Propiedades neuroprotectoras de 4-aminopiridina

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Michael Dietrich, PhD, Hans-Peter Hartung, MD, PhD, FRCP y Philipp Albrecht, MD

Resumen

Como antagonista de los canales de potasio (Kv) dependientes de voltaje, la 4-aminopiridina (4-AP) se usa como terapia sintomática en varios trastornos neurológicos. La mejora de la función visual y las habilidades motoras y el alivio de la fatiga en pacientes con EM se han atribuido a 4-AP. Su formulación de liberación prolongada (fampridina) ha sido aprobada para el tratamiento sintomático de la discapacidad para caminar en la EM. Los efectos beneficiosos se explicaron por el bloqueo de los canales Kv axónicos, mejorando así la conducción a lo largo de los axones desmielinizados. Sin embargo, un creciente cuerpo de evidencia sugiere que 4-AP puede tener propiedades adicionales más allá del modo de acción sintomático. En esta revisión, resumimos los datos preclínicos y clínicos sobre las posibles características neuroprotectoras de 4-AP.

4-Aminopiridina en enfermedades neurológicas

Las aminopiridinas son un grupo de monoaminas y diamino derivados de la piridina, que inhiben los canales de potasio (Kv) dependientes de voltaje. En especial, los 2 bloqueadores de los canales de potasio de amplio espectro 4-aminopiridina (4-AP) y 3,4-aminopiridina (3,4-DAP) se han utilizado como nuevas sustancias en investigación. en diversas enfermedades neurológicas. Aunque 3,4-DAP es un antagonista más potente de los canales de potasio, 4-AP cruza la barrera hematoencefálica más fácilmente1 y fue clínicamente superior en pacientes con EM, en particular para mejorar la función visual,2 la fatiga ,3 la cognición4 y la velocidad de la marcha.1 Además, se ha informado que 4-AP facilita la conducción neural en enfermedades neurológicas distintas de la EM.5,6

Efectos de la cistanche: Proteger las neuronas

En los axones sanos, los canales Kv1.1 y Kv1.2 se agrupan cerca de los nódulos de Ranvier.7 Estos canales quedan expuestos después de la desmielinización y migran a través del segmento desmielinizado. Al mismo tiempo, la expresión de estos canales aumenta varias veces.8 Esta redistribución mal dirigida de los canales Kv perjudica la transmisión de los potenciales de acción, lo que lleva a una discapacidad permanente. 4-AP bloquea estos canales de potasio expuestos y, por lo tanto, mejora la transducción de señales.9,10El canal Kv1.3 se descubrió en células T humanas,11 se encontró que se expresaba en gran medida en infiltrados inflamatorios en el cerebro con EM,12 y es expresada en macrófagos, microglía y células T de memoria efectoras.13 Los bloqueadores de canales Kv1.3 selectivos y no selectivos podrían proporcionar propiedades inmunomoduladoras al inhibir la proliferación celular y la secreción de citoquinas proinflamatorias.14 Los estudios anteriores a 2009 no lograron establecer 4-AP como un tratamiento sintomático para la EM porque los niveles sanguíneos del fármaco en los pacientes eran impredecibles, y las dosis excesivas se asociaban con el riesgo de ataques epilépticos y alteración de la conciencia.15–18 Por lo tanto, se desarrolló fampridina, la formulación de liberación prolongada de 4-AP y ha sido aprobado posteriormente para el tratamiento sintomático de la discapacidad para caminar en la EM. 19-23 Curiosamente, más recientemente, un creciente cuerpo de evidencia sugiere que además de estos efectos sintomáticos muy reconocidos, 4-AP puede tener propiedades protectoras adicionales.

