Biopsia de riñón en mujeres embarazadas con enfermedades glomerulares: enfoque en la nefritis lúpica
Sep 26, 2023
Abstracto:A pesar de las importantes mejoras demanejo renal y obstétrico,embarazos en mujeres conenfermedades glomerularesy con la nefritis lúpica siguen estando asociados con mayores complicaciones tanto para la madre como para el feto en comparación con los embarazos en mujeres sanas. Para reducir el riesgo de estas complicaciones, es necesario planificar un embarazo en una fase de remisión estable de la enfermedad subyacente. Una biopsia de riñón es un evento importante en cualquier fase del embarazo. Una biopsia de riñón puede ser de ayuda durante el asesoramiento antes del embarazo en casos de remisión incompleta delmanifestaciones renales. En estas situaciones, los datos histológicos pueden diferenciar las lesiones activas que requieren el refuerzo de la terapia de laslesiones cronicas irreversiblesque puede aumentar el riesgo de complicaciones. En las mujeres embarazadas, unbiopsia de riñónpuede identificar nuevosinicio del lupus eritematoso sistémico(LES) y necrotizante o primitivoenfermedades glomerularesy distinguirlas de otras complicaciones más comunes. El aumento de la proteinuria, la hipertensión y el deterioro de la función renal durante el embarazo pueden deberse a una reactivación de la enfermedad subyacente o a la preeclampsia. Los resultados de la biopsia renal sugieren la necesidad deiniciar un tratamiento adecuado, permitiendo la progresión del embarazo y laviabilidad fetal o anticipación del parto. Los datos de la literatura sugieren evitar una biopsia de riñón más allá de las 28 semanas de gestación para minimizar los riesgos asociados con el procedimiento versus el riesgo de parto prematuro. En caso de persistencia demanifestaciones renalesdespués del parto en mujeres con diagnóstico de preeclampsia, unriñón renalLa evaluación permite el diagnóstico final y orienta la terapia.
Palabras clave:el embarazo; enfermedades glomerulares; nefritis lúpica; biopsia de riñón; preeclampsia;enfermedad renal crónica
1. Introducción
El embarazo ya no se considera una contraindicación en mujeres con enfermedades glomerulares. Sin embargo, el riesgo de complicaciones maternas y fetales aumenta, particularmente en pacientes con insuficiencia renal, hipertensión grave, proteinuria, nefritis lúpica o un tipo de enfermedad glomerular [1–4]. Por otro lado, el embarazo puede activar enfermedades subyacentes, como es el caso del lupus eritematoso sistémico (LES) [5,6]. Además, el embarazo induce importantes cambios morfológicos y funcionales en el riñón, lo que lleva a hiperfiltración glomerular, albuminuria y anomalías tubulares que pueden confundirse con signos de actividad de la enfermedad subyacente [7-9]. El diagnóstico diferencial entre el deterioro de la enfermedad glomerular y las complicaciones del embarazo puede resultar difícil en algunos casos, y una decisión equivocada puede tener consecuencias graves.
En esta minirevisión invitada, analizamos el papel de la biopsia renal para aclarar el diagnóstico y evaluar el pronóstico y el tratamiento de mujeres embarazadas con enfermedades glomerulares, con especial atención en la nefritis lúpica.
2. Materiales y métodos
Realizamos una búsqueda bibliográfica desde la década de 1990 hasta la actualidad en PubMed, Embase y Medline y a partir de una lista de referencias de artículos recuperados. Durante la búsqueda, utilizamos estos términos y palabras clave: embarazo, enfermedades glomerulares, enfermedad renal crónica y biopsia de riñón. La calidad de los estudios y las recomendaciones se evaluaron en función de la importancia de los estudios publicados.
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3. Biopsia de riñón antes del embarazo
Una biopsia de riñón antes de planificar un embarazo puede estar indicada en mujeres con una disminución no diagnosticada de la función renal, proteinuria, hipertensión o hematuria. Un diagnóstico histopatológico preciso puede proporcionar información pronóstica y terapéutica importante para facilitar el asesoramiento adecuado para prevenir los riesgos de un embarazo no planificado.
