Punción renal guiada por fluoroscopia asistida por robot para cirugía intrarrenal combinada endoscópica: un ensayo clínico piloto de un solo centro

El presente estudio piloto de un solo centro de un solo brazo se realizó en el Hospital Universitario de la Ciudad de Nagoya entre enero de 2020 y junio de 2020. El protocolo del estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional (#2019A002) y registrado en el Registro de Ensayos Clínicos de Japón (#jRCTs042190074). Todos los sujetos dieron su consentimiento informado antes de la inscripción. Reclutamos pacientes que tenían entre 16 y 80 años de edad, tenían un tamaño grandecálculos renales(diámetro >15 mm), y había solicitado ECIRS miniaturizados. Se excluyeron los pacientes si eran mujeres embarazadas, tenían una infección urinaria activa, se sometían a tratamiento antiplaquetario/coagulación o los anestesiólogos consideraron que la anestesia general era difícil. Los criterios de valoración primarios fueron la TSR a los 3 meses después del procedimiento y la tasa de éxitorenalpunción. Los criterios de valoración secundarios incluyeron elpunción renaltiempo, tiempo de fluoroscopia, tiempo total de operación y complicaciones perioperatorias. La SFR se calculó como el número de casos sin fragmentos residuales que fueron >3 mm, según los hallazgos de la TC.

Palabras clave:riñón; punción renal; acceso renal;  papila renal; cálculos renales

CISTANCHE MEJORARÁ LA FUNCIÓN RENAL/RENAL

Todos los procedimientos RAF-ECIRS fueron realizados por un solo cirujano (K.T.) que nunca había realizado un procedimiento que involucrara fluoroscopia guiada.acceso renal.Durante los procedimientos, los pacientes se colocaron en la posición prona de piernas divididas bajo anestesia general. Se insertó un ureteroscopio flexible a través de una funda de acceso ureteral y se inyectó el medio de contraste desde el ureteroscopio para visualizar fluoroscópicamente elrenalsistema colector. Luego, el cirujano inició el PCNL montando el brazo robótico en el paciente y marcando el punto de la punta de la aguja en la piel del paciente en función de la imagen fluoroscópica delrenalsistema colector. El software determinó la trayectoria óptima para la punción del cáliz utilizando la imagen fluoroscópica y la aguja se insertó en el cáliz objetivo desde la vista inclinada del brazo en C. La inserción también fue guiada por fluoroscopia y ureteroscopia si es posible. Los detalles de la RAFacceso renalse ilustran en la Fig. 1. El resto del procedimiento se continuó utilizando un tracto percutáneo de 16.5 / 17.5-F con un nefroscopio de 12-F (Karl Storz, Tuttlingen, Alemania) y un litotripter neumático.

CISTANCHE MEJORARÁ LA INSUFICIENCIA RENAL/RENAL

A pesar de la pandemia de coronavirus, inscribimos a 19 pacientes durante el período de estudio de 6 meses, incluidos 14 hombres y cinco mujeres. La edad media fue de 55 años y el índice de masa corporal (IMC) medio fue de 24,18 kg/m2. Siete casos involucraron cálculos de cuerno de ciervo y 14 no involucraron hidronefrosis. En los cuadros 1A y B se resumen losrenalparámetros de punción y los resultados quirúrgicos entre el brazo RAF-ECIRS y una cohorte histórica de pacientes de nuestra base de datos institucional que se sometieron a ECIRS guiados por Estados Unidos entre enero de 2016 y diciembre de 2019. La cohorte histórica se emparejó 2: 1 según la edad, el sexo, el IMC, la hidronefrosis preoperatoria y la carga / densidad de cálculos. El brazo RAF-ECIRS tuvo valores medios de un intento de inserción de la aguja, 3,6 min para el tiempo total de inserción de la aguja, 10 s para el tiempo de alineación de la aguja y 1,2 min para el tiempo de irradiación duranterenalacceso. Exitosoacceso renalse logró a partir de los cálices inferiores en 10 casos, los cálices medios en seis casos y los cálices superiores en tres casos. La curva de aprendizaje para unrenalLa punción durante raf ECIRS se evaluó en base a una comparación con los primeros 10

