Cánceres urológicos y trasplante renal: una revisión de la literatura

Contacto: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Correo electrónico:audrey.hu@wecistanche.com

Resumen

Propósito de la revisión: El objetivo de esta revisión es proporcionar una descripción general de la epidemiología, los factores de riesgo y el tratamiento de las neoplasias malignas urológicas en los receptores de trasplante renal (RTR). Hallazgos recientes: aunque la terapia inmunosupresora óptima y el manejo del cáncer en estos pacientes siguen siendo controvertidos, se recomienda el cumplimiento de las pautas generales. Resumen:Riñónel trasplante es reconocido como el estándar de atención para el tratamiento de la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), ya que ofrece una supervivencia prolongada y una mejor calidad de vida. En las últimas décadas, la supervivencia de los RTR ha aumentado como resultado de la mejora de la terapia inmunosupresora; sin embargo, el riesgo de desarrollar cáncer es mayor entre los RTR en comparación con la población general. Las neoplasias malignas urológicas son las segundas más frecuentes después del cáncer hematológico y suelen tener un comportamiento más agresivo y mal pronóstico.

Palabras claveCáncer urológico ·Riñóntrasplante · Agentes inmunosupresores

cistanche de hierba de dragón: tratamiento de la enfermedad renal

Introducción

Riñónel trasplante se considera el tratamiento de referencia de la IRCT ya que disminuye notablemente la mortalidad y mejora la calidad de vida. Sin embargo, a medida que la terapia inmunosupresora prolonga la supervivencia del injerto, el riesgo de malignidad aumenta entre estos pacientes [1, 2]. Los cánceres urológicos tienen una mayor incidencia entre los RTR en comparación con los pacientes no trasplantados; por lo tanto, el desarrollo de nuevas neoplasias malignas urológicas en RTR disminuye la supervivencia general.

El manejo de los RTR con cáncer urológico de novo es aún controvertido y los ajustes en la terapia inmunosupresora representan un desafío para el especialista [3]. El objetivo de esta revisión es proporcionar una descripción general de la epidemiología, los factores de riesgo y el tratamiento de las neoplasias malignas urológicas en los RTR.

Cistanche desertica

Trasplante Renal y Cáncer de Próstata

El cáncer de próstata (CaP) es el tumor maligno no cutáneo más frecuente en los hombres, con una tendencia que sugiere una incidencia creciente en todo el mundo [4]. A menudo, los hombres en la lista de espera parariñónlos trasplantes (KT) están en el mismo grupo de edad de riesgo para CaP. Dado que se carece de recomendaciones sólidas para la detección temprana de esta neoplasia maligna en este grupo específico, se siguen los mismos principios para la población general [5]. Aunque los RTR tienen un mayor riesgo de desarrollar tumores malignos que la población general, la evidencia con respecto al CaP es menos convincente [6]. Recientemente, Carvalho y colaboradores demostraron una incidencia clínica de CaP del 1,1% en pacientes sometidos a TR [7]. Por otro lado, Ochoa y sus colegas encontraron que solo 0.1 por ciento de 1256 RTR desarrollaron PCa [2]. En cuanto a la edad, el CaP se diagnostica antes en los RTR en comparación con la población general [8], posiblemente como consecuencia de una evaluación clínica preoperatoria exhaustiva.

La asociación entre carcinogénesis y terapia inmunosupresora en RTR no está clara; por lo tanto, el riesgo a largo plazo de desarrollar cáncer sigue siendo controvertido [9]. La ciclosporina A (CYA) no mostró ninguna diferencia en la incidencia de cáncer en comparación con el placebo entre RTR en ensayos a largo plazo [10]. Además, las comparaciones entre CYA y tacrolimus no informaron diferencias en el desarrollo de cáncer de novo en RTR [11]. La azatioprina (AZA) tampoco se ha asociado con un mayor riesgo a largo plazo de CaP, con resultados comparables a los de CYA [7, 10]. Con respecto al micofenolato de mofetilo (MMF), el análisis prospectivo de la base de datos del Collaborative Transplant Study and Organ Procurement and Transplantation Network/United Network for Organ Sharing (OPTN/UNOS) no mostró un aumento del riesgo de desarrollo de cáncer linfoproliferativo y otras neoplasias malignas en comparación con no MMF. regímenes, con un tiempo aún más largo para el diagnóstico de malignidad en el grupo MMF [12]. El inhibidor de la diana de rapamicina en mamíferos (mTOR), sirolimus, se ha asociado con un menor riesgo de malignidad (HR 0.60, IC del 95 por ciento 0.39–0.93) con una reducción aún mayor en los pacientes que cambian de otros regímenes a sirolimús [13]. En un estudio reciente, Bratt y sus colegas demostraron que la terapia inmunosupresora no aumentaba el riesgo general de CaP en RTR [14].