El embarazo en mujeres con enfermedades autoinmunes, como el LES, puede presentar varios problemas. El LES puede influir en el resultado del embarazo, asociándose con una tasa mayor de lo esperado de preeclampsia, aborto espontáneo y/o parto prematuro [10,11]. El embarazo en sí puede tener un impacto perjudicial sobre el sistema inmunológico de las madres con LES [5,6,12]. Además, muchos fármacos utilizados para tratar enfermedades autoinmunes, como la ciclofosfamida, el metotrexato y el micofenolato de mofetilo, deben evitarse durante el embarazo debido a la toxicidad fetal [13]. Para reducir el riesgo de complicaciones, es necesaria una fase de remisión estable de la enfermedad subyacente, y una biopsia de riñón antes del embarazo puede proporcionar una oportunidad diagnóstica útil para detectar la actividad y la gravedad de esta enfermedad. Por estas razones, la planificación del embarazo en pacientes con LES exige una evaluación cuidadosa de la función renal, análisis de orina y parámetros inmunológicos. Se debe investigar cualquier alteración de estos parámetros, y una biopsia de riñón está fuertemente indicada incluso en presencia de proteinuria leve, como lo sugieren las recomendaciones EULAR/EDTA [14]. En realidad, cuando hay proteinuria leve, el cuadro histológico puede caracterizarse por nefritis lúpica proliferativa (NL) focal o difusa, que requiere una terapia agresiva para reducir el riesgo de insuficiencia renal [15,16]. Hoy en día, las mejoras de los tratamientos específicos y de apoyo para la NL han permitido alcanzar la remisión renal en alrededor del cincuenta por ciento de los pacientes, pero en otra cuarta parte de los pacientes sólo se puede lograr una respuesta parcial [17]. Aunque el logro de una respuesta parcial se asocia con un buen resultado renal a largo plazo, la proteinuria residual en estos casos puede deberse a lesiones persistentemente activas o crónicas irreversibles. Por último, pueden presentarse cambios tubulointersticiales o glomerulares graves a pesar de la función renal normal o subnormal. En previsión del embarazo, en tales situaciones, una biopsia de riñón puede sugerir la necesidad de posponer el embarazo después de reforzar la terapia inmunosupresora para reducir las complicaciones del embarazo. Estos casos son particularmente problemáticos ya que la nefritis activa en el momento de la concepción se asocia con un mal resultado en mujeres con NL [18,19].
Además, entre pacientes con enfermedad glomerular primaria, se recomienda una enfermedad inactiva y una buena función renal antes de planificar un embarazo. En un estudio retrospectivo que incluyó a 360 pacientes con diferentes formas histológicas de glomerulonefritis primaria y función renal normal, la supervivencia libre de enfermedad renal terminal (ERT) a largo plazo no fue significativamente diferente entre las pacientes que concibieron y las que no concibieron después. el diagnóstico de glomerulonefritis [4]. El mismo resultado fue confirmado por dos grandes revisiones sistemáticas y un metanálisis de pacientes con nefropatía por IgA [20,21]. Estos datos sugieren que el embarazo no empeora el resultado renal si las pacientes con enfermedades glomerulares primitivas tienen una función renal normal en el momento de la concepción. Sin embargo, es de particular importancia la identificación del tipo histológico de enfermedad glomerular. El resultado clínico suele ser malo y requiere el uso de corticosteroides en mujeres embarazadas con esclerosis glomerular focal y segmentaria (EGFS) o glomerulonefritis no proliferativa de membrana [22-25], mientras que suele ser mejor en mujeres con nefritis por IgA o nefropatía membranosa, aunque el La tasa de parto prematuro, un feto pequeño para su edad gestacional y la preeclampsia son más frecuentes que en mujeres sanas [20,26,27]. En todos estos casos, una biopsia de riñón antes del embarazo puede ayudar a predecir el resultado, sugiriendo el momento ideal de la concepción y la mejor estrategia terapéutica para minimizar el riesgo de toxicidad fetal y prevenir el deterioro de la función renal materna.
