Proteína dietética altala ingesta puede dar lugar a un aumento de la presión intraglomerular y a la hiperfiltración glomerular, que a largo plazo puede provocar una aparición de novo o un agravamiento de los trastornos preexistentes.enfermedad renal cronica(ERC). Por lo tanto, undieta baja en proteinas(LPD,

{{0}}.6 a 0.8 g/kg/día) se recomienda para el manejo de la ERC. Hay evidencia de que la restricción de proteínas en la dieta mitiga la progresión de la ERC y retrasa el inicio de la diálisis o facilita la diálisis incremental. La LPD también es útil para controlar los trastornos metabólicos en la ERC, como la acidosis metabólica y la hiperfosfatemia. Recientemente, ha surgido un creciente cuerpo de evidencia sobre los beneficios de una dieta baja en proteínas con predominancia de plantas (PLADO), que se compone de> 50 por ciento de fuentes de origen vegetal. Se considera que PLADO es útil para aliviar la carga urémica y las complicaciones metabólicas en la ERC en comparación con el consumo dominante de proteína animal. También puede conducir a alteraciones favorables en el microbioma intestinal, lo que puede modular la generación de toxinas urémicas junto con la reducción del riesgo cardiovascular. El alivio del estreñimiento en PLADO puede minimizar el riesgo de hiperpotasemia. Se debe elaborar un enfoque dietético equilibrado e individualizado para una buena adherencia a la LPD utilizando diversas fuentes de origen vegetal según las preferencias de los pacientes para una atención óptima en la ERC. Se debe garantizar la evaluación nutricional periódica bajo la supervisión de dietistas capacitados para evitar el desperdicio de proteína y energía.

Palabras clave: Insuficiencia renal crónica; Dieta restringida en proteínas; hiperfiltración glomerular;Dieta baja en proteínas predominantemente vegetal; Desperdicio de proteína-energía

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INTRODUCCIÓN

Existe una creciente preocupación a nivel mundial con respecto al ex- aumento potencial en la prevalencia deenfermedad renal cronica(ERC), particularmente en Asia e incluida Corea, que tiene la tasa de incidencia más alta de enfermedad renal en etapa terminal según los datos del Sistema de Datos Renales de los Estados Unidos (USRDS) [1]. La terapia nutricional balanceada junto con las intervenciones farmacológicas apropiadas son aspectos esenciales del manejo de pacientes con ERC para la estabilización deFunción del riñóny prevención de otras complicaciones de órganos diana [2]. Sin embargo, todavía existen controversias con respecto a ciertas estrategias dietéticas, como el control de la cantidad y la calidad de la ingesta de proteínas en pacientes con ERC. Además, las recomendaciones para una dieta baja en proteínas (LPD) pueden diferir entre las etapas de la ERC debido a los perfiles diferenciales de la relación riesgo-beneficio. Esta revisión se centra en el papel protector de las nefronas de la LPD en pacientes con ERC y presenta un resumen de las guías de práctica clínica actuales y la evidencia que respalda el manejo nutricional con respecto a la cantidad de ingesta de proteínas en pacientes con ERC.

