Diagnóstico y Manejo de Complicaciones en Pacientes con Diálisis de Mantenimiento
Jun 13, 2023
Una gran cantidad de informes han demostrado que los pacientes con insuficiencia renal que reciben diálisis de mantenimiento tienen una gran carga de complicaciones, lo que afecta en gran medida la calidad de vida y la seguridad de vida de los pacientes. Los equipos médicos tradicionales de nefrología se han centrado en las complicaciones de la enfermedad cardiovascular, que es el mayor riesgo de muerte en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y diálisis; la evaluación de otras complicaciones no es común ni está estandarizada. Aún más lamentable, cuando se encuentra evidencia de otras complicaciones, las opciones de tratamiento son limitadas. Parte de la razón está relacionada con la compleja interacción de los medicamentos para la insuficiencia renal y las condiciones fisiológicas y patológicas especiales de la población en diálisis.
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En base a esto, en mayo de 2022, KDIGO convocó la reunión "Gestión de las complicaciones de la diálisis de mantenimiento basada en los síntomas", cuyo objetivo era determinar la mejor manera de diagnosticar y manejar las complicaciones en los pacientes de diálisis de mantenimiento. Después de 1 año de discusión, el 7 de junio de 2023, KDIGO publicó un consenso sobre el diagnóstico y manejo de complicaciones en pacientes con diálisis de mantenimiento. El consenso incorpora no solo las opiniones de los médicos sino también las sugerencias de enfermeras, farmacéuticos, investigadores clínicos e incluso pacientes. Este artículo incluye un resumen de opiniones consensuadas, síntomas de complicaciones comunes y puntos clave para el diagnóstico y manejo.
Resumen de opiniones de consenso
01 Opinión básica
El equipo clínico debe evaluar y centrarse en los síntomas del paciente. El orden en que se manejan los síntomas debe basarse en la percepción subjetiva del paciente. Luego de una adecuada comunicación, el manejo debe enfocarse en los síntomas que tienen mayor impacto en la vida del paciente. El equipo de manejo de síntomas debe ser un equipo multidisciplinario liderado por nefrología.
Además, el nefrólogo debe hacerse cargo e iniciar la detección de síntomas. Los pacientes deben participar activamente en la detección de síntomas y comunicarse plenamente con los médicos. El manejo de algunos síntomas requiere la asistencia de profesionales de otras disciplinas.
02 Programa de detección de síntomas
Independientemente del tipo de diálisis utilizada, el protocolo de detección de síntomas debe ser coherente. Al mismo tiempo, los programas de detección de síntomas deben incorporarse a la práctica clínica habitual.
Un programa ideal de detección de síntomas debe incluir las siguientes 2 partes:
① Preguntas abiertas, que pueden explorar el orden y las diferencias individuales del manejo de los síntomas del paciente;
②Escala estandarizada de informe del paciente (PROM). PROM juega un papel importante en la identificación de pacientes con los síntomas más graves, pero no debe usarse solo.
PROM tiene 3 limitaciones:
① Incapacidad para reflejar completamente el impacto de los síntomas en la vida del paciente;
②Puede no ser adecuado para pacientes con deterioro cognitivo, y la función sexual de los pacientes a menudo se ignora;
③Es posible que la PROM no esté disponible para algunas instituciones médicas.
Además, los programas de detección de síntomas también deben considerar la disponibilidad de recursos y el costo de la carga humana.
03 Mejor PROM en Nefrología
Un informe PROM utilizado para guiar la atención clínica de los pacientes con enfermedad renal debe incluir:
① La evidencia efectiva, especialmente el concepto, debe ser presentado a los pacientes;
②PROM debe ser corto y simple;
③ Para pacientes con deterioro cognitivo, fragilidad y/o mala salud, el PROM debería adoptar una versión más simple.
La frecuencia de las pruebas de detección de rutina debe individualizarse. Aunque la frecuencia exacta no está clara, es razonable evaluar una vez al año o una vez cada 1 a 3 meses. Además, los resultados de la evaluación de los síntomas deben evaluarse junto con los resultados de otras pruebas, como los análisis de sangre.
04 Gestión de registros médicos
Las evaluaciones de los síntomas deben integrarse en la historia clínica del paciente para que puedan incorporarse a la evaluación clínica general, y los informes de las evaluaciones de los síntomas deben estar disponibles para todo el equipo de atención médica y el paciente.
05 Análisis de costo-beneficio
La evaluación y el manejo de los síntomas deben someterse a un análisis de costo-beneficio para optimizar la detección y el manejo de los síntomas.
Síntomas de complicaciones comunes.
Para los pacientes sometidos a diálisis peritoneal o hemodiálisis, los síntomas de complicaciones son diversos, como fatiga, dolor, cambios de humor, piel seca y con picazón, alteración del sueño, caída del cabello, etc. (Tabla 1). Al mismo tiempo, el 40 por ciento de los pacientes tienen ansiedad y la carga de la depresión también es relativamente grave. Se encontró que la dieta, los medicamentos, la adherencia a la diálisis y las tasas de hospitalización eran factores importantes que afectaban la salud mental de los pacientes, encontró el estudio. Además, los pacientes en diálisis pueden tener otras enfermedades crónicas y sus síntomas pueden estar relacionados con otras comorbilidades.