4. Biopsia de riñón durante el embarazo
Durante el embarazo se producen cambios hemodinámicos caracterizados por un aumento del flujo sanguíneo en el riñón con el consiguiente aumento del tamaño vascular e intersticial hasta un 30%. La presión arterial media y la resistencia vascular sistémica son menores durante el embarazo, lo que resulta en un aumento del gasto cardíaco, del flujo plasmático renal (FPR) y de la tasa de filtración glomerular (TFG). Estos cambios pueden continuar después del parto y resolverse 1-mes después del parto. La función tubular también se altera, lo que provoca aumentos leves en los niveles de proteinuria y glucosuria [28,29] que pueden ocultar el empeoramiento o la exacerbación de una enfermedad renal subyacente o pueden revelar síntomas de NL u otra glomerulonefritis. En casos dudosos, una biopsia de riñón puede proporcionar un diagnóstico correcto.
Particularmente difíciles de reconocer y diferenciar de otras complicaciones son los casos raros de LES de nueva aparición, enfermedades glomerulares necrotizantes o primitivas durante el embarazo que generalmente se desarrollan en el primer trimestre [30-34]. Se debe sospechar enfermedad glomerular de novo cuando aparece proteinuria o síndrome nefrótico o cuando una lesión renal aguda se asocia con sedimento urinario activo con hematuria dismórfica y cilindros pleomórficos. Una biopsia de riñón puede reconocer el tipo de glomerulonefritis e indicar el posible tratamiento [35]. La enfermedad debe ser tratada por nefrólogos en colaboración con obstetras. La NL, la nefropatía por IgA y la GEFS son las enfermedades glomerulares que pueden presentarse y se diagnostican con mayor frecuencia durante el embarazo [36], aunque también se han detectado casos raros de vasculitis sistémica de novo de pequeños vasos mediante biopsias renales y se han tratado con éxito [37]. Día y col. [38] describieron la presentación y el resultado de 20 mujeres embarazadas que desarrollaron enfermedad renal y recibieron una biopsia de riñón dentro de las veinte semanas de embarazo. Se diagnosticaron enfermedades glomerulares en 19 pacientes y 9 de ellos necesitaron cambios terapéuticos. La preeclampsia ocurrió en siete pacientes y la edad gestacional fetal promedio al momento del parto fue de 34 semanas. En la última observación, 103 meses después del parto, seis pacientes estaban en ESKD, tres tenían enfermedad renal crónica (ERC) y tres habían muerto. En otra serie de 15 biopsias renales realizadas entre las 16 y 25 semanas de gestación en mujeres embarazadas con manifestaciones renales desarrolladas durante el embarazo, tres tuvieron diagnóstico de glomerulonefritis crónica, tres tuvieron diagnóstico de glomerulonefritis proliferativa mesangial, una tuvo diagnóstico de nefroesclerosis diabética, y ocho tuvieron un diagnóstico de NL. Cinco de los ocho pacientes con LN tenían función renal alterada y los demás tenían síndrome nefrótico. En la biopsia renal cinco pacientes presentaban semilunas difusas y tres un patrón proliferativo mesangial. Después de la biopsia renal, todos los pacientes con NL fueron tratados con pulsos de metilprednisolona. La respuesta renal no se logró en los pacientes con proliferación extracapilar y se produjo una respuesta parcial en los demás pacientes. Dos años después del embarazo, cuatro pacientes estaban en remisión completa, una estaba en diálisis crónica y tres pacientes habían muerto [39]. Estos datos sugieren una presentación y evolución graves de la glomerulonefritis que se desarrolla durante el embarazo y la necesidad de un diagnóstico rápido con una biopsia renal y un tratamiento adecuado.