A pesar de las controversias recientes, todavía se recomienda el cribado del CaP ajustado al riesgo para los hombres mayores de 50 años con la prueba del antígeno prostático específico (PSA) y la evaluación basada en el examen rectal digital (DRE) [15]. Sin embargo, esta recomendación es cuestionable en RTR, ya que el desarrollo de esta neoplasia no es tan alto en este grupo de pacientes [16, 17]. La Sociedad Estadounidense de Nefrología establece que todos los RTR mayores de 50 años, que tengan una esperanza de vida superior a 10 años, deben someterse a pruebas de detección de CaP [18]. Como se mencionó anteriormente, no hay evidencia de que la terapia inmunosupresora contribuya a un mayor riesgo de CaP; por lo tanto, la selección cuidadosa de los candidatos para someterse a la detección de CaP es esencial [19].

La resonancia magnética multiparamétrica (mpMRI) es una herramienta bien establecida para la detección de áreas sospechosas antes de la biopsia de próstata; aunque esto no se ha estudiado en el entorno particular de los RTR, la RMmp se ha vuelto de suma importancia en la vía diagnóstica [20]. Al igual que en la población general, los procedimientos de diagnóstico para descartar CaP en RTR incluyen biopsias de próstata guiadas por ultrasonido transperineal y/o transrectal (TRUS), ya que estos procedimientos son bien tolerados en pacientes que reciben terapia inmunosupresora. La profilaxis antibiótica recomendada para la biopsia de próstata guiada por TRUS en RTR debe ser la misma para la población general y de acuerdo con los patrones locales de resistencia a los antimicrobianos [15, 21].

Casi todas las estrategias de tratamiento para pacientes diagnosticados con CaP se pueden recomendar a los RTR [22]. La prostatectomía radical (PR) en las RTR implica un desafío único debido a los cambios en la anatomía genitourinaria/pélvica (incluida la distorsión del peritoneo y el intestino delgado en pacientes con antecedentes de diálisis peritoneal), el posible compromiso de la función del injerto y el riesgo de infección del sitio quirúrgico, y a la imposibilidad de realizar una disección completa de ganglios linfáticos (LND) [22]. A pesar de estos problemas, se ha demostrado que la PR es una opción razonable para el tratamiento del CaP localizado [23-25]. Carvalho y colegas informaron que, después de una mediana de seguimiento de 14 años, la supervivencia general fue del 65 % en RTR con un PSA inicial de 6 ng/mL y puntajes de Gleason en su mayoría de 7 (3 más 4) y 6 (3 más 3). ), y solo 2 pacientes desarrollaron metástasis óseas [7]. En cuanto a las técnicas quirúrgicas, la prostatectomía radical retropúbica (PRR) es el abordaje más estudiado en RTR [26, 27]. Curiosamente, se ha descrito que este grupo de pacientes tiene un mayor riesgo de bacteriemia en comparación con el grupo de control (15 por ciento frente a 2,5 por ciento) [28]. La prostatectomía radical perineal (PRP) previene la lesión ureteral y del injerto sin comprometer el segundo acceso para un nuevo trasplante. Por el contrario, LND no es factible por este enfoque [29]. Al comparar RRP y PRP, ambas son opciones seguras para el manejo de CaP localizado en RTR [30]. Las técnicas mínimamente invasivas, como la prostatectomía radical laparoscópica (LRP) y la prostatectomía radical asistida por robot (RARP), también se han evaluado en el contexto de RTR con CaP. La LRP es una opción segura, ya sea transperitoneal o extraperitoneal [31]. Robert y sus colegas no encontraron diferencias en los resultados oncológicos, pero sí una mayor incidencia de lesión rectal en comparación con el grupo de control (22,2 % frente a 1,8 %) [32]. RARP también es una técnica segura y factible entre los RTR [33, 34]. Leonard y colegas no informaron diferencias en cuanto a las complicaciones posoperatorias y la función del injerto renal entre los RTR y el grupo de control; no obstante, se observó una supervivencia libre de recurrencia bioquímica (BCR) más corta en RTR (HR=4.29, p < 0.001)="" [35].="" mistretta="" y="" sus="" colegas="" informaron="" dos="" enfoques="" rarp="" diferentes="" en="" rtr:="" la="" técnica="" de="" conservación="" de="" retzius="" versus="" el="" enfoque="" transperitoneal,="" y="" concluyeron="" que="" ambas="" técnicas="" son="" razonables="" y="" seguras="" [36].="" al="" comparar="" rrp,="" lrp="" y="" rarp,="" no="" se="" encontraron="" diferencias="" en="" los="" resultados="" posoperatorios,="" oncológicos="" y="" de="" función="" del="" injerto="" renal="" entre="" los="" procedimientos="">

La radioterapia (RT) es una alternativa factible para el CaP localizado usando dosis de radiación de 74 Gy y 76 Gy, ya que hay varios estudios que muestran que no se compromete la función del injerto en los RTR, siempre que se tenga especial precaución para evitar las áreas pélvicas superiores para evitar lesiones en el injerto. tomado [38–40]. Sin embargo, todavía existen preocupaciones sobre la nefritis y las estenosis, complicaciones descritas con esta modalidad [41].