Evaluación de 4-AP utilizando modelos in vitro

Se han observado efectos neuroprotectores in vitro de 4-AP en numerosos modelos. Cuando las neuronas motoras (MN) diferenciadas de las células madre pluripotentes inducidas de pacientes con esclerosis lateral amiotrófica portadoras de mutaciones del gen FUS y SOD1 se expusieron a 4-AP, se corrigieron los desequilibrios de los canales iónicos, se elevaron los niveles de actividad neuronal, el retículo endoplasmático el estrés disminuyó y la activación de la caspasa se atenuó. Los MN mutantes mostraron corrientes de sodio y relaciones Na más / K más bajas, lo que puede ser, al menos en parte, la razón de su hiperexcitabilidad. Esto se revirtió después del 4-tratamiento con AP, que condujo a una disminución de las corrientes de potasio y restauró los patrones de actividad espontánea y la entrada sináptica en los MN.24 4-El tratamiento con AP redujo la liberación de mediadores proinflamatorios de la microglía humana desafiada con amiloide- neuronas de hipocampo de rata cultivadas beta y protegidas bañadas en sobrenadantes de microglía tratada con beta-amiloide.25 Según se informa, un derivado de 4-AP redujo la acumulación de sinucleína, la oxidación, la inflamación y la activación de la quinasa Rho en un modelo in vitro de la enfermedad de Parkinson.26 Otros estudios in vitro informaron que 4-AP aumentó la fosforilación de la proteína de unión al elemento de respuesta cAMP protegida del estrés celular por glutamato, NMDA y 3-ácido nitropropiónico ejercido sobre neuronas granulares de cerebelo neonatal de rata. El glutamato conduce a una menor viabilidad también en células preacondicionadas con 4-AP pero sin activación significativa de caspasa-3. Estas observaciones sugirieron que 4-AP es principalmente eficaz contra la excitotoxicidad necrótica.27 También se demostró que protege los cultivos neuronales primarios de la privación de oxígeno-glucosa o de la toxicidad del ácido uabaína/DL-tres- -benciloxiaspártico.28

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Estudios preclínicos in vivo sobre 4-AP

Varios estudios han investigado los efectos protectores de 4-AP en varios modelos de enfermedades (tabla 1). En modelos de aplastamiento de nervios de daño de nervios periféricos, el tratamiento profiláctico y temprano 4-AP provocó la recuperación de la velocidad de conducción nerviosa, promovió la remielinización y aumentó el área axonal. Las últimas observaciones se explicaron por efectos similares a los que aparecen después de la estimulación eléctrica, por ejemplo, elevaciones en los niveles del factor neurotrófico derivado del cerebro neuronal (BDNF).29 En un modelo de la enfermedad de Alzheimer, la inyección de amiloide-beta en el hipocampo de Sprague Dawley las ratas indujeron daño neuronal y aumentaron la activación microglial. Se descubrió que la administración diaria de 1 mg/kg de 4-AP suprimía la activación microglial y proporcionaba neuroprotección. Esto se atribuyó a la capacidad de 4-AP para bloquear la corriente de K más rectificadora externa no inactivante en la microglía activada y reducir la producción celular de citoquinas proinflamatorias. {11}}AP que podría ser anulado por el antagonista no competitivo del receptor NMDA MK-801 y el antagonista de adenosina A1 8-ciclopentilteofilina. Estas observaciones sugieren que los receptores NMDA son relevantes para la protección mediada por 4-AP en este modelo.30 En un modelo animal de neuropatía autoinmune en ratas Lewis, 4-AP mejoró la gravedad clínica y los hallazgos electrofisiológicos patológicos. Los autores sugirieron que la protección axonal se proporcionó mediante el bloqueo de las corrientes internas mediadas por sodio en la fase temprana porque los potenciales de membrana elevados en la fase aguda de la inflamación pueden ser neurotóxicos. En la fase crónica, la conducción nerviosa mejoró potencialmente al bloquear la corriente de salida mediada por potasio.1

En la encefalomielitis autoinmune experimental (EAE), un modelo de inflamación del SNC mediada por el sistema inmunitario que replica las características cardinales de la EM, se ha informado que el bloqueo del canal Kv inhibe la activación de las células T, potencialmente mediante el bloqueo de los canales de la subfamilia Kv1.3 y la desmielinización axonal atenuada y degeneración al actuar sobre el canal K.3.1 en la astroglia, lo que podría inducir la señal de BDNF. abadejo. En la EAE inducida por proteínas de proteolípidos en ratones SJL,4-el tratamiento con AP mejoró significativamente las puntuaciones digitales que se confirmaron patológicamente. Se observó que la expresión de la proteína ácida fibrilar glial estaba regulada a la baja en ratones tratados con 4-AP, y se mitigó la activación de células T y la polarización Th1/17. Sin embargo, en el modelo crónico de EAE inducida por el péptido de la glicoproteína de oligodendrocitos de mielina (MOG) en ratones C57BL/6,4-AP no cambió el curso de la EAE.5 Otro estudio también investigó los efectos de {{19} }AP en un modelo MOG-EAE en ratones C57BL/6 y notificó efectos sintomáticos pero no modificadores de la enfermedad. Ni un tratamiento 4-AP profiláctico ni terapéutico atenuó la gravedad del curso de la EAE digital, mientras que los animales tratados con 4-AP mostraron una movilidad mejorada evaluada mediante análisis de huella y rotarod. La desmielinización de la médula espinal, el daño neuronal y las imágenes de resonancia magnética de los cambios de volumen cerebral no se vieron alteradas. La proliferación, IL17 o la producción de IFN-γ de las células T CD4* tampoco se vieron afectadas.3