Con mayor frecuencia, las mujeres embarazadas con diagnóstico de NL o de enfermedades glomerulares primarias pueden presentar proteinuria creciente, hipertensión y deterioro de la función renal durante el embarazo. Estas complicaciones pueden deberse a una reactivación de la enfermedad subyacente (más frecuentemente en pacientes con NL) o a preeclampsia. Desde un punto de vista clínico, un brote de nefritis lúpica generalmente se asocia con un rápido aumento de la proteinuria (brotes proteinúricos) y/o de la creatinina sérica (brotes nefríticos) [40]. En los brotes, la hipertensión arterial es frecuente y el sedimento urinario se caracteriza por eritrocitos dismórficos, células polimorfonucleares, células tubulares y cilindros de hemoglobina o eritrocitos asociados a otro tipo de cilindros. Los brotes suelen ocurrir en el segundo o tercer trimestre y pueden ser leves o graves. Los signos y síntomas de un brote de lupus pueden parecerse a los de la preeclampsia, por lo que es necesario reconocerlos durante el embarazo [41]. El tratamiento de los brotes graves suele basarse en pulsos de metilprednisolona seguidos de prednisona y azatioprina por vía oral. También se pueden utilizar ciclosporina o tacrolimus [42]. La preeclampsia es un trastorno multisistémico definido por la nueva aparición de hipertensión con presión arterial sistólica mayor o igual a 140 mmHg y/o presión arterial diastólica mayor o igual a 90 mmHg después de 20 semanas de embarazo. La preeclampsia es una de las complicaciones más peligrosas del embarazo. Puede provocar la muerte tanto de la madre como del feto y puede tener riesgos cardiovasculares y metabólicos a largo plazo [43–45]. Las mujeres embarazadas con NL son particularmente susceptibles a desarrollar preeclampsia, especialmente si la enfermedad está activa y en presencia de proteinuria, hipertensión o síndrome antifosfolípido (SAF) [46-48]. La aspirina en dosis bajas y el tratamiento temprano de la hipertensión pueden atenuar la gravedad de la preeclampsia, pero este trastorno sigue siendo una causa importante de morbilidad materna y fetal. La hipertensión intratable, las convulsiones, la trombocitopenia y las anomalías de la coagulación son complicaciones potencialmente mortales. Actualmente, no existe cura para la preeclampsia. La prevención y el tratamiento de las convulsiones incluyen fármacos antihipertensivos (labetalol, hidralazina, metildopa y/o bloqueadores de los canales de calcio) y una infusión de sulfato de magnesio. La última opción es el fármaco ideal para controlar la preeclampsia, pero en raras ocasiones puede causar eventos adversos cardiovasculares o respiratorios graves. Algunos investigadores utilizan sulfato de magnesio en una dosis de 1 g/hora como mantenimiento para prevenir efectos secundarios [49]. Una medida terapéutica sencilla es el reposo en cama, pero el parto sigue siendo el mejor tratamiento para la eclampsia grave. La diferenciación clínica entre un brote de lupus y la preeclampsia puede ser un verdadero dilema incluso porque la nefritis lúpica en sí misma predispone a la preeclampsia [50]. Por otro lado, esta diferenciación es crítica ya que un brote de lupus requiere una terapia inmunosupresora vigorosa, mientras que el parto del niño y la placenta es el único tratamiento para la preeclampsia grave. Clínicamente, ambas afecciones pueden presentarse con hipertensión, proteinuria y edema gravitacional. El sedimento de orina es más frecuentemente activo en los brotes de lupus que en la preeclampsia. La trombocitopenia es común en ambas, pero la anemia hemolítica microangiopática y las elevaciones en las pruebas de función hepática son más sugestivas de preeclampsia [42]. Los brotes de lupus pueden estar asociados con hipocomplementemia y un aumento de anticuerpos anti-ADN, pero estos parámetros muestran una asociación significativa con la actividad de la enfermedad renal [51]. Los marcadores angiogenéticos tienen una buena precisión diagnóstica para diagnosticar la preeclampsia, pero no son lo suficientemente sensibles como para servir como prueba de detección temprana [52]. Una biopsia de riñón puede ayudar a establecer un diagnóstico y tratamiento correctos en casos difíciles. Los brotes de nefritis lúpica se asocian con nefritis proliferativa difusa o focal [39] asociada con signos de actividad, como inflamación intersticial, infiltración de neutrófilos, depósitos hialinos y/o medias lunas fibrocelulares. En la preeclampsia, una biopsia renal se caracteriza por endoteliosis glomerular, el glomérulo está agrandado de manera difusa y sin sangre, no debido a la proliferación, sino a la hipertrofia de las células intracapilares [53]. En detalle, hay