Enfermedad renal en trasplante de órganos sólidos no renales Ⅱ

ENFERMEDAD RENAL DESPUÉS DEL TRASPLANTE DE HÍGADO

Nefropatíaes común en pacientes coninsuficiencia hepática, debido a los cambios hemodinámicos asociados conhipertensión portalasí como procesos patológicos que afectan a ambos órganos, por ejemplo, hepatitis viral, síndrome hepatorrenal, nefropatía secundaria por inmunoglobulina A, oxalosis [2,3]. Aunque la hepatitis C como diagnóstico primario de insuficiencia hepática está disminuyendo, como lo describe el informe anual de datos de 2019 de Organ Procurement Transplant Network/SRTR (OPTN/SRTR), todavía constituye el 12,6 % de los registros de hígado [25]. Además de su asociación con la glomerulonefritis, se ha demostrado que la hepatitis C aumenta el riesgo de desarrollar diabetes mellitus[3]. Como se mencionó anteriormente, la ERC a menudo no se reporta en este grupo de receptores de NKSOT debido a la sarcopenia y la desnutrición mediadas por insuficiencia hepática [26]. Aquí exploraremos estudios recientes que describen la función renal después del trasplante de hígado. Ojo et al[2] utilizando datos SRTR, observaron que en 36849 receptores de trasplante de hígado en un seguimiento de 1-años, el 8% tenía ERC avanzada (ERC en estadio IV o V) y a los 60 meses, el 18,1% la tenía. Factores de riesgo clave asociados confalla renal cronica(CRF) después del trasplante de hígado fueron la TFG previa al trasplante, en particular la de Menor o igual a 29 ml/min/1,73 m2 [riesgo relativo (RR)=3.78], insuficiencia renal postoperatoria (RR {{7 }}.11),diálisis previa al trasplante(RR=1.45), hepatitis C (RR=1.22) y diabetes mellitus previa al trasplante (RR=1.39).

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Dados los dilemas asociados con la creatinina/interpretación de la TFGeEn la enfermedad hepática, varios grupos han intentado evaluar la función renal después del trasplante de hígado mediante un seguimiento seriado de la TFGm como se resume a continuación. Cohen et al[27] observaron a 353 receptores de trasplante de hígado con mGFR antes y después del trasplante mediante eliminación de iotalamato. La edad media en el momento del trasplante fue de 50,3 años, con un seguimiento medio de 6,8 años. El 41% de los receptores de trasplantes de hígado lo fueron debido a una enfermedad hepática colestásica. Tacrolimus (51,7%) fue el ICN más utilizado. A los 3 y 5 años, tanto en el grupo completo (n=353) como en el grupo de seguimiento intensivo (n=191), la TFG media fue > 50 ml/min/área de superficie corporal en 3 (56,5 y 56,4) y 5 años (56,6 y 53,9). Aunque la TFGm en el momento de la inclusión no se correlacionó bien con la TFGm de 3-años en el grupo de seguimiento intensivo (coeficiente de correlación, r=0.35). La mGFR de 1-año se correlacionó relativamente bien con la mGFR de 3-año (r=0.72). Los autores informaron una casi duplicación de los receptores de trasplantes con mGFR <40 a los 3 años después del trasplante (39/191, 20,4%) frente al pretrasplante (10/191, 10,5%). En toda la cohorte de 353 receptores de trasplante hepático ortotópico (TOH), 15 pacientes (4,2%) desarrollaron ESKD. El tiempo medio hasta la ESKD fue de 7,5 años después del trasplante (rango=2.5-11.3 años). En el análisis de Kaplan-Meier, la incidencia de ESKD en 10 años fue del 10% ± 3%, IC del 95%: 3%-15%.

En su estudio de 152 receptores de TOH al menos 5 años después del trasplante de hígado, Herlenius et al[28] se propusieron describir la prevalencia de ERC vinculando la TFGm temprana con la TFGm tardía y determinar los factores de riesgo que conducen a la ERC después del trasplante de hígado. A los 5 años, 8 (5%) de los pacientes estaban en diálisis. La TFG disminuyó un 36% a los 5 años y un 42% a 10 años. Los autores observaron que la TFGm inicial tenía una correlación débil con la TFGm de 5-años (coeficiente de correlación de Pearson, R 2=0.27). Se observó una correlación más fuerte entre la TFGm de 3 meses y 5-años [0.67 y R 2=0.46 ({{20}}P de cola < {{30 }}.001) y 1-año y 5-año mGFR (0,72 y R 2=0.52 (2-P < 0,001 de cola)]. También realizaron un estudio logístico multivariado. análisis de regresión sobre los factores de riesgo para desarrollar enfermedad renal avanzada (ERC IV, V) a los 5 años después del trasplante de hígado y encontró que solo la TFGm 3 meses después del trasplante de hígado por debajo de 30 ml/min/1,73 m2 fue predictiva (P {{40} }.03).