Más recientemente, hemos demostrado que, además de sus efectos sintomáticos sobre la mejora de la conducción neural, 4-AP puede prevenir la neurodegeneración retiniana durante la neuritis óptica experimental inducida por péptidos MOG (EAEON) en ratones C5BL6.'Usando tomografía de coherencia óptica in vivo( OCT), pruebas de función visual y evaluación histológica, observamos una reducción en el grado de degeneración de las capas internas de la retina en modelos de EAEON, tanto para la administración profiláctica como terapéutica 4-AP. En este modelo, 4-AP potenció los efectos del tratamiento inmunomodulador con el modulador del receptor de fosfato de esfingosina-1-fingolimod, lo que sugiere modos de acción independientes. Es razonable suponer que este efecto no se limita a fingolimod solo y es aplicable a 4-AP combinado con otros fármacos inmunomoduladores de la EM. En nuestro estudio, la histología del nervio óptico reveló que, a diferencia de fingolimod,4-AP no tuvo una influencia significativa en la activación microglial ni en la infiltración de linfocitos o macrófagos, lo que sugiere que los efectos protectores no estaban relacionados con un modo antiinflamatorio. de acción. De acuerdo con esto, el tratamiento 4-AP no interfirió con la inducción de EAE, validado por un ensayo de reestimulación de células T. Además, observamos una protección significativa contra la neurodegeneración retiniana bajo el tratamiento 4-AP también en el modelo de aplastamiento del nervio óptico no inflamatorio, mientras que, aquí, fingolimod no tuvo ningún efecto. Curiosamente, el tratamiento con 4-AP in vitro no logró proteger directamente las células ganglionares de la retina. En cambio, los experimentos histológicos e in vitro indicaron una estabilización mediada por 4-AP de las células precursoras de mielina y oligodendrocitos. Este efecto se asoció con una mayor entrada de calcio y translocación nuclear del factor nuclear de células T activadas (NFAT). Anteriormente se ha demostrado que 4-AP regula la homeostasis del calcio elevando los niveles de trifosfato de inositol y provocando así la liberación de calcio de las reservas de calcio intracelular. Sin embargo, estudios adicionales sobre 4-AP en modelos desmielinizantes, por ejemplo, modelos de ratones transgénicos o tratados con cuprizona con ablación inducible de oligodendrocitos, podrían ser útiles para confirmar estas condiciones. Los estudios existentes en modelos animales de desmielinización se centran principalmente en la capacidad de 4-AP para restaurar el potencial de acción, pero carecen de más investigaciones sobre las células oligodendrogliales (figura).

Es importante mencionar que las dosis necesarias para obtener estos efectos in vitro son aproximadamente 100-1,000x mayores que la concentración alcanzada en los pacientes. Por lo tanto, mecanismos adicionales o de otro tipo podrían ser relevantes para las observaciones realizadas in vivo e in vitro. Estos incluyen, entre otros, una disipación de energía disminuida de los axones desmielinizados debido al bloqueo de la fuga de potasio y capacidades protectoras y reparadoras más fuertes en el cerebro que resultan indirectamente de una mayor movilidad y mayor ejercicio.

