Primera parte Erradicación de Helicobacter Pylori en candidatos a trasplante renal
Jun 20, 2023
Abstracto
1. Introducción
Se recomienda el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori (H. pylori) en los candidatos a trasplante debido a la asociación de esta infección con trastornos gastrointestinales, que podrían aumentar significativamente la morbilidad tras el trasplante renal con el uso de inmunosupresores. El objetivo de este estudio fue analizar la tasa de erradicación de H. pylori tras tratamiento antimicrobiano en pacientes con enfermedad renal crónica candidatos a trasplante renal.
2. Métodos
Se realizó un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico. Se incluyeron todos los pacientes adultos con enfermedad renal crónica atendidos en nuestra institución. En la evaluación pretrasplante, a 83 pacientes se les realizó endoscopia digestiva alta con 2 métodos diagnósticos para detectar H. pylori: histología y prueba rápida de ureasa. En total, 33 pacientes con infección por H. pylori recibieron tratamiento con 20 mg de omeprazol, 500 mg de amoxicilina y 500 mg de claritromicina una vez al día durante 14 días. Se realizó otra endoscopia gastrointestinal superior de 8 a 12 semanas después del final del tratamiento para verificar la cicatrización.
3. Resultados
El estudio mostró una prevalencia de H. pylori en 51 (61,4 por ciento) pacientes. La histología fue positiva en 50 (98 por ciento) pacientes y la prueba rápida de ureasa fue positiva en 31 (60,8 por ciento). La tasa de erradicación de la infección fue del 48,5 por ciento (16 pacientes).
4. Conclusiones
Hubo una alta tasa de prevalencia de H. pylori y una baja tasa de erradicación después del uso del triple esquema antimicrobiano a largo plazo. La asociación de la prueba rápida de la ureasa con la histología de la mucosa gástrica no incrementó la tasa de detección de H. pylori.
Palabras clave
Insuficiencia Renal Crónica; Helicobacter pylori; Trasplante de riñón.
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Introducción
Helicobacter pylori (H. pylori) es un patógeno humano con distribución mundial, responsable de la infección bacteriana más prevalente conocida actualmente2. Es un agente etiológico de comorbilidades del tracto gastrointestinal que varían de leves a graves3,4. La prevalencia de H. pylori oscila entre el 30 y el 80 por ciento en varios países. A pesar de la alta prevalencia, las manifestaciones clínicas son raras en la mayoría de los pacientes portadores de H. pylori en el tracto gastrointestinal, y solo una minoría de los pacientes desarrollan síntomas5.
El estudio de Home y colaboradores6 mostró que el 100 por ciento de estos pacientes presenta alguna alteración endoscópica alta, muchas de las cuales son potencialmente graves, incluyendo úlceras pépticas, gastritis, duodenitis erosiva y metaplasia intestinal gástrica7. H. pylori provoca inflamación gástrica crónica, que puede progresar a alteraciones precancerosas como gastritis atrófica y metaplasia intestinal8.
Actualmente existen varios métodos para diagnosticar H. pylori. Algunos métodos requieren una endoscopia digestiva alta previa para acceder al material necesario2. La biopsia de la mucosa gástrica es necesaria para algunos métodos diagnósticos como la histología, el cultivo, la reacción en cadena de la polimerasa y la prueba rápida de la ureasa2. La histología se considera el método estándar de oro para el diagnóstico de infección por H. pylori. También aporta información relevante para la detección de numerosas enfermedades del esófago y de la mucosa gástrica2. La prueba rápida de ureasa utiliza la capacidad de H. pylori para sintetizar grandes cantidades de urea como base para el diagnóstico y presenta ventajas como bajo costo, disponibilidad y alta especificidad, lo que la hace ampliamente utilizada en la práctica clínica.
