Síndrome de Pisa reversible inducido por piribedil en un paciente con demencia con cuerpos de Lewy

Abstracto:

El síndrome de Pisa (PS) se ha descrito por primera vez como un efecto secundario del tratamiento con neurolépticos en pacientes con esquizofrenia. Después de su primera descripción, se notificó PS en pacientes que tomaban antagonistas de los receptores de dopamina, inhibidores de la colinesterasa y antidepresivos. La PS también se asoció con enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer, la atrofia multisistémica y la demencia de cuerpos de Lewy (DLB).

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El tratamiento dopaminérgico en la enfermedad de Parkinson (EP) también puede provocar EP en pacientes con EP. Aquí, informamos sobre un paciente con DLB probable que desarrolló PS después del inicio del tratamiento con piribedil. Después del cese de piribedil, PS desapareció por completo. Queremos resaltar que la PS relacionada con el tratamiento dopaminérgico puede ser reversible y, al igual que otros agonistas de la dopamina, el piribedil tiene el potencial de causar PS en pacientes con parkinsonismo.

Palabras clave: parkinsonismo, síndrome de Pisa, piribedil, agonistas dopaminérgicos

Introducción

El síndrome de Pisa (PS), la camptocormia, la antecolis y la escoliosis son deformidades posturales frecuentes e incapacitantes que se observan en pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) y parkinsonismo atípico (1). El PS, también conocido como "pleurotótono", es una entidad clínica rara debida a diversas condiciones, caracterizada por una flexión lateral del tronco, que se asemeja a la apariencia de la antigua Torre de Pisa.

Ekbom lo describió por primera vez como un efecto adverso del tratamiento neuroléptico en pacientes con esquizofrenia (2). Después del informe inicial, se informó que varios tratamientos, incluidos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores de la colinesterasa, el litio, los antieméticos, las benzodiazepinas y la tiaprida, inducen la PS (3). El PS puede aparecer en el curso de la EP tras el inicio de tratamientos dopaminérgicos o de forma espontánea (4). También se ha informado PS en trastornos neurodegenerativos, incluida la enfermedad de Alzheimer, la atrofia multisistémica y la demencia de cuerpos de Lewy (DLB) (5).

Una flexión lateral de al menos 10 grados, que se resuelve con movilización pasiva o posicionamiento en decúbito supino, se ha sugerido como criterio diagnóstico de PS, aunque no hay consenso (1). Este hallazgo distingue a la PS de la escoliosis porque la escoliosis no se resuelve (o se resuelve parcialmente) en la posición supina. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la PS puede coexistir con la escoliosis.

La camptocormia también se resuelve por completo en posición supina, pero hay una flexión severa (más de 45 grados) de la columna toracolumbar en el plano sagital al estar de pie y caminar (5,6). Aquí presentamos a un paciente con probable DLB que desarrolló PS después del inicio del tratamiento con piribedil.

Reporte de un caso

Una niña de 81-años ingresó a la consulta externa con problemas de marcha y lentitud de movimientos, que comenzó hace dos años. Los familiares manifestaron un curso fluctuante y progresivo de deterioro cognitivo principalmente de memoria, atención y funciones ejecutivas con una duración de dos años. No se informaron trastornos del sueño de "movimiento ocular rápido", alucinaciones e hipotensión ortostática. Tenía incontinencia urinaria desde hacía tres años y estaba en tratamiento con darifenacina.

Antes de la admisión, se le diagnosticó "demencia y parkinsonismo" y se le recetó donepezil 5 mg/d, levodopa (L-dopa) más benserazida 3x125 mg/d y primidona 125 mg/d en otra clínica ambulatoria. En su historial médico, tenía hipertensión, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y depresión, y tomaba trandolapril, bromuro de tiotropio monohidrato y escitalopram. En su examen neurológico presentaba rigidez y bradicinesia bilateral, de predominio en el lado izquierdo.

El hallazgo más destacado fue el marcado temblor postural y de reposo en ambos lados, predominantemente en las extremidades superiores e inferiores derechas. Caminaba inclinada hacia adelante en pequeños pasos con menos movimientos asociados del brazo izquierdo. El signo de Myerson fue positivo y los reflejos omentales palmares fueron negativos. La puntuación de la escala de Hoehn y Yahr (H&Y) fue de 3. La resonancia magnética (RM) craneal del cerebro reveló atrofia en el hipocampo bilateral, el cerebelo y las áreas frontoparietales.