Además, no se pueden descartar los mecanismos inmunomoduladores de 4-AP, especialmente porque se ha demostrado una reducción de la activación de las células T y la polarización Th1/17 en la EAE inducida por PLP en ratones SJL.3 Además, los estudios preclínicos de otros modelos de enfermedades encontraron una activación atenuada y una liberación reducida de mediadores proinflamatorios por parte de la microglía. Estos controvertidos resultados destacan los diversos mecanismos patológicos de los diferentes modelos animales, donde las células inmunitarias son más o menos susceptibles a las estrategias de tratamiento. Las discrepancias entre nuestros resultados y los informes anteriores de solo efectos sintomáticos en la EAE inducida por el péptido MOG en ratones C57BL6 pueden explicarse, al menos en parte, por (1) diferencias en la dosificación porque otros usaron dosis de 100 ug y 600 ug/ratón/día, mientras que nosotros administramos 250 ug/ratón/día;(2) duración del tratamiento (40, 60 y 90 días por Göbel et al,* Moriguchi et al,3 y Dietrich et al, "respectivamente); y (3) cantidad de MOG usada para la inmunización porque usamos 200 ug de MOG por ratón, mientras que otros usaron solo 100 ug de MOG por ratón. La investigación reciente se centra en el papel de la microbiota intestinal para influir en la inducción y la gravedad de la EAE al alterar el equilibrio de las células T y B efectoras y reguladoras. El microbioma de los roedores puede diferir entre las instalaciones de los animales, lo que resulta en diferencias en la gravedad, el curso y posiblemente incluso la respuesta a la terapia de la EAE. En conjunto, estos factores podrían explicar la heterogeneidad en los resultados del estudio.

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Enfoque clínico sobre 4-AP en pacientes con EM

Varios ensayos clínicos desde la década de 1980 ya sugirieron los efectos beneficiosos de 4-AP en personas con EM. Entre otros, identificaron mejoras en las funciones motoras40-2 y visuales-44 y fatiga.5-7 Sin embargo, las limitaciones del estudio, la ausencia de un diseño de estudio homogéneo y el pequeño número de pacientes prohibieron la aprobación de {{ 5}}AP por las autoridades regulares y conducen a un uso no indicado en la etiqueta durante más de 3 décadas.4 Por otro lado, algunos de estos estudios facilitaron el desarrollo de la formulación de liberación sostenida (SR-4-AP o fampridina) porque encontraron que los niveles plasmáticos del compuesto original de liberación inmediata eran inconsistentes e impredecibles. El primer estudio clínico con SR-4-AP fue realizado en 1997 por Schwid et al.49, demostrando una mejora significativa de la velocidad al caminar y una tendencia hacia la mejora de la fuerza muscular.

El sistema de tecnología de liberación prolongada fue desarrollado por Elan Pharmaceuticals. Utilizaba el llamado sistema de absorción de fármacos de matriz, que consiste en una matriz de polímero patentada que controla la liberación por difusión y la erosión por enzimas gastrointestinales. Esto dio como resultado niveles máximos más bajos del fármaco en plasma y una mayor duración de la acción.1 Inicialmente, SR-4-AP se probó en 4 ensayos. En 2007, Goodman et al.1 realizaron incrementos finales de 5 mg de rango de dosis desde 10 hasta 40 mg dos veces al día con 36 pacientes con EM. En la prueba de caminata cronometrada de 25 pies (T25FW), no se observaron cambios significativos, mientras que un análisis post hoc que convirtió los datos en velocidad de caminata (pies/s) alcanzó significación. Además, se observó una mejora en la fatiga autoinformada. En un ensayo de comparación de dosis en 2008 (aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo), Goodman et al.2 reclutaron a 206 pacientes que recibieron un placebo o dosis de 10, 15 o 20 mg dos veces al día. Nuevamente, el análisis post hoc que comparó la mejora en la velocidad al caminar encontró resultados significativamente mejores para todos los grupos de tratamiento individualmente y para todos los pacientes tratados con SR-4-AP agrupados en comparación con el placebo. La fuerza de Muse mejoró en los grupos tratados con 10-mg y 15-mg, pero no en los grupos tratados con 20 mg en comparación con los sujetos que recibieron placebo. En los 2 ensayos clínicos posteriores de fase Ⅲ (21-semanas, doble ciego, controlado con placebo, aleatorizado, 301 pacientes y 14-semanas, doble ciego, controlado con placebo, 239 pacientes) con 10 mg dos veces al día, los pacientes se dividieron en un grupo de respondedores y un grupo de no respondedores, definido por una mejoría constante en T25FW. En ambos estudios, el aumento en la velocidad de la marcha fue significativo en comparación con el grupo de no respondedores o placebo. Además, hubo una mejora en la puntuación de 12-Item MS Walking Scale (MSWS-12) para los que respondieron.2122

