Recuperación de la función renal después del inicio de la diálisis en niños y adultos en los EE. UU.: un estudio retrospectivo de los datos del sistema de datos renales de los Estados Unidos

Contacto: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Correo electrónico:audrey.hu@wecistanche.com

Elaine Ku et al.

Resumen

Fondo

Poco se sabe acerca de los factores asociados con la recuperación deriñónfunción—y volver a la independencia de la diálisis— o tendencias temporales en la recuperación después de comenzar la diálisis ambulatoria en los Estados Unidos. Comprender las características de las personas que pueden tener el potencial de recuperar la función renal puede promover un mejor reconocimiento de tales eventos. El objetivo de este estudio fue determinar los factores asociados con la recuperación de la función renal en niños en comparación con adultos que inician diálisis en los EE. UU.

Métodos y hallazgos

Determinamos factores asociados con la recuperación deriñónfunción—definida como la supervivencia y la interrupción de la diálisis durante un período de {{0}}días—en niños frente a adultos que comenzaron la diálisis de mantenimiento entre 1996 y 2015 según el Sistema de datos renales de los Estados Unidos (USRDS ) seguido hasta 2016 en un estudio de cohorte retrospectivo. También examinamos las tendencias temporales en las tasas de recuperación durante las últimas 2 décadas en esta cohorte. Entre 1.968.253 personas incluidas en el estudio, la edad media fue de 62,6 ± 15,8 años, y el 44 por ciento eran mujeres. En general, el 4 % de los adultos (83 302/1 953 881) y el 4 % de los niños (547/14 372) que comenzaron la diálisis en el entorno ambulatorio recuperaron la función renal en 1 año. Entre los que se recuperaron, la mediana del tiempo de recuperación fue de 73 días (rango intercuartil [IQR] 43-131) en adultos y 100 días (IQR 56-189) en niños. Teniendo en cuenta el riesgo competitivo de muerte, los niños tenían menos probabilidades de recuperar la función renal en comparación con los adultos (cociente de riesgo secundario [sub-HR] 0,81; IC del 95 por ciento 0,74–0,89, valor de p<0.001; point="" estimates=""><1 indicating="" increased="" risk="" for="" a="" negative="" outcome).="" non-hispanic="" black="" (nhb)="" adults="" were="" less="" likely="" to="" recover="" compared="" with="" non-hispanic="" white="" (nhw)="" adults,="" but="" these="" racial="" differences="" were="" not="" observed="" in="" children.="" of="" note,="" a="" steady="" increase="" in="" the="" incidence="" of="" recovery="" of="" kidney="" function="" was="" noted="" initially="" in="" adults="" and="" children="" between="" 1996="" and="" 2010,="" but="" this="" trend="" declined="" thereafter.="" the="" diagnoses="" associated="" with="" the="" highest="" recovery="" rates="" of="" recovery="" were="" acute="" tubular="" necrosis="" (atn)="" and="" acute="" interstitial="" nephritis="" (ain)="" in="" both="" adults="" and="" children,="" where="" 25%–40%="" of="" patients="" recovered="" kidney="" function="" depending="" on="" the="" calendar="" year="" of="" dialysis="" initiation.="" limitations="" to="" our="" study="" include="" the="" potential="" for="" residual="" confounding="" to="" be="" present="" given="" the="" observational="" nature="" of="" our="">

Conclusiones

En este estudio, observamos que la interrupción de la diálisis ambulatoria debido a la recuperación ocurrió en el 4 por ciento de los pacientes con enfermedad en etapa terminal.riñónenfermedad(ESKD) y fue más común entre aquellos con ATN o AIN como la causa de suriñónenfermedad. Si bien las tasas de recuperación aumentaron inicialmente, disminuyeron para comenzar en 2010. Se necesitan estudios adicionales para comprender cómo reconocer y promover mejor la recuperación en pacientes cuyo potencial para interrumpir la diálisis es alto en el entorno ambulatorio.

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Introducción

Pacientes con agudoriñónlesión(LRA) en el contexto de enfermedades u hospitalizaciones a menudo puede requerir el inicio de diálisis de forma aguda [1–3]. Una proporción sustancial de estos pacientes sobrevivirá a sus hospitalizaciones iniciales y serán dados de alta en el entorno ambulatorio con requisitos continuos de diálisis [4-7]. Sin embargo, subconjuntos de estos pacientes ambulatorios pueden tener el potencial de recuperar suficienteriñónfuncióneventualmente descontinuar la diálisis de mantenimiento. Estudios anteriores informaron que aproximadamente el 40 por ciento de los pacientes que comenzaron la diálisis después de una LRA y continuaron con la diálisis ambulatoria después del alta hospitalaria tuvieron una recuperación adecuada dentro de 1 año [8]. Incluso en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) progresiva que no parecen sufrir ningún daño agudo antes del inicio de la diálisis, la decisión de comenzar la diálisis puede basarse en factores que no son permanentes (como el cumplimiento deficiente de las restricciones dietéticas o el transporte no confiable). a los proveedores para un control estricto), de modo que incluso los pacientes que no se cree que tengan un deterioro agudo de la función renal pueden recuperar suficiente función renal residual para mantener la homeostasis y suspender la diálisis a pesar de la enfermedad que se consideró compatible con la enfermedad renal en etapa terminal (ESKD) [ 9].