ACTUALESTADODEDIETÉTICOPROTEÍNACONSUMOYPREOCUPACIONESSOBRE EL RIÑÓNSALUD

La cantidad esencial de ingesta de proteínas se calculó originalmente para compensar la pérdida diaria obligatoria de nitrógeno a través de la degradación de proteínas y la excreción de nitrógeno. Se sugirió que el requerimiento promedio estimado (EAR) para la ingesta de proteínas en adultos es de {{0}}.46 a 0.66 g/kg/día (gramos de proteína por kilogramo de peso corporal ideal por día), lo que corresponde a la cantidad de proteína dietética requerida para evitar el balance negativo de nitrógeno [3], mientras que unproteína dietéticauna ingesta tan baja como {{0}}.46 g/kg/día sería suficiente para evitar el balance negativo de nitrógeno si se proporcionan todos los aminoácidos esenciales [4]. La cantidad diaria recomendada de ingesta de proteínas se estimó en 0,8 g/kg/día para satisfacer los requisitos del 97 % al 98 % de la población (dos desviaciones estándar por encima de la EAR) [5], que se ha convertido en el umbral superior para las LPD. Aunque la mayoría de las pautas nutricionales para pacientes con ERC recomiendan una LPD, parece haber una brecha significativa con respecto al consumo real de proteínas. Según un estudio basado en la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES) entre 2001 y 2008, un estadounidense promedio consumía de 1,3 a 1,5 g/kg de proteína por día, y la ingesta de proteína excedía 1 g/kg/día incluso en personas de edad avanzada. > 75 años o con insuficiencia renal avanzada, como CKD etapa 4. Los patrones dietéticos en Corea del Sur también han cambiado hacia el consumo de mayores cantidades de proteína. Un informe basado en la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición de Corea (KNHANES) indicó un consumo estimado de proteínas del 250 % al 300 % de la cantidad promedio requerida en la población entre 10 y 64 años, que es comparable con los datos de NHANES [ 6]. Las definiciones para el rango de ingesta de proteínas se resumen en la Tabla 1 [7,8].

Las tendencias en el aumento de la ingesta de proteínas han planteado preocupaciones sobresalud renal. Se han realizado varios estudios sobre el impacto del alto consumo de proteínas en elriñón. Este problema se estudió por primera vez en experimentos con animales, que demostraron que las comidas ricas en proteínas dieron como resultado aumentos dependientes de la dosis en la tasa de filtración glomerular (TFG) [9], con un aumento máximo estimado de la TFG de casi el 80 por ciento. Se demostraron resultados similares en estudios en humanos que mostraron que una dieta alta en proteínas (proteína que comprende el 25 por ciento de las calorías) aumentó la TFG estimada (TFGe) en 3,8 ml/min/1,73 m2 en comparación con una dieta baja en proteínas (proteína que comprende el 15 por ciento de las calorías) después de 6 semanas de tratamiento [10]. La hiperfiltración glomerular finalmente estimula la señalización de las células mesangiales para aumentar el nivel del factor de crecimiento transformante-b (TGF-b), que posteriormente contribuye a la progresión de la fibrosis renal [11]. La hiperfiltración glomerular de larga evolución inducida por un alto consumo de proteínas puede causarDaño en el riñóny declive deFunción del riñón, especialmente en aquellos con ERC preexistente. En el estudio observacional de salud de enfermeras de 11-años, cada aumento de 10-g en la ingesta de proteínas se asoció significativamente con un empeoramiento de la TFGe de −1,69 ml/min/1,73 m2 (IC del 95 %, −2,93 a −0.45) entre mujeres con insuficiencia renal leve (definida como eGFR de 55 a 80 ml/min/1,73 m2) [12].

El alto consumo de proteínas en la dieta puede acelerar la apoptosis de los podocitos. Los alimentos ricos en proteínas, como la carne cocinada a fuego alto, contienen altos niveles de productos finales de glicación avanzada (AGE) [13], lo que dificulta la degradación de proteínas y conduce al engrosamiento de la membrana basal y la expansión mesangial en el glomérulo denefropatía diabética[14]. El tratamiento con aminoácidos y glucosa alta puede conducir a la detención y apoptosis de los podocitos y del ciclo celular mesangialin vítreoo experimentos Además, el recuento de podocitos se redujo en ratones diabéticos alimentados con una dieta rica en proteínas [15]. Esta respuesta patógena de los AGE podría estar mediada por un receptor proinflamatorio para AGE (RAGE) presentado en las células glomerulares [14]. RAGE activó señales que culminaron en inflamación y muerte celular, y la inhibición de RAGE atenuó la apoptosis y la producción de citoquinas inflamatorias causadas por el tratamiento con aminoácidos y glucosa alta en podocitos y células mesangiales [15]. La vulnerabilidad de los podocitos a los AGE se acentúa en la hipertrofia glomerular porque un solo podocitos debe cubrir una superficie mayor [16]. Posibles mecanismos de una dieta rica en proteínas enlesión renalse resumen en la figura 1.