En un ensayo de extensión de etiqueta abierta de estos estudios, se demostró que la mejoría clínica se perdió después de la suspensión del fármaco, pero regresó 2 semanas después de reiniciar la terapia con SR-4-AP.Ampyra/Fampyra, la formulación en comprimidos de SR{ {3}}AP recibió la aprobación total de la Administración de Alimentos y Medicamentos en enero de 2010 para mejorar la marcha de los pacientes con EM, pero solo una autorización de comercialización condicional en 2011 de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA). Sobre la base de los ensayos mencionados, la aprobación estaba sujeta a la disposición de proporcionar más datos de eficacia y seguridad a largo plazo. Por lo tanto, se iniciaron un estudio exploratorio de fase II (MOBILE) y uno confirmatorio de fase I (ENHANCE).

En el estudio exploratorio MOBLE con 132 participantes, se encontró una mejora en la impresión global de cambio del paciente (PGIC), MSWS-12 y la velocidad de Timed Up and Go (TUG)23 Para evaluar la eficacia y seguridad a largo plazo de SR-4-AP, se realizó el estudio ENHANCE confirmatorio (10 mg dos veces al día en 646 pacientes con EM). Además de las mejoras informadas en el ensayo MOBILE, los autores encontraron una mejora significativa de los pacientes tratados con SR-4-AP en la 29-Escala de impacto de la EM del artículo.5 Posteriormente, la EMA concedió la aprobación incondicional de SR{ {11}}AP para el tratamiento de pacientes con EM con discapacidades para caminar. El estudio observacional de fase ENABLE con 901 pacientes demostró que el tratamiento con SR-4-AP es beneficioso para los pacientes con EM por medio de la autopercepción del funcionamiento físico y la salud psicológica en un entorno del mundo real2 (tabla 2).

En base a los datos preclínicos prometedores sobre la protección contra la neurodegeneración retiniana descritos anteriormente, nuestro grupo realizó un estudio de OCT multicéntrico retrospectivo para comparar longitudinalmente la neurodegeneración retiniana entre 52 pacientes en terapia 4-AP continua y 51 controles que fueron emparejados para todas las covariables relevantes utilizando un algoritmo de coincidencia predefinido. De acuerdo con los datos experimentales, durante la terapia 4-AP concurrente, la degeneración de la capa de fibras nerviosas de la retina macular se redujo durante 2 años. Sin embargo, estos hallazgos deben corroborarse en estudios de cohortes independientes e idealmente prospectivos, especialmente porque el tamaño del efecto fue bajo y las tasas de adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas peripapilares de la retina y de las células ganglionares maculares/capa plexiforme interna no difirieron significativamente entre los grupos. . Estas discrepancias de un efecto protector de 4AP solo en mRNFL, pero ni en pRNFL ni en McGill, no se explican fácilmente. Es importante mencionar que debido a que 4AP solo está autorizado para mejorar la discapacidad para caminar en pacientes con EDSS 3.5-5, las tasas de cambio analizadas se investigaron en etapas posteriores de la enfermedad y sin neuritis óptica aguda. En tal entorno, solo ocurren cambios retinianos muy sutiles, y se requerirían grandes cohortes para detectar los efectos del tratamiento. Por lo tanto, el estudio retrospectivo en pacientes ciertamente no tuvo la potencia suficiente para detectar de manera confiable los efectos protectores del tratamiento, y no sorprende que solo uno de los resultados fuera positivo. Posiblemente, la mRNFL fue la capa más sensible para la detección de los efectos del tratamiento.5"

En resumen, un creciente cuerpo de evidencia in vivo sugiere que 4-AP, además de sus conocidos efectos sintomáticos, al prevenir la neurodegeneración puede modificar el curso de la enfermedad de EAEON y posiblemente incluso de los pacientes con EM. La evidencia preliminar in vitro implica la participación de los niveles de calcio celular y la vía NFAT, pero se justifican más investigaciones para dilucidar los mecanismos moleculares exactos que subyacen al efecto neuroprotector de 4-AP en la desmielinización inflamatoria mediada por el sistema inmunitario. Estos hallazgos pueden tener un impacto marcado en las estrategias de tratamiento de la EM si se confirman en un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y controlado.

