Avances en neuromonitorización y neuroprotección para la cirugía del arco aórtico, parte 1

La lesión neurológica sigue siendo una de las complicaciones más temidas de la cirugía del arco aórtico. La incidencia informada de accidente cerebrovascular posoperatorio después de una disección aórtica aguda tipo A varía del 8,1% al 11,5%.

La relación entre el daño neurológico y la memoria es un tema de gran preocupación. El daño a los nervios puede provocar pérdida de memoria o pérdida de memoria, pero debemos ser proactivos sobre cómo evitar y resolver este problema.

Primero, necesitamos conocer el impacto del daño neurológico en la memoria. El daño a los nervios a menudo interrumpe las conexiones entre las neuronas, provocando un bloqueo en la señalización que afecta la formación y retención de la memoria. Esto quiere decir que cuando sufrimos un daño neurológico nuestra memoria puede verse afectada.

Sin embargo, eso no quiere decir que no podamos hacer algo para reducir el impacto del daño neurológico en la memoria. Aquí hay algunos pasos proactivos:

1. Come sano. La ingesta adecuada de proteínas, vitaminas y minerales puede ayudar a proteger las neuronas y promover su regeneración.

2. Ejercicio. Además de la salud física, el ejercicio puede promover la regeneración neuronal y mejorar la estabilidad y la función general de las conexiones neuronales.

3. Duerma lo suficiente. El sueño tiene un gran impacto en la memoria. El sueño puede ayudar en la consolidación y almacenamiento de recuerdos y proporcionar una gran cantidad de energía que ayuda a restaurar las neuronas dañadas.

4. Desafía tu cerebro. El entrenamiento cerebral regular puede fortalecer las conexiones neuronales del cerebro y mantener la memoria.

5. Reducir el estrés. El estrés prolongado puede causar daño a las neuronas, así que aprenda a reducir el estrés de manera efectiva.

En nuestra vida diaria, debemos tomar activamente las medidas anteriores para mantener la salud del cerebro y evitar el impacto negativo del daño a los nervios en nuestra memoria. Si bien los efectos del daño a los nervios no se pueden evitar por completo, podemos minimizar el riesgo tomando medidas proactivas. Se puede ver que necesitamos mejorar la memoria, y Cistanche deserticola puede mejorar significativamente la memoria, porque Cistanche deserticola tiene efectos antioxidantes, antiinflamatorios y antienvejecimiento, que pueden ayudar a reducir la oxidación y las reacciones inflamatorias en el cerebro, protegiendo así la salud del sistema nervioso. Además, Cistanche deserticola también puede promover el crecimiento y la reparación de las células nerviosas, mejorando así la conectividad y la función de las redes neuronales. Estos efectos pueden ayudar a mejorar la memoria, el aprendizaje y la velocidad del pensamiento, y también pueden prevenir el desarrollo de disfunciones cognitivas y enfermedades neurodegenerativas. Se puede ver que necesitamos mejorar la memoria, y Cistanche deserticola puede mejorar significativamente la memoria, porque Cistanche deserticola tiene efectos antioxidantes, antiinflamatorios y antienvejecimiento, que pueden ayudar a reducir la oxidación y las reacciones inflamatorias en el cerebro, protegiendo así la salud del sistema nervioso. Además, Cistanche deserticola también puede promover el crecimiento y la reparación de las células nerviosas, mejorando así la conectividad y la función de las redes neuronales. Estos efectos pueden ayudar a mejorar la memoria, el aprendizaje y la velocidad del pensamiento, y también pueden prevenir el desarrollo de disfunciones cognitivas y enfermedades neurodegenerativas.

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1-3 Incluso en los reemplazos totales electivos, la tasa de accidentes cerebrovasculares se mantiene entre el 3,5 % y el 8,6 %.4,5 En los centros de gran volumen, es posible obtener excelentes resultados. En una serie de 114 pacientes sometidos a reemplazo electivo de aorta ascendente (11% reemplazo total del arco, 75% reemplazo de hemiarca), un<1% stroke rate was reported.6 

A pesar de la morbilidad de estas complicaciones, los estudios prospectivos sobre estrategias para mitigarlas son limitados, con revisiones retrospectivas y opiniones de expertos que comprenden gran parte de la literatura disponible.

Con el tiempo, el paro circulatorio hipotérmico (ACH) con o sin perfusión cerebral, monitorización intraoperatoria neurofisiológica y complementos farmacológicos se han convertido en los pilares para evitar lesiones neurológicas durante la cirugía de aorticarca (Figura 1).

La HCA en el reemplazo del arco aórtico fue descrita por primera vez por Griepp et al.7 en una serie de 4 pacientes. Los pacientes fueron enfriados a una temperatura esofágica promedio de 14 C y el tiempo de isquemia cerebral fue en promedio de 43 minutos, sin lesiones neurológicas.

Posteriormente, la HCA se ha convertido en diversos grados en un pilar de la cirugía del arco aórtico.8,9 Las estrategias para mejorar la mortalidad y prevenir las lesiones neurológicas han evolucionado.