Dados los crecientes incentivos para acortar la duración de las hospitalizaciones [10] y los cambios en las políticas de los pagadores durante la última década en torno a la atención de la LRA y la ERT [11,12], es probable que se hayan producido cambios temporales en las tasas de recuperación renal en la población de diálisis ambulatoria [11,13 ]. Además, la tendencia hacia el inicio de la diálisis a una tasa de filtración glomerular estimada progresivamente más alta (eGFR; y potencialmente antes de que la diálisis esté absolutamente indicada) durante las últimas 2 décadas en los Estados Unidos [14–17] puede haber llevado a un fenómeno en el que los subgrupos de pacientes que inician diálisis posteriormente se "recuperan" de la dependencia de diálisis; este fenómeno también puede afectar a pacientes con LRA que requiere diálisis. La tendencia hacia el inicio más temprano de la diálisis se ha observado a pesar de la publicación de un gran ensayo histórico en 2010 que demostró que no hay beneficio en la supervivencia del inicio más temprano de la diálisis [14]. Sin embargo, aparte de los estudios de un solo centro centrados principalmente en pacientes adultos [3,18,19], la prevalencia y los predictores de recuperación deriñónfuncióndespués del inicio de diálisis ambulatoria para adultos y niños no han sido bien descritos a nivel nacional.

El objetivo de este estudio fue determinar las características de adultos (mayores de 18 años) o niños (<18 years)="" who="" recovered="" sufficient="">riñónfuncióninterrumpir la diálisis durante al menos 90 días después de comenzar el tratamiento de diálisis de mantenimiento ambulatorio de acuerdo con el Sistema de datos renales de los Estados Unidos (USRDS), el registro nacional de ESKD que captura a todos los pacientes que se someten a diálisis de mantenimiento en los EE. UU. También examinamos las tendencias temporales en la interrupción de la diálisis de mantenimiento a lo largo del tiempo y comparamos estas tendencias en adultos y niños. Elegimos incluir tanto a adultos como a niños para mejorar nuestra comprensión de cómo las diferencias en la etiología de la enfermedad, los patrones de práctica y el riesgo competitivo de muerte (que es raro en niños con ESKD) pueden estar asociados con la probabilidad de interrumpir la diálisis de mantenimiento dentro de 1 año. del inicio de la terapia en centros ambulatorios.

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Métodos

Población de estudio y fuente de datos

Realizamos un estudio retrospectivo de todas las personas que iniciaron diálisis ambulatoria entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de diciembre de 2015, utilizando datos del USRDS, el registro nacional de ESKD. Características demográficas, la causa atribuida de ESKD, seguro, código postal, fecha de ESKDonset y raza y etnia (clasificada como blanca no hispana [NHW], hispana, negra no hispana [NHB], asiática u otra) en El ESKD del incidente se extrajo del formulario de evidencia médica (MEDEVAC) de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid 2728 (CMS-2728) y del archivo PACIENTES en el USRDS. El código postal se utilizó para determinar el ingreso familiar promedio de los vecindarios de los pacientes utilizando valores de la Encuesta sobre la comunidad estadounidense entre 2006 y 2010 [20]. La modalidad de tratamiento inicial de ESKD (diálisis peritoneal versus hemodiálisis) se determinó en la primera fecha de servicio de ESKD según el archivo RXHIST (historial de tratamiento). Examinamos la relación temporal entre el año calendario de inicio de diálisis y la recuperación deriñónfunciónutilizando splines cúbicos.

Definición de recuperación y suspensión de la diálisis de mantenimiento

Los pacientes se registran en el USRDS después de la certificación del proveedor de su estado de ESKD mediante el envío del archivo CMS-2728 MEDEVID, que se requiere dentro de los 45 días posteriores al inicio de la diálisis. El archivo RXHIST amalgama datos de Reclamos de Medicare, CROWNWeb (un sistema de administración de datos a través del cual los centros de diálisis certificados por Medicare informan métricas a CMS), el formulario CMS-2728, el Formulario de Notificación de Muerte de CMS y la Red de Transplantes de Obtención de Órganos. archivos para actualizar el estado del tratamiento secuencialmente a lo largo del tiempo [21]. Utilizamos los archivos RXHIST para determinar la modalidad de tratamiento inicial de ESKD, la fecha de inicio de diálisis crónica y los cambios en la modalidad de tratamiento, incluido el cese de la diálisis. Cualquier paciente que tuviera un formulario CMS-2728 completado era elegible para su inclusión en el estudio.