Los siguientes estudios describennefropatíadespuéstrasplante de hígado using eGFR: Wilkinson and Pham[29] reported the following rates in terms of incidence and mortality rate from AKI and CKD: 17%- 95% rate of AKI with a mortality rate of 25%-74% in those on RRT vs 52% not requiring RRT; 10%-20% incidence of CKD, 2%-8% rate of ESRD with a mortality rate between 25%-50%. AKI risk factors included delayed graft function, poor liver allograft function, body mass index, use of cyclosporine-A, and pre-transplant AKI. CKD risk factors included the following: AKI, need for hemodialysis, hepatorenal syndrome, CNI use, diabetes mellitus, hepatitis C, and age. Gonwa et al[30] inspected 834 liver transplant recipients which they stratified into 3 groups: Controls (n = 748), CRF [defined as sustained SCr > 2.5 mg/dL, (n = 41)], and ESRD (n = 45). They observed an incidence of "severe renal dysfunction", CRF + ESRD in 18.1% of OLT recipients after 13 years of follow-up. In multivariate stepwise logistic regression analysis, increased creatinine by 1 mg/dL above the average of the group conferred the following risk for CRF or ESRD: Creatinine at 4 wk (odds ratio (OR) = 1.598, 95%CI: 1.076- 2.372), creatinine at 3 mo (OR = 2.254, 95%CI: 1.262-4.025), and 1-year creatinine (OR = 2.582, 95%CI: 1.633-4.083). Survival was markedly decreased at year 13 in the ESRD group (28.2%) compared to the control group without significant kidney disease (54.6%). The authors also noted decreased survival after ESRD onset for those who did not receive a subsequent kidney transplant: 6 years after the onset of ESRD, patients receiving HD without a transplant had a survival of only 27% compared with 71.4% in the kidney transplant group (P = 0.04). O'Riordan et al[26], in their study of 230 OLT recipients, observed that at 5 years post-liver transplant, 71% had CKD with GFR < 60 mL/min. Pre-transplant factors associated with progression to ESRD included age, female gender, liver transplant from cytomegalovirus (CMV) positive donor to CMV positive recipient, and pre-liver transplant diabetes in univariate analysis (all P < 0.05). Though pre-OLT proteinuria was missing in 53% of patients, more than 40% of those with measurements had > 150 mg/L/d. Mean pre-transplant proteinuria = 0.21 ± 0.29 g/L (range = 0.00-2.09) and was significantly associated with CKD progression (OR = 5.36, 95%CI: 1.41- 20.45, P = 0.01). In multivariate analysis for factors impacting CKD progression to stage 5 disease, pre-OLT total urinary protein (OR = 7.48, 95%CI: 1.04-53.97) and female gender (OR = 7.84, 95%CI: 2.04- 30.08, P < 0.005) were the most predictive. In multivariate Cox regression analysis, GFR < 30 mL/min (HR = 3.05, 95%CI: 1.21-7.70, P = 0.02) was meaningfully associated with reduced patient survival. Similarly, survival was significantly decreased for those with GFR < 30 mL/min compared to those with GFR > 30 mL/min in Kaplan-Meier analysis (log-rank P = 0.04). Wyatt and Arons[31] observed significant mortality in 358 liver transplant recipients who sustained AKI, irrespective of whether they required RRT or not: AKI without RRT [adjusted OR (aOR) = 8.69, 95%CI: 3.25-23.19, P < 0.0001]; AKI requiring RRT (aOR = 12.07, 95%CI: 3.90-37.32, P < 0.0001). Bahirwani et al[32] retrospectively reviewed 40 OLT recipients with CKD prior to transplant, which they defined as SCr ≥ 2 mg/dL for 90 d. Notable demographics included median eGFR of 24 mL/min (range 16-33), mean age of 56.5 years [interquartile range (IQR) = 52-60.5], 21 (53%) of the group had liver failure from hepatitis C, median Model of End Stage Liver Disease (MELD) of 26 (range = 22-31) and 19 (48%) of the recipients had pre-transplant diabetes. Interestingly, they observed the following median eGFR at 1, 2, and 3 years post-transplant 35 mL/min (IQR = 27-47), 34 mL/min (IQR = 20-51), and 37 mL/min (IQR = 22-55). 53% of recipients developed CKD stage 4 at 3 years. At a median follow-up of 1.21 years post-transplant, 12 (30%) of recipients were on RRT. On univariate analysis, pre-transplant diabetes (HR = 4.23, 95%CI: 1.12-15.93, P = 0.03) and African American race (HR = 3.44, 95%CI: 1.04-11.35, P = 0.04) significantly predicted post-transplant RRT. This association was not significant on multivariate analysis. Interestingly, hypertension, hepatitis C, pre-transplant RRT, MELD score, and pre-transplant eGFR were not predictive of post-transplant RRT on univariate analysis (all P > 0.05). Cabezuelo et al[33] analyzed 184 OLTs for both early postoperative acute renal failure (>Aumento del 50% en SCr dentro de 1 semana después del trasplante) e insuficiencia renal aguda posoperatoria tardía (aumento similar en la creatinina de dos a cuatro semanas después del trasplante). El 12% de la cohorte requirió TRR. Los predictores de insuficiencia renal aguda temprana fueron insuficiencia renal aguda previa al trasplante (OR=10.2, P=0.025), albúmina sérica (OR=0.3, P {{11} }.001), duración del tratamiento con dopamina (OR=1.6, P=0.001) y disfunción grado II-IV del injerto hepático (OR=5.6, P=0.002). Los factores de riesgo postoperatorio tardío fueron: reoperación (OR=3.1, P=0.013) e infección bacteriana (OR=2.9, P=0.017) . Pham et al [34] en su revisión de la IRA en NKSOT se refieren a un estudio en el que la recuperación renal después del trasplante de hígado en receptores que estaban en diálisis en el momento del trasplante se relacionó con la época de diálisis previa al trasplante: El porcentaje de recuperación de la función renal para aquellos que estaban en diálisis durante menos de o igual a 30 días 31-60 días y 61-90 días fueron 71%, 56% y 24%. También lo señalan en un análisis del Reemplazo de Órganos Canadiense.