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Referencias

1. Leussink VI, Montalbán X, Hartung HP. Restauración de la función axonal con 4-aminopiridina: eficacia clínica en la esclerosis múltiple y más allá. Fármacos del SNC 2018;32:637–651.

2. Horton L, Conger A, Conger D, et al. Efecto de la 4-aminopiridina sobre la visión en pacientes con esclerosis múltiple y neuropatía óptica. Neurología 2013;80:1862–1866.

3. Morrow SA, Rosehart H, Johnson AM. El efecto de Fampridina-SR sobre la fatiga cognitiva en un ensayo cruzado doble ciego aleatorizado en pacientes con EM. Mult Scler Relat Disord 2017;11:4–9.

4. Hermano SD, Filli L, Geissler O, et al. Efectos positivos de la fampridina sobre la cognición, la fatiga y la depresión en pacientes con esclerosis múltiple durante 2 años. J Neurol 2018; 265:1016–1025.

5. Hayes KC, Blight AR, Potter PJ, et al. Ensayo preclínico de 4-aminopiridina en pacientes con lesión medular crónica. Paraplejía 1993;31:216–224.

6. Iaci JF, Parry TJ, Huang Z, et al. Dalfampridina mejora la función sensoriomotora en ratas con déficits crónicos después de la oclusión de la arteria cerebral media. Accidente cerebrovascular 2013; 44: 1942–1950.

7. Trimmer JS, Rhodes KJ. Localización de canales iónicos dependientes de voltaje en el cerebro de los mamíferos. Annu Rev Physiol 2004;66:477–519.

8. Rodr´ ıguez-Rangel S, Bravin AD, Ramos-Torres KM, Brugarolas P, S´anchez Rodr´ ıguez JE. Estudios de la relación estructura-actividad de cuatro nuevos bloqueadores de canales de 4-aminopiridina K( plus ). Representante científico 2020;10:52.

9. Bostock H, Sears TA, Sherratt RM. Los efectos de los iones 4-aminopiridina y tetraetilamonio en las fibras nerviosas de mamíferos normales y desmielinizadas. J Physiol 1981;313:301–315.

10. Huynh W, Pickering H, Howells J, et al. Efecto de la fampridina sobre la excitabilidad axonal en la esclerosis múltiple. Clin Neurofisiol 2016;127:2636–2642.

11. DeCoursey TE, Chandy KG, Gupta S, Cahalan MD. Canales K plus dependientes de voltaje en linfocitos T humanos: ¿un papel en la mitogénesis? Naturaleza 1984; 307: 465–468.

12. Rus H, Pardo CA, Hu L, et al. El canal de potasio dependiente de voltaje Kv1.3 está altamente expresado en infiltrados inflamatorios en el cerebro con esclerosis múltiple. Proc Natl Acad Sci USA 2005;102:11094–11099.

13. Wang X, Li G, Guo J, et al. El canal Kv1.3 como diana terapéutica clave para las enfermedades neuroinflamatorias: estado del arte y más allá. Frente Neurosci 2019;13:1393.

14. Wulffff H, Calabresi PA, Allie R, et al. El canal Kv1.3 K (+) dependiente de voltaje en las células T de memoria efectoras como un nuevo objetivo para la EM. J Clin Invest 2003;111:1703–1713.

15. Burton JM, Bell CM, Walker SE, O'Connor PW. 4-toxicidad por aminopiridina con sobredosis no intencional en cuatro pacientes con esclerosis múltiple. Neurología 2008;71: 1833–1834.

16. Johnson NC, Morgan MW. Un caso inusual de toxicidad por 4-aminopiridina. J Emerg Med 2006;30:175–177.

17. Schwam E. Sobredosis accidental grave de 4-aminopiridina debido a un error de farmacia de compuestos. J Emerg Med 2011;41:51–54.

18. Etemadifar M, Saboori M, Chitsaz A, et al. El efecto de la fampridina sobre el riesgo de convulsiones en pacientes con esclerosis múltiple. Mult Scler Relat Disord 2020;43:102188.