En pacientes con CaP localmente avanzado o avanzado, la terapia de privación de andrógenos (ADT) tiene altas tasas de supervivencia general y específica del cáncer del 88 por ciento. Se sugiere evaluar el riesgo cardiovascular antes de iniciar ADT en RTR [25, 42]. Dado que faltan recomendaciones específicas para tratar el CaP metastásico en RTR, se deben seguir las pautas generales de la población.

Cistanche deserticabeneficio: mejora la función renal

Trasplante Renal y Cáncer de Vejiga

Cuando se compara con la población general, la incidencia de cualquier tipo de cáncer en los RTR es de 2,8 a 4,1 veces mayor [43, 44]; cuando se trata de tumores uroteliales, la incidencia es de 3,1 a 3,5 veces mayor [44-47]. La edad media que presenta un RTR con cáncer urotelial (CU) es de 56 años frente a los 70 de la población general [48]. El riesgo de cáncer de vejiga (BC) es mayor entre los RTR; las mujeres tienen un HR de 30.24 (95 por ciento IC: 7.34–124.53; p < {{50}}.001)="" y="" los="" hombres="" un="" hr="" de="" 5.19="" (95="" ic="" porcentual:="" 1,27–21,17,="" p="0,022)." además,="" las="" personas="" que="" viven="" en="" los="" países="" del="" este="" tienen="" un="" mayor="" riesgo="" de="" cm="" en="" comparación="" con="" los="" países="" occidentales="" [44].="" en="" europa,="" el="" hr="" es="" 2,00="" (ic="" del="" 95="" %:="" 1,51–2,65;="" p="">< 0,001)="" frente="" a="" 14,74="" (ic="" del="" 95="" %:="" 3,66–59,35;="" p="">< 0,001)="" en="" asia="" [46].="" los="" factores="" de="" riesgo="" que="" se="" han="" identificado="" para="" desarrollar="" cu="" en="" rtr="" son="" tratamientos="" previos="" con="" agentes="" inmunosupresores,="" ciclofosfamida,="" nefropatía="" por="" virus="" bk,="" nefropatía="" por="" analgésicos,="" tabaco,="" exposición="" ocupacional="" y="" uso="" de="" ácido="" aristolóquico="" (aa)="" (un="" producto="" herbal="" chino="" empleado="" para="" el="" tratamiento="" de="" trastornos="" digestivos).="" crónicas,="" renales,="" inflamatorias="" e="" infecciosas)="" [49].="" se="" han="" sugerido="" varios="" mecanismos="" de="" medicación="" inmunosupresora="" como="" oncogénicos;="" por="" ejemplo,="" mmf="" se="" ha="" asociado="" con="" niveles="" elevados="" de="" arsénico="" en="" sangre="" (carcinógeno="" del="" grupo="" 1="" asociado="" con="" bc)="" y="" niveles="" reducidos="" de="" selenio="" en="" eritrocitos="" [50].="" en="" los="" rtr="" que="" consumen="" aa="" la="" incidencia="" de="" cu="" llega="" al="" 49="" por="" ciento,="" con="" la="" particularidad="" de="" que="" tienden="" a="" presentarse="" como="" tumores="" multifocales="" (or="" 3,19,="" ic="" 95="" por="" ciento="" 1,76-6,69;="" p="0.{{66" }}),="" cáncer="" más="" invasivo="" (or="" 3,35,="" ic="" del="" 95="" %="" 1,95–7,62;="" p="0.000)" y="" evolución="" más="" rápida="" de="" la="" enfermedad="" [47].="" otro="" factor="" de="" riesgo="" controvertido="" de="" la="" cu="" es="" la="" infección="" por="" el="" poliomavirus="" bk="" [51].="" el="" poliomavirus="" es="" una="" familia="" de="" 13="" virus="" que="" incluye="" bk,="" jc="" y="" sv40;="" todos="" los="" cuales="" han="" demostrado="" tener="" potencial="" oncogénico="" [52].="" el="" virus="" bk="" puede="" aparecer="" en="" la="" primera="" infancia="" y="" tener="" un="" curso="" asintomático.="" se="" encuentra="" en="" varias="" partes="" del="" cuerpo="" y="" es="" un="" colonizador="" frecuente="" de="" las="" células="" tubulares="" epiteliales="" renales="" y="" las="" células="" uroteliales="" [52,="" 53].