Razones por las que los médicos de referencia ordenan estudios de contraste de ultrasonido renal?

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Diana Kazimiersk, et al.

Resumen

Propósito Determinar las indicaciones de CEUS pararenalmasaevaluación.

Métodos

Este estudio retrospectivo, de un solo centro, aprobado por el IRB y que cumple con la HIPAA analizó datos de 303 pacientes consecutivos programados para una CEUS renal para determinar las indicaciones para el examen. Se realizó una revisión de expedientes desde el 01/05/2020 hasta el 31/05/2021 en todos los pacientes que recibieron un CEUS renal. Se extrajeron los datos demográficos de los pacientes, así como el factor motivador para ordenar el examen.

Resultados

De los 303 pacientes, 114 fueron remitidos debido a una masa indeterminada observada en la TC, y 28 fueron remitidos para un seguimiento a largo plazo de una masa definida como benigna o maligna identificada en la TC. 9 pacientes fueron remitidos para un seguimiento de CEUS debido a una masa indeterminada en la RM y 6 pacientes fueron remitidos para un seguimiento a largo plazo de una masa definida como benigna o maligna en la RM. 34 pacientes fueron remitidos a seguimiento para caracterización de lesión observada en ecografía sin contraste. 48 pacientes y 21 pacientes fueron remitidos para seguimiento a largo plazo de una lesión benigna o maligna observada previamente, respectivamente, vista en CEUS. Se ordenó CEUS en 21 pacientes para seguimiento de nefrectomía parcial y 5 pacientes para seguimiento de ablación térmica. 7 pacientes fueron derivados por un hallazgo clínico.

Conclusión

La razón principal para una derivación de CEUS renal es para caracterizar una masa que no se pudo caracterizar en CT o MRI. Otra indicación principal es el seguimiento a largo plazo de las lesiones para disminuir la dosis de radiación. Derivaciones debido a la imposibilidad de recibir contraste de CT o MRI orenalinsuficienciaeran indicios menores.

Palabras claveRenal masas· Indicaciones · CEUS · Ecografía con contraste

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Introducción

La ecografía con contraste (CEUS) es una técnica de imagen cada vez más utilizada para la caracterización derenalmasas. El examen no utiliza radiación ionizante y no es nefrotóxico, por lo que es una opción viable para pacientes de todas las edades, pacientes conrenalinsuficienciau obstrucción, y cuando otros exámenes están contraindicados. El perfil de seguridad de CEUS es mejor en comparación con los agentes de contraste para TC y RM [1]. CEUS tiene la ventaja de ser un espesor de corte delgado que permite una mejor visualización de la mejora de los tabiques y la nodularidad y de imágenes en tiempo real que permiten la visualización del patrón de mejora durante todo el examen en comparación con las "instantáneas" de CT y MRI donde papilar renal los carcinomas de células a menudo se caracterizan erróneamente. La excelente cancelación de fondo permite una evaluación precisa de los quistes complicados e hiperdensos [2]. La TC no debe ser la modalidad de imagen de primera línea para evaluar lesiones quísticas con un carácter probablemente benigno, debido a la exposición a la radiación relacionada, como se señala en un informe reciente de la FDA [3].

Se estima que la mitad de los pacientes mayores de cincuenta años tienen unarenalmasa, siendo la mayoría quistes benignos que se pueden diagnosticar con confianza con imágenes transversales [2, 4]. Es posible que la tomografía computarizada (TC) o la imagen por resonancia magnética (IRM) no puedan caracterizar una masa, lo que la vuelve indeterminada debido al movimiento del paciente, el tamaño de la masa, el ruido de la imagen y el tiempo de contraste, entre otros problemas [2, 5–7]. El sistema de clasificación de Bosniak, actualizado recientemente, se ha desarrollado para caracterizar las masas renales quísticas en la TC o la RM [8]. Sin embargo, no existe un sistema bosnio formal diseñado para CEUS. Esta clasificación permite realizar predicciones de malignidad y recomendaciones de seguimiento y/o tratamiento. Este sistema de clasificación reconocido internacionalmente puntúa una masa renal como I, II, IIF, III o IV. Una puntuación de I y II indica un quiste simple benigno y un quiste benigno mínimamente complejo, respectivamente, sin necesidad de evaluación adicional. Una puntuación de IIF indica un quiste mínimamente complejo con necesidad de seguimiento y visualización adicional mediante TC o ecografía (US). Una puntuación de III indica una masa indeterminada y se necesita una evaluación adicional. La clasificación Bosniak de IV significa que la masa ha sido diagnosticada como maligna y es necesaria una intervención [8]. Recientemente se ha propuesto una categorización de quistes bosnios adaptada a CEUS [9].