Registro de base de datos de Al Riyami et al[35], a pesar de una baja incidencia de ESRD (2,9%) en su cohorte, la tasa de mortalidad no ajustada para aquellos con IRA que requirieron diálisis en comparación con aquellos que no la hicieron fue del 49,2% frente al 26,8%, respectivamente ( P < 0.001)[34,35].

Un estudio particularmente interesante realizado por Kollmann et al[36] investigó si el tipo de donante [donación después de muerte circulatoria (DCD) (n=57) versus donación después de muerte cerebral (DBD) (n=446) o donante vivo El trasplante de hígado (LDLT) (n=178)] afectó las tasas de IRA. Observaron que la IRA perioperatoria (definida como IRA dentro de los primeros 7 días posoperatorios) se observó con mayor frecuencia en el grupo DCD (61%; DBD, 4{{10}}%; y LDLT, 44%; P=0.01) y se asoció con niveles máximos de aspartato aminotransferasa significativamente más altos (P <0,001). Los pacientes con DCD también tuvieron un pico de SCr significativamente mayor (P < 0,001) y una tendencia hacia tasas más altas de IRA en estadio 3 según los criterios de riesgo, lesión, insuficiencia, pérdida de función renal y enfermedad renal terminal (DCD, 33 %; DBD, 21%; LDLT, 21%; P=0.11). Recuperación de IRA (DCD, 77%; DBD, 72%; LDLT, 78%; P=0.45) y progresión a ERC (DCD, 33%; DBD, 32%; LDLT, 32%; P {{ 29}}.99) fueron similares en todos los grupos. La supervivencia de los pacientes fue significativamente menor en los receptores de OLT que recibieron órganos DCD o DBD y requirieron TRR perioperatoria en el análisis multivariado (HR=7.90; IC del 95%: 4.51-13.83; P <0,001).

Si bien existe una gran cantidad de estudios que examinan la función renal después del trasplante de hígado, esto parece ser representativo del conjunto de trabajos, incluidos ambos estudios que utilizan la TFG medida y la eGFR para evaluar la función renal. Como es el caso de los estudios longitudinales, las definiciones de función renal alterada y las épocas de inmunosupresión han cambiado con el tiempo, lo que dificulta la comparación. Claramente, la IRA y la ERC son resultados adversos que conducen a resultados adversos que incluyen ESKD y mortalidad del paciente. Si bien algunos factores de riesgo no son modificables (edad, sexo, origen étnico), en estos estudios se observaron factores de riesgo potencialmente modificables, como diabetes, hipoalbuminemia, proteinuria y tipo de donante. Quizás estos factores de riesgo modificables puedan diagnosticarse y gestionarse como parte de la atención previa al trasplante para optimizarlos antes del trasplante, especialmente en aquellos con una función renal basal más baja. Además, estos estudios respaldan el uso de mGFR en candidatos y receptores seleccionados, tanto en el contexto previo como posterior al trasplante, para identificar mejor la enfermedad renal. Estos estudios se resumen en la Tabla 2.

ENFERMEDAD RENAL DESPUÉS DEL TRASPLANTE DE CORAZÓN

Como las funciones del riñón y del corazón están estrechamente relacionadas, la enfermedad en un órgano precipita la enfermedad en el otro; las mismas comorbilidades (hiperlipidemia, hipertensión, diabetes, síndrome metabólico, etc.) conducen a enfermedades renales y cardíacas[2,10,37]. Si bien la insuficiencia cardíaca puede surgir de afecciones agudas que preservan el riñón, la insuficiencia cardíaca de novo en la ERC es una ocurrencia común, con tasas citadas entre 17%-21%[38]. Estimar la enfermedad renal previa al trasplante de corazón puede ser un desafío en los candidatos a trasplante de corazón en lista de espera debido a la eGFR subestimada derivada de la caquexia cardíaca o la mala nutrición. Además, los trasplantes torácicos (corazón y pulmón) son cirugías complejas y de alto riesgo con altas tasas de IRA debido al pinzamiento aórtico, derivación cardiopulmonar, diuresis agresiva y cambios de líquido [3]. Los siguientes estudios describen la enfermedad renal después de un trasplante de corazón: Ojo et al[2] describieron una tasa de insuficiencia renal aguda perioperatoria del 20%-30% de los receptores de trasplante de corazón con una tasa de ERC IV/V del 10,9% a los 60 meses después del trasplante. trasplante. Además de los mecanismos compartidos, observaron la aterosclerosis sistémica y la hipoperfusión renal por enfermedad cardiorrenal como factores de riesgo específicos de órganos que conducen a la disfunción renal [10].