Había lesiones moderadas de la sustancia blanca periventricular y agrandamiento leve de los ventrículos laterales. La evaluación neuropsicológica mostró deterioro en la memoria, funciones ejecutivas y visuoespaciales, y progresión en el deterioro cognitivo en comparación con una evaluación neuropsicológica realizada hace dos años. Con hallazgos clínicos, neuropsicológicos y de neuroimagen, se diagnosticó a la paciente como "probable DCL". Para sus síntomas motores, se aumentó la dosis de L-dopa más benserazida hasta 562,5 mg/día y se inició rasagilina 1 mg/día.

Después de cinco meses, no hubo cambios en sus síntomas. Se inició piribedil a dosis de 2x25 mg/d. Se planeó aumentar la dosis a 3x50 mg/d en 2 semanas. El paciente fue reevaluado un mes después por aumento de temblores y caídas. En la exploración destacaba una importante flexión del tronco hacia el lado izquierdo. Se consideró PS y se suspendió el piribedil. Se continuaron los tratamientos con L-dopa más benserazida y rasagilina. Un mes después, el PS desapareció por completo. Se obtuvo el consentimiento informado del paciente.

Discusión

El caso presentado aquí fue un paciente con probable DLB que desarrolló PS reversible después del inicio del tratamiento con piribedil. Según los criterios revisados ​​del cuarto informe de consenso del Consorcio DLB para el diagnóstico clínico de DLB probable y posible (6), a nuestra paciente se le diagnosticó "DLB probable" porque tenía dos características clínicas centrales (cognición fluctuante y todos los síntomas espontáneos). características cardinales del parkinsonismo que incluyen bradicinesia, temblor en reposo y rigidez).

Además, no hubo un desfase temporal superior a un año entre la aparición de los síntomas cognitivos y el parkinsonismo en el paciente, compatible con el patrón temporal de sintomatología observado en la DCL. La mayoría de los estudios sobre las características clínicas de la EP se realizaron en pacientes con EP en lugar de pacientes con parkinsonismo atípico. Hubo pacientes con EP informados en la literatura que desarrollaron PS después del inicio y la modificación de los agonistas de la dopamina, incluidas las combinaciones de pergolida, pramipexol, ropinirol, piribedil y L-dopa (4,7).

En una serie de casos que incluía ocho pacientes con EP que desarrollaron SP tras la modificación del tratamiento dopaminérgico, se informó que la PS apareció después de un período determinado (15 días-3 meses). En este estudio, la mayoría de los pacientes desarrollaron PS después de aumentar la dosis del tratamiento dopaminérgico; sin embargo, solo un paciente desarrolló PS después de la disminución de la dosis. La PS fue reversible y desapareció por completo con la modificación del tratamiento dopaminérgico en todos los pacientes (8).

En un estudio multicéntrico transversal que incluyó una gran cantidad de pacientes con EP, se notificó EP en el 8,8 % de los pacientes (4). En ese estudio, se encontró que la PS estaba asociada con una edad más avanzada, una mayor duración de la enfermedad, gravedad de la enfermedad, índice de masa corporal más bajo, tratamiento de la EP, otras afecciones médicas como osteoporosis y artrosis, marcha desviada y calidad de vida reducida.

Nuestro paciente era anciano con enfermedad de gravedad moderada (la puntuación H&Y fue de 3). Debido a que el tratamiento con L-dopa a una dosis sustancial no mejoró los síntomas motores, incluido el temblor, que era el principal síntoma incapacitante de este paciente; Se inició piribedil, que tenía el potencial de reducir el temblor en pacientes con EP, con un seguimiento estrecho. Sin embargo, PS se desarrolló un mes después y la paciente se alejó de su lado dominante de parkinsonismo.