BENEFICIOS DE LA DIETA BAJA EN PROTEÍNAS

Un LPD tiene muchas ventajas en el manejo de pacientes con CKD al reducir los productos de desecho de nitrógeno y disminuir la carga de trabajo renal al reducir la presión intraglomerular, lo que tiene un efecto protector renal, especialmente en aquellos con un reservorio reducido de nefronas en funcionamiento. LPD también conduce a efectos metabólicos favorables que pueden preservarFunción del riñóny ayudar a controlar los síntomas urémicos.

EFECTOS DE LA DIETA BAJA EN PROTEÍNA SOBRE LA PROTEINURIA

La hiperfiltración glomerular causada por una dieta rica en proteínas se asocia con daño estructural glomerular y aumento de la presión sobre los glomérulos restantes, lo que puede conducir a un mayor riesgo de proteinuria. Aunque no se ha dilucidado la fisiopatología precisa, la ingesta alta de proteínas está involucrada en la carga de trabajo de excreción renal de solutos y la sobrecarga de aminoácidos tubulares, lo que da como resultado la vasodilatación de las arteriolas glomerulares aferentes. Se ha sugerido que los factores paracrinos y los mediadores asociados con la hemodinámica glomerular, como el factor de crecimiento similar a la insulina 1, los prostanoides, el óxido nítrico y el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), están involucrados en esta respuesta [17]. Además, el aumento de la expresión del gen de citoquinas proinflamatorias por una dieta alta en proteínas puede estar asociado con daño estructural e hiperfiltración por los glomérulos restantes [18]. Se ha demostrado clínicamente que esta consecuencia de una dieta rica en proteínas se asocia con un mayor riesgo de albuminuria, en comparación con una ingesta estándar de proteínas en varios estudios observacionales, incluso después de tener en cuenta la influencia de factores sociodemográficos, comorbilidades, factores antropométricos, comportamientos de salud ( por ejemplo, actividad física, consumo de energía, tabaquismo) e historial de medicación, aunque otros estudios arrojaron datos inconsistentes que indican que no hay asociación o asociaciones solo en pacientes con hipertensión y diabetes. En un estudio con un diseño cruzado entre pacientes con síndrome nefrótico que comparó períodos estándar versus LPD, se demostró que la restricción de proteínas conduce a una reducción de hasta un 20 por ciento en la proteinuria en todos los pacientes, lo que respalda el papel beneficioso de LPD en proteinuria incluso después de considerar que se realizó en un grupo pequeño con un período de intervención corto (2 semanas) [19]. LPD también se asoció con un mejor control de la presión arterial, que está estrechamente relacionado con el resultado renal [20]. En un estudio entre pacientes con CKD IV y V, un muy LPD complementado con cetoanálogos (SVLPD) resultó en reducciones significativas en la presión arterial de alrededor del 10 por ciento (143 ± 19/83 ± 10 a 128 ± 16/78 ± 7 mmHg ; p < 0,001)="" [21].="" los="" efectos="" de="" la="" lpd="" en="" la="" fisiología="" renal="" mostraron="" muchas="" similitudes="" con="" los="" de="" la="" inhibición="" de="" raas,="" y="" un="" estudio="" experimental="" mostró="" que="" tenía="" un="" efecto="" antiproteinúrico="" aditivo="" con="" la="" inhibición="" de="" raas="" [17].="" en="" una="" revisión="" reciente="" de="" koppe="" y="" fouque="" [17],="" los="" autores="" describieron="" los="" posibles="" mecanismos="" de="" acción="" y="" la="" eficacia="" aditiva="" de="" los="" inhibidores="" de="" lpd="" y="" raas="" en="" la="" erc,="" con="" especial="" énfasis="" en="" los="" niveles="" de="" fosfato,="" la="" producción="" de="" toxinas="" urémicas,="" la="" carga="" ácida="" y="" la="" ingesta="" de="" sal.="" por="" lo="" tanto,="" el="" tratamiento="" combinado="" con="" lpd="" y="" el="" bloqueo="" de="" raas="" puede="" estar="" justificado="" para="" lograr="" niveles="" de="" proteína="" urinaria="" más="" bajos="" y="" reducir="" aún="" más="" el="" riesgo="" de="" progresión="" de="" la="" erc.="" recientemente,="" los="" inhibidores="" del="" cotransportador="" de="" sodio-glucosa-2="" (sglt2)="" también="" han="" demostrado="" renoprotección,="" incluida="" la="" reducción="" de="" la="" albuminuria="" y="" la="" atenuación="" del="" deterioro="" de="" la="" función="" renal.="" se="" sugiere="" que="" los="" efectos="" renoprotectores="" de="" sglt2="" están="" mediados="" posiblemente="" a="" través="" de="" la="" hiperfiltración="" glomerular="" a="" través="" de="" la="" mejora="" de="" la="" retroalimentación="" túbulo-glomerular,="" que="" comparte="" los="" mecanismos="" protectores="" en="" el="" bloqueo="" de="" lpd="" y="" raas="" [22,23].="" se="" necesitan="" estudios="" futuros="" para="" examinar="" si="" existiría="" un="" efecto="" sinérgico="" similar="" si="" los="" inhibidores="" de="" sglt2="" se="" administraran="" en="" combinación="" con="" lpd="" y="" dietas="" predominantes="" en="" plantas="">

