Avances en neuromonitorización y neuroprotección para la cirugía del arco aórtico, parte 2

Agregar perfusión cerebral retrógrada a DHCA ha mostrado resultados equivalentes a los de ACP con MHCA. Una serie de 376 pacientes sometidos a reconstrucción de hemiarca por enfermedad no disecante, con tiempos de HCA cortos (promedio de 22 minutos), comparó MHCA + ACP con DHCA + RCP y no encontró diferencias en la mortalidad de 30-días ni en el accidente cerebrovascular.

La perfusión cerebral retrógrada es un trastorno poco común que hace que el flujo sanguíneo en el cerebro fluya en la dirección opuesta. Esta enfermedad afecta las funciones cerebrales normales, incluida la memoria y la capacidad de pensamiento. Si bien la perfusión cerebral retrógrada afecta la memoria, se puede superar con enfoques proactivos.

Ante todo, mantener una actitud positiva es lo más importante. Debemos centrarnos en los conocimientos que ya dominamos, que pueden estimular nuestra capacidad de memoria. Al mismo tiempo, también debemos aprender activamente nuevos conocimientos, lo que también es muy útil para mejorar la memoria.

En segundo lugar, aprender de diversas formas puede mejorar la memoria. Por ejemplo, aprender de diferentes formas, como leer, escuchar conferencias y mirar vídeos, puede mejorar eficazmente la memoria. Diferentes métodos de aprendizaje pueden estimular completamente nuestro cerebro y ayudarnos a recordar mejor los conocimientos.

Además, un estilo de vida saludable también es muy importante. Hacer más ejercicio, prestar atención a la dieta y mantener buenos hábitos de sueño pueden ayudar a mejorar la memoria. Estos comportamientos de estilo de vida saludables pueden mejorar la capacidad del cerebro para obtener oxígeno y nutrientes, ayudando así a que el cerebro funcione de manera saludable.

En resumen, aunque la perfusión cerebral retrógrada afectará a la memoria, podemos superarla mediante una actitud optimista, diversas formas de aprendizaje y un estilo de vida saludable. Mejorar la memoria no sólo puede ayudarnos a aprender y dominar mejor los conocimientos, sino también a mejorar nuestra calidad de vida en la vida diaria. Se puede ver que necesitamos mejorar la memoria, y Cistanche deserticola puede mejorar significativamente la memoria, porque Cistanche deserticola también puede regular el equilibrio de los neurotransmisores, como aumentar los niveles de acetilcolina y factores de crecimiento. Estas sustancias son muy importantes para la memoria y el aprendizaje. Además, Cistanche deserticola también puede mejorar el flujo sanguíneo y promover el suministro de oxígeno, lo que puede garantizar que el cerebro reciba suficientes nutrientes y energía, mejorando así la vitalidad y la resistencia del cerebro.

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Sin embargo, MHCA + ACP se asoció con tiempos cortos de pinzamiento cruzado y derivación cardiopulmonar, así como con menores necesidades de transfusión.27

De manera similar, una revisión de 8169 pacientes sometidos a reemplazo total de arco electivo comparó ACP (a 24,2 C) versus RCP (a 21,2 C) y no encontró diferencias en la mortalidad, accidente cerebrovascular o trastorno neurológico transitorio, aunque el uso de temperaturas más bajas con RCP se asoció con períodos más prolongados. duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos.5

Un pequeño estudio prospectivo reciente de 20 pacientes sometidos a reemplazo electivo de hemiarca aleatorizó a pacientes a DHCA + RCP (14,1 C-20 C) o MHCA + ACP (20 C-28 C) y no encontró diferencias en el pinzamiento cruzado. bypass cardiopulmonar o tiempos de HCA.

Los resultados clínicos, incluidos accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, disfunción neurológica transitoria, evaluación neurológica realizada por un neurólogo y déficits neurocognitivos evaluados mediante una evaluación cognitiva computarizada, fueron todos equivalentes. Sin embargo, la resonancia magnética (MRI) mostró lesiones isquémicas en el 100% de los pacientes en el grupo MHCA + ACP, pero solo el 45% del grupo DHCA + RCP tenían lesiones. En particular, los hallazgos de la resonancia magnética no se detectaron mediante examen neurológico clínico ni pruebas neurocognitivas.