="" de="" 2000="" a="" 2009,="" hubo="" un="" aumento="" en="" la="" prevalencia="" de="" la="" infección="" por="" el="" virus="" bk,="" del="" 7="" al="" 24="" por="" ciento="" en="" los="" rtr="" [52],="" con="" un="" rr="" ajustado="" de="" 2,9="" a="" 8,0="" veces="" mayor="" para="" cu="" en="" pacientes="" positivos="" al="" virus="" bk="" en="" comparación="" con="" los="" negativos.="" [52,="" 54].="" el="" virus="" bk="" generalmente="" está="" inactivo,="" pero="" se="" activa="" en="" pacientes="" inmunocomprometidos,="" como="" receptores="" de="" trasplantes,="" personas="" que="" viven="" con="" sida,="" mujeres="" embarazadas,="" pacientes="" con="" esclerosis="" múltiple="" o="" aquellos="" que="" reciben="" quimioterapia="" o="" terapia="" biológica="" [55].="" liu="" et="" al.="" comparó="" 943="" rtr="" bk="" positivos="" versus="" 943="" bk="" negativos="" y="" encontró="" una="" fuerte="" asociación="" entre="" bc="" y="" replicaciones="" positivas="" del="" virus="" bk;="" además,="" en="" el="" análisis="" multivariante,="" la="" replicación="" del="" virus="" bk="" y="" el="" tabaquismo="" favorecieron="" a="" bc="" (rr="" 11,7;="" p="0,0013" y="" rr="" 5,6;="" p="0,0053," respectivamente)="" [56].="" por="" el="" contrario,="" otro="" estudio="" buscó="" sv40="" antigen-t="" y="" poliomavirus="" específico="" de="" bk="" en="" 37="" muestras="" de="" tejido="" bc="" y="" las="" comparó="" con="" tejido="" de="" vejiga="" normal="" de="" los="" mismos="" pacientes.="" no="" se="" encontró="" replicación="" viral="" en="" el="" tumor="" o="" el="" tejido="" circundante.="" [51].="" quizás,="" la="" falta="" de="" consistencia="" en="" estos="" resultados="" se="" deba="" al="" uso="" de="" diferentes="" técnicas="" para="" detectar="" el="" virus="" [54].="" el="" papel="" del="" tiempo="" en="" diálisis,="" el="" tipo="" de="" agentes="" inmunosupresores,="" la="" edad="" en="" el="" momento="" del="" trasplante="" y="" la="" asociación="" con="" el="" virus="" del="" papiloma="" humano="" (vph)="" siguen="" sin="" estar="" claros="" [57,="" 58].="" el="" tiempo="" medio="" para="" desarrollar="" cu="" después="" del="" trasplante="" renal="" varía="" de="" 5,2="" a="" 9,5="" años="" [48,="" 56,="" 57,="" 59–61]="" con="" histología="" urotelial="" presente="" en="" el="" 93="" por="" ciento="" de="" los="" pacientes,="" mientras="" que="" la="" diferenciación="" escamosa="" y="" adenocarcinoma="" alcanza="" el="" 3,4="" por="" ciento="" cada="" uno="" [61].="" .="" la="" hematuria="" es="" la="" presentación="" clínica="" más="" frecuente="" (36,4-42,5="" por="" ciento)="" [49,="" 61,="" 62];="" sin="" embargo,="" algunos="" estudios="" informan="" diagnósticos="" incidentales="" en="" hasta="" el="" 50="" por="" ciento="" de="" los="" rtr="" [61,="" 62].="" en="" los="" rtr,="" hasta="" el="" 66,6="" %="" de="" las="" cu="" se="" diagnostican="" en="" etapas="" más="" avanzadas="" (es="" decir,="" mayor="" o="" igual="" que="" la="" etapa="" t2)="" con="" tasas="" de="" progresión="" más="" altas="" (rr="" 10,53;="" p="0,0481)" [59],="" en="" comparación="" con="" los="" controles="" [48,="" 60].="" este="" comportamiento="" agresivo="" se="" debe="" a="" una="" mayor="" presencia="" de="" carcinoma="" in="" situ="" (65="" por="" ciento)="" [62,="" 63]="" y="" multifocalidad="" tumoral="" [63].