EFECTOS DE LA DIETA BAJA EN PROTEÍNAS SOBRE EL RETRASO DE LA PROGRESIÓN DE LA ERC Y EL RETRASO DE LA DIÁLISIS

Como los riñones son responsables de la excreción de la mayoría de los productos de degradación de proteínas, habrá una acumulación de estos subproductos, como sulfato de p-cresilo, sulfato de indoxilo y óxido de trimetilamina, en pacientes con ERC [25], lo que resultará en una mayor progresión deterioro deFunción del riñón[26]. Sin embargo, el estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), el ensayo controlado más grande en pacientes con CKD hasta la fecha, no pudo demostrar la eficacia de la LPD para retrasar la progresión de la CKD [27]. En cambio, sugirió que la LPD puede tener efectos negativos en el manejo de la ERC. Sin embargo, el análisis secundario del estudio MDRD con un período de observación más largo mostró que cada disminución de 0.2 g/kg/día en la ingesta de proteínas se asoció con una disminución más lenta de la TFG de 1,15 ml/min/1,73 m2 por año , y con un riesgo reducido a la mitadinsuficiencia renalo la muerte [28]. Además, metanálisis y revisiones sistémicas posteriores también informaron resultados similares. Una revisión sistémica que analizó los datos de pacientes con ERC no diabéticos demostró que la ingesta restringida de proteínas redujo significativamente el número de pacientes que inician el tratamiento de diálisis en aproximadamente un 32 por ciento [26]. Un metanálisis más reciente que incluye siete ensayos controlados aleatorios (ECA) informó efectos protectores significativos de LPD y SVLPD en la disminución de eGFR, en comparación con una dieta proteica normal [29]. El medio urémico reducido con SVLPD también fue útil para mantener el volumen de orina y la función renal residual, lo que permitió la implementación de un programa de diálisis incremental semanal. Después de 24 meses del programa, el 40 por ciento de los pacientes todavía estaban en tratamiento de diálisis semanal, sin deterioro del estado nutricional, anemia agravada o trastorno metabólico [30].

El efecto renoprotector de la LPD puede reforzarse en proporción al grado de restricción proteica. Un ECA reciente mostró que SVLPD (0.3 g/kg/día) mitigóFunción del riñóndisminuyó y redujo el número de pacientes que requirieron terapia de reemplazo renal en comparación con LPD convencional (0.6 g/kg/día) [31]. La suplementación con análogos cetogénicos, que se pueden convertir y utilizar como aminoácidos esenciales, ayuda a mantener el estado proteico-energético sin aumentos en los niveles de productos de desecho de nitrógeno con una carga reducida de fósforo y ácido en VLPD junto con una disminución de la degradación de proteínas y una síntesis de proteínas mejorada [32 ]. Se demostró que SVLPD reduce los niveles de las principales toxinas urémicas, como el sulfato de indoxil, en pacientes con ERC en prediálisis [33]. En otro ECA entre pacientes con FG de 5 a 7 ml/min, el SVLPD incluso retrasó el inicio del tratamiento de diálisis de forma efectiva durante un periodo medio de 10,7 meses sin consecuencias negativas, lo que supuso un beneficio económico estimado en 21.180 € por paciente en el primer año [34]. ].

