la tos seca pueden cambiar a ARB.

Nota: tos seca común, hiperpotasemia, etc. Está contraindicado en pacientes con antecedentes de angioedema, estenosis arterial renal bilateral grave y niveles de creatinina sérica > 3 mg/dL después de tomar IECA. Los inhibidores de la ECA están contraindicados en combinación con los ARB.

02 BRA

Como candesartán, irbesartán, losartán, olmesartán, telmisartán y valsartán, pueden disminuir la presión arterial, reducir la proteinuria y la microalbuminuria en pacientes con enfermedad renal o diabetes, retrasar el progreso de la ERC y reducir el riesgo de eventos cardiovasculares, prevenir la fibrilación auricular , y no tienen efectos adversos sobre el metabolismo de la glucosa y los lípidos, especialmente indicado para pacientes con nefropatía diabética, microalbuminuria o proteinuria, hipertrofia ventricular izquierda, síndrome metabólico, enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca, y aquellos que son intolerantes a los IECA.

Nota: Se puede observar diarrea, hiperpotasemia, etc. Está contraindicado en pacientes con estenosis de la arteria renal bilateral e hiperpotasemia.

03 ARNI

Como sacubitrilo valsartán, al actuar sobre el sistema de péptidos natriuréticos y el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) para reducir la presión arterial, diuresis, vasodilatador, natriurético, antisimpático, remodelado cardíaco inverso, puede mejorar el pronóstico de insuficiencia cardíaca , proteger los órganos diana, mejorar la eGFR, proteger la función renal residual, controlar mejor la presión arterial nocturna, reducir el riesgo de enfermedad renal terminal y eventos cardiovasculares, especialmente adecuado para pacientes de edad avanzada con hipertensión e insuficiencia cardíaca y ERC.

Nota: Puede observarse hipotensión, depleción de volumen, hiperpotasemia, etc. Está contraindicado en pacientes con cirrosis biliar y colestasis, daño hepático severo, antecedentes conocidos de angioedema asociado con medicamentos ACEI/ARB o angioedema hereditario. No es adecuado para ser utilizado en combinación con ACEI y ARB. Si cambia de ACEI a ARNI, debe comenzar a usarlo después de suspender ACEI por 36 horas o más.

04 CCB

Los BCC dihidropiridínicos (como nifedipina, amlodipina, amlodipina de pierna, felodipina, cilnidipina, lacidipina, lercanidipina, benidipina) y los BCC no dihidropiridínicos (como verapamilo, diltiazem), pueden disminuir la presión arterial, los BCC dihidropiridínicos pueden reducir significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular, y anti-aterosclerosis, mejorar el suministro de sangre al miocardio, mientras que el efecto antihipertensivo no se ve afectado por la dieta alta en sal, sin efectos adversos sobre el metabolismo de la glucosa y los lípidos. La dihidropiridina CCB está especialmente indicada para pacientes hipertensos de edad avanzada con fase sistólica aislada y pacientes hipertensos de edad avanzada con angina de pecho estable, aterosclerosis de arteria coronaria o carótida. Los BCC sin dihidropiridina son adecuados para pacientes hipertensos de edad avanzada con hipertensión, frecuencia cardíaca rápida y fibrilación auricular.

Precauciones: el edema de los tobillos, el enrojecimiento facial, la hiperplasia gingival, el estreñimiento y los latidos cardíacos reflejos rápidos son comunes en los BCC de dihidropiridina. Los BCC no dihidropiridínicos deben evitarse en combinación con bloqueadores beta, que pueden aumentar el riesgo de bradicardia y bloqueo de conducción y no deben usarse en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica.

05 Diuréticos

Los diuréticos de asa incluyen furosemida, torsemida, bumetanida, los diuréticos tiazídicos incluyen hidroclorotiazida, indapamida y antagonistas de los receptores de aldosterona/antagonistas de los receptores de mineralocorticoides/MRA incluyen espironolactona Eplerenona, puede reducir la presión arterial y la diuresis, es un fármaco antihipertensivo de uso común para la hipertensión de edad avanzada, especialmente adecuado para hipertensión de ancianos, hipertensión combinada con insuficiencia cardíaca, hipertensión refractaria (HR), hipertensión sensible a la sal, etc. Los diuréticos de asa se prefieren para pacientes con ERC de moderada a grave e insuficiencia cardíaca sintomática.

Precauciones: Son frecuentes los trastornos electrolíticos, metabólicos, hipotensión, etc. Las personas con antecedentes de gota deben usar diuréticos tiazídicos con precaución y las personas con gota no deben usarlos. La espironolactona aumenta el riesgo de ginecomastia.

06 Betabloqueantes

Como metoprolol, bisoprolol, carvedilol, labetalol, pueden disminuir la presión arterial e inhibir la actividad nerviosa simpática excesivamente activada, ralentizar la frecuencia cardíaca, inhibir la contractilidad miocárdica, proteger los órganos diana, reducir el riesgo de eventos cardiovasculares, adecuado para pacientes hipertensos de edad avanzada con angina de pecho, taquiarritmia, insuficiencia cardíaca crónica y aumento de la actividad nerviosa simpática.