células mesangiales inflamadas, células endoteliales vacuoladas, pérdida de fenestraciones endoteliales y oclusión de los capilares glomerulares. El doble contorno de la membrana basal en microscopía óptica y microscopía electrónica en ausencia de proliferación celular, tanto intracapilar como extracapilar, se asocia típicamente con preeclampsia. La microscopía electrónica en la preeclampsia también se caracteriza por depósitos de fibrina glomerular debido a un aislamiento no inmunológico [54]. La ausencia de proliferación celular en microscopía óptica y la ausencia de depósitos inmunes en microscopía electrónica son cruciales para diferenciar la enfermedad preeclámptica de la glomerulonefritis inmunocompleja, como la LN y la IgA. La microscopía electrónica también es útil para distinguir la preeclampsia de la FSGS, en la que no hay depósitos inmunes, pero hay un borramiento extenso del proceso del pie.
Informes antiguos y recientes describieron resultados maternos y fetales aceptables en mujeres embarazadas con enfermedades glomerulares cuando la hipertensión estaba controlada y la TFG se mantenía estable [55-59]. Sin embargo, los pacientes con síndrome nefrótico tienen un mayor riesgo de complicaciones maternas y fetales graves [60,61]. La lesión renal aguda (IRA) es una complicación rara pero grave del embarazo, que causa una alta tasa de morbilidad y mortalidad materna y fetal [62]. La IRA relacionada con el embarazo puede desencadenarse por varias causas, entre ellas hipovolemia, desprendimiento de placenta, aborto séptico, nefritis intersticial, pielonefritis, obstrucción del tracto urinario o microangiopatías [63]. La presentación clínica y la ecografía pueden permitir un diagnóstico rápido y permitir el manejo correcto de la IRA en varios casos, pero el diagnóstico diferencial con la preeclampsia puede ser difícil, particularmente si la mujer embarazada padecía enfermedades glomerulares o hipertensión. Puede ser necesaria una biopsia renal en estos casos, así como en mujeres con oligoanuria prolongada, para diferenciar entre necrosis tubular y necrosis cortical. Otro enigma diagnóstico está representado por el diagnóstico diferencial entre la preeclampsia y las complicaciones raras del embarazo, como el síndrome HELLP (hemólisis, pruebas de función hepática elevada y plaquetas bajas), la púrpura trombocitopénica trombótica y el síndrome urémico hemolítico atípico. Estos trastornos pueden presentarse con características superpuestas y establecer un diagnóstico diferencial utilizando criterios clínicos puede resultar muy difícil. Se puede considerar una biopsia de riñón para el diagnóstico exacto y para facilitar el tratamiento adecuado [64], pero los riesgos hemorrágicos de la biopsia aumentan en caso de trombocitopenia grave y deben evaluarse cuidadosamente [65].
5. Biopsia renal posparto
Muchas mujeres que desarrollan proteinuria de novo, exacerbación de los hallazgos urinarios o síndrome urémico hemolítico no reciben una biopsia de riñón durante el embarazo, ya sea por temor a complicaciones hemorrágicas o por contraindicaciones formales relacionadas con hipertensión grave o trastornos de la coagulación. Si las manifestaciones clínicas persisten después del parto, se debe realizar una biopsia de riñón a los pocos meses. Por definición, las manifestaciones de la preeclampsia se revierten por completo dentro de las 12 semanas posteriores al parto. La persistencia de proteinuria o de hipertensión después de este período requiere una evaluación cuidadosa [41]. Varios estudios demostraron que la preeclampsia puede aumentar significativamente el riesgo de enfermedad renal crónica y enfermedad renal terminal [66-70]. Una biopsia renal posparto puede valorar si los trastornos previos se recuperarán o tenderán a progresar, indicando posibles tratamientos para frenar una evolución deletérea. Por otro lado, los pacientes con nefritis NL pueden experimentar una mayor incidencia de exacerbaciones renales dentro de los 3 meses posteriores al parto, lo que puede requerir una biopsia de riñón para un diagnóstico y tratamiento correctos [71-73]. En nuestro estudio prospectivo que informa sobre el resultado materno en mujeres embarazadas con nefritis lúpica, dos de cada catorce brotes renales (14%) ocurrieron durante el período posparto [74]. En resumen, las pacientes que sufrieron una lesión renal durante el embarazo y, en particular, aquellas con proteinuria persistente o creciente después del parto, deben recibir un chequeo renal regular, incluida una biopsia de riñón, para mejorar los resultados de salud a largo plazo de las mujeres con enfermedad renal conocida o nuevas enfermedades glomerulares [75-77].