19. Goodman AD, Cohen JA, Cross A, et al. Fampridine-SR en esclerosis múltiple: un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de rango de dosis. Mul Scler 2007; 13:357–368.

20. Goodman AD, Brown TR, Cohen JA, et al. Ensayo de comparación de dosis de fampridina de liberación sostenida en la esclerosis múltiple. Neurología 2008;71:1134–1141.

21. Goodman AD, Brown TR, Krupp LB, et al. Fampidina oral de liberación sostenida en la esclerosis múltiple: un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado. Lancet 2009;373: 732–738.

22. Goodman AD, Brown TR, Edwards KR, et al. Un ensayo de fase 3 de dalfampridina oral de liberación prolongada en la esclerosis múltiple. Ann Neurol 2010;68:494–502.

23. Hupperts R, Lycke J, Short C, et al. Fampridina de liberación prolongada y marcha y equilibrio en la EM: ensayo MOBILE controlado aleatorizado. Mult Scler 2016;22:212–221.

24. Naujock M, Stanslowsky N, Buffler S, et al. 4-La actividad inducida por aminopiridina rescata neuronas motoras hipoexcitables de células madre pluripotentes inducidas derivadas de pacientes con esclerosis lateral amiotrófica. Células madre 2016;34:1563–1575.

25. Franciosi S, Ryu JK, Choi HB, Radov L, Kim SU, McLarnon JG. Efectos de amplio espectro de la 4-aminopiridina para modular la señalización celular inducida por beta amiloide1-42-y las respuestas funcionales en la microglía humana. J Neurosci 2006;26:11652–11664.

26. Li S, Wei D, Mao Z, et al. Diseño, síntesis, evaluación inmunocitoquímica e investigación de acoplamiento molecular de varios derivados de 4-aminopiridina como posibles agentes neuroprotectores para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Bioorg Chem 2017;73:63–75.

27. Smith AJ, Tauskela JS, Stone TW, Smith RA. El preacondicionamiento con 4-aminopiridina protege las neuronas granulares del cerebelo contra la excitotoxicidad. Brain Res 2009; 1294: 165–175.

28. Tauskela JS, Aylsworth A, Hewitt M, Brunette E, Blondeau N. Fracaso y rescate de la neuroprotección inducida por el preacondicionamiento en insultos graves similares a accidentes cerebrovasculares. Micología neurofarmacéutica 2016;105:533–542.

29. Tseng KC, Li H, Clark A, et al. 4-La aminopiridina promueve la recuperación funcional y la remielinización en lesiones nerviosas periféricas agudas. EMBO Mol Med 2016;8:1409–1420.

30. Ogita K, Okuda H, Watanabe M, Nagashima R, Sugiyama C, Yoneda Y. El tratamiento in vivo con el bloqueador de canales K plus 4-aminopiridina protege contra la muerte de células neuronales inducida por kainato a través de la activación de los receptores NMDA en murinos hipocampo. Neurofarmacología 2005;48:810–821.

31. Moriguchi K, Miyamoto K, Kusunoki S. 4-La aminopiridina mejora la neuritis autoinmune experimental en ratas Lewis. J Neuroimmunol 2017;305:72–74.

32. Schmalhofer WA, Bao J, McManus OB, et al. Identificación de una nueva clase de inhibidores del canal de potasio dependiente de voltaje, Kv1.3, con propiedades inmunosupresoras. Bioquímica 2002;41:7781–7794.

33. Varga Z, Company T, Papp F, et al. Expresión del canal de potasio en CD4 humano más células T reguladoras e ingenuas de sujetos sanos y pacientes con esclerosis múltiple. Immunol Let 2009;124:95–101.

34. Jukkola P, Gu Y, Lovett-Racke AE, Gu C. Supresión de la desmielinización inflamatoria y la degeneración del axón mediante la inhibición de los canales Kv3. Frente Mol Neurosci 2017;10:344.

35. Moriguchi K, Miyamoto K, Fukumoto Y, Kusunoki S. 4-La aminopiridina mejora la encefalomielitis autoinmune experimental remitente recurrente en ratones SJL/J. J Neuroimmunol 2018;323:131–135.

36. Gobel K, Wedell JH, Herrmann AM, et al. 4-La aminopiridina mejora la movilidad pero no el curso de la enfermedad en un modelo animal de esclerosis múltiple. Exp Neurol 2013;248: 62–71.