PS desapareció por completo un mes después de la suspensión de piribedil. En pacientes con DLB, la L-dopa puede usarse para el tratamiento de la disfunción motora severa, incluso el reemplazo de L-dopa es menos efectivo en DLB que en PD. En caso de falta de respuesta a la L-dopa, se pueden usar con precaución otros medicamentos, incluidos los agonistas de la dopamina y los inhibidores de la monoaminooxidasa, ya que tienden a exacerbar los problemas de comportamiento de la DCL (9). El caso presentado aquí destaca que la PS también debe ser considerada como un efecto adverso del tratamiento con piribedil en pacientes con DLB. Hay mecanismos centrales que juegan un papel en el desarrollo de PS. La exposición a la dopamina como factor de cebado puede causar PS al conducir a una mayor respuesta en el cuerpo estriado denervado y sensibilizado en pacientes predispuestos (10,11).

Esta hipótesis está respaldada por algunos estudios que informan que los pacientes con EP se alejan de su lado dominante con EP (7,12). Sin embargo, se informó que los pacientes podían inclinarse hacia o alejarse de su lado dominante con EP (casi 1:1), y se detectó PS inducida por fármacos dopaminérgicos en el 15 por ciento de los pacientes con EP (4). Como resultado, la relación entre el tratamiento dopaminérgico y el desarrollo de PS es incierta. La asimetría corporal debida al deterioro asimétrico de los ganglios basales puede predisponer a los pacientes con EP a PS.

Sin embargo, los pacientes con EP pueden conducir hacia o desde el lado más afectado por la EP, lo que sugiere que otros mecanismos en lugar de la asimetría de los ganglios basales deberían contribuir al desarrollo de la EP (13). El control postural requiere la integración de información sensorial, incluidas entradas propioceptivas, visuales y vestibulares. Además del deterioro del sistema propioceptivo (10) y vestibular (11), también se demostró en la PS (14) un posible déficit en la integración de los procesos somatosensoriales.

Se ha sugerido que estos déficits empeoran con la progresión de la enfermedad (13). También se proponen mecanismos periféricos para la etiología de la PS. Se ha demostrado atrofia y degeneración grasa de los músculos del tronco, lo que sugiere una miopatía localizada de los músculos paraespinales, en imágenes de RM en pacientes con EP. Se sugiere que estos cambios estén relacionados con el desuso o la denervación secundaria a la anomalía postural (1). Los factores concomitantes de la PS, como las condiciones degenerativas de la columna, pueden contribuir al desarrollo de deformidades posturales al afectar el hueso y los tejidos blandos (4). El dolor de espalda es frecuente en pacientes con SP, y los cambios posturales para aliviar el dolor en pacientes con EP pueden afectar negativamente la integración de la información sensorial que conduce a un esquema corporal anormal, que luego conduce a SP (1).

Recientemente, se demostró la falta de coherencia intermuscular de los músculos axiales en electromiografía en PS, lo que se asoció con bradicinesia. Según los autores, sus datos respaldaron la hipótesis de la PS como un signo clínico de bradicinesia (15). Se ha sugerido que existen tipos crónicos (CT) y subcrónicos (ST) de flexión lateral del tronco en la EP. La TC se presenta con síntomas leves y los síntomas aumentan gradualmente a medida que avanza la enfermedad. Por otro lado, la ST muestra una rápida progresión como la PS, y en ocasiones se puede inducir la ST con la administración de un agonista dopaminérgico (12).

También se ha sugerido que hay tanto rigidez como distonía en ST, mientras que solo hay distonía en PS (12). Reportamos un paciente con DLB probable que desarrolló PS después del ajuste de piribedil. La recuperación total de la EP después de suspender el piribedil destaca la importancia de controlar las anomalías posturales en los pacientes con parkinsonismo mediante el uso de agonistas de la dopamina. Se recomienda suspender el tratamiento dopaminérgico iniciado antes de la PS o remodificar el tratamiento antes de que esta postura provoque cambios permanentes en la médula espinal y se vuelva irreversible (12).

¿Cómo previene Cistanche la enfermedad de Parkinson?

Cistanche es una hierba china tradicional que se cree que tiene propiedades neuroprotectoras. Ha habido algunas investigaciones que sugieren que la cistanche puede ayudar a prevenir la enfermedad de Parkinson al proteger contra la degeneración de las neuronas dopaminérgicas en el cerebro.