EFECTOS BENEFICIOSOS DE LA DIETA BAJA EN PROTEÍNAS SOBRE LAS CONSECUENCIAS METABÓLICAS

En cuanto a la acidosis metabólica

La acidosis metabólica, una consecuencia metabólica común de la ERC avanzada, debe controlarse para retardar la progresión de la ERC y prevenir otras complicaciones, como la resistencia a la insulina y las enfermedades cardiovasculares [35]. A medida que se genera ácido durante el proceso de degradación de proteínas, incluidos los aminoácidos que contienen azufre, una mayor ingesta de proteínas y una mayor carga de ácido en la dieta se asocian con una rápida disminución deFunción del riñón[36], y se asocia de forma independiente con un mayor riesgo de enfermedad terminalenfermedad renalen pacientes con ERC [37]. Por lo tanto, se cree que la LPD, especialmente si proviene predominantemente de fuentes vegetales (ver más abajo), tiene efectos favorables sobre la acidosis metabólica en pacientes con CKD. De hecho, se informó que la LPD mejora la acidosis metabólica en pacientes con ERC avanzada. En un ECA que investigó los efectos de la dieta sobre el bicarbonato sérico durante 1 año, el nivel medio de bicarbonato sérico permaneció < 19="" mmol/l="" después="" de="" 1="" año="" de="" lpd,="" mientras="" que="" aumentó="" al="" nivel="" normal="" en="" el="" grupo="" svlpd="" [31].="" en="" otro="" estudio,="" la="" cantidad="" de="" reemplazo="" de="" bicarbonato="" oral="" para="" mantener="" un="" nivel="" similar="" de="" bicarbonato="" sérico="" (o="" dióxido="" de="" carbono="" total="" sérico="" comparable="" [38])="" fue="" menor="" en="" el="" grupo="" svlpd="" en="" comparación="" con="" los="" participantes="" que="" consumieron="" niveles="" más="" altos="" de="" proteína="" [39].="" la="" corrección="" de="" la="" acidosis="" metabólica,="" ya="" sea="" mediante="" la="" modificación="" de="" la="" dieta="" o="" mediante="" el="" reemplazo="" de="" bicarbonato="" de="" sodio,="" fue="" útil="" para="" retrasar="" la="" disminución="" de="">Función del riñónen pacientes con ERC en estadio 4 [40].

Sobre la hiperfosfatemia

Como los alimentos ricos en proteínas son la principal fuente natural de ingesta de fósforo (1 g de proteína contiene alrededor de 13 mg de fósforo) [41], y existe una buena correlación entre la ingesta de proteínas y fósforo en la dieta, la LPD podría ser útil para controlar la hiperfosfatemia en Pacientes con ERC, que es un factor de riesgo bien conocido de enfermedad cardiovascular y anomalías en la resistencia ósea [42]. En un ECA en pacientes con ERC IV y V, se demostró que la restricción de proteínas en la dieta conduce a una disminución de los niveles séricos de fosfato y del producto calcio-fósforo [43]. La eficacia de LPD para reducir los niveles de fósforo sérico también condujo a reducciones en los niveles séricos de hormona paratiroidea y factor de crecimiento de fibroblastos 23 [44,45], y un mejor control de los marcadores del trastorno óseo mineral a través de la restricción de proteínas en la dieta puede estar asociado con una ralentización de la progresión. de la calcificación vascular y mejorar el resultado cardiovascular [46].

En cuanto a la nefrolitiasis

Dietas ricas en proteínas, especialmente las proteínas animales no lácteas (aves, carne, pescado, huevos), con alimentos bajos en álcali, se consideran asociados con la formación de cálculos en el tracto urinario. Se cree que provoca un balance de calcio negativo, un pH urinario bajo y una excreción urinaria baja de citrato, potasio y magnesio [47]. En especial, la ingesta de proteínas animales aumenta el metabolismo de las purinas y provoca hiperuricosuria, que contribuye tanto a la nefrolitiasis por ácido úrico como por calcio [48,49]. La restricción de proteínas en la dieta conduce a disminuciones significativas en los niveles urinarios de calcio, ácido úrico, oxalato e hidroxiprolina. Por otro lado, se informó que el citrato urinario aumentó después de la adopción de LPD junto con una disminución de la excreción urinaria de urea [50]. Es posible que existan variaciones individuales que resulten en diferencias en los efectos de los factores dietéticos sobre la formación de cálculos. Se demostró que la ingesta elevada de proteínas animales está asociada con la excreción urinaria de oxalato en pacientes con nefrolitiasis cálcica idiopática, mientras que tal efecto no se observó en sujetos sanos [51].