Se consideró que los pacientes se habían recuperado.riñónfunción si cumplían con todo lo siguiente: (1) se observó que se habían recuperadoriñónfunciónsegún el archivo RXHIST y no tuvo un episodio de reinicio de diálisis dentro de los 90 días posteriores a la fecha de recuperación; (2) el paciente no murió dentro de los 90 días posteriores a la interrupción del tratamiento de diálisis (y potencialmente se retiró de la terapia de diálisis); y (3) el paciente no recibió un trasplante de riñón dentro de los 90 días posteriores a la suspensión de la diálisis. Se requirió un período sin diálisis de 90-días para que la recuperación se mantuviera consistente con las definiciones según el USRDS (que también requiere un período de independencia de diálisis de 90-días) [21]. Se censuró a los pacientes que recibieron un trasplante en cualquier momento, ya que incluso si se produjera una recuperación de la función renal después del trasplante de riñón, sería difícil distinguir la función del riñón nativo de la función del aloinjerto.

El seguimiento comenzó en el primer episodio de inicio de diálisis según el archivo RXHIST (y no requirió una duración de diálisis preespecificada para su inclusión en nuestro estudio) y finalizó en la fecha de recuperación renal, muerte, 365 días después del inicio de diálisis o fecha de censura administrativa (31 de diciembre de 2016). Elegimos centrarnos enriñónrecuperación que ocurrió dentro de 1 año del inicio de la diálisis ambulatoria ya que las tasas de recuperación de la función renal a partir de entonces fueron bajas. Sin embargo, en los análisis de sensibilidad, también examinamos los predictores del resultado de la recuperación en cualquier momento durante el seguimiento del estudio.

Predictores de recuperación de la función renal

Primero examinamos las características de los pacientes que recuperaron la función renal en niños en comparación con los adultos. Las características de interés incluyeron la edad (como 6-variable de categoría), el sexo, la raza, el tipo de seguro, la causa principal de la ERT, el ingreso promedio del vecindario, la modalidad de tratamiento ambulatorio inicial (hemodiálisis o diálisis peritoneal), el período calendario (dividido en 5-intervalos de años), región de los EE. UU. (oeste, noreste, sur y medio oeste) e ingresos medios por vecindario. A continuación, utilizamos modelos de Fine y Gray para examinar los predictores de la recuperación de la función renal, incluidas las variables candidatas enumeradas anteriormente, tanto en análisis univariables como multivariables. Los modelos multivariables incluyeron las covariables enumeradas anteriormente y condiciones comórbidas que incluyen enfermedad arterial coronaria, malignidad, insuficiencia cardíaca, hipertensión, diabetes, enfermedad vascular periférica, accidente cerebrovascular, consumo de tabaco y consumo de drogas según se informa en el formulario CMS-2728. En estos modelos, el tiempo se inició desde la primera sesión de tratamiento de diálisis ambulatoria (y no requerimos que los pacientes tuvieran al menos 90 días de diálisis para ser incluidos en el estudio), la muerte se trató como un evento competitivo y se censuró el seguimiento. en el trasplante o administrativamente al año del primer tratamiento de diálisis ambulatorio. Cabe destacar, las razones de riesgo<1 in="" these="" models="" indicate="" negative="" outcomes="" (lower="" likelihood="" of="" recovery="" of="" kidney="" function)="" in="" this="" study.="" for="" these="" models,="" we="" included="" both="" adults="" and="" children="" in="" the="" same="" model="" so="" that="" comparisons="" could="" be="" made="" across="" the="" entire="" age="" spectrum.="" we="" also="" compared="" children=""><18 years)="" and="" adults="" (18years="" or="" older)="" as="" a="" 2-category="" predictor="" to="" determine="" the="" overall="" risk="" of="" recovery="" in="" univariable="" and="" multivariable="" analysis,="" adjusted="" for="" the="" same="" covariates="" as="" described="">

Luego, probamos las diferencias en las asociaciones entre varias características y el riesgo de recuperación en niños versus adultos mediante la prueba de interacción entre sexo, raza, causa de la enfermedad renal, modalidad de tratamiento inicial, tipo de seguro, ingreso medio, año calendario de inicio de diálisis, y región de los EE. UU. con la edad en el momento del inicio de la diálisis (<18 years="" versus="" ≥18years)="" in="" unadjusted="" models.="" for="" factors="" where="" we="" found="" statistically="" significant="" interactions(p="" <="" 0.05),="" we="" then="" repeated="" our="" fine="" and="" gray="" analyses="" stratified="" by="" whether="" the="" patient="" was="" a="" child="" or="" an="" adult="" at="" the="" time="" of="" dialysis="" initiation="" to="" understand="" how="" these="" factors="" differed="" among="" these="" populations="" in="" their="" association="" with="" recovery.="" we="" did="" not="" test="" for="" interactions="" between="" comorbidities="" given="" the="" low="" prevalence="" of="" comorbid="" conditions="" in="" the="" pediatric="">

Análisis de subgrupos entre diagnósticos con altas tasas de recuperación de la función renal

Identificamos las causas atribuidas de ERT con las tasas más altas de recuperación de la función renal para niños y adultos. Para cada uno de estos diagnósticos, determinamos la mediana del tiempo de recuperación en niños y adultos por separado entre aquellos que recuperaron la función renal y también la proporción que se recuperó a los 30, 90 y 180 días de seguimiento.

