¿Cómo debe comer este paciente con ERC?

En una tarde cualquiera, un paciente con un largo historial de enfermedad renal crónica (ERC) entra a su consultorio. Cuando miraste hacia arriba, descubriste que era tu viejo amigo. Lo habías estado siguiendo por un tiempo. Hoy todos sus exámenes salieron bien, pero al final del seguimiento, de repente le hizo una pregunta: "¿Qué debo comer para retrasar la progresión de la enfermedad?". De repente te pusiste a pensar...

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Cómo deben alimentarse los pacientes con ERC no sólo es un problema difícil para los médicos comunes, sino también un tema de debate entre expertos de talla mundial. El 4 de enero de 2024, NEJM publicó un informe de caso. La diferencia con el pasado es que en el informe los directores de nefrología del Reino Unido y de los Estados Unidos "discutieron" sobre si el paciente debería aceptar una dieta baja en proteínas. Este artículo describirá brevemente el caso y expondrá las opiniones de los dos directores, esperando tener un impacto positivo en su práctica clínica.

sesión informativa del caso

Paciente, varón, 63 años, negro. Tenía hipertensión, enfermedad de las arterias coronarias y ERC bien controladas (estadio 3b). Su tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) es de 35 ml/min/1,73 ㎡. Su fórmula de cálculo de la TFGe incluía creatinina y cistatina C e ignoraba la raza.

Información del historial médico: el paciente tiene una larga historia de ERC y su proteinuria se encuentra dentro del rango de enfermedad no renal. Actualmente se cree que la causa de su ERC es la hipertensión crónica. La TFGe del paciente disminuyó de manera constante a un ritmo de 1 ml/min/1,73㎡ por año. No había antecedentes de daño renal progresivo ni antecedentes de diabetes.

El paciente se quejaba de que ninguno de sus familiares padecía enfermedad renal. Solía ​​fumar pero dejé de fumar hace muchos años. Cumplió bien con la medicación y tomó aspirina, lisinopril y amlodipino diariamente.

Examen físico: el índice de masa corporal (IMC) del paciente fue de 25 kg/㎡.

Después de completar el examen, el paciente expresó preocupación por la disminución de la función renal, expresó su deseo de evitar la diálisis si era posible y preguntó si la progresión de la enfermedad renal podría retardarse cambiando los hábitos dietéticos. El paciente había leído artículos de divulgación científica y descubrió que una dieta estricta baja en proteínas podría ser beneficiosa para retrasar la enfermedad renal. Está decidido a cumplir con cualquier cambio dietético que usted recomiende. ¿Debería recomendarle ahora una dieta baja en proteínas, es decir, una ingesta diaria de proteínas de<0.8g/kg?

Director estadounidense: recomienda una dieta baja en proteínas

Connie M. Rhee, jefa de nefrología de la Facultad de Medicina David Geffen de UCLA y del Sistema de Salud del Área Metropolitana de Los Ángeles de VA, y Kamyar Kalantar-Zadeh, jefe de nefrología de la Facultad de Medicina de UC Irvine y del Centro Médico VA de Long Beach. Todos estuvieron de acuerdo en que Se debe recomendar al paciente que reciba una dieta baja en proteínas.

La evidencia existente sugiere que una dieta baja en proteínas puede reducir significativamente el riesgo de progresión de la ERC y retrasar el inicio de la terapia de reemplazo renal. Dado el abrumador entusiasmo del paciente por evitar el tratamiento de diálisis, el médico debe recomendar que el paciente se someta a una dieta baja en proteínas.

Teniendo en cuenta estudios previos de alta calidad, para pacientes no diabéticos y sin diálisis con ERC en estadios 3 a 5, la ingesta diaria de proteínas debe estar entre 0.55 g y 0.60 g/kg. Además, una dieta muy baja en proteínas de 0.28~0,43 g/kg/d, complementada con suplementos de aminoácidos cetogénicos, puede retrasar aún más la progresión de la enfermedad renal. Ambas dietas reducen el riesgo de insuficiencia renal y muerte y previenen una disminución de la calidad de vida.