="" además,="" el="" ligando="" de="" quimiocina="" 18="" (ccl18),="" también="" conocido="" como="" quimiocina="" de="" células="" dendríticas,="" se="" sobreexpresa="" en="" tumores="" uroteliales="" de="" rtr,="" a="" diferencia="" de="" los="" pacientes="" no="" trasplantados;="" ccl18="" regula="" al="" alza="" la="" migración="" y="" la="" invasión="" de="" células="" cancerosas="" [64].="" como="" el="" numero="">riñónlos trasplantes siguen aumentando y la supervivencia de los RTR mejora, el número de pacientes con CU también ha ido en aumento [59]. Las instilaciones intravesicales de bacilo de Calmette-Guerin (BCG) se han utilizado con éxito en RTR con BC no músculo-invasivo (NMIBC), con pocos efectos secundarios informados [57, 61, 65, 66] y tasas de recurrencia reducidas en comparación con pacientes no invasivos. recibiendo BCG intravesical (p=0.043) [61]. Aunque esta terapia es segura en RTR, se ha informado sepsis a largo plazo debido a micobacterias [67]. El abordaje quirúrgico varía de una institución a otra [68]. El estándar de atención para NMIBC es la resección transuretral completa del tumor de vejiga (TURBT) con o sin terapia intravesical. Si está indicada una cistectomía radical (es decir, cistectomía temprana por falla de BCG en TVNMI; estadio mayor o igual a T2), se recomienda que cirujanos experimentados realicen la cirugía para evitar lesiones en el injerto; además, LND puede ser un desafío en el lado del injerto. No obstante, los resultados quirúrgicos son aceptables independientemente de la derivación urinaria utilizada (conducto ileal o neovejiga ortotópica) o el abordaje quirúrgico (abierto o mínimamente invasivo) [61, 68-71]. Para pacientes con derivaciones urinarias previas,riñónel trasplante no está contraindicado ya que la supervivencia del injerto no se ve afectada, siendo la bacteriuria asintomática la complicación más frecuente [72]. Además, la RT parece no afectar la supervivencia del injerto, lo que hace que las opciones terapéuticas convencionales de CM sean útiles para las RTR [57]. Si se diagnostica CU del injerto que incita a la nefroureterectomía del injerto, no se ha establecido claramente el momento en el que se puede realizar otro TR; sin embargo, se recomienda esperar 2 años en la CU de vías altas de bajo grado y 5 años para la CU de vías altas de alto grado [49]. Una vez diagnosticada la CU, se recomienda cambiar la inmunosupresión por inhibidores de mTOR, dado que reducen significativamente el riesgo de recurrencia (HR 0.24; IC 95 por ciento {{10}}.053– 0.997;p= 0.049) [61]. Si está indicada la quimioterapia sistémica, la decisión se toma después de una evaluación cuidadosa de la función renal y la terapia inmunosupresora. Si la agresividad del tumor es un problema, la nefroureterectomía del injerto con hemodiálisis posterior es una alternativa para las RTR [58]. La supervivencia global a uno y 5-años oscila entre el 60 y el 100 % y entre el 36 y el 59 %, respectivamente [48, 62], y depende del estadio inicial y de la agresividad de la BC; al comparar los resultados con pacientes no trasplantados, no se encontraron diferencias de supervivencia (p=0.1186) [48, 60]. Sin embargo, hay informes de bajas tasas de supervivencia de 1-años cuando los pacientes tienen una progresión de una enfermedad no invasiva a una CU con invasión muscular [62]. Al comparar pacientes con ESRD y RTR, este último tiene una tasa de recurrencia más alta y más temprana de TVNMI (p=0.019) [73]. En los RTR, el tiempo hasta la primera recurrencia es de 10,9 meses, con un 30 % de recurrencia al año y un 40 % a los 5 años [62]. Cribado anual con injerto y nativoriñonesSe aconseja una ecografía para descartar tumores uroteliales [74].