Tendencias temporales en la recuperación de la función renal

Para examinar las tendencias temporales en la recuperación de la función renal, modelamos el tiempo como una spline cúbica con nudos en 2000, 2004, 2008 y 2012 en modelos de regresión lineal donde el resultado fue la proporción promedio de pacientes que se recuperaron dentro de 1 año de comenzar la diálisis . Realizamos estos análisis por separado para niños y adultos y para pacientes con ERT atribuida a necrosis tubular aguda (ATN) o nefritis intersticial aguda (AIN), que fueron los 2 diagnósticos con las tasas de recuperación más altas en niños y adultos.

A continuación, repetimos nuestros modelos de regresión lineal con el tiempo como spline cúbico y la recuperación como el resultado, pero estratificamos nuestros modelos según si el paciente comenzó la diálisis temprano (10 ml/min/1,73 m2) versus tarde (<10 ml/min/1.73="" m2)="" in="" adults="" and="" children="" separately.="" we="" determined="" the="" egfr="" at="" dialysis="" initiation="" using="" the="" creatinine-based="" ckd-epi="" equation="" in="" adults="" [22]="" and="" schwartz="" equation="" [23]="" in="" children.="" serum="" creatinine="" is="" routinely="" reported="" on="" the="" cms-2728="" form,="" which="" asks="" providers="" to="" certify="" the="" latest="" creatinine="" value="" within="" 45="" days="" prior="" to="" the="" most="" recent="" episode="" of="" dialysis="" initiation.="" for="" egfr="" determination,="" any="" serum="" creatinine="" reported="" more="" than="" 7="" days="" after="" dialysis="" initiation="" was="" set="" as="">

La Junta de Revisión Institucional de la Universidad de California en San Francisco considera que este estudio no es una investigación con sujetos humanos y renunció al requisito de aprobación ética. Los análisis se realizaron en STATA 16 (Stata, Texas, EE. UU.) y un analista independiente los verificó mediante SAS 9.4 (SAS Institute, Carolina del Norte, EE. UU.). Debido a los tiempos de ejecución extendidos para algunos análisis, utilizamos un método computacionalmente más eficiente para realizar los análisis de riesgos competitivos. Esto consiste en preprocesar los datos, calcular ponderaciones dependientes del tiempo y utilizar rutinas estándar de riesgos proporcionales de Cox que incorporan las ponderaciones [24,25].

Nuestro plan analítico se especificó a priori durante una reunión entre coautores con el objetivo de examinar las diferencias en la recuperación de la función renal al año de iniciar la diálisis en adultos y niños. Se agregaron análisis basados ​​en spline para examinar las tendencias temporales en la recuperación de la función renal después de completar los análisis principales dado el reconocimiento de que estas asociaciones pueden haber cambiado con el tiempo. Originalmente, el plan analítico era solo examinar la recuperación de la función renal dentro de 1 año del inicio de la diálisis, pero a pedido de los revisores durante la revisión, extendimos el seguimiento de la recuperación hasta el final del período de estudio y lo agregamos como un análisis adicional. . Este estudio se informa de acuerdo con las pautas de Fortalecimiento de los informes de estudios observacionales en epidemiología (STROBE) (Lista de verificación S1).

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Resultados

Predictores de recuperación de la función renal en adultos y niños

Identificamos 1 953 881 adultos que comenzaron diálisis ambulatoria entre 1996 y 2015. En general, la edad media de la cohorte de adultos fue de 63 ± 15,2 años, el 44 % eran mujeres, el 28 % eran NHB y el 13 % eran hispanos. De estos pacientes, 83.302 (4,3 por ciento) recuperaron la función renal suficiente y pudieron independizarse de la diálisis en un período de 1-años, y 12.360 (0,6 por ciento) personas adicionales recuperaron la función renal suficiente para detener la diálisis durante un período más prolongado. seguimiento a largo plazo hasta el final del estudio. Entre los que se recuperaron, la mediana del tiempo de recuperación de la función renal en la cohorte de adultos fue de 73 días (rango intercuartílico [IQR] 43 a 132). Aproximadamente el 22 por ciento murió (N=439,552) antes de la recuperación de la función renal dentro de un período de 1-años.

Identificamos a 14 372 niños que comenzaron diálisis entre 1996 y 2015. En general, la edad media de la cohorte pediátrica fue de 10,3 ± 5,9 años, el 45 % eran niñas, el 25 % eran NHB y el 27 % eran hispanos. De estos pacientes, 547 (3,8 por ciento) recuperaron la función renal suficiente y se independizaron de la diálisis en un período de 1-años. Aproximadamente el 4 por ciento de los niños murió (N=586) antes de la recuperación de la función renal dentro de un período de 1-años. La mediana de tiempo hasta la recuperación de la función renal en la cohorte pediátrica fue de 100 [IQR 56 a 189] días si se produjo la recuperación.