Los autores sugieren que el aumento de los hallazgos en la resonancia magnética podría deberse a la manipulación y el pinzamiento de los vasos innominados o carotídeos durante la canulación para la ACP o a diferencias fundamentales en los eventos embólicos entre la ACP y la RCP.28

Estas diferencias respaldarían el uso de RCP con HCA profundo, pero la adaptación generalizada para todas las operaciones del arco aórtico está limitada por la noción comúnmente aceptada de que RCP ofrece menos soporte metabólico para procedimientos más prolongados, aunque los tiempos de paro circulatorio en este estudio fueron cortos (19-21 minutos en promedio).5,29
Dada la variabilidad en la población de pacientes, el tipo de enfermedad, los tiempos de parada circulatoria e incluso las temperaturas objetivo entre los estudios que comparan las estrategias de hipotermia y perfusión, los resultados relativos son difíciles de extrapolar a diferentes poblaciones y se deben identificar tendencias a partir de los estudios.

Se ha demostrado que el DHCA por sí solo es seguro durante tiempos cortos de paro circulatorio, pero entre 25 y 50 minutos, las tasas de lesiones neurológicas y mortalidad comienzan a aumentar.

En general, la opinión de los expertos ha favorecido el uso de DHCA con RCP para casos de duración intermedia debido a la facilidad de canulación y el lavado retrógrado teórico de los desechos embólicos, mientras que se ha confiado en DHCA o MHCA combinado con ACP para casos más prolongados debido a un soporte metabólico superior.29,30Estos Las estrategias neuroprotectoras se resumen en la Tabla 1.

TRONCO DE ELEFANTE CONGELADO (FET)

Los pacientes que requieren intervención concomitante en la aorta descendente proximal con la técnica FET son un grupo especial de pacientes con arco. Estos procedimientos implican el uso no autorizado de dispositivos, ya que ninguno tiene la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos para esta aplicación.

Dado el riesgo conocido de lesión de la médula espinal, aplicamos este procedimiento de forma selectiva a pacientes con mala perfusión visceral o compresión lumen verdadera, particularmente en pacientes más jóvenes. Un análisis conjunto de 3154 pacientes sometidos a la técnica FET encontró una tasa de isquemia de la médula espinal del 4,7%.31 Estas tasas son consistentes con la experiencia de nuestro propio centro con FET (4,1%).32
Para patología aórtica distal compleja, nuestro enfoque preferido ahora es desramificar las arterias innominada y carótida izquierda y reemplazar la aorta al nivel de la arteria subclavia izquierda (zona 2), creando una zona 0 zona de aterrizaje proximal para el posterior despliegue de la endoprótesis endovascular. con un dispositivo ramificado subclavio izquierdo o cobertura de la arteria subclavia izquierda después de una derivación de la carótida a la arteria subclavia. Para una cobertura ampliada de la aorta torácica, las estrategias de protección de la médula espinal pueden incluir el drenaje del líquido cefalorraquídeo y la monitorización de los potenciales evocados sensitivos o motores.33

TÉCNICA QUIRÚRGICA Y ELECCIÓN DEL SITIO DE CANULACIÓN
Existe una variabilidad considerable en las técnicas de canulación entre centros. En general, ha habido una disminución en el uso de la arteria femoral en los últimos 20 años debido a la preocupación por la lluvia de émbolos al cerebro desde la aorta descendente.

Un metanálisis de 2014 de 4476 pacientes buscó comparar la canulación periférica (por la arteria femoral) con la canulación central (definida como canulación directa de la arteria aórtica, innominada, axilar derecha o subclavia derecha) para el inicio de la circulación extracorpórea.

Hubo una asociación significativa entre la canulación central y la disminución de la mortalidad hospitalaria, así como la disminución del déficit neurológico permanente.34 La canulación de la arteria axilar derecha se ha convertido en la técnica preferida en muchos centros según un estudio del Registro Internacional de Disección Aórtica Aguda.9 Sin embargo, esto requiere una incisión cutánea separada y, a menudo, una anastomosis de un injerto lateral, lo que añade tiempo adicional y riesgos tanto de hemorragia como de formación de linfocele. En nuestro centro, hemos favorecido la canulación aórtica directa para la mayoría de las reparaciones del arco aórtico.

Esto permite una fácil conversión a RCP a través del SVC. En casos de disección aguda, todavía preferimos la canulación aórtica directa mediante una técnica de Seldinger, idealmente utilizando eco epiaórtico y transesofágico para guiarnos hacia la luz verdadera. Hemos encontrado excelentes resultados en aneurismas electivos con breves períodos de DHCA solo (<15 minutes). For intermediate DHCA times (20-30 minutes), we often include retrograde cerebral perfusion. Our preferred approach for complex arch reconstruction is direct aortic cannulation, followed by arch debranching of the innominate artery and left carotid artery under DHCA, and then initiation of ACP via a branched graft (14 3 10 3 10 mm or 12 3 8 3 8 mm Vascutek; Terumo Aortic, Ann Arbor, Mich). 