Se ha recomendado el tratamiento de la infección por H. Pylori en candidatos a trasplante debido a la asociación entre esta infección y trastornos gastrointestinales como úlceras pépticas, pólipos hiperplásicos gástricos, adenomas gástricos, cánceres gástricos y linfomas de tipo linfoide asociado a mucosas (MALT)9,10 ,11. Con el uso de la inmunosupresión, estos trastornos podrían volverse graves, aumentando significativamente la morbilidad después del trasplante renal. La Guía del Colegio Americano de Gastroenterología12 recomienda que la terapia triple con claritromicina y la terapia cuádruple con bismuto para H. pylori se administren durante 14 días, de manera similar a las recomendaciones actuales para tratamientos prolongados (10 a 14 días)13,14.
El objetivo de este estudio fue analizar la eficacia de un régimen antimicrobiano en la erradicación de la infección por H. pylori en pacientes con enfermedad renal crónica candidatos a trasplante renal.
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Métodos
Se realizó un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico del 20 de mayo de 2016 al 23 de noviembre de 2017.
Fueron incluidos en el estudio todos los pacientes mayores de 18 años con enfermedad renal crónica inscritos en el servicio de trasplante renal del Hospital Evangélico de Londrina y atendidos en las 6 clínicas de diálisis del Norte de Paraná. Las clínicas y ubicaciones fueron las siguientes: Histocom, Londrina, que trata aproximadamente a 200 pacientes de diálisis al mes; el Instituto del Riñón, Londrina, con aproximadamente 65 pacientes en diálisis por mes; el Instituto del Riñón, Cornelio Procopio, con aproximadamente 145 pacientes en diálisis al mes; Nefronor, Cornelio Procopio, con aproximadamente 120 pacientes en diálisis al mes; y el Instituto del Riñón, Santo Antônio da Platina, con aproximadamente 180 pacientes en diálisis por mes. Todas estas unidades atienden pacientes del Sistema de Salud Público o Privado que se encuentran inscritos en el servicio de trasplante renal del Hospital Evangélico de Londrina.
Se excluyeron pacientes con las siguientes características: embarazadas, con antecedentes recientes (menos de tres meses) de infección por H. pylori, cirugía abdominal o hemorragia digestiva alta, uso de algún antibiótico en los últimos 30 días y antecedentes de alergias a cualquiera de los compuestos del plan terapéutico (omeprazol, amoxicilina o claritromicina) a utilizar en el tratamiento de la infección por H. pylori.
El día del procedimiento, los pacientes fueron entrevistados sobre medicamentos de uso continuo y síntomas del tracto gastrointestinal. Las endoscopias digestivas altas fueron realizadas en el servicio ambulatorio por un miembro del servicio de Gastroenterología/Endoscopia del Hospital Evangélico de Londrina. A los pacientes en uso continuo de protectores gástricos se les aconsejó suspender la medicación durante 7 días antes de la endoscopia. Los pacientes con infecciones por H. pylori fueron tratados diariamente con 20 mg de omeprazol por la mañana, en ayunas, y 500 mg de amoxicilina más 500 mg de claritromicina por la noche, durante 14 días. En los días de hemodiálisis, se indicó a los pacientes que tomaran el antibiótico después de las sesiones.
Se obtuvieron datos sobre las características generales de la población estudiada: edad, sexo, etnia, procedencia, lugar de residencia y consultorio de hemodiálisis. Los siguientes datos clínicos fueron recolectados a través de una entrevista: enfermedad de base, duración de la hemodiálisis antes de la endoscopia digestiva alta, comorbilidades asociadas, antecedentes de tabaquismo previo y/o actual, uso de antihipertensivos, uso de protectores gástricos y presencia de síntomas del tracto gastrointestinal en los tres meses antes de la endoscopia. Las fuentes de datos se registraron en las historias clínicas de los pacientes de las 6 unidades de diálisis.