Un estudio del Registro Internacional de Disección Aórtica que examinó la disección aguda de la aorta ascendente entre 1996 y 2016 demostró un aumento en el uso de la perfusión cerebral anterógrada (ACP) y la perfusión arterial axilar y una disminución en la canulación de la arteria femoral, con una disminución significativa de la mortalidad hospitalaria del 17,5% al 12,2%, aunque no se informaron resultados neurológicos.9

MONITOREO INTRAOPERATORIO NEUROFISIOLÓGICO (NIOM)

A lo largo de los años se han implementado varias modalidades para monitorear la adecuación del HCA y la perfusión cerebral.

Los datos prospectivos siguen siendo limitados y no existen estudios convincentes que comparen las técnicas de monitorización. La oximetría cerebral mediante espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS) e índice biespectral (BIS), una salida continua de datos de electroencefalografía (EEG) de doble canal procesados ​​a través de un algoritmo patentado, sigue siendo el método más utilizado. modalidades más utilizadas.

Históricamente, el EEG multicanal se usaba con mayor frecuencia, pero ha sido ampliamente reemplazado por BIS (Covidien, Boulder, Colo).10 BIS solo monitorea las regiones cerebrales frontales, a diferencia del EEG multicanal tradicional, y su uso se basa en la extrapolación de que el EEG frontal Las regiones reflejan la circulación posterior.

Aunque el BIS no ha sido ampliamente validado en la detección de isquemia cerebral, ahora se usa con frecuencia y posiblemente sea más confiable de aplicar.11 Estudios observacionales han demostrado que el BIS disminuye a 0 a tasas variables entre pacientes con hipotermia profunda.12

Debido a que tanto el EEG como el BIS están fuertemente influenciados por los agentes anestésicos (y de hecho se utilizan para monitorear la profundidad de la anestesia), es importante evaluar las lecturas iniciales después de la inducción de la anestesia y antes del enfriamiento sistémico.

A medida que se enfría el cerebro, el EEG sirve como medida de la actividad metabólica cerebral hasta que se alcanza la inactividad electrocerebral. En nuestro centro y en otros, la lectura de aBIS de cero o casi cero guía cuando se puede iniciar un paro circulatorio hipotérmico profundo (DHCA).

Los anestésicos a menudo se suspenden durante el proceso de enfriamiento para evitar una mala interpretación del EEG durante la hipotermia.13 Bavaria y colegas14 demostraron que la mayoría de los pacientes logran el silencio del EEG después de 45 minutos de enfriamiento activo y que esta duración (alcanzar una temperatura nasofaríngea entre 15 C y 20 C) es generalmente suficiente en ausencia de Datos de EEG.

La oximetría cerebral se ha adaptado ampliamente a lo largo de los años. Históricamente, la desaturación del bulbo yugular mediante monitores invasivos se correlacionaba con los resultados clínicos, pero problemas logísticos impidieron que la técnica se generalizara y el uso de la oximetría cerebral mediante NIRS ha evolucionado como un sustituto.10 Las desaturaciones medidas mediante NIRS intraoperatoriamente se han relacionado con lesiones neurológicas postoperatorias.15

Aunque faltan datos aleatorios que respalden su uso, la oximetría cerebral se usa ampliamente y es una herramienta importante en el armamento del equipo de cirugía aórtica, que puede usarse para ayudar a guiar las estrategias de perfusión y enfriamiento. La oximetría cerebral, así como el EEG o BIS, puede ayudar a monitorear la perfusión cerebral en pacientes con disección aórtica para identificar colgajos dinámicos o cánulas que se malposicionan durante la operación.

Además, los datos obtenidos mediante NIRS, BIS o EEG pueden sugerir una perfusión cerebral contralateral inadecuada en casos realizados bajo perfusión cerebral unilateral, como ocurre con los pacientes que carecen de un círculo de Willis intacto.13

Un estudio de 71 casos realizados bajo paro circulatorio hipotérmico moderado (MHCA) con ACP encontró que inmediatamente después del paro circulatorio, el 45% de los pacientes tuvo una pérdida abrupta de la actividad electrocerebral, lo que sugiere isquemia cerebral.16

Esta actividad se restableció con el inicio rápido de ACP unilateral en la mayoría de los pacientes, pero uno requirió ACP bilateral para restaurar la actividad electrocerebral y otro fue colocado nuevamente en bypass cardiopulmonar para un mayor enfriamiento. Aunque los resultados en los pacientes de este estudio fueron equivalentes, esta experiencia resalta la necesidad de una NIOM cuidadosa cuando se utiliza hipotermia moderada y ACP unilateral.16

Los potenciales evocados somatosensoriales (SEP) son otra modalidad que a veces se utiliza, pero la evidencia para la aplicación de esta tecnología es limitada. Al igual que con el EEG, los SEP pueden monitorearse durante el proceso de enfriamiento para ayudar a evaluar cuándo se suprime la actividad metabólica cerebral y también pueden usarse para localizar lesiones neurológicas intraoperatorias y posiblemente conducir a medidas correctivas.
Recientemente, una revisión de 224 casos utilizando NIOM multimodal (NIRS, SEP, EEG) encontró una buena correlación entre las anomalías de NIOM y el accidente cerebrovascular. Sin embargo, la desaturación por NIRS no se correlacionó con el accidente cerebrovascular, lo que sugiere que NIRS evalúa una patología diferente que EEG y SEP.17

En otra institución, la implementación de un protocolo de disección aórtica aguda tipo A, en el que todos los pacientes se sometieron a una monitorización continua de EEG y SEP, permitió a los cirujanos realizar ajustes intraoperatorios inmediatos de las cánulas de perfusión según fuera necesario; en esta serie, el 15% de los casos tuvieron cambios intraoperatorios.