Fig. 1 Técnica quirúrgica de acceso percutáneo RAF. (a) El punto de inserción de la aguja en la piel del paciente se determinó mediante fluoroscopia. (b) El brazo robótico del ANT-X se montó sobre el paciente. c, d) La vista de software del ANT-X integrada con una imagen fluoroscópica. Se seleccionó la punta de la aguja para el ajuste. c) Una vez finalizada la alineación de la trayectoria de punción, la aguja formó un «ojo de buey» con el objetivo derenalcáliz. (d) La aguja fue insertada por el cirujano a través del soporte de la aguja con el brazo robótico, e: vista externa (flechas rojas = aguja de 18 G) y (f) vista fluoroscópica.

casos, que revelaron que los últimos nueve casos tuvieron valores medios significativamente más bajos para el tiempo total de inserción de la aguja (2,8 vs 8,5 min, P = 0,006) y el tiempo de irradiación duranteacceso renal(0,9 vs 3,1 min, P = 0,002). También se compararon los resultados entre el brazo RAF-ECIRS y la cohorte ECIRS histórica guiada por los Estados Unidos, que generalmente no reveló diferencias significativas en el tiempo de operación, el tiempo de fluoroscopia y la SFR. Una excepción fue una diferencia significativa en el cambio en la TFG estimada (TFGe). Hasta donde sabemos, el presente estudio es la primera experiencia con RAF-ECIRS utilizando el dispositivo ANT-X. La trayectoria hacia el objetivorenalel cáliz se calculó a través de inteligencia artificial, lo que facilitó la prontitudacceso renalusar la técnica de "ojo de buey", incluso para un cirujano que no tenía experiencia previa con la fluoroscopia guiadapunción renal. Los resultados para unpunción renaldurante ECIRS parece razonable, basado en los valores medios de un intento de inserción de aguja y 3,6 min para una inserción exitosa de la aguja, que incluyó la configuración del dispositivo. Más importante aún, una comparación del brazo RAF-ECIRS y la cohorte ECIRS histórica emparejada guiada por los Estados Unidos no reveló diferencias significativas en términos de resultados quirúrgicos, incluido el SFR, el tiempo de operación, el tiempo de fluoroscopia y la tasa de complicaciones. Sin embargo, el grupo RAF-ECIRS tuvo una disminución significativa en la TFGe, lo que sugiere que hay espacio para mejorar esta técnica. No hay datos claros sobre si es preferible la PCNL guiada por fluoroscopia o guiada por LOS ESTADOS UNIDOS [7], y sería útil tanto para los médicos como para los pacientes tener una modalidad alternativa. Nuestros resultados actuales sugieren que RAFECIRS utilizando ANT-X es factible para el tratamiento de cálculos renales grandes en la práctica clínica. También observamos que la curva de aprendizaje

puede ser relativamente corto para RAF-ECIRS usando ANT-X, ya que detectamos mejoras sustanciales después de los primeros 10 casos en términos de intentos de inserción de aguja, tiempo de inserción de aguja y tiempo de irradiación durante la inserción de la aguja. Por lo tanto, esta técnica puede facilitar la precisiónpunción renaly PCNL o ECIRS seguros, incluso para cirujanos o aprendices sin experiencia. El presente estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, la naturaleza piloto del estudio dio como resultado un tamaño de muestra pequeño y un poder limitado de los análisis estadísticos. En segundo lugar, el brazo RAC-ECIRS no se comparó con un grupo que se sometió a una fluoroscopia manual convencional guiada.acceso renal. En tercer lugar, la naturaleza de un solo centro del estudio sugiere que se podrían observar diferentes resultados en otros centros o al realizar PCNL. Desarrollamos una nueva técnica RAF-ECIRS para el tratamiento de grandesrenalcálculos, que parece ser un procedimiento seguro y eficaz cuando se combina con ANT-X, similar a la técnica ECIRS guiada.