En su estudio de cohorte retrospectivo de 233 receptores de trasplante cardíaco ortotópico (OHT), Cantarovich et al[39] observaron que la disfunción renal temprana predice una función renal deficiente a largo plazo: una disminución del 30% en el CrCl entre 1 mes y 3 meses. mo predijo de forma independiente la necesidad de diálisis crónica (P=0.04) y el tiempo hasta el primer CrCl < 30 ml/min > 1 año después del trasplante (P {{10} }.01). Rubel et al[40] estudiaron a 370 receptores de OHT con hasta 10 años de seguimiento buscando una disminución temprana de la TFG y ESKD. Descubrieron que la eGFR media cayó un 24 % en el primer año, que el 23 % de los pacientes desarrollaron una reducción del 50 % en la TFG al tercer año y que el 20 % de la cohorte desarrolló ESRD 10 años después del trasplante. Los predictores significativos de ESRD postrasplante en el análisis multivariado de Cox incluyeron los siguientes: TFG < 50 ml/min (HR=3.69, P=0.024); valle medio alto de ciclosporina en los primeros 6 meses (HR=5.10, P=0.0059); y presencia de diabetes (HR=3.53, P=0.021). Lindelöw et al[37] investigaron los resultados renales en 151 de sus receptores de OHT con un seguimiento de 9-años. La TFG preoperatoria promedio (66 ± 17 ml/min por 1,73 m2) disminuyó a 52 ± 19 (P < 0,0001) al año. De 2 a 9 años después del trasplante de corazón, la función renal general se mantuvo bastante estable (todos P > 0,05). No hubo correlación significativa entre la TFG preoperatoria y la función renal posoperatoria o la supervivencia. La edad del receptor predijo la función renal post-trasplante de corazón. Boyle et al[14] se propusieron determinar los riesgos y consecuencias de la IRA post-trasplante de corazón en su estudio de 756 receptores de OHT. Observaron una tasa de IRA del 5,8% (44 de 756). Los factores de riesgo de IRA significativos fueron la diabetes insulinodependiente (P=0.019) y la cirugía cardíaca previa (P=0.014). Los OHT con IRA tuvieron SCr preoperatoria más alta, TFG preoperatoria más baja, albúmina preoperatoria más baja, hematocrito preoperatorio más bajo, mayor tiempo de derivación cardiopulmonar y mayores necesidades de transfusión de sangre en comparación con aquellos sin IRA (todos P <0,01). Observaron una tasa de mortalidad del 50% (22/44) en OHT con IRA que requería diálisis en comparación con aquellos que no tenían IRA (1,4%, 10/712).

En su análisis de los factores de riesgo de ERC después de un trasplante de corazón, Hamour et al[8] evaluaron a 352 receptores de OHT. Descubrieron que la probabilidad acumulada de TFGe < 45 ml/min/1,73 m2 a lo largo del tiempo era la siguiente: 45 % en el año 1, 71 % en el año 5 y 83 % en el año 10. En su modelo de regresión logística multivariable para la disminución de la TFGe a < 45 ml/min/1,73 m2 a los 3 años, encontraron los siguientes factores de riesgo significativos: TRR posoperatorio para IRA, P < 0.001; diabetes previa al trasplante (P=0.005); aumento de la edad del receptor (P < 0,001); receptora (P=0.029) y donante (P=0.04). Curiosamente, el régimen de ciclosporina no se asoció significativamente con la progresión del desarrollo de la ERC. En su análisis de la base de datos de Planning and Research Cooperative, que incluía 141 OHT, Wyatt y Arons[31] observaron que la IRA posoperatoria, especialmente la que requería TRR, se asociaba con una mayor mortalidad (aOR=8.96, IC 95% : 1.75-45.80, P= 0.008).

Como se describió anteriormente, la ERC progresiva es común después de un trasplante de corazón. Al igual que otros NKSOT, la IRA perioperatoria/temprana incita a la ERC y a un aumento de la mortalidad. Existen factores de riesgo modificables además de los inherentes a la insuficiencia cardíaca y al posterior trasplante. Aunque los estudios tienen resultados mixtos, la edad del receptor (modificada por la selección/asignación de órganos), la diabetes previa al trasplante y los niveles elevados de ICN son potencialmente modificables. Además, varios de los factores de riesgo descritos por Boyle et al[14], como la albúmina baja antes del trasplante y el hematocrito preoperatorio más bajo, son quizás biomarcadores de fragilidad y desnutrición y pueden sugerir un papel de la "prehabilitación" para reforzar la nutrición, la fragilidad. y anemia preoperatoriamente con la esperanza de disminuir la IRA y futuros resultados adversos renales y para los pacientes en el trasplante de corazón. Estos estudios se resumen en la Tabla 3.

ENFERMEDAD RENAL DESPUÉS DEL TRASPLANTE DE PULMÓN

El trasplante de pulmón comparte muchos paralelos con el trasplante de corazón en términos de enfermedad renal. Por un lado, la enfermedad pulmonar terminal es un estado de enfermedad profundo y debilitante que dificulta las estimaciones de la TFG debido al costo que ejerce la enfermedad pulmonar crónica. Como se describió anteriormente, las características inherentes al trasplante torácico predisponen a los receptores de trasplantes de pulmón a sufrir IRA [3]. A continuación se muestran estudios que relatan la enfermedad renal después de un trasplante de pulmón.