Dentro de los 3 meses posteriores al inicio de la diálisis, el 5,8 % de los niños (N=831) y el 0,5 % de los adultos (N=8,790) recibieron un trasplante de riñón. Dentro de 1 año del inicio de la diálisis, el 30,3 por ciento de los niños (N=4,350) y el 2,4 por ciento de los adultos (N=47,201) recibieron un trasplante de riñón. Aproximadamente el 71 por ciento (N=1,384,412) de los adultos y el 62 por ciento de los niños (N=8,889) fueron censurados administrativamente ya que no alcanzaron ningún criterio de valoración de interés al cabo de 1 año de seguimiento. La proporción de niños y adultos que se recuperaron dentro de varios períodos de tiempo se muestra en la figura S1.

Las características de los adultos y niños que recuperaron la función renal se muestran en la Tabla 1. Cualitativamente, una mayor proporción de los adultos que se recuperaron eran más jóvenes, con más probabilidades de ser NHW, hombres y con más probabilidades de haber comenzado la terapia ambulatoria con hemodiálisis (frente a la diálisis peritoneal). ) que los que no recuperaron la función renal. Cualitativamente, una mayor proporción de los niños que se recuperaron también eran más jóvenes, pero más probablemente de NHB u otra raza, y mujeres (Tabla 1). Aunque el inicio de la hemodiálisis como modalidad de tratamiento inicial también se asoció con una mayor recuperación que el inicio de la diálisis peritoneal en niños, una mayor proporción de niños que iniciaron diálisis peritoneal ambulatoria (3,5 por ciento, N=243) recuperó la función renal en comparación con los adultos (1,4 por ciento, N=2,115, Tabla 1).

Análisis de subgrupos entre diagnósticos con altas tasas de recuperación de la función renal

Las causas atribuidas de enfermedad renal con mayor incidencia de recuperación entre adultos fueron AIN (33 por ciento, N=1,381) y ATN (29 por ciento, N=14,380, Tabla 1). En adultos con estos diagnósticos, la mediana de tiempo de recuperación entre los que se recuperaron fue de 49 [IQR 31 a 83] y 58 [IQR 36 a 98] días, respectivamente.

Las causas atribuidas de enfermedad renal entre los niños con la mayor incidencia de recuperación fueron ATN (18 por ciento, N=54), AIN (N<11) followed="" by="" glomerulonephritis="" (5%,="" n="278," table="" 1).="" the="" median="" time="" to="" recovery="" among="" those="" who="" recovered="" with="" these="" diagnoses="" were="" 136="" days="" [iqr="" 48="" to="" 229],="" 32="" days="" [iqr="" 17="" to="" 46],="" and="" 93="" days="" [iqr="" 51="" to="" 176],="">

Predictores de recuperación en adultos versus niños

En general, después de tener en cuenta el riesgo competitivo de muerte, los niños tenían menos probabilidades de recuperarse en comparación con los adultos (análisis no ajustados: índice de riesgo secundario [sub-HR] 0.95; IC del 95 por ciento 0 .87 a 1.03; p=0.24; análisis ajustados: sub-HR 0.81 [IC del 95 por ciento 0.74 a {{19} },89], p < 0,001).="" teniendo="" en="" cuenta="" el="" espectro="" de="" edad="" completo,="" era="" más="" probable="" que="" la="" recuperación="" se="" produjera="" en="" el="" 0-=""><5-year-old age="" groups="" (sub-hr="" 1.04;="" 95%="" ci="" 0.88="" to="" 1.23,="" p="0.64)," although="" this="" did="" not="" reach="" statistical="" significance,="" and="" less="" likely="" in="" the="" 5-="" to=""><13-year-old (sub-hr="" 0.63;="" 95%="" ci="" 0.52="" to="" 0.76,="" p="" <="" 0.001)="" and="" 13-="" to=""><18-year-old age="" groups="" (sub-hr="" 0.64;="" 95%="" ci="" 0.56="" to="" 0.73,="" p="" <="" 0.001)="" in="" adjusted="" analyses="" (table="" 2).="" female="" sex="" (sub-hr="" 0.98;="" 95%="" ci="" 0.96="" to="" 0.99,="" p="" <="" 0.001),="" nhb="" (sub-hr="" 0.52;="" 95%="" ci="" 0.51="" to="" 0.53,="" p="" <="" 0.001),="" and="" hispanic="" groups="" (sub-hr="" 0.66;95%="" ci="" 0.64="" to="" 0.67;="" p="" <="" 0.001),="" those="" starting="" treatment="" with="" peritoneal="" dialysis="" (sub-hr="" 0.34;="" 95%="" ci="" 0.32="" to="" 0.35,="" p="" <="" 0.001),="" those="" with="" urologic/cystic/congenital="" causes="" of="" kidney="" disease="" (sub-hr="" 0.08;="" 95%="" ci="" 0.08="" to="" 0.09,="" p="" <="" 0.001)="" or="" diabetes="" (sub-hr="" 0.09;="" 95%="" ci="" 0.09="" to="" 0.10,="" p="" <="" 0.001),="" and="" residence="" in="" the="" northeastern="" part="" of="" the="" us="" (sub-hr="" 0.72;="" 95%="" ci="" 0.70="" to="" 0.74,="" p="" <="" 0.001)="" were="" predictors="" associated="" with="" lower="" recovery="" rates="" in="" the="" overall="" population="" in="" multivariable="" models="" (table="" 2).="" similar="" findings="" were="" noted="" in="" sensitivity="" analyses="" when="" we="" extended="" follow-up="" to="" end="" of="" the="" study="" (s1="">