tratamiento para la enfermedad renal:Cistanche deserticaextracto

Trasplante Renal y Cáncer Renal

La incidencia del carcinoma de células renales (CCR) ha aumentado en los Estados Unidos en las últimas décadas [75]. En 2018,riñónel cáncer representó el 5,5 por ciento de todos los diagnósticos de cáncer a nivel mundial [76, 77]. Entre los RTR, se ha informado que la incidencia de RCC es de alrededor de 0.58–0.93 por ciento con un aumento de 5- a diez veces en comparación con la población general. RCC en RTR ocurre predominantemente en los riñones nativos, probablemente debido a la transformación maligna de quistes adquiridos.riñón(ERCA) [78, 79], siendo el RCC de células claras y el RCC papilar (RCC) los subtipos informados con mayor frecuencia (32 por ciento y 28 por ciento, respectivamente) [2, 80–82]. Karami y colaboradores informaron que el sexo masculino (HR 1,79), el aumento de la edad (HR 6,59), la diálisis a largo plazo (2,23), el trasplante en los últimos años (HR 2,23), la nefroesclerosis glomerular (HR 1,24) y la hipertensiva (HR 1,55) y las enfermedades vasculares (HR 1,53) como etiología de la ESRD son factores de riesgo de CCR en RTR con un riesgo marcadamente mayor de pRCC (HR 13,3, IC 11,5-15,3) [80]. Además, no hay pruebas claras de que la inmunosupresión esté relacionada con el CCR de novo en los RTR, ya que varios estudios no han demostrado un aumento del riesgo en pacientes inmunocomprometidos o con diferentes regímenes de inmunosupresión [9, 10, 81, 83]. A pesar de ser diagnosticados antes, los RTR tienden a tener un CCR más agresivo en comparación con los pacientes con ESRD en diálisis, probablemente debido a un seguimiento más estrecho [79, 84]. El tratamiento de RCC en RTR debe adaptarse según el estadio y la ubicación del tumor. para nativoriñónRCC, se recomienda la nefrectomía radical laparoscópica [85-87]. La nefrectomía nativa contralateral de rutina no se requiere de manera rutinaria en ausencia de tumores contralaterales sospechosos [86]. La ablación por radiofrecuencia (RFA) o la crioterapia no se han evaluado en esta población específica [87]. La vigilancia activa (SA) es una opción para pacientes no trasplantados con masas renales pequeñas (SRM; < 3="" cm)="" [88-90].="" no="" obstante,="" no="" existen="" estudios="" prospectivos="" disponibles="" que="" apoyen="" esta="" opción="" en="" el="" contexto="" de="" las="" rtr.="" así,="" la="" sa="" podría="" ser="" una="" alternativa="" en="" función="" de="" las="" comorbilidades="" y="" fragilidades,="" siempre="" sobre="" la="" base="" del="" consenso="" multidisciplinar="" y="" el="" asesoramiento="" al="" paciente.="" para="" el="" rcc="">riñónla cirugía de injerto conservadora de nefronas es factible con resultados oncológicos y funcionales aceptables [91-93]. Las técnicas alternativas no invasivas, como la RFA o la crioterapia, han mostrado resultados adecuados a largo plazo [94, 95]. Para el RCC avanzado en RTR, el papel de los inhibidores de puntos de control inmunitarios, como la proteína de muerte celular antiprogramada-1 (PD-1) o la proteína 4 asociada a linfocitos T anticitotóxicos (CTLA{{14} }) agentes es controvertido [96]. diary y colegas abordaron 83 pacientes trasplantados con diferentes diagnósticos oncológicos que recibieron anti-PD-1 (73,5 por ciento), anti-CTLA-4 (15,7 por ciento), o una combinación de ambos (10,8 por ciento); casi el 40 por ciento desarrolló rechazo del injerto y solo el 19,3 por ciento estuvo libre de progresión del cáncer y rechazo del aloinjerto [97]. Venkatachalam informó 6 RTR con cáncer metastásico que recibieron anti-PD-1 solo o en combinación con anti-CTLA-4, con 3 que experimentaron rechazo agudo y 5 con progresión del cáncer [98]. Los pacientes deben ser evaluados individualmente para equilibrar los riesgos de continuar con la inmunosupresión frente al inicio de la inmunoterapia, ya que el riesgo de rechazo del aloinjerto es mayor y los malos resultados oncológicos son comunes [99]. El manejo óptimo de la inmunosupresión en RTR con RCC aún no está claro. Reducir o modificar la terapia inmunosupresora puede contribuir a reducir la incidencia de CCR [100] así como a ralentizar la progresión tumoral, sin comprometer la función del injerto [3, 101]. Kleine-Döpke y colegas demostraron un mayor riesgo en la incidencia de CCR entre los pacientes que usaban CYA y MMF (HR 2,8, IC del 95 % 1,009–9,97; HR 5,39, IC del 95 % 1,54–18,83, respectivamente) [102]. Hope y sus colegas informaron 87 RTR con diagnóstico de cáncer de novo, en los cuales 36 pacientes tuvieron reducción de dosis o interrupciones de AZT, CYA y tacrolimus; cabe destacar que no informaron deterioro de la función del injerto, aunque no se documentó ningún cambio en la supervivencia sin cáncer en los cánceres de órganos sólidos [103]. Además, en RTR con diagnóstico reciente de CCR, se recomienda cambiar de inhibidores de calcineurina (ICN) a inhibidores de mTOR como sirolimus o everolimus, ya que varios estudios han informado mejores resultados oncológicos y funcionales [3, 13, 101, 104]. Como se mencionó anteriormente, se debe tener precaución al decidir qué ajustes de la terapia son mejores para esta población específica, ya que la evidencia aún es escasa. Aunque algunos estudios sugieren que la detección en RTR puede ser útil para detectar CCR en etapa temprana [105-107], no se recomienda, ya que no se ha observado rentabilidad y ningún ensayo clínico informa que existe una mejor supervivencia [5, 82, 108 –110]. Por lo tanto, no hay pruebas sólidas que respalden la detección rutinaria de RCC.