Un estudio retrospectivo realizado en 2014 examinó la eficacia de CEUS en la caracterización de sólidos y quísticos indeterminados.renalmasas[2]. Un total de 721 individuos con un total de 1018 masas renales fueron evaluados con CEUS debido a una masa indeterminada. Se propuso un sistema de clasificación propuesto para CEUS y se utilizó para caracterizar las lesiones renales. De las 1018 masas, 306 masas se confirmaron histológicamente, las lesiones con grasa macroscópica confirmada en TC o RM se consideraron angiomiolipomas y las masas restantes se siguieron durante más de 3 años para confirmar la estabilidad. Este estudio encontró que CEUS tenía una sensibilidad del 100 por ciento (identificación de 126 lesiones malignas; IC 95 por ciento) y una especificidad del 95 por ciento (identificación de 132 de 139 lesiones no malignas; IC 95 por ciento). Este estudio encontró un valor predictivo positivo (VPP) del 94,7 por ciento y un valor predictivo negativo (VPN) del 100 por ciento. Además, un metanálisis que evaluó los hallazgos de 22 estudios publicados antes de diciembre de 2017 reunió datos para evaluar las estadísticas de detección, así como el VPP y el VPN [10]. Los estudios se seleccionaron para incluir datos calculables relacionados con las estadísticas del uso de CEUS y el uso del examen histológico como estándar de referencia. Se incluyeron un total de 2260 lesiones renales en los 22 estudios. En este metanálisis, la sensibilidad y la especificidad para la detección derenalcáncercon CEUS fueron 96 por ciento (IC 95 por ciento) y 82 por ciento (IC 95 por ciento), respectivamente. El VPP fue del 94 por ciento (IC 95 por ciento) y el VPN fue del 87 por ciento (IC 95 por ciento). Un segundo metanálisis que incluyó lesiones tanto sólidas como quísticas encontró que para las lesiones renales quísticas complejas (419 pacientes; 436 lesiones), la sensibilidad y la especificidad agrupadas de CEUS fueron del 95 % (95 % IC 91 %, 99 %) y del 84 % (95 % por ciento IC 77 por ciento, 90 por ciento) y para lesiones sólidas (331 pacientes; 341 lesiones), la sensibilidad y especificidad agrupadas de CEUS fueron 98 por ciento (95 por ciento IC 95 por ciento, 100 por ciento) y 78 por ciento (95 por ciento IC 68 por ciento, 88 por ciento), respectivamente [11]. Tanto el estudio retrospectivo como los metaanálisis confirman la alta sensibilidad y especificidad de la CEUS para caracterizar masas renales tanto quísticas como sólidas.

materiales y métodos

Este estudio retrospectivo de un solo centro aprobado por la Junta de Revisión Institucional y HIPPA que cumple con una renuncia al consentimiento informado consistió en 303 pacientes consecutivos que se sometieron a CEUS entre el 1 de mayo de 2020 y el 31 de mayo de 2021. Se revisó el expediente del paciente para determinar el indicación para el CEUS renal, si el paciente teníarenalinsuficienciao tenía una alergia al contraste de CT o MRI.

Se utilizó un sistema Phillips EPIQ US (Bothell Washington) para realizar el estudio. Se realizó una ecografía sin contraste para evaluar los riñones y localizar la(s) lesión(es) o problema. El paciente se colocó de modo que la(s) lesión(es) o el problema permanecieran en el plano de imagen durante la respiración, si era posible. Se utilizó una técnica de bajo MI (MI<0.4). the="" contrast="" agent="" used="" was="" 1.0="" cc="" of="" lumason="" followed="" by="" 10="" ccs="" of="" normal="" saline.="" a="" second="" dose="" of="" contrast="" was="" administered="" if="" the="" first="" examination="" did="" not="" adequately="" answer="" the="" clinical="" question="" or="" multiple="" lesions="" needed="" to="" be="" evaluated.="" the="" contrast="" was="" injected="" via="" a="" 20-gauge="" catheter="" in="" a="" vein="" in="" the="" antecubital="" space="" or="" hand.="" the="" contrast="" gain="" settings="" were="" optimized="" before="" starting="" the="" contrast="" examination="" to="" allow="" for="" optimal="" background="" suppression.="" imaging="" was="" performed="" for="" 3="" min="" after="" the="" visualization="" of="" the="" first="" contrast="" bubble="" and="" saved="" as="" a="" video="" clip.="" selected="" images="" were="" then="" sent="" to="" the="" pacs="" for="">