Sin embargo, algunos predictores de recuperación diferían en adultos y niños (se detectó la presencia de interacción) como se muestra en la Tabla 3. Mientras que las mujeres tenían un menor riesgo de recuperación que los hombres (sub-HR 0.97; IC del 95 por ciento { {5}}.96 a 0.99, p < 0.001),="" las="" niñas="" tenían="" un="" mayor="" riesgo="" de="" recuperación="" que="" los="" niños="" (sub-hr="" 1.47="" ;="" ic="" del="" 95="" %:="" 1,22="" a="" 1,76,="" p="">< 0.0{{30}}1;="" tabla="" 2).="" aunque="" los="" adultos="" nhb="" tenían="" menos="" probabilidades="" de="" recuperar="" la="" función="" renal="" que="" los="" adultos="" nhw="" (sub-hr="" 0.52;="" ic="" del="" 95="" por="" ciento="" 0.51="" a="" 0.53,="" p="">< {{5{="" {53}}}}.001),="" no="" hubo="" una="" diferencia="" estadísticamente="" significativa="" entre="" las="" tasas="" de="" recuperación="" en="" los="" niños="" nhb="" y="" nhw="" (sub-hr="" 1.00;="" ic="" del="" 95="" %="" 0.79="" a="" 1.27,="" p="0.98)." comenzar="" la="" diálisis="" ambulatoria="" con="" diálisis="" peritoneal="" se="" asoció="" con="" un="" menor="" riesgo="" de="" recuperación="" en="" comparación="" con="" la="" hemodiálisis="" tanto="" en="" niños="" como="" en="" adultos,="" pero="" el="" tamaño="" del="" efecto="" fue="" más="" pronunciado="" en="" adultos="" (sub-hr="" 0,33;="" ic="" del="" 95="" por="" ciento:="" 0,31="" a="" 0,34,="" p="">< 0,001)="" en="" comparación="" con="" niños="" (sub-hr="" 0,65;="" ic="" del="" 95="" %:="" 0,54="" a="" 0,79,="" p="">< 0,001).="" se="" observaron="" hallazgos="" similares="" cuando="" se="" siguió="" el="" resultado="" de="" la="" recuperación="" hasta="" el="" final="" del="" estudio="" (tabla="">

Tendencias temporales en la recuperación de la función renal en adultos versus niños

Cuando examinamos las tendencias temporales en la recuperación de la función renal entre los adultos, se observó que la recuperación de la función renal alcanzó su punto máximo cualitativamente en 2010 y comenzó a disminuir en el período calendario del último 5-año (Fig. 1A). En niños, se observaron cualitativamente tendencias similares, pero la magnitud de la mejora en las tasas de recuperación antes de 2010 fue cualitativamente menos pronunciada que la observada en adultos (Fig. 1B).

Las tendencias en la recuperación de la función renal fueron significativamente diferentes desde el punto de vista estadístico en adultos (sub-HR 1,90; IC del 95 %: 1,86 a 1,95, p < 0).0{="" {51}}1)="" versus="" niños="" (sub-hr="" 1.49;="" ic="" del="" 95="" por="" ciento="" 1.15="" a="" 1.92,="" p="0.002)" en="" el="" período="" 2006="" a="" 2010="" (tabla="" 3)="" así="" como="" en="" el="" período="" 2011="" a="" 2015="" (="" subhr="" 1,75;="" ic="" del="" 95="" %:="" 1,71="" a="" 1,79,="" p="">< 0,001="" en="" adultos="" frente="" a="" subhr="" 1,05;="" ic="" del="" 95="" %:="" 0,80="" a="" 1,38,="" p="0,73" en="" niños).="" en="" particular,="" los="" niños="" en="" el="" período="" de="" 5-año="" más="" reciente="" (2011="" a="" 2015)="" no="" tuvieron="" un="" riesgo="" estadísticamente="" significativamente="" mayor="" de="" recuperación="" de="" la="" función="" renal="" (sub-hr="" 1,05;="" ic="" del="" 95="" %:="" 0,80="" a="" 1,38;="" p="" {{55="" }}.73)="" en="" comparación="" con="" niños="" que="" comenzaron="" diálisis="" entre="" 1996="" y="" 2000="" (el="" comparador="" de="">

Relación entre las tendencias temporales en la recuperación y el momento del inicio de la diálisis con una TFGe más alta versus una TFG más baja