Precauciones: Frecuentes fatiga, palpitaciones, dolor de cabeza, mareos, descenso importante de la tensión arterial, frío en las extremidades, trastornos del metabolismo de la glucosa y de los lípidos, bradicardia o bloqueo auriculoventricular, molestias gastrointestinales, debilidad muscular, hormigueo o frío en las extremidades, calambres musculares dolorosos, etc. , el uso a largo plazo de la retirada repentina puede causar un fenómeno de rebote, para evitar la retirada repentina. Está contraindicado para aquellos con asma, bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grado y aquellos con espasmos de las vías respiratorias.

07 -bloqueadores de receptores

Como la prazosina, la doxazosina y la terazosina, que pueden reducir la presión arterial, mejorar el metabolismo de la glucosa y los lípidos y la resistencia a la insulina, reducir los lípidos en la sangre y proteger la función renal. Son adecuados para pacientes con hiperlipidemia, diabetes, ERC, asma, ancianos hipertensos periféricos con enfermedad vascular e hipertrofia prostática, o para RH.

Nota: puede causar hipotensión ortostática (especialmente en ancianos), taquicardia, palpitaciones, úlcera péptica, etc. Están contraindicados la hipotensión ortostática, la obstrucción gastrointestinal y el infarto de miocardio reciente. Usar con precaución en pacientes con insuficiencia cardiaca.

2. Selección de fármacos antihipertensivos para ancianos hipertensos con ERC

It is recommended that renin-angiotensin system (RAS) inhibitors such as ACEI/ARB/ARNI be the first choice for elderly hypertensive patients with CKD. It is recommended to start the drug with a small dose. When serum creatinine>3.0mg/dL, la lesión renal aguda y la hiperpotasemia pueden aumentar. La incidencia de hiperemia, si el aumento de la creatinina sérica> 30 por ciento en comparación con el valor de referencia, el medicamento debe suspenderse o reducirse.

Los BCC se recomiendan para pacientes con disfunción renal significativa e hipertensión sensible a la sal. Se recomienda usar CCB en combinación con inhibidores de RAS solos, especialmente para pacientes en hemodiálisis.

Se recomienda CCB o ARB como el fármaco antihipertensivo de primera línea para los receptores de trasplante de riñón de edad avanzada, y ARB se debe considerar primero para los receptores de trasplante de riñón con proteinuria.

Because CKD patients often have fluid retention, diuretics are often used in the treatment of elderly hypertension combined with CKD. Try to avoid using them before going to bed, to avoid excessive nocturia and affect sleep quality. Thiazide diuretics should be considered when eGFR>30 ml/(mín. 1,73㎡); los diuréticos del asa se deben considerar cuando eGFR<30mL/(min·1.73㎡).

La finerenona se recomienda para el tratamiento de la hipertensión de edad avanzada complicada con ERC y diabetes mellitus tipo 2, que puede reducir la proteinuria, retrasar el deterioro continuo de la función renal y reducir el riesgo de enfermedad renal terminal y enfermedad cardiovascular (ECV).

El cotransportador de sodio y glucosa (SGLT-2) puede reducir el azúcar en la sangre, puede reducir levemente la presión arterial sistólica y mejorar el resultado renal, tiene cierto efecto antihipertensivo en la hipertensión dependiente del volumen y también puede reducir la muerte cardiovascular compuesta riesgo de insuficiencia cardíaca, se puede utilizar la hipertensión de edad avanzada combinada con ERC, como la combinación con insuficiencia renal o proteinuria, insuficiencia cardíaca.

Si la combinación de tres medicamentos en la HR de edad avanzada aún no puede controlar la presión arterial, se recomienda agregar espironolactona o un bloqueador de receptores o un bloqueador de receptores. Para la insuficiencia cardíaca crónica, la enfermedad coronaria y los pacientes ancianos hipertensos con ERC que necesitan controlar su frecuencia cardíaca, se recomienda el uso de bloqueadores beta en combinación. Los pacientes con ERC grave deben evitar el uso de espironolactona.

Además, si los pacientes ancianos hipertensos tienen hipotensión ortostática, los bloqueadores de los receptores β están contraindicados y los inhibidores del RAS y los diuréticos deben usarse con precaución. Debido a que la alimentación nasal necesita moler el medicamento antes de usarlo, el medicamento que no se puede moler no es adecuado para la alimentación nasal, como las tabletas de liberación sostenida y controlada. Al mismo tiempo, las preparaciones de liberación sostenida que se pueden romper a voluntad a través del sistema de liberación sostenida de partículas o que se pueden romper con rasguños tampoco son adecuadas para la alimentación nasal. medicamento. Las tabletas/cápsulas de liberación prolongada no son adecuadas para la administración por sonda, a excepción de las cápsulas de liberación prolongada cuyo contenido son gránulos microencapsulados de partículas más pequeñas.

Referencia

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