IMPORTANCIA DE LA FUENTE DE INGESTA DE PROTEÍNAS (PROTEÍNAS VEGETALES VS. ANIMALES)

Además de la cantidad de proteína ingerida, la posibilidad de efectos diferentes según la fuente deproteína dietéticaha despertado interés. El consumo de proteína animal, especialmente carne roja procesada, está altamente asociado con la incidencia y progresión de la ERC. El Estudio de riesgo de aterosclerosis en comunidades (ARIC), un estudio de cohorte prospectivo como una observación de la población comunitaria de los Estados Unidos sin diabetes y enfermedad cardiovascular en eGFR > 60 ml/min/1,73 m2 con una mediana de seguimiento de 23 años, mostró un aumento riesgo de incidencia de ERC entre quienes consumieron el quintil más alto de carne roja/procesada en comparación con quienes consumieron menos [52]. La asociación beneficiosa de la ingesta de proteínas de origen vegetal con la incidencia de ERC fue evidente en una dieta saludable basada en plantas que consumía granos integrales, frutas, verduras, nueces y legumbres en lugar de una dieta menos saludable basada en plantas con granos refinados, papas, frutas jugo y bebidas azucaradas [53]. Resultados similares se demostraron en un estudio realizado en Asia; el Estudio de Salud Chino de Singapur, que mostró una fuerte asociación del consumo de carne roja con el riesgo de ESRD de una manera dependiente de la dosis [54]. El efecto renoprotector del consumo de proteínas de origen vegetal se asoció con una menor mortalidad en pacientes con ERC [55].

Aunque el mecanismo detallado de los diferentes efectos con respecto a las fuentes de proteína dietética, se demostró en un estudio clínico que se observó una mayor hiperfiltración glomerular en poblaciones con más carne y menos ingesta de proteínas vegetales [56]. Este resultado fue respaldado por otro estudio observacional longitudinal, el Estudio de Salud de Enfermeras con períodos de seguimiento de 11-años en 3328 habitantes, que demostró que el cuartil más alto de grasa animal y dos o más porciones de carne roja por semana eran directamente asociado con microalbuminuria [57]. También se cree que la dieta con proteína animal causa un desequilibrio en la composición del microbioma intestinal [58], lo que da como resultado la producción de mayores cantidades de amoníaco y materiales a base de azufre con un perfil proinflamatorio y, por lo tanto, conduce a un aumento de las citocinas inflamatorias y al estrés oxidativo [58]. 59,60]. Un ensayo longitudinal controlado entre pacientes con nefropatía diabética demostró que reemplazar la mitad de la ingesta de proteína animal con el consumo de proteína de soja durante 4 años disminuyó el grado de proteinuria y la creatinina urinaria [61] junto con la mejora de los marcadores del síndrome metabólico, que está relacionado con un mayor riesgo de la ERC [62].

Además, muchos estudios han sugerido que la proteína vegetal es más útil para controlar la acidosis metabólica. La proteína de origen vegetal contiene niveles más altos de glutamato, un aminoácido aniónico que consume iones de hidrógeno en el metabolismo, lo que resulta en el mantenimiento de un pH neutro. Los alimentos vegetales también contienen niveles más altos de sales de potasio aniónicas, lo que también da como resultado una disminución en los niveles de iones de hidrógeno [63]. El Estudio de Cohorte de Insuficiencia Renal Crónica demostró que el consumo de una mayor proporción de proteína vegetal se asoció con niveles más altos de bicarbonato [45]. Dado que la biodisponibilidad oral del fósforo es mayor en la proteína animal, en comparación con la proteína de origen vegetal, cuyo fósforo en forma de fitato está menos biodisponible en el intestino humano, un mayor consumo de proteína animal también puede ser perjudicial para controlar la hiperfosfatemia en pacientes con ERC [64] .