En su examen de SRTR, Ojo et al[2] observaron una incidencia del 2,9% de ERC IV/V a los 12 meses y una incidencia del 15,8% de TFG < 3{{20}} ml/min/1,73 m2 a los 12 meses. 5 años después del trasplante de pulmón. Rocha et al[41] examinaron 296 receptores de trasplantes de pulmón y observaron una tasa general de IRA del 56% (n=166). El 8% de los pacientes con IRA requirieron TRR (n=23). Los predictores de IRA incluyeron los siguientes en el análisis multivariado: TFG inicial (OR=0.98, IC 95%: 0.96-0.99, P=0.012), pulmonar diagnóstico distinto de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (OR=6.80, IC95%: 1.5-30.89, P=0.013), ventilación mecánica > 1 d (OR {{ 34}}.16, IC95%: 1.70- 22.24, P=0.006) y uso de anfotericina B parenteral (OR=3.04, IC95%: 1. 03-8.98, P= 0.045). La supervivencia de los pacientes se vio significativamente afectada tanto por la IRA como por la IRA que requirió TRR, con una supervivencia de los pacientes a un año del 92,3%, 81,8% y 21,7% en los subgrupos sin IRA, IRA sin TRR y IRA que requirió TRR, respectivamente (P <0,0001). Esta relación se observó también a los 5 (61%, 58% y 13%) y a los 10 años (59%, 55% y 13%). Trasplante de pulmón único (HR=1.78, IC95%: 1.24-2.55, P=0.0018) y IRA que requiere TRR (HR=6.77, IC95%: 4.00-11.44, P < 0,0001) fueron variables independientes asociadas con una mayor mortalidad en la regresión multivariada de riesgos proporcionales de Cox. En su ensayo prospectivo que examinó la TFGm en receptores de trasplante de pulmón, Broekroelofs et al[42] identificaron una asociación entre el diagnóstico pulmonar y la pérdida de TFG. Se observó una disminución de casi el 50 % en la TFGm a los 36 meses después del trasplante (100 ml/min antes del trasplante frente a 51 ml/min a los 36 meses después del trasplante) en los receptores de trasplante de pulmón. La pérdida mediana más alta de TFG se produjo en los receptores de fibrosis quística (FQ) (-10 ml/min/año, rango -14 a -6 ml/min/año), en comparación con aquellos que trasplantados por enfisema (-6 ml/min/año, rango -27 a +12 ml/min/año) e hipertensión pulmonar (-1 ml/min/año, rango { {100}} a +7 ml/min/año). Este es un hallazgo relativamente consistente, como se describe en otros estudios en los que los receptores de trasplante de pulmón con FQ tuvieron complicaciones renales más graves que los receptores de trasplante de pulmón con insuficiencia pulmonar por hipertensión pulmonar [34,43].

Mason et al[44] revisaron retrospectivamente sus 425 receptores de trasplantes de pulmón para describir la diálisis después del trasplante. Al examinar la necesidad de diálisis, determinaron una prevalencia 0.6%, 4%, 9%, 13%, 16% y 19%, a los 30 días y 1, 3, 5, 7 y 9 años postrasplante. Los factores de riesgo significativos asociados con la diálisis fueron los siguientes: menor aclaramiento de creatinina (P=0.03) y mayor altura del receptor (P=0.00 {{101}}2). En particular, el tipo de sangre del donante O (P=0.001) y el traumatismo craneoencefálico como causa de muerte del donante (P=0.01) redujeron el riesgo de necesidad de diálisis. El riesgo de mortalidad después de ERT fue del 100%, 17% y 3,1% por año a los 3 meses, 1 año y 3 años, respectivamente. La mediana de supervivencia tras iniciar diálisis fue de 5 meses. En su estudio retrospectivo de un solo centro, Canales et al[45] examinaron a 186 receptores de trasplantes de pulmón (más 33 receptores de trasplantes de corazón-pulmón), buscando factores predictivos del tiempo hasta duplicar la SCr y la ESKD. Una conclusión importante observada en su ensayo fue la prevalencia de ERC, particularmente ERC avanzada a 1 y 7 años en comparación con la cohorte NHANES III. Al año y a los 7 años, la prevalencia de ERC IV (81 y 95 veces) y V (10 y 20 veces) fue sustancialmente mayor en los receptores de trasplante de pulmón y de corazón-pulmón que la población general, como se describe en NHANES III. En su modelo de pasos multivariado, la edad avanzada, una menor TFG de 1 mes y el uso de CSA en los primeros 6 meses se asociaron con una duplicación más rápida de la SCr (todos P <0,05). Episodios de IRA (RR=1.6, IC 95%: 1.2-2.0, P < 0,001) y edad avanzada en el momento del trasplante (RR=1.02, IC 95%: 1.008-1.04), P=0.004) fueron predictores significativos de muerte. Ishani et al[9] en su estudio del pulmón, los receptores de trasplantes de corazón-pulmón encontraron que la presión arterial diastólica era superior a 90 mmHg (RR=1.30, IC 95%: 1.05-1.60 , P=0.02), creatinina 1 mes postrasplante (RR=1.28, IC95%: 1.02-1.70, P =0.03) se asociaron con un mayor riesgo en el momento de duplicar la SCr inicial. La causa de la insuficiencia pulmonar, la edad en el momento del trasplante o el rechazo se asociaron significativamente. El uso de tacrolimus en los primeros 6 meses después del trasplante se asoció con una disminución en el riesgo de duplicar el tiempo de SCr (RR=0.38, IC 95%: 0.19-0.79, P {{94 }}.0009). Paradela de la Morena et al[46] evaluaron retrospectivamente a 161 receptores de trasplantes de pulmón en sus centros. Descubrieron que el 68,6% de la cohorte desarrolló ERC. En el análisis multivariado, la edad avanzada (OR=2.0; P < 0,001) y la infección por CMV (OR=2.2; P=0.045) se asociaron con el desarrollo de ERC. La ERC al año se asoció con una mayor mortalidad en comparación con aquellos sin ERC (P=0.001).