Además, exploramos cualitativamente si las tendencias temporales en la recuperación de la función renal diferían entre aquellos que comenzaron la diálisis con una TFGe más alta versus una TFG más baja. Como se muestra en las figuras 2A y 2B, la recuperación fue cualitativamente menor en aquellos que tenían una eGFR<10 ml/min/="" 1.73="" m2="" at="" dialysis="" initiation="" compared="" with="" those="" with="" earlier="" dialysis="" initiation="" (egfr="" ≥10="" ml/min/1.73="" m2,="" fig="" 2c="" and="" 2d).="" recovery="" rates="" improved="" initially="" for="" adults="" regardless="" of="" whether="" they="" underwent="" early="" or="" late="" initiation="" and="" subsequently="" declined="" over="" time="" as="" seen="" qualitatively="" in="" fig="" 2a="" and="" 2c.="" in="" contrast,="" recovery="" rates="" were="" stably="" low="" for="" children="" who="" started="" dialysis="" late="" and="" did="" not="" improve="" as="" substantially="" over="" time="" compared="" to="" children="" who="" started="" dialysis="" early="" as="" seen="" qualitatively="" in="" fig="" 2b="" and="">

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Discusión

Muchos pacientes que comienzan la terapia de diálisis ambulatoria preguntan sobre sus posibilidades de interrumpir la diálisis con el tiempo. Sin embargo, pocos estudios se han centrado en comprender la incidencia, los predictores y las tendencias temporales de recuperación entre los pacientes que reciben tratamiento de diálisis ambulatorio. En este estudio, examinamos la incidencia de recuperación de las funciones renales entre las personas que comenzaron un tratamiento de diálisis ambulatoria durante las últimas 2 décadas. Encontramos que, en general, el 4 por ciento de la población que comenzó la diálisis ambulatoria recuperó la función renal suficiente para interrumpir la diálisis de mantenimiento dentro de 1 año. Las tasas de recuperación oscilaron entre el 10 y el 15 por ciento dentro de los primeros 30 días del inicio de la diálisis, pero casi la mitad de los pacientes que recuperaron la función renal lo hicieron dentro de los 90 días posteriores al inicio de la diálisis. Pocos pacientes se recuperaron después de 180 días de diálisis crónica ambulatoria. Los adultos tenían más probabilidades de recuperarse y volverse independientes de la diálisis en comparación con los niños, pero en ambas poblaciones, la ATN y la AIN se asociaron con las tasas de recuperación más altas, y estas tasas de recuperación alcanzaron entre el 25 % y el 45 % según el año calendario del estudio. . Sin embargo, las tasas de recuperación diferían según la etiología de la enfermedad renal.

Aunque habíamos planteado la hipótesis de que los niños tendrían un mejor potencial para la recuperación de la función renal dada su menor prevalencia de comorbilidades relacionadas con la edad y una menor probabilidad de ERC prolongada, encontramos tasas más bajas de recuperación en el ámbito ambulatorio entre los niños en comparación con los adultos. . Las diferencias en los patrones de práctica entre los médicos adultos y pediátricos pueden explicar las diferencias observadas en el riesgo de recuperación en la población adulta versus pediátrica. En pediatría, puede haber una mayor tendencia a controlar a los pacientes con LRA que requieren diálisis en el entorno de pacientes hospitalizados para su recuperación (en lugar de dar de alta a estos pacientes a unidades de diálisis para pacientes ambulatorios), ya que puede ser un desafío logístico identificar unidades de diálisis para pacientes ambulatorios que estén dispuestas a tratar a niños más pequeños (fuera de los grandes centros académicos) [26]. También puede haber menos presión para dar de alta a los niños de la atención hospitalaria a la ambulatoria, especialmente dadas las complejidades de la atención de ESKD en el entorno ambulatorio y la capacitación requerida para los cuidadores pediátricos. Además, una mayor proporción de niños con ERT en nuestra cohorte fueron tratados con diálisis peritoneal, que fue un factor de riesgo de no recuperación tanto en la población pediátrica como en la adulta. Debido a que los catéteres de diálisis peritoneal pueden ser más difíciles de colocar y retirar que los catéteres de hemodiálisis tunelizados, los proveedores pueden ser más conservadores acerca del uso de la diálisis peritoneal como modalidad de tratamiento, a menos que los pacientes tengan pruebas sólidas de enfermedad en etapa terminal. Reconocemos, sin embargo, que algunos centros pediátricos ofrecen diálisis peritoneal como una modalidad de tratamiento agudo en el contexto de la LRA (que es menos común en la práctica de adultos en los EE. UU.) [27].