Según los resultados de muchos estudios sobre el efecto favorable de la ingesta de proteínas de origen vegetal, existe un movimiento para recomendar una dieta baja en proteínas con predominio de plantas (PLADO) en pacientes con ERC [7,60,65] . Se define como una dieta con una ingesta de proteína dietética de 0.6 a 0.8 g/kg/día con al menos un 50 % de fuentes de origen vegetal, que deben ser alimentos integrales, sin refinar y sin procesar. Otras características de PLADO incluyen una ingesta baja de sodio de menos de 3 a 4 g/día y un alto contenido de fibra dietética de al menos 25 a 30 g/día para garantizar una ingesta de energía adecuada (30 a 35 Cal/kg/día) [60]. Aunque se supone que la introducción del régimen PLADO en pacientes con ERC producirá varios efectos beneficiosos como se indicó anteriormente, también existen varias preocupaciones. La mayoría de las proteínas animales son proteínas completas, que proporcionan todos los aminoácidos esenciales suministrados necesariamente por los alimentos.

Es importante tener en cuenta que a menudo se considera que las proteínas vegetales carecen de algunos de los aminoácidos esenciales y, por lo tanto, generalmente se clasifican como de bajo valor biológico en comparación con las denominadas proteínas de "alto valor biológico" (HBV) que en su mayoría son de origen animal, en el que hay más aminoácidos esenciales biodisponibles y absorbibles a través del intestino humano. Sin embargo, a pesar de la clasificación tradicionalmente más baja del VHB de la proteína de origen vegetal, no tienen una "puntuación de aminoácidos corregida por la digestibilidad de la proteína" (PDCAAS) significativamente más baja, que es el método preferido para medir la calidad de la proteína, en comparación con las proteínas de origen animal. . De hecho, los estudios clínicos que utilizaron una dieta casi totalmente basada en plantas o una dieta exclusivamente basada en plantas en pacientes con ERC no mostraron ningún déficit nutricional [66-68]. Por lo tanto, un control cuidadoso de la idoneidad de la cantidad y la calidad mediante el uso de una variedad de alimentos puede permitir el uso de una dieta basada en plantas en pacientes con ERC sin efectos adversos. Un estudio nacional reciente de los Estados Unidos mostró que una mayor cantidad de proteína VHB se asoció con malos resultados en pacientes con ERC [69].

Otra preocupación con una dieta basada en plantas es el riesgo de hiperpotasemia. Sin embargo, el potasio en la dieta explicó solo alrededor del 2 por ciento de la variación en el potasio sérico prediálisis promedio trimestral [70]. Además, las cinco principales fuentes de potasio fueron la carne de res, el pollo, la comida mexicana, las hamburguesas y las legumbres [71]. De hecho, una dieta rica en fibra puede mejorar la motilidad intestinal y probablemente evitar una mayor absorción de potasio de los alimentos. El suministro de álcali con fuentes dietéticas de origen vegetal también puede reducir el riesgo de hiperpotasemia [72,73]. De hecho, un estudio reciente sugirió que la reducción del potasio en la dieta se asoció con una peor mortalidad en pacientes con ERC sometidos a diálisis [74]. Los beneficios y desafíos de PLADO se resumen en la Tabla 2. Puede ser necesaria una estrecha vigilancia del cumplimiento de la ingesta de la cantidad adecuada de calorías, proteínas, sal y fibra, y una aplicación flexible de fuentes de proteínas y tipos de alimentos según las preferencias de los pacientes. útil para transmitir el mejor impacto beneficioso del régimen PLADO ensalud renal.