En este estudio, las anomalías de la neuromonitorización provocaron estudios de imágenes posoperatorios e intervenciones neurológicas con catéter cuando fue apropiado, aunque no se discutió ni la frecuencia de estas intervenciones ni la reversibilidad del presunto daño neurológico. Se observaron tasas de accidente cerebrovascular posoperatorio del 3,6% y del 3,3% para los reemplazos de hemiarca y arco total, respectivamente, que son mucho más bajas que en otros estudios publicados.18

HIPOTERMIA Y PERFUSIÓN CEREBRAL

La hipotermia es el pilar de la protección cerebral durante el paro circulatorio, ya que reduce la demanda metabólica. Stecker y colegas19 demostraron la supresión de estallidos de electroencefalogramas en humanos a temperaturas nasofaríngeas de 24,4 C 4 C, con silencio electrocerebral a 17,8 C 4 C.

La hipotermia profunda se acepta comúnmente como temperaturas de parada circulatoria de 14,1 C a 20 C y la hipotermia moderada de 20,1 C a 28 C.20 Existe una variabilidad considerable en el lugar de medición de la temperatura, ya sea que se utilicen mediciones nasofaríngeas, rectales o de la vejiga.19 Aunque la HCA se utiliza A menudo combinado con perfusión cerebral anterógrada o retrógrada, el DHCA solo es un método seguro en muchos centros.

Ziganshin y colegas21 informaron tasas aceptables de mortalidad y accidentes cerebrovasculares con DHCA como única estrategia de protección cerebral, con temperaturas medias de la vejiga de 18,7 C y tiempos de DHCA de hasta 50 minutos.

Más allá de los 50 minutos, la tasa de accidentes cerebrovasculares observada aumentó del 1,3% al 16,7%. Se cuestiona la duración máxima segura de DHCA cuando se utiliza como estrategia soleneuroprotectora, pero las tasas de lesión neurológica comienzan a aumentar entre 25 y 60 minutos.22 El Registro Alemán para la Disección Aórtica Aguda Tipo A (GERAADA) ha corroborado posteriormente este límite: las tasas de mortalidad comenzaron a aumentar. subir cuando el HCA solo (sin perfusión cerebral) excedía los 30 minutos.23

Han surgido dos estrategias para las reconstrucciones de arco que requieren tiempos de HCA más prolongados: (1) paro circulatorio hipotérmico moderado con perfusión cerebral anterógrada (MHCA + ACP), o (2) paro circulatorio hipotérmico profundo con perfusión cerebral retrógrada (DHCA + RCP). Los estudios en animales han demostrado un apoyo metabólico superior del ACP en comparación con el RCP durante el DHCA (15 C).24

En condiciones moderadas de HCA (28 C), los estudios en animales demostraron que RCP no satisface las demandas metabólicas cerebrales; sin embargo, los defensores de la perfusión cerebral retrógrada destacan que la perfusión retrógrada puede eliminar el aire y los émbolos de partículas.25 Un metanálisis de 2013 de 1783 pacientes sometidos a cirugía de aorticarca comparó DHCA solo con MHCA + ACP.

Este estudio encontró que el DHCA sin ninguna perfusión cerebral se asoció con déficits neurológicos permanentes significativamente más (12,8% vs 7,3%, P=0,0007), definidos como accidente cerebrovascular o coma.20 No se encontraron diferencias en la mortalidad o el déficit neurológico temporal, y los tiempos medios de paro circulatorio fueron no analizado en el metanálisis pero tuvo un promedio de 30 a 40 minutos.

En general, ha habido un cambio hacia el uso de HCA moderado con ACP (a menudo mediante perfusión axilar) para casos de mayor duración. El grado de hipotermia sigue siendo un punto de controversia, ya que la hipotermia más profunda requiere tiempos de recalentamiento más prolongados y se asocia con coagulopatía adquirida.

Un estudio de 377 pacientes sometidos a reparación de la aorta ascendente (con o sin reparación del arco) con ACP bajo HCA moderado (25 C-28 C) o profundo (20 C-24.9 C) no demostró diferencias en el accidente cerebrovascular, temporal disfunción neurológica o muerte en el hospital. 26 Sin embargo, una temperatura más baja se asoció significativamente con la reoperación por sangrado y mayores marcadores de respuesta inflamatoria posoperatoria.

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