6. Complicaciones de la biopsia de riñón
Muchos médicos consideran el embarazo como una contraindicación relativa para una biopsia de riñón debido al riesgo subyacente de complicaciones importantes, como hematomas perirrenal que requieren transfusiones de sangre, absceso perirrenal e incluso sepsis [38,78]. Sin embargo, la incidencia de complicaciones de la biopsia en el embarazo es variable, oscilando entre el 2% y el 6,7% [79], con un posible pico alrededor de las 25 semanas de gestación, y en la mayoría de los casos, las complicaciones hemorrágicas no requieren transfusiones de sangre. Una revisión sistemática de los estudios sobre biopsias de riñón en pacientes embarazadas informó los resultados de 243 biopsias durante el embarazo en comparación con los de 1236 biopsias posparto. Sólo se informaron cuatro pacientes con complicaciones hemorrágicas importantes; todos ellos ocurrieron después de que se realizaron biopsias después del parto [80]. Los eventos adversos ocurren con mayor frecuencia en mujeres con función renal disminuida, presión arterial elevada o trastorno de la coagulación. La normalización de la presión arterial con agentes antihipertensivos puede reducir el riesgo de una biopsia de riñón, con excepción de pacientes con insuficiencia renal avanzada y vasos renales escleróticos. Las mujeres embarazadas con IRA trombocitopénica, síndrome antifosfolípido y aquellas que toman aspirina pueden tener un tiempo de sangrado prolongado. En esos casos, la infusión preoperatoria de desmopresina (0,3 micromoles/kg durante 30 min) puede conseguir la normalización del tiempo de sangrado durante algunas horas y permitir la realización de una biopsia renal. Sin embargo, la diátesis hemorrágica grave representa una contraindicación formal para la biopsia de riñón.
7. Conclusiones
In conclusion, pregnancy is associated with an increased risk of complications in patients with glomerular diseases, and often the differential diagnosis between the reactivation or onset of the glomerular disease and pregnancy complications, such as pre-eclampsia, may be difficult. A correct diagnosis is crucial for the outcome of both the mother and fetus. In this setting, a kidney biopsy is very helpful to obtain a prompt diagnosis to decide the management of these patients. According to the available literature data and our personal experience, performing a kidney biopsy in patients with urinary abnormalities or alteration of the renal function before planning a pregnancy can be useful to establish the ideal timing for conception. Pre-conception counseling and planning a pregnancy in patients with quiescent disease, stable kidney function, and normal blood pressure may prevent complications. During pregnancy, we suggest that clinicians consider a kidney biopsy possibly before 25 weeks of gestational age to reduce the risk of complications in patients with active urinary sediment, significant proteinuria (>500 mg/día), o una reducción del FG, en quienes pruebas diagnósticas menos invasivas no han logrado dilucidar la etiología de la enfermedad. Además, recomendamos controles renales posparto, incluida una biopsia de riñón, en pacientes con alteraciones defunción renalo proteinuria persistente después del parto (Tabla 1).
Tabla 1. Recomendaciones de biopsia renal en mujeres embarazadas con enfermedad glomerular. TFG: tasa de filtración glomerular; LN: nefritis lúpica.
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