RIESGO DE DESPERDICIO DE PROTEÍNA-ENERGÍA Y MONITOREO

Se ha sugerido que el estado hipercatabólico inducido por la uremia, la anorexia debido a la acumulación de anorexígenos, la inflamación por condiciones sistémicas y las condiciones autoinmunes subyacentes como etiologías de la ERC están relacionados con una alta prevalencia de pérdida de proteína y energía (PEW, por sus siglas en inglés) [75] en la ERC pacientes, asociado con baja masa muscular y aumento de la mortalidad [76]. Dado que la desnutrición es el principal factor de riesgo de la DPE, la restricción de la ingesta de proteínas planteó preocupaciones sobre la posibilidad de agravar la DPE en pacientes con ERC y se demostró que la disminución del índice de masa corporal se asocia con una mayor mortalidad de los pacientes con ESRD tratados con diálisis [77,78]. El análisis de las mediciones de la composición corporal realizadas en el estudio MDRD mostró disminuciones en el peso corporal, el área muscular del brazo y la excreción de creatinina en la orina en los grupos de ingesta proteica baja y muy baja, en comparación con la dieta de control. Sin embargo, la ingesta calórica también disminuyó en el grupo de restricción proteica, y los promedios de la mayoría de los índices antropométricos y bioquímicos del estado nutricional permanecieron dentro de los rangos normales [79].

Otro estudio que investigó los efectos de SVLPD en la composición corporal entre pacientes con CKD V mostró ligeras disminuciones en la masa corporal magra durante los primeros 3 meses después de la intervención dietética. Sin embargo, aumentó gradualmente a partir de entonces y se mantuvo estable a los 12 y 24 meses, lo que sugiere que el SVLPD junto con una ingesta calórica adecuada es seguro desde el punto de vista nutricional durante períodos prolongados [80]. Un metanálisis de 14 estudios evaluó los efectos de la LPD sobre la composición corporal en pacientes con ERC y demostró que no hubo cambios importantes en la composición corporal a lo largo del tiempo en pacientes con ERC y LPD [81]. Sin embargo, comoproteínay los requisitos de energía deben variar según las condiciones clínicas y la gravedad de la enfermedad, es esencial monitorear la ingesta dietética real regularmente y evaluar el estado nutricional cuidadosamente en la implementación de LPD [82,83]. La ingesta dietética se puede evaluar con recordatorios dietéticos, entrevistas y cuestionarios de frecuencia de alimentos, y la cantidad de ingesta real de proteínas se puede verificar con la presencia de nitrógeno urinario (UNA). Sin embargo, la ingesta de proteínas puede sobreestimarse mediante el cálculo basado en la UNA si los pacientes se encuentran en un estado hipercatabólico, que incluye desnutrición, afecciones inflamatorias, período posoperatorio y lesiones por quemaduras. Por lo tanto, se deben adoptar otras herramientas para la evaluación dietética en esas condiciones. [84]. Además, el tratamiento de diálisis estimula el catabolismo proteico [85]. El metabolismo del músculo esquelético de todo el cuerpo parece aumentar, lo que puede conducir a la pérdida neta de proteína muscular durante el tratamiento de hemodiálisis [86]. Las pautas recomiendan una mayor ingesta de proteínas en la dieta en pacientes con ESRD que se someten atratamiento de diálisis(1,2 a 1,4 g/kg/día), en comparación con el período de prediálisis, para evitar el agravamiento de DPE [87]. La educación para un autocontrol estricto para evitar la desnutrición y el asesoramiento constante por parte de un dietista especializado en ERC, que proporciona herramientas pragmáticas e información y habilidades dietéticas comprensibles, son necesarios para ejercer el papel de LPD en la salud renal sin el riesgo de DPE.

CONCLUSIONES

En el tratamiento de pacientes con ERC, se cree que los efectos beneficiosos de la LPD de origen vegetal para evitar la hiperfiltración glomerular y mitigar la acumulación de productos de desecho de proteínas son útiles para un mejor control de los síntomas urémicos y las complicaciones metabólicas, lo que facilita el retraso en el inicio de la diálisis. tratamiento (Tabla 3) [15,17-19,21,26-29,31,35,36,41,44,45,47,49,63,88-92]. Sin embargo, las preocupaciones con respecto a PEW han obstaculizado la adopción generalizada de estas estrategias por parte de los médicos. Se debe recomendar la implementación de LPD como un régimen dietético junto con un control estricto y una evaluación periódica precisa del estado nutricional. Se deben considerar enfoques multidireccionales, incluidos los enfoques dietéticos, para garantizar el mejor resultado para los pacientes con ERC.

Conflicto de intereses

No se informó ningún conflicto de interés potencial relevante para este artículo.

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