Trasplante Renal y Cáncer de Pene

El cáncer de pene (PeC) es un tipo raro de malignidad urológica con una incidencia ajustada de menos de 1.0/100,000 en EE. UU. y 1,7/ 100,000 en Europa en contraste con 6,8/100,000 en regiones de bajos ingresos como África, Asia y América del Sur [75, 111, 112]. En los RTR, la incidencia ajustada por edad es del 0,04 %, con una incidencia acumulada del 0,07 % en 10 años [57, 113]. Sin embargo, a medida que aumenta la esperanza de vida entre los RTR, las lesiones malignas se han convertido en un problema más frecuente en esta población. Los factores de riesgo identificados para PeC son enfermedades inflamatorias de la piel como liquen plano, fimosis, parafimosis/prepucio adherente, balanitis, verrugas genitales y terapia inmunosupresora (OR 5,0, IC del 95 por ciento 2,5–9,8), incluidas aquellas con trasplante de órganos (OR 7,0, 95 por ciento IC 2.4–20.8) [114]. El VPH, una enfermedad de transmisión sexual, se asocia con condiciones genitales premalignas como la eritroplasia de Queyrat y la enfermedad de Bowen. Alrededor del 50 por ciento de los PeC están asociados con los tipos de VPH 16, 18, 31 y 33 [115, 116], siendo el carcinoma de células escamosas (SCC) el subtipo histológico más frecuente entre los RTR [2]. En cuanto a las características clínicas, las RTR tienen recurrencias más frecuentes y lesiones multifocales. [117]. Además, la neoplasia intraepitelial de pene (PeIN) de grado 2-3 y el cáncer de pene son más frecuentes (HR 21,9, IC 11,1-43,5; HR 9,6, IC 4,1-22,4, respectivamente) en comparación con los pacientes no trasplantados [115]. Grulich y sus colegas informaron en un metanálisis que la inmunodeficiencia es un factor de riesgo importante para la aparición de novo de neoplasias malignas relacionadas con el VPH, como PeC en RTR (OR 15,79, IC 5,79–34,4) [83]. La inmunidad mediada por células desregulada en los RTR da como resultado una respuesta deficiente del huésped para erradicar la infección por VPH [118]. Por lo tanto, la terapia inmunosupresora puede tener un papel importante en el contexto de lesiones premalignas y PeC en RTR. Con respecto al tratamiento, la reducción de la terapia inmunosupresora parece útil en la enfermedad refractaria, aunque Hope y sus colegas no informaron diferencias en la supervivencia sin cáncer entre los pacientes con una reducción > 50 por ciento [103]. El efecto del inhibidor de mTOR, sirolimus, se ha abordado en RTR y malignidad, informando una reducción del riesgo [13]; por lo tanto, el cambio de un inhibidor de CNI a mTOR puede tener un papel en las lesiones malignas entre los RTR [119]. La resección quirúrgica y la quimioterapia son estrategias fundamentales para el tratamiento de la PeC. Según el estado del VPH, la quimiorradioterapia también puede ser eficaz [120]; sin embargo, esto no se ha analizado en los RTR. Los pacientes con tumores cT0-T2 son candidatos para la resección quirúrgica con técnicas de conservación de órganos y escisión local amplia o glosectomía. Los tumores que involucran cuerpos cavernosos o estructuras adyacentes (cT3-T4) requieren un abordaje más agresivo de penectomía parcial a total [121, 122]. Dado que PeC tiene una mayor afinidad por los linfáticos, es obligatoria una estadificación quirúrgica adecuada que incluya los ganglios linfáticos inguinales y pélvicos. La terapia neoadyuvante y adyuvante tiene un papel importante en los casos N2-N3 [123]. Aunque los datos sobre la prevención de PeC en RTR son limitados, hay informes de vacunas contra el VPH tetravalentes administradas en este grupo de pacientes. Kumar y sus colegas informaron una respuesta adecuada 4 semanas después del trasplante en el 63,2 % y el 52,6 % para el VPH 16 y 18, respectivamente. No obstante, la respuesta inmunitaria subóptima también se informó después de 12 meses con una reducción de los títulos de anticuerpos [124]. Se recomienda que los RTR completen la vacunación antes del trasplante para lograr una mayor respuesta de anticuerpos [125, 126].

Trasplante Renal y Cáncer Testicular

A nivel mundial, el cáncer de testículo representa alrededor del 1 % de los tumores malignos en hombres y afecta predominantemente a una población joven de entre 15 y 35 años [75, 127], con una incidencia mundial creciente de 1,8/100,000 [77]. Los RTR tienen un riesgo general de alrededor del 0,4 por ciento, un riesgo tres veces mayor de desarrollar cáncer testicular después del trasplante [128, 129], con una incidencia de 21,3/100,000 en el primer año después del trasplante. El tumor de células germinales (TCG) seminomatoso es el tipo histológico predominante en la mayoría de las series [128, 130, 131] que incluyen pacientes con condiciones inmunosupresoras (HR 1,9, IC 1,6-2,2) [132]. La evidencia con respecto a los tumores de células germinativas no seminomatosos en el contexto de RTR es escasa y se limita a informes de casos [133]. En estos casos, el tratamiento no debe ser diferente al recomendado para la población general.

extracto de cistanche anticancerígeno

Conclusiones

Las neoplasias malignas urológicas representan una alta proporción de cánceres entre los RTR. Dado que la inmunosupresión puede tener un papel importante en la fisiopatología de la malignidad, se debe ofrecer un diagnóstico y tratamiento oportunos. En la mayoría de los casos, el manejo de las neoplasias urológicas no difiere del recomendado para la población general. Se debe considerar el desafío adicional de preservar la función del injerto y evitar la toxicidad.

extracto de cistanche mejora la función renal

Cumplimiento de Normas Éticas

Conflicto de interesesNinguna.