Con base en la complejidad de los síntomas, el consenso es que los nefrólogos deben trabajar con el equipo de diálisis y otros equipos de atención primaria para identificar síntomas de complicaciones comunes y raras. Al mismo tiempo, se debe prestar atención a las principales quejas de los pacientes y sus tutores.
Puntos de diagnóstico
En primer lugar, la detección de síntomas debe incorporarse a la práctica clínica y realizarse con regularidad. En segundo lugar, comuníquese completamente con los pacientes y preste atención al lugar y el momento de la interacción. La comunicación médico-paciente frecuentemente interrumpida no es propicia para el diagnóstico y manejo de los síntomas. Por lo tanto, los expertos recomiendan que la detección de síntomas se realice en el consultorio del médico en lugar de en la sala de diálisis. Si es posible, se pueden realizar visitas familiares para comprender los resultados de la observación/opiniones de los familiares del paciente/personal de enfermería y otros terceros sobre los síntomas del paciente. Finalmente, los médicos deben prestar atención a la aplicación de PROM en los pacientes.
PROM se ha utilizado ampliamente en la investigación de la eficacia clínica y se ha incluido en las actividades de tratamiento y diagnóstico clínico de rutina en algunas áreas. Las PROM pueden fortalecer las relaciones entre pacientes y profesionales, mejorar la comunicación, facilitar la toma de decisiones compartida y hacer cumplir las órdenes médicas. Se ha demostrado que las PROM contribuyen al bienestar de los pacientes con cáncer, aunque sigue siendo controvertido si las PROM pueden ayudar en la detección de síntomas y, en última instancia, mejorar los resultados en pacientes con nefrología. Basándose en las herramientas de evaluación de PROM actuales, KDIGO seleccionó 9 herramientas de evaluación de PROM adecuadas para pacientes con insuficiencia renal y ERC.
puntos de gestión
Existen dos opciones de manejo para el manejo de los síntomas de los pacientes de diálisis e incluso de la ERC, a saber, el manejo sin medicamentos y el manejo con medicamentos.
01 Gestión no farmacológica
El manejo no farmacológico incluye terapia conductual cognitiva u otras formas de psicoterapia; apoyo social o de compañeros; ejercicio; abordando factores socioeconómicos, etc. Estos esquemas de manejo casi no tienen eventos adversos, son muy accesibles y pueden reducir la carga de medicamentos para los pacientes. La evidencia actual muestra que el ejercicio es beneficioso para mejorar varios síntomas de los pacientes en diálisis; la intervención psicológica, la meditación, la música y otras terapias pueden reducir el riesgo de depresión; hay menos evidencia de que el masaje pueda ser efectivo para la fatiga y la depresión. Sin embargo, el nivel y la calidad de la evidencia no son altos y las diferencias individuales pueden ser obvias.
Un metanálisis de calidad moderada mostró que en pacientes con ERC, el ejercicio aeróbico podría mejorar la capacidad de ejercicio del paciente y reducir el riesgo de depresión. Además, los estudios han demostrado que el ejercicio aeróbico puede reducir los síntomas de ansiedad en pacientes con ERC y diálisis. Finalmente, existe evidencia de que la música puede reducir el dolor que sienten los pacientes cuando reciben inyecciones.
02 Gestión de medicamentos
En la actualidad, muchos fármacos nuevos pueden ser beneficiosos para mejorar los síntomas de los pacientes en diálisis. Por ejemplo, un agonista del receptor opioide kappa selectivo periférico (KOR), difelikefalin, es eficaz para aliviar el prurito en pacientes con diálisis de moderada a grave y también es eficaz en pacientes con CKD.
Sin embargo, no todos los medicamentos son adecuados para pacientes en diálisis. Tomando como ejemplo los psicofármacos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son eficaces en el tratamiento de la depresión en la población general; sin embargo, en pacientes en hemodiálisis, los ISRS no parecen diferir significativamente del placebo.
En general, debido a que los pacientes de diálisis difieren significativamente de la población general, los medicamentos deben usarse con precaución al tratar los síntomas en pacientes de diálisis, especialmente aquellos relacionados con síntomas mentales/neurológicos. Los médicos deben considerar la farmacocinética alterada y el riesgo cardiovascular asociado con la insuficiencia renal.
Referencias:
1. Mehrotra R, Davison SN, Farrington K, et al. Manejo de la carga de síntomas asociada con la diálisis de mantenimiento: conclusiones de una conferencia de controversias sobre la enfermedad renal: mejora de los resultados globales (KDIGO). Riñón Int. 7 de junio de 2023: S0085-253 8(23 )00399-X.