La enfermedad renal, tanto en términos de IRA como de ERC, es común en los receptores de trasplantes de pulmón. Parece haber ciertos factores de riesgo asociados con el desarrollo de ERC, a saber, creatinina más baja antes y después del trasplante, IRA, enfermedad pulmonar terminal por FQ y mayor edad del receptor. Parece haber un subconjunto de receptores de trasplantes de pulmón con mayor riesgo de ERC progresiva. La derivación temprana a nefrología de trasplantes puede ser beneficiosa para estos pacientes. A pesar de que la ERC se manifiesta comúnmente después de un trasplante de pulmón, los factores de riesgo modificables/prevenibles, incluida la presión arterial diastólica y la infección por CMV, son objetivos potenciales en términos de optimización de la presión arterial y estrategias de profilaxis para mitigar el desarrollo de la ERC. En resumen, la atención multidisciplinaria temprana y el comanejo de neumología y nefrología de trasplantes son vitales para la selección adecuada de los pacientes y el tratamiento continuo de la enfermedad renal en los receptores de trasplantes de pulmón. Estos estudios se resumen en la Tabla 4.

ENFERMEDAD RENAL DESPUÉS DEL TRASPLANTE INTESTINAL

La enfermedad renal después de la IT no se ha estudiado lo suficiente debido a la rareza de la IT. Como se describe en el informe anual de OPTN/SRTR, se realizaron 104 TI en 2018[47]. Destacaremos estudios pertinentes en el campo del trasplante intestinal que discuten la enfermedad renal. Huard et al[48] en su evaluación de datos SRTR de 843 receptores de TI, evaluaron la incidencia, los factores de riesgo y el impacto en la supervivencia de la ERC grave, que definieron como TFG < 30 ml/min/1,73 m2 en receptores de TI. Observaron una incidencia acumulada de ERC grave del 3,2%, 25,1% y 54,1% 1, 5 y 10 años después de la TI, respectivamente. Sexo femenino (HR=1.34), edad avanzada (HR=1.38/incremento de 10 años), sepsis relacionada con catéter (HR=1.58), inmunosupresión de mantenimiento con esteroides (HR=1.50), fracaso del injerto (HR=1.76), rechazo celular agudo (HR=1.64), requerimiento prolongado de líquidos intravenosos (HR=2.12 ) o la nutrición parenteral total (HR=1.94) y la diabetes (HR=1.54) se asociaron con ERC grave. Individuos con mayor TFG en el momento de la TI (HR=0.92 por cada incremento de 10 ml/min/1,73 m2) y aquellos que reciben terapias de inducción (HR=0.47) o tacrolimus (HR=0.47) {46}}.52) mostraron menores riesgos de ERC grave. En el análisis ajustado, la ERC grave se asoció con un riesgo de muerte significativamente mayor (HR=6.20). Herlenius et al[28] estudiaron a 10 pacientes después de TI mediante mediciones seriadas de la TFG. Realizaron mediciones al inicio del estudio, 3 meses después del trasplante y posteriormente anualmente. La mediana del tiempo de seguimiento para la cohorte fue de 1,5 años (0,5-7.8 años). Tacrolimus se suspendió en cuatro pacientes debido a insuficiencia renal. Estos cuatro pacientes cambiaron a sirolimus a los 11, 18, 24 y 40 meses después del trasplante. La mediana de la TFG inicial fue de 67 (22-114) ml/min/1,73 m2 (22-114). En los pacientes adultos, la TFG 3 meses después del trasplante había disminuido al 50% del valor inicial. Al año, la mediana de la TFG en los pacientes adultos se redujo en un 72 % (n=5). Dos pacientes desarrollaron insuficiencia renal dentro del primer año y requirieron hemodiálisis. En particular, la TFGe mediante la fórmula MDRD sobrestimó consistentemente la TFG en aproximadamente un 30% en comparación con la TFGm. Ueno et al[49] examinaron a 24 receptores adultos de TI con al menos 2 años de supervivencia en la era basada en tacrolimus. Midieron la función renal mediante promedios de SCr de 6 meses junto con el cálculo del aclaramiento de creatinina según la fórmula de Cockcroft-Gault. El CrCl medio postrasplante fue significativamente menor a los 2 años en comparación con el valor inicial (49,6 ml/min/1,73 m2 frente a 114 ml/min/1,73 m2, P <0,0001). Los autores también evaluaron el papel del tacrolimus por nivel acumulativo, que definieron como la suma de los niveles promedio semanales de tacrolimus (ng∙día/mL). Descubrieron que los receptores con niveles acumulativos de tacrolimus > 4500 ng ng∙día/ml tenían una disminución significativa del CrCl a los 2 años en comparación con aquellos con niveles acumulativos de tacrolimus inferiores a 4500 ng ng∙día/ml (P=0.006).

La enfermedad renal después de la IT no se ha estudiado lo suficiente. Aun así, hay conclusiones clave que se pueden derivar de los datos hasta la fecha. En esta población moribunda, tal vez se podría utilizar mGFR y/o cistatina C como complemento de las ecuaciones de estimación típicas para caracterizar mejor la función renal y guiar la derivación/manejo de nefrología. Se puede suponer que un subconjunto de pacientes, es decir, personas mayores, diabéticos receptores de TI, con necesidades persistentes de líquidos por vía intravenosa, podrían beneficiarse de la atención temprana de nefrología del trasplante. Estos resultados se describen en la Tabla 5.

DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA ERC POSTERIOR A LA TOS NO RENAL

La incertidumbre con respecto a la función renal es un tema general que rodea a la enfermedad renal en NKSOT. Si bien la mGFR sería la prueba de función ideal y más precisa, no es práctica, costosa y no está ampliamente disponible. Como se describió anteriormente, CKD-EPI y MDRD en algunos contextos parecen ser ecuaciones de eGFR aceptables que pueden ayudar en la detección y el diagnóstico de la ERC. Bloom et al[3] respaldan el uso de MDRD, reconociendo que es conservador, es decir, sería sensible porque captura mejor a los receptores de TOS con una falsa positividad permitida. Como ocurre con cualquier prueba, la selección del paciente es de suma importancia, tanto en un sentido macro como micro, es decir, una prueba basada principalmente en la eliminación de un producto de desecho muscular será errónea en aquellos con desnutrición significativa o sarcopenia.