Derechos humanos y animales y consentimiento informadoEste artículo no contiene ningún estudio con sujetos humanos o animales realizado por ninguno de los autores.

Referencias

1. Gondos A, Dohler B, Brenner H, Opelz G. Supervivencia del injerto de riñón en Europa y los Estados Unidos: resultados a largo plazo sorprendentemente diferentes. Trasplante. 2013;95(2):267–74.

2. Ochoa-López JM, Gabilondo-Pliego B, Collura-Merlier S, et al. Incidencia y tratamiento de tumores malignos del tracto genitourinario en receptores de trasplante renal. Int Braz J Urol. 2018;44(5):874–81.

3. Kris JC, vicepresidente de Doan. Quimioterapia y trasplante: el papel de la inmunosupresión en la malignidad y una revisión de los agentes antineoplásicos en receptores de trasplantes de órganos sólidos. Soy J Trasplante. 2017;17(8):1974–91.

4. Taitt ÉL. Tendencias globales y cáncer de próstata: una revisión de la incidencia, detección y mortalidad según la influencia de la raza, el origen étnico y la ubicación geográfica. Soy J Men's Health. 2018;12(6):1807–23.

5. Kasiske BL, Vázquez MA, Harmon WE, et al. Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria de los receptores de trasplante renal. J Am Soc Nephrol. 2000;11(suplemento 1): S1–86.

6. Vitiello GA, Sayed BA, Wardenburg M, et al. Utilidad del cribado del cáncer de próstata en candidatos a trasplante renal. J Am Soc Nephrol. 2016;27(7):2157–63.

7. Carvalho JA, Nunes P, Dinis PJ, et al. Cáncer de próstata en receptores de trasplante renal: diagnóstico y tratamiento. Proceso de trasplante 2017;49(4):809–12.2017. 03.006.

8. Kleinclauss F, Gigante M, Neuzillet Y, et al. Cáncer de próstata en receptores de trasplante renal. Nephrol Dial Transplant.2008;23(7):2374–80.

9. Cheung CY, Tang SCW. Una actualización sobre el cáncer después del trasplante de riñón. Trasplante de Nephrol Dial. 2019;34(6):914–20.

10. Gallagher MP, Kelly PJ, Jardine M, et al. Riesgo de cáncer a largo plazo de los regímenes inmunosupresores después del trasplante de riñón. J Am Soc Nephrol. 2010;21(5):852–8.

11. Pirsch JD, Miller J, Deierhoi MH, Vincenti F, Filo RSA. Comparación de tacrolimus (Fk506) y ciclosporina para la inmunosupresión después del trasplante renal cadavérico. Trasplante. 1997;63(7):977–83.

12. Robson R, Cecka JM, Opelz G, Budde M, Sacks S. Estudio prospectivo de cohortes observacional basado en registros sobre el riesgo a largo plazo de neoplasias malignas en pacientes con trasplante renal tratados con micofenolato de mofetilo. Soy J Trasplante. 2005;5(12):2954–60.

13. Knoll GA, Kokolo MB, Mallick R, et al. Efecto del sirolimus sobre la malignidad y la supervivencia después del trasplante renal: revisión sistemática y metanálisis de datos de pacientes individuales. BMJ. 2014;349:1–14.

14. Bratt O, Drevin L, Prütz KG, Carlsson S, Wennberg L, Stattin P. Cáncer de próstata en receptores de trasplante de riñón: un estudio de registro nacional. Internacional BJU 2020;125(5):679–85.

15. Mottet N, Bellmunt J, Briers E, et al. Directrices sobre el cáncer de próstata. Actualizar. 2015;53:31–45. Cáncer.pdf. Fecha de acceso 1 de mayo de 2021.

16. Becher E, Wang A, Lepor H. Detección y manejo del cáncer de próstata en candidatos y receptores de trasplante de órganos sólidos. Rev Urol. 2019;21(2–3):85–92.

17. Shang W, Huang L, Li L, et al. Riesgo de cáncer en pacientes que reciben terapia de reemplazo renal: un metanálisis de estudios de cohortes. Mol Clin Oncol. 2016;5(3):315–25. https://doi.org/10.3892/mco.2016.952.

18. Dr. Doshi. Cáncer en trasplante de órgano sólido. Soy Soc Nephrol. 2016;16:1–5.

19. Aminsharif A, Simon R, Polascik TJ, et al. Evaluación y tratamiento activo versus vigilancia activa del cáncer de próstata localizado en pacientes trasplantados renales en la era del cáncer de próstata de bajo y muy bajo riesgo. J Urol. 2019;202(3):469–74.

20. Johnson LM, Turkbey B, Figg WD, Choyke PL. Resonancia magnética multiparamétrica en el tratamiento del cáncer de próstata. Nat Rev Clin Oncol. 2014;11(6):346–53.