También notamos diferencias en la recuperación por raza en las poblaciones pediátrica y adulta. En adultos, los individuos NHB tenían una menor probabilidad de recuperación en comparación con los individuos NHW, pero esta disparidad racial no se observó en los niños. Es probable que factores socioeconómicos como el acceso al seguro y la atención médica de rutina antes de la ESKD puedan contribuir a estas observaciones, ya que los niños suelen tener una cobertura médica universal y un mejor acceso a la atención [28, 29]. La disminución constante en la recuperación de la función renal después de 2012 es consistente con las aclaraciones de políticas que pueden haber desincentivado aún más la aceptación de pacientes con AKI para el tratamiento de diálisis en centros ambulatorios entre 2012 y 2017. Sin embargo, la disminución en las tasas de recuperación comenzó incluso antes del inicio de este cambio de política en 2012, cuyas razones no están claras. Con el tiempo se ha observado un aumento constante en el número de pacientes que reciben diálisis después de una LRA en la población de EE. UU. [30] [21]. Dadas las mejoras en la supervivencia de los pacientes con LRA que requieren diálisis hasta el alta hospitalaria [31], es posible que esto haya contribuido a las mejores tasas de recuperación de la función renal hasta 2010 [11]. Sin embargo, esta tendencia fue notable entre aquellos que comenzaron la diálisis con una TFGe superior a 10 ml/min/1,73 m2 tanto en niños como en adultos. La naturaleza frecuentemente impredecible de la progresión de la ERC puede llevar a algunos médicos a comenzar de forma conservadora la diálisis temprano, y puede ser necesario un menor grado de recuperación en estos pacientes para poder interrumpir la diálisis. Reconocemos que la aclaración de la política que enfatizaba que los pacientes de Medicare que reciben tratamiento en centros de diálisis para pacientes ambulatorios en los EE. UU. por AKI no serían reembolsados ​​por sus tratamientos ambulatorios se publicaron en 2012 [11,12]. Esta aclaración de las políticas de pago de Medicare puede haber retrasado el alta hospitalaria de pacientes hospitalizados que de otro modo estarían listos para la atención ambulatoria mientras esperaban la recuperación de la función renal y podría contribuir potencialmente a una disminución en la tasa de recuperación de la función renal en los centros ambulatorios a partir de entonces.

Nuestro estudio tiene implicaciones prácticas y políticas. En primer lugar, es posible que los proveedores de nefrología deban considerar visitas en persona más tempranas y frecuentes a las unidades de diálisis, evaluaciones más atentas de la función renal residual y cambios en los patrones de práctica (como evitar la ultrafiltración excesiva y la hipotensión intradiálisis) para el subgrupo que puede recuperarse. función renal [32-34]. Además, la presión frecuente para determinar si una persona tiene ERT puede dar lugar a una clasificación errónea de los pacientes y a una utilización inapropiada de los recursos, como el transporte y los beneficios del seguro que pueden acompañar al diagnóstico de ERT. Queda por determinar si los cambios de política más recientes que ahora permiten el reembolso de las provisiones de diálisis para la LRA en los centros ambulatorios han influido en los cambios temporales y en el patrón de práctica [34].

Las fortalezas de nuestro estudio incluyen el gran tamaño de la cohorte nacional, la naturaleza contemporánea de los datos y la inclusión de un grupo racial y étnicamente diverso de adultos y niños. Nuestro seguimiento de los participantes también es más prolongado que la mayoría de los estudios anteriores que han sido principalmente estudios de un solo centro y pueden tener datos limitados sobre los resultados a largo plazo de los pacientes después del inicio de la diálisis en el ámbito ambulatorio. Las limitaciones incluyen posibles errores en los datos y datos faltantes de los formularios CMS-2728 que pueden haber dado lugar a una posible clasificación errónea de los predictores de recuperación y la falta de datos sobre si se usaron agentes nefrotóxicos después de la LRA, lo que puede haber retrasado la recuperación de la función renal. Carecemos de datos sustanciales sobre la atención de los pacientes antes del inicio de la diálisis, y no podemos delinear claramente si los pacientes tenían ERC inicial y posteriormente desarrollaron AKI o la naturaleza exacta de la trayectoria de la función renal antes del inicio de la diálisis. Creemos que nuestra población de estudio incluye pacientes con LRA más grave que continuaron requiriendo diálisis en el ámbito ambulatorio y, por lo tanto, nuestros resultados no se generalizan a pacientes que pueden haber desarrollado LRA y recuperaron la función renal antes del alta hospitalaria o a pacientes en otros países donde la diálisis la atención puede diferir de la de los EE. UU. También reconocemos que es posible que se hayan producido cambios en la atención de los pacientes con AKI con los cambios de política más recientes relacionados con el reembolso de la diálisis de pacientes con AKI, lo que puede limitar la aplicabilidad de nuestros hallazgos después de dichos cambios de política. Finalmente, dada la naturaleza observacional de nuestros datos, puede haber confusión residual.

En conclusión, observamos que la recuperación de la función renal adecuada para la interrupción de la diálisis ambulatoria se produce en el 4 por ciento de los pacientes que tenían IRT. Puede ser prudente monitorear de cerca a los pacientes dentro de los primeros 6 meses del inicio de la diálisis, especialmente entre aquellos con ATN, AIN, o en niños, glomerulonefritis. Se necesitan más estudios para comprender los factores que pueden mejorar las posibilidades de recuperación de la función renal en el ámbito ambulatorio, y se necesitan estrategias para maximizar el potencial de recuperación.

Cistanche: la hierba de tratamiento para enfermedades renales

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