La ACP generalmente se administra con un flujo de 8 a 10 ml/kg/min a través de una rama configurada en Y fuera de la línea arterial del bypass cardiopulmonar. La ACP puede iniciarse periféricamente, mediante canulación directa o mediante anastomosis de una rama lateral del injerto, a la arteria axilar o arteria carótida.35,36 Alternativamente, la carótida común izquierda o innominada se puede canular directamente mediante un abordaje intratorácico. No existe literatura que compare los resultados con estas diferentes estrategias, pero evitamos la canulación directa del arco ostium debido a la preocupación por la introducción de desechos ateroscleróticos y aire.

Se está llevando a cabo un ensayo controlado aleatorio que compara los hallazgos de la resonancia magnética cerebral en pacientes sometidos a ACP mediante canulación innominada versus canulación axilar derecha. 37 Si se emplea la canulación de la arteria axilar con MHCA y ACP, entonces es esencial monitorear la oximetría cerebral y la presión arterial con líneas de monitoreo arterial radial bilateral. Los estudios anatómicos han demostrado que un círculo de Willis incompleto puede provocar una perfusión inadecuada del hemisferio izquierdo en 14% a 17% de los pacientes si se utiliza la arteria axilar derecha para la perfusión cerebral.38

Una caída en la saturación cerebral del lado izquierdo se puede abordar mediante un aumento de la perfusión cerebral o la canulación directa de la arteria carótida izquierda con una cánula separada. Alternativamente, se puede volver a colocar al paciente en circulación extracorpórea con enfriamiento adicional a DHCA.16 El tema de la ACP unilateral versus bilateral sigue siendo un punto de controversia en la literatura. Se ha demostrado que la perfusión cerebral disminuye gradualmente con el tiempo y lo hace de forma heterogénea dentro del cerebro, haciendo que determinadas regiones sean más susceptibles a la isquemia.

Un metaanálisis de 3548 pacientes encontró tasas bajas de lesión neurológica tanto para DHCA + RCP como para MHCA + ACP, pero hubo tiempos de perfusión significativamente más largos con la perfusión cerebral bilateral, lo que sugiere que para tiempos de ACP superiores a 40 a 50 minutos, los cirujanos seleccionaron ACP bilateral.39 Un estudio de 2017 de 203 pacientes sometidos a reemplazo de arco total para disección tipo A tampoco encontraron diferencias significativas entre la ACP unilateral y bilateral en términos de mortalidad o lesión neurológica, pero sí encontraron una reducción no significativa en la mortalidad asociada con la ACP bilateral.40

El análisis posterior de este estudio llevó a algunos autores a favorecer la ACP bilateral, dado el riesgo agregado mínimo.3 Una revisión retrospectiva de 2019 que comparó la ACP unilateral versus bilateral encontró una asociación entre la ACP bilateral y una mejor supervivencia general dentro del subgrupo de pacientes que requirieron duraciones de ACP de 50 minutos o más. 41 Otra revisión retrospectiva de 2019 que comparó las 2 técnicas tampoco encontró diferencias significativas en los resultados, aunque la supervivencia a 5-años mejoró moderadamente en el grupo que se sometió a ACP unilateral.42

Es posible que estos resultados no se puedan extrapolar adecuadamente a todos los pacientes sometidos a cirugía del arco aórtico, ya que había diferencias subyacentes entre los 2 grupos de pacientes: aquellos que se sometieron a perfusión cerebral bilateral tenían más probabilidades de someterse a un reemplazo del arco de la zona 2 o 3 y tenían tiempos de pinzamiento cruzado más prolongados. tiempos de parada circulatoria más prolongados y temperaturas hipotérmicas más bajas. Independientemente de si se selecciona ACPi unilateral o bilateral, recomendamos encarecidamente monitorear la oximetría cerebral bilateral intraoperatoriamente para guiar la adecuación de la perfusión cerebral.

Finalmente, si se realiza la desramificación del arco aórtico, entonces el innominado puede perfundirse durante la anastomosis carotidana izquierda, momento en el cual puede iniciarse fácilmente la perfusión bilateral, limitando la duración de la ACP unilateral.

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