La primera endoscopia digestiva alta se realizó en el momento de la evaluación previa al trasplante renal en la clínica. Se utilizó la prueba rápida de ureasa y la histología, realizada mediante biopsia gástrica, para confirmar la infección por H. pylori. Un hallazgo positivo en una de estas pruebas era indicativo de infección por H. pylori.
La biopsia se realizó en dos regiones gástricas: el antro y el cuerpo. Se evaluó una tercera región en caso de inflamación, aspecto sugestivo de metaplasia o neoplasia intestinal. Los fragmentos se fijaron en formalina al 10 por ciento y se procesaron para histología y tinción con Giemsa. Las evaluaciones fueron realizadas por un único laboratorio de patología.
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La gastritis fue clasificada por el Sistema de Sidney (topografía: pangastritis, gastritis de cuerpo y antro; categoría: exantemática, plana erosiva y elevada, atrófica, hemorrágica, reflujo, pliegues gástricos hiperplásicos; y nivel de intensidad: leve, moderada, severa).
La prueba rápida de ureasa consistió en la inmersión de un fragmento de mucosa gástrica de la región del antro en un vial que contenía urea y rojo fenol, un indicador de pH (H. pylori produce una enzima ureasa que convierte la urea en dióxido de carbono y amoníaco, lo que conduce a una elevación en el pH y la alteración del color a un tono de rosa). La prueba se consideró positiva cuando la alteración ocurrió entre dos y sesenta minutos.
Los pacientes positivos para la infección por H. pylori por al menos uno de los métodos anteriores recibieron tratamiento de acuerdo con la Guía del Colegio Americano de Gastroenterología12. Después de una semana de tratamiento, los pacientes fueron contactados por teléfono para verificar la adherencia al plan de tratamiento. En este punto, se reforzó la importancia de completar el tratamiento. Después de completar el tratamiento, se confirmó el cumplimiento total cuando los pacientes volvieron a ver a un nefrólogo.
De ocho a 12 semanas después de finalizar el tratamiento, se realizó una endoscopia digestiva alta de control como criterio de erradicación. El paciente se consideró negativo cuando ambas pruebas fueron negativas. Los pacientes con una prueba negativa de H. pylori en la primera endoscopia digestiva alta no se sometieron a la segunda endoscopia.
Aspectos éticos
Esta investigación fue aprobada por el Comité Nacional de Ética en Investigación a través de la Presentación para el Certificado de Apreciación Ética n. al informe n° 1.565.003281 el 20 de mayo de 2016. Todos los pacientes conocían la naturaleza y objetivos del estudio, aceptaron participar y firmaron el término de consentimiento informado.
análisis estadístico
Los datos se analizaron con el programa Medcalc de Windows, versión 18.0 (Medcalc Software, Ostende, Bélgica).
Los datos se presentan de forma descriptiva utilizando frecuencias simples (relativa y absoluta), medias y tasas de desviación, o medianas y rango intercuartílico (RIC) según la distribución de las variables. La distribución de datos se probó con la prueba de Shapiro-Wilk. Las frecuencias se describieron como números brutos o porcentajes, se representaron en tablas de contingencia y se compararon con la prueba exacta de Fisher.
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Referencias
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8. Machado AM, Figueiredo C, Touati E, Máximo V, Sousa S, Michel V, et al. La infección por Helicobacter pylori induce inestabilidad genética del ADN nuclear y mitocondrial en las células gástricas. Clin Cáncer Res. 2009 mayo;15(9):2995-3002.
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10. Helderman JH, Goral S. Complicaciones gastrointestinales de la inmunosupresión del trasplante. J Am Soc Nephrol. 2002 Ene;13(1):277-87.
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Mariana E. Maioli1 Raquel FN Frange2 Cintia MC Grion2 Vinicius DA Delfino2
1 Universidade Estadual de Londrina, Departamento de Clínica Médica, Londrina, PR, Brasil.
2 Pontifícia Universidade Católica, Departamento de Clínica Médica, Londrina, PR, Brasil.