Las indicaciones para el examen se clasificaron de la siguiente manera:

1a. Seguimiento para TC por anormalidad indeterminada (caracterizar lesión)

1b. Seguimiento de anomalías en la TC interpretadas como definitivamente benignas o malignas

2a. Seguimiento para MRI por anormalidad indeterminada (caracterizar lesión)

2b. Seguimiento de anomalías en la resonancia magnética interpretadas como definitivamente benignas o malignas

3a. Seguimiento de la ecografía sin contraste para caracterizar la lesión

3b. Seguimiento de la lesión sin contraste

4. Realizado únicamente por alergia al contraste o insuficiencia renal

5a. Seguimiento de una lesión benigna previa en CEUS

5b. Seguimiento de una lesión maligna previa en CEUS

6a. Seguimiento de nefrectomía parcial previa

6b. Seguimiento de ablación térmica previa

7. Financiación clínica (hematuria, dolor lumbar, etc.)

8. Otras estadísticas

Las variables cuantitativas se describieron como medias, desviaciones estándar y rangos. Las variables categóricas se describieron como recuentos y porcentajes.

Resultados

De los 303 pacientes, 128 (42,2 por ciento) eran mujeres y 175 (57,8 por ciento) eran hombres. La edad media de los pacientes del estudio fue de 66,8 años ± 9,9 años, con un rango de edad de 23 a 90 años. Una revisión de las historias clínicas de los pacientes mostró que de los 303 pacientes, 114 (37,6 por ciento) se presentaron para CEUS debido a un seguimiento de una anomalía indeterminada encontrada en la TC (pacientes con insuficiencia renal, n{{18 }}). 28 (24,6 por ciento) pacientes fueron remitidos para CEUS como seguimiento de una anomalía determinada como benigna o maligna en una TC. Nueve (3,0 por ciento) pacientes fueron remitidos para un seguimiento por una masa indeterminada encontrada en la resonancia magnética y 6 (2,0 por ciento) pacientes fueron remitidos para un seguimiento por una anomalía definida como benigna o maligna en la resonancia magnética (pacientes con insuficiencia renal, n=1). Treinta y cuatro (11,2 por ciento) pacientes fueron derivados para seguimiento a US sin contraste para caracterizar una lesión (pacientes con insuficiencia renal, n=2) y 19 (6,2 por ciento) pacientes para seguimiento a US sin contraste (pacientes con insuficiencia renal, n=1; pacientes con alergia al contraste, n=1). Ningún paciente fue derivado únicamente por alergia al contraste o insuficiencia renal. Cuarenta y ocho (15,8 por ciento) pacientes fueron remitidos como seguimiento a un CEUS anterior con sus lesiones renales definidas como benignas (pacientes con insuficiencia renal, n=1) y 12 (4,0 por ciento) pacientes fueron remitidos como un seguimiento de una CEUS previa con sus lesiones renales definidas como malignas (pacientes con insuficiencia renal, n=2). Estos eran pequeños<3 cm="" enhancing="" lesions="" in="" older="" patients="" that="" are="" being="" followed="" instead="" of="" treatment.="" twenty-one="" (6.9%)="" presented="" as="" a="" follow-up="" for="" a="" previous="" partial="" nephrectomy="" and="" 5="" (1.7%)="" patients="" were="" referred="" for="" a="" follow-up="" to="" a="" previous="" thermal="" ablation.="" seven="" (2.3%)="" patients="" were="" referred="" due="" to="" clinical="" funding="" without="" prior="" imaging.="" no="" patients="" were="" referred="" for="" other="" reasons.="" table="" 1="" summarizes="" the="" number="" of="" cases="" associated="" with="" each="" ceus="" referral,="" with="" the="" number="" of="" patients="" presenting="" with="" renal="" insufficiency="" or="" contrast="" allergy="" in="" each="" category.="" of="" the="" 303="" patients,="" 50="" (16.5%)="" were="" diagnosed="" with="" a="" malignancy="" based="" on="" the="" ceus="" findings.="" the="" remainder="" of="" the="" lesions="" was="" classified="" as="" benign="" on="" ceus="" [2].="" figures="" 1="" and="" 2="" are="" examples="" of="">