Los nefrólogos son adecuados para tratar la enfermedad renal en NKSOT, ya que los factores de riesgo modificables que conducen a la ERC progresiva son compartidos tanto por los receptores de TOS como por el público en general. Como se describe bien en el trabajo fundamental de Bloom et al, el tratamiento de la ERC después de la NKSOT se basa en los mismos principios del tratamiento de la ERC en general [3]. Básicamente, la CKD después de NKSOT es la gestión de la CKD + consideraciones CNI. En otras palabras, los mismos procesos patológicos que afectan la función renal nativa siguen siendo relevantes después de la TOS. La literatura y las pautas que describen el manejo de la ERC están bien descritas y resumirlas está más allá del alcance de esta revisión [1,12,50]. El impacto de las terapias y estrategias de manejo de los factores de riesgo que conducen a la ERC en NKSOT está poco estudiado. En las siguientes secciones, destacaremos los puntos más destacados sobre el tratamiento de la ERC.

Proteinuria

El bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) para el tratamiento de la proteinuria en receptores de trasplantes se extrapola de la literatura sobre ERC sin trasplantes con evidencia directa limitada. La mayor parte de las investigaciones en este campo se han realizado en trasplantes de riñón. Knoll et al[51] intentaron responder a esta pregunta en el contexto del trasplante de riñón con un ensayo controlado aleatorio. Sin embargo, como acertadamente señala Toto[52] en su comentario de Nature Reviews Nephrology, este estudio no "resolvió la controversia en torno al uso del bloqueo del SRAA en la población de trasplante renal". Aunque el tratamiento de la proteinuria en la TOS no renal no está bien estudiado, el bloqueo del SRAA parece ser un enfoque razonable no solo para tratar la proteinuria sino también para aquellos con factores de riesgo significativos de enfermedad cardíaca, dado su beneficio cardioprotector[53,54].

Estrategias de uso/minimización del CNI

Dado que los ICN son posibles potenciadores de la ERC, se han propuesto regímenes de inmunosupresión de mantenimiento que ahorran o minimizan los ICN como estrategia de tratamiento renoprotector. Existe una gran cantidad de evidencia que examina la minimización de CNI en NKSOT, que discutiremos a continuación. Con la llegada del tacrolimus y los resultados de ELITE-SYMPHONY, el tacrolimus ha desbancado a la ciclosporina en cuanto a CNI, ya que el tacrolimus parece tener un perfil menos nefrotóxico[55]. Mecánicamente, esto puede deberse a una menor vasoconstricción renal, como se ha demostrado en estudios tanto in vivo como in vitro [3,56,57]. En cuanto al trasplante de páncreas, existe evidencia limitada que respalda la minimización o preservación del ICN. Si bien Kandula et al [58] compararon el régimen basado en tacrolimus-sirolimus con la inmunosupresión de tacrolimus-micofenolato en receptores de PTA, los niveles medios de tacrolimus fueron similares en todos los grupos en todos los momentos.

En el contexto del trasplante de hígado, existe una gran cantidad de literatura que apoya el uso de terapia ahorradora o de minimización de ICN con sirolimus y micofenolato[59-64]. Para los receptores de trasplantes de corazón, se ha demostrado que la minimización/ahorración del ICN es un enfoque de inmunosupresión viable. Cornu et al[65] en su revisión sistemática y metanálisis de ocho estudios sobre la minimización del ICN mostraron que el aclaramiento de creatinina se conservaba en individuos con función renal alterada, que definieron como TFGe < 60 ml/min, a 6 meses [+12.23 (+5.26, +18.82) mL∙min−1, P=0.0003). Aunque en este estudio no se demostró un beneficio a largo plazo, las estrategias de minimización de ICN no se asociaron con un mayor rechazo, mortalidad o eventos adversos en comparación con el enfoque del régimen estándar de ICN (todos P > 0,05). Como lo describen acertadamente Zuckermann et al[66], el uso de la inducción en receptores de OHT ha "proporcionado una cobertura inmunosupresora" para permitir los siguientes enfoques: minimización del ICN y retraso en la introducción del ICN mientras la función renal se recupera después del trasplante de corazón[{{ 20}}].