Tanto los modelos animales como los estudios clínicos sugieren que una menor ingesta de proteínas produce vasoconstricción de las arteriolas aferentes glomerulares, lo que reduce la presión intraglomerular y las lesiones, mientras que una dieta rica en proteínas produce dilatación de las arteriolas aferentes, lo que reduce la presión intraglomerular y las lesiones. Conduce a la hiperfiltración glomerular y la progresión de la ERC. La intervención dietética tiene un efecto sinérgico con la farmacoterapia para reducir la hiperfiltración glomerular. Como los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2). Los resultados anteriores han sido confirmados por estudios clínicos y resultados de metanálisis.

Además, la evidencia existente muestra que si los pacientes pueden consumir suficientes calorías, una ingesta de proteínas de {{0}}.6~0.8g/kg/d no conducirá a una ingesta insuficiente de proteínas ni a una ingesta insuficiente de proteínas. consumo de energía. Por lo tanto, para los pacientes con ERC no dependientes de diálisis, es seguro si la ingesta de proteínas es de 0.8 g/kg/d. Algunos estudios también han confirmado que no existe ninguna anomalía significativa en el estado nutricional de los pacientes con ERC cuya ingesta media de proteínas es de 0,66 g/kg/día.

Un estudio abierto incluyó a pacientes de edad avanzada con ERC no dependiente de diálisis cuya TFG era de 5~7 ml/min/1,73㎡. Estos pacientes fueron asignados aleatoriamente a complementar una dieta vegetariana baja en proteínas o comenzar diálisis sin intervención dietética. Los pacientes del grupo de dieta baja en proteínas pudieron retrasar el inicio de la diálisis (aproximadamente 1 año) y tuvieron menos hospitalizaciones que los del grupo de diálisis. Pero el riesgo de muerte es similar para ambos.

En resumen, los directores de Estados Unidos creen que se debe recomendar al paciente una dieta baja en proteínas.

Director británico: no se recomienda una dieta baja en proteínas

Graham Woodrow, director de nefrología de los Hospitales Universitarios de Leeds, Leeds NHS Trust, Reino Unido, tiene una opinión diferente. Considera que se deben realizar análisis específicos en función de la situación del paciente.

Para este paciente, aunque la progresión puede requerir terapia de reemplazo renal, y al ritmo actual de disminución de la TFGe, es posible que el inicio de la terapia de reemplazo renal no demore más de 20 años. Sin embargo, los pacientes no recibían la medicación adecuada. Actualmente, los tratamientos farmacológicos disponibles incluyen inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) e inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT-2i).

Todavía existe controversia sobre la seguridad y eficacia de las dietas bajas en proteínas. Varios ensayos controlados aleatorios y varios metanálisis sobre la restricción de proteínas han llegado a conclusiones diversas. La comunidad médica siempre tiene las cuatro preocupaciones siguientes acerca de la investigación con resultados positivos: ① El tamaño de la muestra es pequeño; ② La validez del criterio de valoración no es alta; ③ Si es el momento de inicio de la diálisis decidido por los médicos; ④ Si existen resultados detallados de las pruebas bioquímicas. Actualmente, el ensayo aleatorizado más grande y sólido es el ensayo Modificación de la dieta en la enfermedad renal, cuyo análisis de resultados primarios por intención de tratar mostró que la restricción de proteínas en la dieta no tiene ningún beneficio para retardar la progresión de la ERC.

Una revisión sistemática publicada por Hahn et al mostró que en pacientes con ERC avanzada sin diabetes, una dieta baja en proteínas tuvo poco efecto sobre el número de pacientes que alcanzaron insuficiencia renal terminal en comparación con una dieta normal. Es controvertido si se debe recomendar una dieta baja en proteínas a los pacientes dado su impacto en la calidad de vida, menor cumplimiento y posible desnutrición.

Es importante señalar que los estudios que sugieren un beneficio de la restricción de proteínas generalmente se realizaron cuando el control de la presión arterial era menos estricto y no se utilizaban IECA ni SGLT-2i. Por lo tanto, es posible que los resultados positivos de estudios anteriores no se apliquen si se agrega restricción de proteínas a los regímenes farmacológicos estándar actuales.

Por lo tanto, puede ser más importante para este paciente recibir regímenes de tratamiento médico estándar para la ERC, en lugar de centrarse en una dieta baja en proteínas.