Discusión

Debido a una gran cantidad de hallazgos incidentales de masas renales, el seguimiento con CEUS es ventajoso para una evaluación adicional debido a la mayor capacidad de CEUS para clasificar las masas como benignas o malignas [2, 5, 10, 11] . El motivo del seguimiento con CEUS visto en este estudio mostró la mayor propensión a CEUS requerido de seguimiento para pacientes con una anomalía renal indeterminada o clínicamente preocupante observada en CT o MRI 40.6 por ciento (123/303). Es posible que estas lesiones no cumplan con los criterios para una clasificación de Bosniak porque solo se realizó un estudio con o sin contraste y se necesitó un estudio adicional para la evaluación o el médico quería una prueba adicional para confirmar. CEUS fue remitido para el seguimiento a largo plazo de las lesiones identificadas originalmente en CT o MRI en el 11,2 por ciento (34/303) de los casos. Aunque se esperaba que la insuficiencia renal o la contraindicación para la TC o la RM (alergia al medio de contraste u otras causas) representaría una gran cantidad de casos, solo el 4,0 por ciento (12/303) de los pacientes tenían estos problemas. Curiosamente, ningún paciente fue remitido para un examen CEUS renal basado únicamente en insuficiencia renal u otra contraindicación para la TC o la RM.

El centro ambulatorio lleva más de 20 años realizando estudios CEUS renales y los nefrólogos y urólogos remitentes tienen una larga experiencia de exposición a CEUS. Los resultados de un centro que acaba de iniciar un programa de CEUS renal pueden ser diferentes, lo que puede ser una limitación de este estudio. Está claro a partir de los patrones de pedido que, en particular, los urólogos y CEUS son herramientas fundamentales para evaluar las masas renales, especialmente aquellas que son indeterminadas en la TC o la RM. La práctica local rara vez realiza biopsias de masas renales para el diagnóstico y se basa en CEUS para determinar si la cirugía (nefrectomía parcial o completa o terapia ablativa) se realiza ahorrando el gasto, el tiempo y la incomodidad de una biopsia renal para el diagnóstico. CEUS no viene con el riesgo asociado de exposición a la radiación y se puede realizar a un costo significativamente menor. En pacientes mayores o malos candidatos quirúrgicos con pequeñas<3 cm="" probably="" cancers="" ceus="" allows="" for="" monitoring="" the="" lesions="" as="" opposed="" to="" immediate="" intervention="" particularly="" if="" the="" ceus="" enhancement="" pattern="" is="" suggestive="" of="" papillary="" renal="" cell="">

Un sistema de clasificación de Bosniak es un enfoque útil para estandarizar la clasificación de las masas renales quísticas en la TC o la RM [8]. No se ha desarrollado una clasificación CEUS Bosniak; sin embargo, se ha hecho una propuesta reciente [9] y se ha publicado un algoritmo para clasificar los hallazgos renales de CEUS [2] El grosor de corte fino y la capacidad de visualizar el realce de nódulos tan pequeños como 2 mm deben tenerse en cuenta en el desarrollo de una clasificación CEUS Bosniak ya que esto puede identificar casos falsos negativos en CT y MRI [5]. Otros factores, como la exploración en tiempo real, pueden identificar masas negativas falsas en la TC o la RM, especialmente en los carcinomas de células renales papilares [5]. El promedio de volumen, particularmente en lesiones pequeñas, puede dar lugar a casos falsos positivos en la TC o la RM. Hay situaciones en las que no se puede dar una puntuación de clasificación de Bosniak en la TC debido a que se realizó solo un estudio sin contraste o solo con contraste. CEUS es el estudio más apropiado para clasificar estas lesiones para reducir la dosis de radiación al paciente.

Declaraciones

Conflicto de intereses

DK y MV no tienen ninguno. CLP es miembro de la mesa de ponentes de Bracco Diagnóstico. RGB recibió subvenciones de investigación de Siemens Ultrasound, Philips Ultrasound, Samsung Ultrasound, Mindray Ultrasound y GE Medical es miembro de la oficina de oradores de Siemens Ultrasound, Philips Ultrasound, Mindray Ultrasound y Canon Medical Systems, recibió regalías de Thieme Publishers y está en el panel asesor de Hologic.

Aprobación ética

Este estudio fue aprobado por el IRB de Educación en Salud de la Reserva Occidental con una renuncia al consentimiento informado ya que se trata de un estudio retrospectivo.

Referencias
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