Las neuronas dopaminérgicas son las células del cerebro que producen dopamina, que es un neurotransmisor importante para el movimiento y la función cognitiva. La enfermedad de Parkinson se caracteriza por la degeneración de estas neuronas, lo que conduce a una disminución de los niveles de dopamina y al desarrollo de síntomas como temblores, rigidez y dificultad para moverse.

Cistanche contiene una serie de compuestos que pueden ayudar a proteger las neuronas dopaminérgicas y prevenir su degeneración. Se ha demostrado que estos compuestos tienen efectos antioxidantes y antiinflamatorios, que pueden ayudar a proteger las células del daño causado por el estrés oxidativo y la inflamación.

En general, si bien se necesita más investigación para comprender completamente los efectos de la cistanche en la enfermedad de Parkinson, existe cierta evidencia que sugiere que puede tener propiedades neuroprotectoras que podrían ser beneficiosas para prevenir el desarrollo de esta afección.

Rreferencias

1. Doherty KM, van de Warrenburg BP, Peralta MC, et al. Deformidades posturales en la enfermedad de Parkinson. Lancet Neurol 2011;10:538-549.

2. Ekbom K, Lindholm H, Ljungberg L. Nuevo síndrome distónico asociado con la terapia con butirofenona. Z Neurol 1972;202:94-103.

3. Suzuki T, Matsuzaka H. Síndrome de Pisa inducido por fármacos (pleurotótonos): epidemiología y manejo. Fármacos del SNC 2002;16:165-174.

4. Tinazzi M, Fasano A, Geroin C, et al. Síndrome de Pisa en la enfermedad de Parkinson: un estudio observacional multicéntrico italiano. Neurología 2015;85:1769-1779.

5. Tinazzi M, Geroin C, Gandolfi M, et al. Síndrome de Pisa en la enfermedad de Parkinson: un enfoque integrado desde la fisiopatología hasta el manejo. Mov Disord 2016;31:1785-1795.

6. McKeith IG, Boeve BF, Dickson DW, et al. Diagnóstico y manejo de la demencia con cuerpos de Lewy: cuarto informe de consenso del Consorcio DLB. Neurología 2017;89:88-100.

7. Galati S, Moller JC, Stadler C. Síndrome de Pisa inducido por ropinirol en la enfermedad de Parkinson. Clin Neuropharmacol 2014;37:58-59.

8. Cannas A, Solla P, Floris G, et al. Síndrome de Pisa reversible en pacientes con enfermedad de Parkinson en terapia dopaminérgica. J Neurol 2009;256:390-395.

9. Molloy S, McKeith IG, O'Brien JT, Burn DJ. El papel de la levodopa en el manejo de la demencia con cuerpos de Lewy. J Neurol Neurosurg Psiquiatría 2005;76:1200-1203.

10. Castrioto A, Piscicelli C, Perennou D, Krack P, Debu B. Patogénesis del síndrome de Pisa en la enfermedad de Parkinson. Mov Disord 2014;29:1100-1107.

11. Vitale C, Marcelli V, Furia T, et al. Deterioro vestibular y desequilibrio postural adaptativo en pacientes parkinsonianos con flexión lateral del tronco. Mov Disord 2011;26:1458-1463.

12. Yokochi F. Flexión lateral en la enfermedad de Parkinson y el síndrome de Pisa. J Neurol 2006;253(Suplemento 7): VII17-VII20.

13. Barone P, Santangelo G, Amboni M, Pellecchia MT, Vitale C. Síndrome de Pisa en la enfermedad de Parkinson y el parkinsonismo: características clínicas, fisiopatología y tratamiento. Lancet Neurol 2016;15:1063-1074.

14. Smania N, Corato E, Tinazzi M, et al. Efecto del entrenamiento del equilibrio sobre la inestabilidad postural en pacientes con enfermedad de Parkinson idiopática. Neurorehabil Reparación Neural 2010;24:826-834.

15. Formaggio E, Masiero S, Volpe D, et al. Falta de coherencia intermuscular de los músculos axiales en el síndrome de Pisa. Neurol Sci 2019;40:1465-1468.