37. Dietrich M, Koska V, Hecker C, et al. Efectos protectores de la 4-aminopiridina en la neuritis óptica experimental y la esclerosis múltiple. Cerebro 2020;143:1127–1142.

38. Grimaldi M, Atzori M, Ray P, Alkon DL. Movilización de calcio de las reservas intracelulares, potenciación de transitorios de calcio inducidos por neurotransmisores y entrada capacitiva de calcio por 4-aminopiridina. J Neurosci 2001;21:3135–3143.

39. van Diemen HA, Polman CH, Koetsier JC, van Loenen AC, Nauta JJ, Bertelsmann FW. 4-Aminopiridina en pacientes con esclerosis múltiple: dosificación y nivel sérico relacionados con la eficacia y la seguridad. Clin Neuropharmacol 1993;16:195–204.

40. Davis FA, Stefoski D, Rush J. La 4-aminopiridina administrada por vía oral mejora los signos clínicos en la esclerosis múltiple. Ann Neurol 1990;27:186–192.

41. Stefoski D, Davis FA, Faut M, Schauf CL. 4-La aminopiridina mejora los signos clínicos en la esclerosis múltiple. Ann Neurol 1987;21:71–77.

42. Stefoski D, Davis FA, Fitzsimmons WE, Luskin SS, Rush J, Parkhurst GW. 4- Aminopiridina en esclerosis múltiple: administración prolongada. Neurología 1991;41: 1344–1348.

43. Jones RE, Heron JR, Foster DH, Snelgar RS, Mason RJ. Efectos de la 4-aminopiridina en pacientes con esclerosis múltiple. J Neurol Sci 1983;60:353–362.

44. van Diemen HA, Polman CH, van Dongen TM, et al. Los efectos de la 4-aminopiridina en los signos clínicos de la esclerosis múltiple: un estudio cruzado, aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego. Ann Neurol 1992;32:123–130.

45. Polman CH, Bertelsmann FW, van Loenen AC, Koetsier JC. 4-aminopiridina en el tratamiento de pacientes con esclerosis múltiple. Eficacia y seguridad a largo plazo. Arch Neurol 1994;51:292–296.

46. ​​Romani A, Bergamaschi R, Candeloro E, Alfonsi E, Callieco R, Cosi V. Fatiga en la esclerosis múltiple: evaluación multidimensional y respuesta al tratamiento sintomático. Mult Scler 2004;10:462–468.

47. Rossini PM, Pasqualetti P, Pozzilli C, et al. Fatiga en la esclerosis múltiple progresiva: resultados de un ensayo cruzado, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de4-aminopiridina oral. Mult Scler 2001;7:354–358.

48. Hauser SL, Johnston SC. 4-aminopiridina: nueva vida para un viejo fármaco. Ann Neurol 2010; 68:A8–A9.

49. Schwid SR, Petrie MD, McDermott MP, Tierney DS, Mason DH, Goodman AD. Evaluación cuantitativa de 4-aminopiridina de liberación sostenida para el tratamiento sintomático de la esclerosis múltiple. Neurología 1997;48:817–821.

50. AD Goodman, Bethoux F, Brown TR, et al. Seguridad y eficacia a largo plazo de dalfampridina para el deterioro de la marcha en pacientes con esclerosis múltiple: resultados de extensiones abiertas de dos ensayos clínicos de fase 3. Mult Scler 2015;21:1322–1331.

51. Hobart J, Ziemssen T, Feys P, et al. Evaluación de mejoras clínicamente significativas en la capacidad para caminar autoinformada en participantes con esclerosis múltiple: resultados del ensayo aleatorizado, doble ciego, de fase III ENHANCE de fampridina de liberación prolongada. Fármacos del SNC 2019;33:61–79.

52. Macdonell R, Nagels G, Lapland DA, et al. Mejora del impacto en la salud informado por el paciente de la esclerosis múltiple: el estudio ENABLE de PR-fampridina. Mult Scler 2016;22: 944–954.

53. Noble M, Tseng K-CC, Li H, Elfar JC. 4-Aminopiridina como agente único de diagnóstico y tratamiento para lesiones graves por aplastamiento de nervios. Mil Med 2019;184(suplemento 1):379–385.