¿Cómo trata Cistanche la enfermedad renal?

cistancheEs una medicina herbaria tradicional china utilizada durante siglos para tratar diversas condiciones de salud, incluyendoriñónenfermedad. Se deriva de los tallos secos decistanchedeserticola, una planta originaria de los desiertos de China y Mongolia. Los principales componentes activos de cistanche sonfeniletanoideglucósidos, echinacósido, yacteosido, que se ha descubierto que tienen efectos beneficiosos sobre la salud renal.

La enfermedad renal, también conocida como enfermedad renal, se refiere a una afección en la que los riñones no funcionan correctamente. Esto puede provocar una acumulación de productos de desecho y toxinas en el cuerpo, lo que provoca diversos síntomas y complicaciones. Cistanche puede ayudar a tratar la enfermedad renal a través de varios mecanismos.

En primer lugar, se ha descubierto que cistanche tiene propiedades diuréticas, lo que significa que puede aumentar la producción de orina y ayudar a eliminar los productos de desecho del cuerpo. Esto puede ayudar a aliviar la carga sobre los riñones y prevenir la acumulación de toxinas. Al promover la diuresis, cistanche también puede ayudar a reducir la presión arterial alta, una complicación común de la enfermedad renal.

Además, se ha demostrado que cistanche tiene efectos antioxidantes. El estrés oxidativo, causado por un desequilibrio entre la producción de radicales libres y las defensas antioxidantes del cuerpo, juega un papel clave en la progresión de la enfermedad renal. Las ies ayudan a neutralizar los radicales libres y reducir el estrés oxidativo, protegiendo así los riñones del daño. Los glucósidos feniletanoides que se encuentran en cistanche han sido particularmente eficaces para eliminar los radicales libres e inhibir la peroxidación lipídica.

Además, se ha descubierto que cistanche tiene efectos antiinflamatorios. La inflamación es otro factor clave en el desarrollo y progresión de la enfermedad renal. Las propiedades antiinflamatorias de Cistanche ayudan a reducir la producción de citoquinas proinflamatorias e inhiben la activación de las vías obligatorias de la inflamación, aliviando así la inflamación en los riñones.

Además, se ha demostrado que cistanche tiene efectos inmunomoduladores. En la enfermedad renal, el sistema inmunológico puede estar desregulado, lo que provoca una inflamación excesiva y daño tisular. Cistanche ayuda a regular la respuesta inmune modulando la producción y actividad de las células inmunes, como las células T y los macrófagos. Esta regulación inmune ayuda a reducir la inflamación y prevenir mayores daños a los riñones.

Además, se ha descubierto que cistanche mejora la función renal al promover la regeneración de los tubos renales con células. Las células epiteliales de los túbulos renales desempeñan un papel crucial en la filtración y reabsorción de productos de desecho y electrolitos. En la enfermedad renal, estas células pueden dañarse, lo que provoca daños en la función renal. La capacidad de Cistanche para promover la regeneración de estas células ayuda a restaurar la función renal adecuada y mejorar la salud general de los riñones.

Además de estos efectos directos sobre los riñones, se ha descubierto que cistanche tiene efectos beneficiosos sobre otros órganos y sistemas del cuerpo. Este enfoque holístico de la salud es particularmente importante en la enfermedad renal, ya que la afección suele afectar a múltiples órganos y sistemas. Se ha demostrado que el che tiene efectos protectores sobre el hígado, el corazón y los vasos sanguíneos, que comúnmente se ven afectados por la enfermedad renal. Al promover la salud de estos órganos, cistanche ayuda a mejorar la función renal general y a prevenir complicaciones adicionales.

En conclusión, cistanche es una medicina herbaria tradicional china utilizada durante siglos para tratar la enfermedad renal. Sus componentes activos tienen efectos diuréticos, antioxidantes, antiinflamatorios, inmunomoduladores y regenerativos, que ayudan a mejorar la función renal y proteger los riñones de daños mayores. , cistanche tiene efectos beneficiosos sobre otros órganos y sistemas, lo que lo convierte en un enfoque holístico para el tratamiento de la enfermedad renal.