En los receptores de trasplantes de pulmón, existe evidencia que respalda el uso de regímenes de minimización/ahorración de ICN. Högerle et al[71] en su revisión reciente describen los siguientes enfoques, incluida la inducción con basiliximab, que mostraron resultados renales favorables a corto plazo. También observaron enfoques de minimización de ICN con combinaciones de tacrolimus/inhibidor de la diana de rapamicina en mamíferos (mTOR) que mostraron una mejor función renal con una supervivencia comparable del aloinjerto/paciente. En particular, el uso de mTOR se asoció con un aumento de las complicaciones de las heridas, proteinuria, hipertensión, diabetes postrasplante y dislipidemia. También destacaron los enfoques de minimización de CNI con el uso de mTOR en lugar de inmunosupresión antimetabolitos. Strueber et al [72] examinaron a 190 receptores de trasplante de pulmón asignados al azar a everolimus o micofenolato de mofetilo 1 mes después del trasplante. Aunque los resultados fueron limitados debido a la falta de finalización del protocolo del estudio, el rechazo y las complicaciones infecciosas fueron menores en el grupo de everolimus, de los cuales el 20%-28% de los receptores también recibieron dosis reducidas de ICN. En un estudio prospectivo, aleatorizado y multicéntrico de 3- años, Glanville et al[73] no mostraron diferencias significativas en la creatinina a los 3 años al comparar a los receptores de trasplante de pulmón que recibían micofenolato de sodio versus everolimus. Si bien los autores afirmaron que utilizaron niveles reducidos de CSA 2- h después de la dosis en el grupo de everolimus y que "la mayoría de los niveles medidos estaban dentro de los rangos objetivo preespecificados", faltan datos granulares que describan los niveles de CNI en estas cohortes. Además, en apoyo de la minimización/ahorro de ICN se encuentra un estudio realizado por Stephany et al[74], que observaron una mejor TFG duradera hasta 18 meses para los receptores de trasplante de pulmón convertidos a inmunosupresión basada en sirolimus, con el mayor beneficio para los receptores de trasplante de pulmón sin proteinuria. .

En los receptores de TI, el beneficio de las estrategias de minimización/ahorración de ICN parece ser limitado en términos de preservar la función renal. Rutter et al[75] en su estudio unicéntrico demostraron una disminución significativa de la función renal independientemente de la exposición a tacrolimus. Herlenius et al[76], en su estudio de 10 receptores de TI, observaron que 4 pacientes cambiaron de ICN a un régimen basado en sirolimus. De estos, uno desarrolló insuficiencia renal que condujo a hemodiálisis, uno murió debido a hemorragia con ERC IV en el momento de la muerte y los otros 2 tenían "TFG estable" a los 2 y 3 años después de la conversión sin desarrollar rechazo o falla del aloinjerto intestinal. Sobre la base de los éxitos iniciales de los ensayos BENEFIT y BENEFIT-EXT que comparan belatacept con ciclosporina en receptores de trasplante de riñón, se ha propuesto belatacept en lugar de ICN o con minimización de ICN como una nueva estrategia de inmunosupresión para NKSOT [77,78]. Cada vez hay más investigaciones que describen enfoques que minimizan o preservan los ICN utilizando belatacept en receptores de OHT[79], receptores de trasplante de pulmón[80] y receptores de PTA[81,82]. Se necesitan estudios más sólidos, por ejemplo, ensayos controlados aleatorios con seguimientos más prolongados, para comprender mejor los resultados relacionados con belatacept en NKSOT, ya que estos primeros estudios tienen un diseño (series de casos, estudios retrospectivos) y un seguimiento limitados.

Una advertencia importante sobre el uso de belatacept es la del trasplante de hígado. Como lo demostraron Klintmalm et al[83] en su ensayo de fase II y Schwarz et al[84], existen preocupaciones con respecto a la función del aloinjerto y la seguridad de belatacept. Aunque los resultados de un estudio realizado por LaMattina et al[85] fueron más favorables, son limitados debido al pequeño número de pacientes y a que los pacientes volvieron a convertirse a un régimen basado en ICN. Por tanto, el uso de belatacept en el trasplante de hígado es, en el mejor de los casos, controvertido. Se necesitan estudios adicionales con suficiente potencia para determinar la eficacia y seguridad de belatacept en receptores de trasplante de hígado.

Los enfoques para minimizar el uso de ICN mediante inmunosupresión de inducción/mantenimiento parecen prometedores en términos de preservar la función renal. Si bien estos suelen provocar efectos adversos relacionados con terapias específicas, por ejemplo, inhibidores de mTOR, en varios casos no han provocado una disminución del aloinjerto ni de la supervivencia del paciente. Se puede lograr una ICN adecuada y suficiente que minimice la inmunosupresión diseñada para preservar la función renal y al mismo tiempo evitar el rechazo mediante la colaboración multidisciplinaria y el diálogo entre expertos en trasplantes de sistemas de órganos no renales y nefrología de trasplantes.

hipoalbuminemia

La albúmina sérica baja parece afectar la función renal en los receptores de NKSOT. Como se describe en su revisión, Kim et al[{{0}}] señalan que la hipoalbuminemia puede indicar un estado nutricional deficiente, afectar la farmacocinética/farmacodinamia y/o representar un estado inflamatorio aumentado. Como biomarcador rastreable y relativamente económico, tal vez la albúmina y la albúmina objetivo, por ejemplo, más de 3,0 g/dl podrían ser un objetivo previo al trasplante para el equipo multidisciplinario, incluidos nutricionistas/dietistas, para ayudar a los pacientes con ERC previo al trasplante con alto riesgo de progresión.

Consideraciones de derivación/manejo de nefrología

La integración de la atención de nefrología en la atención dedicada del NKSOT a lo largo de varias etapas previas, peri y posteriores al trasplante es fundamental para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad renal. Wiseman[12], en su revisión reciente, proporciona recomendaciones sustanciales sobre el momento y la idoneidad de la derivación a nefrología, basadas en las pautas de KDIGO, y consideraciones de manejo en los momentos de trasplante en forma de tabla. Como se ha descrito a lo largo de este estudio, los receptores de TOS son un subconjunto único de pacientes con ERC que a menudo progresan a ESKD, lo que requiere TRR. Esto ha llevado a la creciente demanda de trasplante de riñón (TR) después del trasplante de órganos sólidos, que se comentará más adelante.

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